ÇOCUKLARIN SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARINDA KOMPLİKASYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Kenan SARIDOĞAN ÇOCUKLARIN SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARINDA KOMPLİKASYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Beyti TUNCER EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalındaki uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri ve tecrübelerini benimle paylaşan, meslek bilgisi ve ahlakı ile yetişmemde en büyük paya sahip değerli hocalarıma teşekkür ederim. Tez çalışmam süresince engin deneyim ve bilgileriyle bana yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Kenan SARIDOĞAN a teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam süresince yanımda olan asistan arkadaşlarıma ve klinik çalışanlarına teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 DİRSEK ANATOMİSİ... 3 BİYOMEKANİK ÇOCUKLARDA SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI ETYOLOJİ VE KIRIK OLUŞ MEKANİZMASI SINIFLANDIRMA KLİNİK ve RADYOLOJİK BULGULAR AYIRICI TANILAR TEDAVİ KOMPLİKASYONLAR GEREÇ ve YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 KISALTMALAR AHÇ AİS ARİF BA EMG FTR HSKK KDC KHA KRPÇ K-teli NRŞ NVD ÜSYE : Anterior humeral çizgi : Anterior interosseöz sinir : Açık redüksiyon-internal fiksasyon : Baumann açısı : Elektromiyelografi : Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon : Humerus suprakondiler kırığı : Kalp Damar Cerrahisi : Kapitohumeral Açı : Kapalı redüksiyon-perkutan çivileme : Kirschner teli : Nöroşirurji : Nörovasküler defisit : Üst solunum yolu enfeksiyonu 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Dirsek çevresi kırıkları tüm çocuk kırıklarının %5-10 unun oluşturmaktadır. Çocuklarda ve adölesanlarda dirsek kırıklarının üçte ikisi humerus suprakondiler kırıkları (HSKK) dır. Özellikle çocukların yürümeye başlamalarıyla birlikte HSKK nın görülme sıklığı giderek artar (1,2). İleride oluşabilecek fonksiyonel ve kozmetik sorunların önlenilebilmesi için bu tür kırıkların tedavisi büyük önem taşımaktadır. Dirsek bölgesinden geçen önemli nörovasküler yapıların bulunması, kompartman sendromu riski, uygun redüksiyonu sağlama güçlüğü ve kırık sonrası dirsek hareketlerinin etkilenebilmesi gibi faktörler nedeniyle çocuklarda HSKK ciddi yaralanmalardır. Konservatif ve cerrahi tedavisinin takip ve düzenlenmesinde özel ilgi ve beceri gerekmektedir (1). Günümüzde kaymış HSKK de öncelikli tedavi, kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme (KRPP) yöntemi olarak görülmektedir. Kapalı redüksiyonun sağlandığı hastalar daha kısa sürede taburcu edilebilmekte, dirsek eklem hareket açıklığında kısıtlılık riski ve enfeksiyon riski daha düşük olmaktadır. KRPP kozmetik olarak da insizyon skarı olmadığı için avantajlı bir seçenektir (2). Kapalı redükte olmayan kırıklarda, açık kırıklarda ve kolda dolaşım bozukluğu görüldüğü durumlarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ARİF) uygulanmaktadır (1,2). Öte yandan ileri derecede şişliği olan, büllerin görüldüğü, geç gelmiş olgularda semptomları arttırabilecek kapalı redüksiyon denenmeli midir? Başka bir konu, kapiller dolaşımı iyi ancak distal nabız alınamayan ya da preoperatif nörolojik defisit saptanan hastalarda kapalı redüksiyon yapılamlı mı yoksa açık redüsiyonun getirdiği enfeksiyon riskinde artış, daha uzun hastanede kalma süresi ve insizyon skarı gibi olumsuzlukları göze 1

6 alarak fakat nörovasküler yapıları ve anatomik redüksiyonu görerek başlangıçta daha açık redüksiyon mu tercih edilmelidir? Bu gibi komplikasyonlu olgularda tartışmalar halen sürmektedir (1). Bu çalışma için yola çıkarken, HSKK ye bağlı komplikasyonlarla gelen veya ameliyat sonrasında nörovasküler defisit, kontrollerde açısal deformite ya da hareket kısıtlılığı gibi bulgular gördüğümüz hastaların tedavi ve takiplerinden önemli çıkarımlar elde edebileceğimizi düşündük. Hazırlık olarak kliniğimizde yılları arasında HSKK nedeni ile tedavi görmüş 216 çocuk hasta geriye dönük incelendi. Komplikasyonların görüldüğü 45 olgu çalışmaya alındı. Çalışmanın amacı; takibini yaptığımız komplikasyonlu olguların özelliklerini ayrıntıları ile ortaya koymak, kırığa yönelik uyguladığımız tedavi yöntemlerinin etkinliklerini retrospektif değerlendirmektir. 2

7 GENEL BİLGİLER DİRSEK ANATOMİSİ Dirsek eklemi, humero-ulnar eklem, humero-radial eklem ve proksimal radio-ulnar eklem olmak üzere ortak bir eklem kapsülü ile sarılmış üç eklemden oluşmuştur (Şekil 1) (4). Kemik Yapılar Humerus distal ucu (Condylus Humeri): Humerus cisminin kenarları olan margo medialis ve margo lateralis in alt parçaları crista supraepicondylaris medialis ve lateralis isimlerini alır. Her ikisi de condylus humeri de birer çıkıntı ile sonlanır (epicondylus medialis ve epicondylus lateralis). Epicondylus medialis daha büyüktür ve bu çıkıntının arkasında nervus ulnarisin geçtiği sulcus nevri ulnaris bulunur. Ön kolun fleksör kasları buradan başlar. Epicondylus lateralis ten ise ekstansör grubu kaslar başlar. Lateral kondilin eklem yüzüne capitellum denir, yarım küre şeklinde öne doğru yönelir ve caput radii ile eklem yapar. Öne ve aşağı doğru yönelen capitellum ve trochlea, humerus distal ucu ile yaklaşık lik bir açı oluşturur. Buna; humerocapitellar inklinasyon açısı denir (1,3,4). Medial kondilin eklem yüzüne trochlea denir ve makara şeklindedir. Capitellum a göre daha büyük ve silindiriktir. Trochlea nın çok belirgin medial ve lateral çıkıntıları vardır. İki çıkıntı arasındaki merkezi oluk, ulna proksimalindeki semilunar çentik ile eklem yapar. Trochlea nın arka yüzünde, oluk hafifçe dışa yönelir. Troklear oluğun bu eğimi, dirsek ekstansiyonda iken ön kola valgus pozisyonunda taşıma açısı sağlar (1,3,4). Humerus alt uç ön yüzde içten dışa doğru fossa coronoidea ve fossa radialis olmak üzere iki adet çukur bulunur. Fossa coronoidea trochlea humeri nin üstündedir. Bu çukura dirsek fleksiyonu sırasında ulna nın processus coronoideus u girer. Fossa radialis ise caput 3

8 humeri nin üzerindedir ve buraya fleksiyon sırasında caput radii nin circumferentia articularis inin ön kısmı girer. Arka yüzde bulunan ve daha büyük olan çukur ise fossa olecrani dir. Buraya dirsek ekstansiyonu ile ulnanın olecranon u girer (4). Incisura radialis Şekil 1. Dirsek eklemini oluşturan üç kemiğin birbirinden uzaklaştırılmış şekilde önden görünüşü (5) Radius proksimal ucu: Radius üst ucu silindir bir baş şeklindedir ve caput radii adını alır. Üst yüzünde capