BİLDİKLERİMİZ. Transfüzyonla bulaşan mikroorganizmalar. Zorunlu tarama testleri. Tarama testlerinin güvenilirliği

Transkript

1 KAN BANKACILIĞI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Ramazan ULUHAN Rukiye BERKEM Pınar ZARAKOLU-KÖŞKERKÖŞKER Yüce AYHAN Nil Banu PELİT

2 2

3 BİLDİKLERİMİZ Transfüzyonla bulaşan mikroorganizmalar Zorunlu tarama testleri Tarama testlerinin güvenilirliği

4 Kan Bankalarında Mikrobiyolojinin Önemi

5 1980 ler.. DSÖ; HIV&AIDS Blood Safety 1998 Güvenli Kanla İlgili Veri Toplama (GDBS)

6

7 Safe Blood Starts with me; Blood Saves Life 2000 Ulusal Kan politikası ve organizasyon GÜVENLİ Güvenli bağışçının seçimi Tarama testlerinin ve immünohematolojik testlerin güvenliği KAN Kanın klinik kullanımı

8 DSÖ, 2011 (164 ülke) 92 milyon kan bağışı/yıl % 48 i (yüksek gelir düzeyli ülkeler) Nüfusun %15 i % 52 si Nüfusun %85 i Örnek; Afrika nın 43 ülkesinde 4 milyon ünite kan alınıyor; bu bölge nüfusu dünya nüfusunun %12 sini oluşturuyor

9 DSÖ, Kan Merkezi -159 ülke- Kan merkezlerinde yılda alınan kan miktarı Yüksek gelir düzeyi Orta gelir düzeyi Düşük gelir düzeyi 3 700

10 DSÖ, ülkede; rutin tarama yapılmıyor Gelir düzeyi düşük 47 ülkede laboratuarlarda kalite güvence yok Gelir düzeyi düşük ülkelerde alınan kanın %31 i bileşenlerine ayrılmıyor

11 DSÖ, 2011 Kanın Klinik Kullanımı Gelir düzeyi yüksek ülkelerde > 65+ Transfüzyon endikasyonu: KVC, transplant, malignite, travma Gelir düzeyi düşük ülkelerde < 5 yaş (%65) %17 kullanıcı yaş arası kadınlar Transfüzyon endikasyonu: gebelik komplikasyonu çocukluk çağı anemileri

12 Tarama Testleri

13 Hangi Mikroorganizmalar Taranır? Transfüzyonla bulaşan Kanda uzun süre, yüksek titrede bulunabilmeli Kan ürünü içinde +4 derece ve altında stabilitesini koruyabilmeli İnkübasyon periodu uzun olmalı Asemptomatik/hafif semptomu olmalı, bağışçı seçimi sırasında anlaşılamamalı Alıcıda mortalite ve morbiditesi yüksek olan

14 Yeni bir test eklenirken -1 Testi yapılacak ajanın kan veya kan ürünleriyle bulaştığının kesin kanıtı var mı? SARS Alıcıda ciddi morbidite ya da mortaliteye neden oluyor mu? TT virus Taranacağı ülke ya da bölgede yaygın veya endemik mi? HTLV, Parvo-B19 Kan bağışçılarında bu enfeksiyon saptanabiliyor ve bağışçı seçim kriterleri ile ayırt edilebiliyor/elenebiliyor mu?

15 Yeni bir test eklenirken -2 Tarama testleriyle belirlenebiliyor mu? vcj Enfekte bağışları spesifik olarak gösterebilen uygun bir yöntem var mı? Malaria Testin kaynak gerekliliği ve lojistik sorunları değerlendirildiğinde yapılması anlamlı mı? Böyle bir test eklendiğinde kanın temininde sıkıntı yaşanacak mı? Anti-HBc Gerçek ve yalancı pozitiflikleri ayırt etmek için uygun bir doğrulama yöntemi var mı?

16 Tarama Testi Yerine Non endemik bölgede göçmen/turistler için Özel alıcı grupları için CMV Bağışçı red kriterleri (sorgulamada) Yardımcı göstergeler Özellikli tarama ve ürün hazırlama

17 Bağışçı Sorgulama Risk var kanıtı da var, testi yoksa bağışçı seçim kriterlerine sorular eklenir, elemeye çalışılır Risk sadece teorik olarak var olgu yoksa seçim kriterine soru eklenmesi gerekmeyebilir

18 DSÖ, Afrika Bölgesi 2001 Bölgesel Strateji 2012 için HEDEFLER; Durum analizi yapılacak En az %75 inde ulusal kan politikası oluşturulacak 4 temel testi %100 çalışılacak Bağışların en az %80 i gönüllü-karşılıksız olacak

19 AFRİKA, 2006 TES T TEST YAPILAN % TEST YAPILMAYAN % BİLİNMEYEN % TOPLAM HIV HBV HCV

20 AFRİKA, 2006 Maternal mortalite ~ 1000: yılı maternal ölüm; Dünyada Afrika da Ölüm Nedeni %40 hemoraji Malarya ya bağlı ölüm Dünyada /yıl; Afrika %90 ı Ölüm Nedeni en sık ciddi anemi

21

22 Sıtma Plasmodium türü parazitlerin neden olduğu sıtmanın bulaşında anofel türü sivrisinekler rol oynar Kan transfüzyonu bulaş da önemlidir Seyahat ve göç sıtmanın yayılmasında önemli faktörlerdir Plazma ve tam kanda 4 C de en az 18 gün, dondurulmuş ise uzamış sürelerle saptanabilir WHO, Screening donated blood for transfusion-transmis.infections Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

23 Sıtma Kan donörlerinde kalın damla veya antijenantikor saptayan serolojik testlerle taranabilir Kalın damla zaman alıcı, uygulayıcıya bağımlı, hata oranı yüksek bir yöntemdir İyi kalitede antijen testlerinin daha uygun olduğu düşünülmektedir WHO, Screening donated blood for transfusion-transmis.infections

24

25 MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTLERİNDE STANDARTLAR Ülkemizde uygulanan mikrobiyolojik tarama testleri HBsAg, anti-hcv, anti-hiv 1/2 sifiliz

26 MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTLERİNDE STANDARTLAR Mikrobiyolojik tarama testlerinin çalışılmasında Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmış test kitleri kullanılmalı, Testler üreticinin talimatlarına göre çalışılmalı, Kitler 9 Ocak 2007 tarih ve sayılı resmi gazetede yayımlanmış olan invitro (vücut dışında kullanılan) tıbbi tanı cihazları yönetmeliği ne uygun olarak üretilmiş olmalı, Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

27 MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTLERİNDE STANDARTLAR Mikrobiyolojik tarama testlerinin çalışılmasında Üretici bu yönetmeliğe uygun şekilde, yetkili makam tarafından verilmiş eksiksiz bir kalite sistem sertifikasına ve bu kapsamda yer alan her reaktif için tüm kontrol sonuçlarını içeren bir belgeye sahip olmalı, Uluslar arası standartlara göre bunların aynı zamanda kan bağışı ve kan bağışçısı taraması yönünden uygunluğu üretici tarafından beyan edilmeli, Onaylanmış kuruluşlarca; geçerliliği onaylanmış ve belgelenmiş olmalıdır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

28 MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTLERİNDE STANDARTLAR Mikrobiyolojik tarama testleri İlgili antijen ve/veya antikorun gösterilmesi esasına dayanır. Her çalışma için negatif ve pozitif kontrolleri içeren kitler halinde temin edilmelidir. Bu testlerin asgari ve mutlak çalışma koşulu, üretici firma talimatlarına uygun olarak kontrollerin doğru sonuç vermesidir. Bu testlerin, zayıf pozitif bir dış kontrolü de içermeleri önerilmektedir. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

29 Tarama testlerinde tekrarlayan reaktiviteye bakılması HBsAg, anti-hcv ve anti-hiv 1/2 viral göstergeleri EIA yöntemleri Sifiliz taramasında Lesitin bazlı bir antijen içeren kardiyolipin testi Treponema pallidum hemaglütinasyon (TPHA) yöntemine dayalı bir test EIA testi kullanılmaktadır.

30 Tarama testlerinde tekrarlayan reaktiviteye bakılması HBsAg nin taranmasında kullanılan kitlerin duyarlılığı 0.5 IU/mL nin altında olmalıdır. HIV 1/2 antikorlarını araştıran kitler HIV subtip O duyarlılığına da sahip olmalıdır.

31 Tarama testlerinde tekrarlayan reaktiviteye bakılması İlk test sonucu reaktif değilse, Bağışlanan kanın aranan gösterge yönünden negatif olduğu kabul edilir. Bağışlanan kan transfüzyon için veya bileşenlere ayrılmak için kullanılabilir.

32 Tarama testlerinde tekrarlayan reaktiviteye bakılması İlk test sonucu reaktifse, Bağışlanan kanın aranan gösterge yönünden başlangıçta reaktif olduğu kabul edilir. Bağışçı kan örneği, ilk test için kullanılan aynı test kiti ile yeniden iki kez çalışılmalıdır.

33 Tarama testlerinde tekrarlayan reaktiviteye bakılması İlk test sonucu reaktifse, Tekrar edilen testlerin her ikisi de reaktif değilse; Ünitenin aranan gösterge yönünden negatif olduğu kabul edilir, Ünite transfüzyon için veya bileşenlere ayrılmak için kullanılabilir, Bağışçı tekrar kan bağışında bulunabilir.

34 Tarama testlerinde tekrarlayan reaktiviteye bakılması Tekrar edilen testlerin her ikisi veya en az birisi reaktif ise, sonuç tekrarlayan reaktif olarak kabul edilir; Ünite transfüzyon veya bileşenlere ayrılmak için kullanılamaz, Kan bağışçısı geçici red kapsamına alınır, Bağışçının bilgilendirilmesinden önce tekrarlayan reaktif sonucun doğrulama yöntemleri kullanılarak doğrulanması gerekir, Doğrulanmış enfeksiyon tespit edilen kan bağışçıları kalıcı red kapsamına alınır.

35 MİKROBİYOLOJİK DOĞRULAMA TESTLERİ İÇİN ULUSAL ALGORİTMA Tekrarlayan reaktif tarama testi Kan örneklerini doğrulama laboratuarına gönder Önceden tekrarlayan reaktif kaydı var mı kontrol et. Bağışçyı ait ürünleri bloke et. Doğrulama test sonuçları POZİTİF Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. Yeni bir örnekle bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula NEGATİF İstenirse bağışçıyı bilgilendir. Bağışçıyı aktif hale getir. Ancak bağışçı kaydına tekrarlayan reaktif olarak not düş BELİRSİZ (İndeterminate) Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. En uzun pencere dönemi sonunda testleri tekrarla Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

36 MİKROBİYOLOJİK DOĞRULAMA TESTLERİ İÇİN ULUSAL ALGORİTMA Önceden tekrarlayan reaktif sonucu olan bağışçıda tekrarlayan reaktif tarama testi Kan örneklerini doğrulama laboratuarına gönder Bağışçıya ait ürünleri bloke et Doğrulama test sonuçları POZİTİF Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. Yeni bir örnekle bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula NEGATİF Bağışçıyı bilgilendir ve kan bağışını reddet. BELİRSİZ (İndeterminate) Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. Doğrulama laboratuarı gerekli görürse en uzun pencere dönemi sonunda testleri tekrarla Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

37 Tarama testlerinde tekrarlayan reaktiviteye bakılması Bağışçı kayıtlarının incelenmesi, Bağışçıya ait ürünlerin bloke edilmesi, Bağışçının tıbbi değerlendirmesi, bilgilendirilmesi, danışmanlık verilmesi, ilgili sağlık kuruluşlarına yönlendirme yapılması, Tutarsız sonuçlar varsa önceden belirlenmiş kriterlere göre kan bağışçısının tekrar kan bağışına uygunluk yönünden değerlendirilmesi önemlidir.

38 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması Kan bağışçısında viral enfeksiyonun serolojik kanıtının bulunduğundan söz edebilmek için tarama testinde elde edilen tekrarlayan reaktif sonucun daha spesifik serolojik testlerle doğrulanması gerekir.

39 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması Doğrulama testleri RIBA WB NAT Yüksek duyarlılık ve özgüllükte ek ELISA testleri Bu kural HBV, HCV, HIV antijen ve antikor tarama testlerinin tümü için geçerlidir. Doğrulama laboratuarları bu virüsler için rutin olarak uyguladıkları ek testleri içeren algoritmalara sahip olmalıdırlar.

40 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması Viral enfeksiyonların prevalansının normal popülasyondan daha düşük olduğu kan bağışçılarında hatalı pozitif test sonuçlarına yüksek oranlarda rastlanmaktadır. Asemptomatik bireylerde, enfeksiyonla ilgili herhangi bir bulgusu bulunmayanlarda ve ilk kez test yapılanlarda bu durum dikkat çekicidir.

41 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması HBsAg ELISA testinin doğrulanmasında nötralizasyon testi kullanılmalıdır. Nötralizasyon testi ile doğrulanmayan HBsAg EIA sonucunda kan bağışçısı HBV enfeksiyonu yönünden tekrar değerlendirilmelidir. Bağışçının enfeksiyon dönemi, anti-hbc (anti-hbc total ve anti-hbc IgM) ve Hbe antijen/antikor (HBeAg/anti-Hbe) Hbe) testleri ile belirlenebilir.

42 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması HCV de tekrarlayan reaktif bulunan örnekler, Strip immunoblot testler, Rekombinant immunoblot (RIBA) testler Sonuçlar: Pozitif, Belirsiz (indeterminate) Negatif

43 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması Pozitif sonuç: HCV antikorunun pozitif olduğunu gösterir. Ancak anti HCV nin varlığı geçirilmiş veya geçirilmekte olan enfeksiyonlar arasında ayırım yaptırmaz, Bu bağışçıların virüsün ve karaciğer hastalığının varlığı yönünden tıbbi değerlendirme ve danışmanlığa ihtiyaçları vardır.

44 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması Negatif sonuç: Anti HCV nin negatif olduğunu gösterir. Enfeksiyonun erken dönemlerinde anti HCV hatalı negatif sonuç verirken, virüsle karşılaşmadan 1-2 hafta sonra HCV RNA tespit edilebilir. Az sayıda hasta da serokonversiyon aylarca gecikebilir. Bazı kişilerde HCV enfeksiyonu iyileştikten sonra anti HCV tespit edilebilen düzeylerin altına iner. Kronik HCV enfeksiyonu olan ve immünosupresif hastalarda anti HCV sürekli negatiftir ve HCV RNA enfeksiyonun tek göstergesi olabilir.

45 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması Belirsiz (indeterminate) sonuç: Anti HCV sonucunun belirlenemediğini gösterir. Yakın zamanda enfekte olmuş ve serokonversiyon aşamasındaki hastalarda ve HCV ile kronik enfeksiyonu bulunan bireylerde bu sonuç elde edilebilir. Bu sonuç aynı zamanda hatalı tarama testi sonucunu da gösterebilir.

46 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması Reaktif sifiliz tarama test sonuçlarının TPHA, Floresan Treponema pallidum Antikor testi İmmunoblot testleri ile doğrulanması gerekir.

47 Test sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması İdeal doğrulama testleri Tarama testleri kadar duyarlı Tarama testlerinden çok daha özgül olmalıdır. Halen kullanılmakta olan bazı tarama testleri, doğrulama testlerinden daha duyarlıdır. Uyumsuz veya doğrulanmamış sonuçlara bağlı sorunlarda kalıcı bir çözüm için önerilen ulusal algoritma uygulanmalıdır.

48 Özel Durumlar Ülkemizde HIV Doğrulama test sonuçlarının sorumluluğu, Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmış referans laboratuarına verilmiştir. Doğrulama laboratuarına, tarama testi hakkında bilgi verilmelidir, doğrulamada kullanılan testler tarama testleri kadar duyarlı ve farklı bir test olmalıdır. Kan hizmet birimleri, sonuçlar için tarama testi pozitif, doğrulama testi pozitif, negatif veya belirsiz şeklinde kayıt tutmalıdır. Doğrulama test sonuçları ile bağışçının tarama test sonuçları birlikte gösterilmelidir. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

49 KODLAMA İSİM İLK 2 HARF SOYADI İLK 2 HARF, BABA ADI İLK 2 HARF, DOĞUM TARİHİ YILININ SON 2 RAKAMI

50 Özel Durumlar Kan Hizmet Birimleri tarama testlerinin kalite ve güvenilirliği için standartlar uygulamalıdır: Hem reaktif hem de test yöntemlerini kapsayan günlük iç kalite kontrol programı izlenmeli ve kayıtları tutulmalıdır. Yeni parti kitlerin kabul öncesi denenmesi ek bir kalite güvence önlemi olarak uygulanmalıdır. Akredite bir laboratuardan dış kalite kontrol örnekleri temin edilmeli ve dış kalite kontrol programı uygulanıp kayıtları tutulmalıdır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

51 Özel Durumlar Kan Hizmet Birimleri tarama testlerinin kalite ve güvenilirliği için standartlar uygulamalıdır: Tüm yeni yöntemler ve yöntem değişiklikleri uygulamaya konmadan önce doğrulanmalı, kontrol edilmeli ve kayıtları tutulmalıdır. Enfeksiyon göstergelerine ilişkin tarama testlerindeki tekrarlayan reaktif sonuçlar ile doğrulanmış pozitif sonuçların hemovijilans sisteminin bir parçası olarak Sağlık Bakanlığı na bildirimi yapılmalı ve izlenmelidir. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

52 Anti-HIV testinin kalite kontrolü Alınan tüm kan veya kan bileşenleri, HIV-1 tip O gibi nadir tipleri de içerecek şekilde HIV-1 ve HIV-2 ye yönelik antikorları güvenilir biçimde saptayacak, onaylanmış bir testle taranmalıdır. HIV enfeksiyonunu doğrulamak için; Alternatif ELISA testleri, Western blot (WB) testleri, Rekombinant immunoblot (RIBA) testleri Ulusal bir algoritma ile kullanılmalıdır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

53 Anti-HIV testinin kalite kontrolü Kuşkulu anti-hiv testlerinin yorumlanmasında HIV antijen testleri ve NAT ın kullanılması yararlı olabilir. Pozitif çıkan bir doğrulama testi, ilk kan örneğinden 2-4 hafta sonra alınacak yeni bir kan örneği ile tekrarlanmalıdır.

54 Anti-HIV testinin kalite kontrolü Kontrol edilecek parametre Kalite koşulu Kontrol sıklığı Kontrolü yürüten anti-hiv 1/2 tarama duyarlılığı zayıf pozitif örneğin saptanması* Her çalışma Tarama lab. *Zayıf pozitif kontrol serumu mümkünse üretici firma tarafından sağlanmış olmalıdır. Ancak menşei üretici firmadan farklı olmalıdır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

55 HbsAg testinin kalite kontrolü Tüm kan veya kan bileşenleri, Hepatit B yüzey antijenini (HBsAg) en az 0.5 IU/mL düzeyinde saptayabilecek, onaylanmış bir testle taranmalıdır. HBsAg reaktivitesinin doğrulanması, özgül nötralizasyon testi ile yapılmalıdır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

56 HbsAg testinin kalite kontrolü Bağışçının enfeksiyon dönemi, anti-hbc (anti-hbc total ve anti-hbc IgM) ve HBe antijen/antikor (HBeAg/anti-HBe) HBe) testleri ile belirlenebilir.

57 HbsAg testinin kalite kontrolü Kontrol edilecek parametre Kalite koşulu Kontrol sıklığı Kontrolü yürüten HbsAg tarama testi 0.5 IU/mL standardının saptanması Her çalışma Tarama lab. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

58 Anti-HCV testinin kalite kontrolü Tüm kan veya kan bileşenleri, Hepatit C virus antijeni ve/veya antikorunu (anti-hcv) güvenilir biçimde saptayacak, onaylanmış bir testle taranmalıdır. HCV enfeksiyonunu doğrulamak için; alternatif ELISA testleri, immunoblot testler gibi özgül yöntemleri içerecek ulusal bir algoritma kullanılmalıdır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

59 Anti-HCV testinin kalite kontrolü HCV antijen ve genomunun gösterilmesine yönelik duyarlı testler, bağışçıdaki enfeksiyon durumunun doğrulanmasında yararlı olabilir.

60 Anti-HCV testinin kalite kontrolü Kontrol edilecek parametre Kalite koşulu Kontrol sıklığı Kontrolü yürüten anti-hcv tarama duyarlılığı zayıf pozitif örneğin saptanması* Her çalışma Tarama lab. *Zayıf pozitif kontrol serumu mümkünse üretici firma tarafından sağlanmış olmalıdır. Ancak menşei üretici firmadan farklı olmalıdır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

61 Kan bağışçısının test sonuçları konusunda bilgilendirilmesi Kan bağışçılarının tarama testlerinde elde edilen tekrarlayan reaktif sonuçların ek testlerle doğrulanması ve kan bağışçılarının bilgilendirilmesi gerekmektedir. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

62 Kan bağışçısının test sonuçları konusunda bilgilendirilmesi Kan bağışçısının test sonuçları konusunda bilgilendirilmesinin amaçları: 1) Enfeksiyonu bulunan kan bağışçılarını ilgili sağlık birimlerine yönlendirmek, 2) Enfeksiyonu bulunan kan bağışçılarının tekrar kan bağışında bulunmalarını önlemek, 3) Belirsiz (indeterminate) veya çelişkili sonuçları bulunan ve geçici red alan kan bağışçılarını ilgili test sonuçları yönünden takip etmek ve aydınlatmak.

63 Kan bağışçısının test sonuçları konusunda bilgilendirilmesi HBV için tekrarlayan reaktiflik durumunda bağışçı bilgilendirilir. HCV ve HIV için tekrarlayan reaktif örneklerin pozitifliği doğrulandığında, bağışçı ile görüşülmeli ve bağışçı-test sonucu bağlantısını doğrulamak için yeni bir serum örneği alınmalıdır.

64 Kan bağışçısının test sonuçları konusunda bilgilendirilmesi Kan bağışçısının test sonuçları konusunda bilgilendirilmesinin yazılı olarak mektupla,, mektubun doğrudan kan bağışçısına ulaşacağından emin olunarak ya da yüzyüze görüşme ile yapılması önerilmektedir. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi nde belirtilen biçimde; Doğrulama testi pozitif tespit edilen bağışçı, Kan Hizmet Birimi tarafından (Form 1) e göre yazılı olarak bilgilendirilir. Yönlendirme; ; hizmet biriminin bulunduğu İlin Sağlık Müdürlüğü tarafından belirlenen, konu ile ilgili eğitim almış uzman hekimlerin bulunduğu, bağışçının takip ve tedavisinin yürütülebileceği bir sağlık kurumuna yapılır. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011

65 Kan bağışçısının test sonuçları konusunda bilgilendirilmesi Form 1. KAN BAĞIŞCISI MİKROBİYOLOJİK TEST POZİTİFLİĞİ BİLDİRİM FORMU Sayın Bağışçılarımızdan sağlanan kanlar, yapılan tarama testleri sonucu enfeksiyon etkenlerinin bulunmadığı tespit edildiğinde, kullanıma sunulmaktadır.tarama testlerinde pozitiflik saptandığı takdirde ise, söz konusu kan imha edilmekte ve hastaya kullanılmamakta, ilgili bağışçımız bilgilendirilmektedir. /.../.../... tarihinde bağışladığınız... numaralı kandan alınan numune ile yapılan testlerde pozitiflik saptanmıştır. Size, konu ile ilgili ayrıntılı bilgi verebilmemiz için en yakın zamanda...kan Merkezi ne müracaat etmenizi rica ederiz. Konu hakkında bilgilendirilecek, gerekli ise test tekrarınız ve/veya doğrulama testleriniz için ileri tetkiklerinizin yapılabileceği sağlık kuruluşlarına yönlendirileceksiniz. Kan Bağışına gösterdiğiniz ilgi ve duyarlılık için teşekkür eder, sağlıklı günler dileriz. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi 2011 syf:265 *Kan Bağoşcısı mikrobiyolojik test pozitifliğinin bildiriminde bu formun kullanımı zorunludur.

66

67 Sifiliz Treponema pallidum subsp.pallidum un etken olduğu sistemik bir hastalık Sıklıkla cinsel yolla bulaşır Daha az vertikal, nadiren kan transfüzyonu (özellikle taze kan komponentleri) ile bulaşabilir 20 C altında 72 saatten uzun süre bekleyen kanda spiroket hasar görür Gardella C et al, The Journal of Infectious Diseases, 2002 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

68 Tarihçe 1905 de etken ile hastalık arasındaki ilişki tanımlandı 1906 da Wasserman sifiliz için ilk serolojik testleri geliştirdi 1915 de transfüzyon ile bulaşabildiği belirlendi 1940 larda kan donörlerinde sifiliz taraması yapılmaya başlandı Orton S, Transfusion Medicine Reviews, 2001

69 Epidemiyoloji DSÖ her yıl 12 milyon yeni sifiliz vakası bildirmektedir Son 30 yılda tüm dünyada insidansında artış oldu Gelişmekte olan ülkelerde özellikle sahra-altı Afrika ve güneydoğu Asya ülkelerinde genital ülser etkeni olarak yaygındır Gelişmiş ülkelerde özellikle ABD de erkek erkeğe ilişkisi olan (özellikle HIV (+) olan) kişilerde insidansı arttı Sukthantar A, Medicine, 2010 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

70 Epidemiyoloji 1990 lar Rusya da artış 1996 da AB ülkelerinde artış ler gebe kadınlarda seroprevalans değişken İskoçya da %0.03, Brezilya da %16 Fenton KA et al, Lancet Infect Dis, 2008

71 Dünyada durum Bazı Avrupa ülkelerinde sifiliz enfeksiyonunun insidansındaki artış kan bağışçılarında da bildirilmektedir İngiltere de 2001 yılından itibaren orta düzeyde artış Almanya da (kan bağışçılarında enfeksiyonun insidansı çok düşük olmakla birlikte) 1991 den bu yana artış İtalya dan da artış bildirilmiştir; 1999 da 3.8/ iken 2006 da 7/ olmuştur Vulcano F, Journal of Clinical Microbiology, 2010 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

72 Ülkemizde durum Ankara, İstanbul ve İzmir de yüksek riskli davranış gösteren gruplarda (damariçi ilaç kullanımı, seks çalışanı) (n=486) HIV; %2.6 Hepatit B; %8.9 Sifiliz; %19.8 Gonore; %7.3 Klamidya; %5.9 Türkiye de CYBE ve HIV Sürveyans Projesi (Ağustos 2006-Nisan2007) Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

73 Ülkemizde durum Ankara, İstanbul, Trabzon ve Gaziantep de doğum öncesi bakım kliniklerine gelen gebe kadınlarda (n=2060) HIV; - Hepatit B; %2.3 Sifiliz; %0.1 Gonore; %0.5 Klamidya; %0.9 Türkiye de CYBE ve HIV Sürveyans Projesi (Ağustos 2006-Nisan 2007) Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

74 Laboratuvar tanısı Laboratuvar tanısında temel yöntemler serolojik testlerdir Tarama amacıyla Kan bağışçıları: sifiliz, HIV, HBV, HCV Gebe kadın: sifiliz, HIV, HBV CYBE u olan kişi: sifiliz, HIV, HBV Klinik tanı ve doğrulama için Tedaviye yanıtı değerlendirmek için Temel prensip tarama testi ve ardından pozitif saptanan testin doğrulanmasıdır Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

75 Serolojik testler Laboratuvar tanısında 2 tür serolojik test kullanılır Nontreponemal testler (VDRL, RPR) Treponemal testler (FTA-ABS, TPHA,TPPA, EIA) Sadece birinin kullanımı tanıda yetersiz kalır Sena AC, Clinical Infectious Diseases, 2010 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

76 Nontreponemal testler VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin) USR (Unheated Serum Reagin) ART (Automated Reagin Test) RST (Reagin Screen Test) Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

77 Nontreponemal testler VDRL/ RPR Duyarlı, ucuz, hızlı ve kolay uygulanan Tarama testi niteliğinde Kantitatif sonuç (1:8, 1:16) Hastalığın aktivitesi Tedaviye cevap Titrede 2 dilüsyon fark anlamlıdır Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

78 Nontreponemal testler VDRL/RPR Eş değer testlerdir RPR titresi VDRL ye göre daha yüksek çıkar Titre takibi aynı yöntemle, aynı laboratuvarda yapılmalı Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

79 Sifiliz Nontreponemal testlerin yalancı (+) liği Akut (<6 ay dönem) Viral infeksiyonlar (Hepatitler, inf.mono) Sıtma Aşılanmış olmak Gebelik Kronik (>6 ay dönem) Lepra Tüberküloz Otoimmun hastalıklar (SLE, RA) IV ilaç kullanımı Yaşlılık Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

80 Sifiliz Nontreponemal testlerin yalancı (-) liği Enfeksiyonun erken döneminde HIV enfeksiyonu ile birliktelik durumunda Dilüe edilmemiş serum örneği yüksek titrelerde antikor içerdiği durumda (Prozon fenomeni) Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

81 Treponemal testler FTA-Abs (İndirekt immunofloresan testi) MHA-TP, TPHA, TPPA (Hemaglütination testleri) EIA Chemiluminesens-IA Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

82 Treponemal testler Spesifik (treponemal antijenler kullanılır) Doğrulama testleri Sonuç reaktif/non-reaktif Hayat boyu reaktif %15-25 kadar primer dönemde tedavi alan hastada 2-3 yıl içinde titre negatifleşebilir Treponemal test tedaviye yanıtı takipte kullanılmaz Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

83 Treponemal testler MHA-TP/ TPHA T. pallidum (Nikol suşu) ile kaplanmış duyarlı koyun eritrositleri kullanılır Kan bağışçılarının taranmasında FDA onayı almıştır TPPA MHA-TP de kullanılan T. pallidum antijenleri ile sensitize edilmiş jel partiküllerini kullanır Zanto SN, Clinical Microbiology Letters, 2010 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

84 Treponemal testler FTA-Abs Uyumsuz sonuçları değerlendirmek amacıyla gerekli Erken dönem sifilizde en duyarlı yöntem Yalancı (+) lik %1 oranında görülebilir Teknik hata, Lyme, borrelia, gebelik, genital herpes, alkolik siroz, konnektif doku hastalıkları (SLE, skleroderma) Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

85 Treponemal testler EIA Otomatize sistemlerdir, iş yükü fazla olan laboratuvarlar için uygundur Kan bağışçıları taramalarında RPR nin yerini almaya başlamıştır Pozitif sonuç bir diğer treponemal test (genellikle TPHA, TPPA) ile doğrulanmalıdır Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

86 Treponemal testler Western blot/immunoblotting Doğrulama testi olarak önerilmiştir FTA-Abs ile benzer duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir Ig M varlığını saptayarak konjenital sifilizde kullanılabilir Daha fazla çalışmaya gereksinim var Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

87 Sifiliz; kan bağışçıları Kan bağışçılarının rutin taramasında kullanılan algoritma Nontrep. (RPR) veya trep. (PK-TP) bir test ile tarama yapmak Ardından trep. (FTA-ABS veya EIA) bir test ile doğrulamak şeklindedir PK-TP ile tarama yapan lab.lar RPR ile hastalığın aktivitesini belirleyebilirler Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

88 Sifiliz; kan bağışçıları Bağışçı taramalarında nontreponemal testler yerine treponemal testler tercih edilmeye başlanmıştır Avantaj Otomasyon kolaylığı Teknisyene bağımlı yorum hatalarının azaltılması Dezavantaj Yeni veya persistant enfeksiyon ayırımını yapamamaktadır Kleinman S, UpToDate, 2011 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

89 Sifiliz; kan bağışçıları Önemli bir husus bütün bu testlerin tanı amaçlı testler olmalarıdır Düşük riskli populasyonlarda yalancı-pozitif sonuçlara neden olabilirler Orton S, Transfusion Medicine Reviews, 2001 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

90 Sifiliz; kan bağışçıları Kan bağışçılarında sifiliz taramasının 2 amacı olabilir Sifiliz enfeksiyonunun transfüzyonla bulaşının önlenmesi HIV gibi diğer enfeksiyonlar için gösterge surrogate marker olması Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

91 Sifiliz; kan bağışçıları Önerilen bu algoritmalar bağışçılarda enfeksiyöz sifilizi saptıyor mu? Pozitifliği doğrulanmış 169 serum örneğinin hiç birinde T. pallidum DNA/RNA sı saptanmamıştır HIV gibi enfeksiyonlar için gösterge surrogate marker olması tartışılmaktadır HIV p24 antijeni veya HIV NA varlığının saptanmaya başlaması da birer faktördür Zou S et al, Transfusion, 2009

92 Serolojik testler; sonuçlar VDRL/TPHA kombinasyonu erken primer dönem dışında her evrede oldukça duyarlı ve özgüldür Sifiliz insidansının yüksek olduğu toplumlarda tarama için uygundur Uygulama yoğun emek gerektirir Yorum subjektif olabilir Otomatize değildir WHO, Screening donated blood for transfusion-transmis.infections Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

93 Serolojik testler; sonuçlar TPHA sifilizin erken primer dönemi dışında her evresinde tarama testi olarak kullanılabilir TPHA/EIA kombinasyonu birçok Avrupa ülkesinde kullanılmaktadır Duyarlılık ve özgüllük yüksek olmasına rağmen aktif vakalar ile daha önceden tedavi edilmiş vakalar ayırt edilemez Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

94 Serolojik testler; sonuçlar EIA serum/yıl çalışılan laboratuvarlarda VDRL/TPHA kullanımına göre maliyeti daha düşüktür; tarama amacıyla kullanılabilir FTA-ABS altın standart yöntemdir; referans merkezde yapılması uygundur WB maliyeti yüksek olmasına rağmen FTA- ABS nin yetersiz kaldığı koşullarda doğrulama amacıyla kullanılabilir Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

95 Laboratuvar tanısı; sonuçlar Testlerin seçiminde Hastalığın insidansı Hastalığın tahmini evresi Tarama yapılan grubun özellikleri: seks çalışanları, evlilik öncesi ve gebelikte uygulanan taramalar, kan bankacılığı Laboratuvarın iş yükü Testlerin yapılma süresi, maliyeti Pozitif hasta başına düşen maliyet Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

96 Sonuçlar Kan bağışçılarında sifiliz taramasının gerekliliği konusu tartışılmaktadır Kan transfüzyonu ile bulaş oldukça nadir Ancak transfüzyon tıbbında enfeksiyon hastalıklarının önlenmesi ve yüksek riskli davranışların belirlenmesi açısından sifiliz taraması yapılması önem taşır Vulcano F et al, Journal of Clinical Microbiology, 2010 Zarakolu.KlinikMikrobiyoloji2011

97

98 Transfüzyon öncesi yapılacak serolojik testlerde en uygun yöntem sizce hangisidir? a) Kemiluminesan immunoassay (CLIAs) b) Enzim immunoassay (EIAs) c) Hızlı testler d)hemaglütinasyon(ha)/partikül aglütinasyon (PA) e) Nükleik asid amplifikasyon (NAT)

99 Transfüzyon öncesi yapılacak serolojik testlerde en uygun yöntem sizce hangisidir?

100 Hangi hizmet biriminde? Bölge Kan Merkezi mi, transfüzyon merkezi mi? Hangi durumlarda? Rutinde mi, acil hallerde mi? Hangi koşullarda? Mikrobiyoloji laboratuar desteği var mı, yok mu?

101 DSÖ (2009) Ulusal Rehber (2011) HIV Yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip anti-hiv-1 ve anti-hiv-2 immunoassay veya HIV Ag+Ab kombinasyonu bir immunoassay (EIA/CLIA) HIV-1 tip O da dahil olmak üzere HIV- 1 ve Hıv-2 ye yönelik antijen ve/ veya antikorları güvenilir şekilde saptayacak, onaylanmış bir test HBV HCV Yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip HBsAg immunoassay (EIA/CLIA) Yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip anti-hcv immunoassay veya HCV Ag+Ab kombinasyonu bir immunoassay (EIA / CLIA) HbsAg ni en az 0.5 IU/ml düzeyinde saptayabilecek, onaylanmış bir test HCV antijenini ve veya antikorunu güvenilir şekilde saptayacak, onaylanmış bir test Sifiliz Trepanomal antikorlara yönelik,yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip TPHA veya enzim immunoassay Lesitin bazlı bir antijen içeren kardiyolipin testi, TPHA, ELİZA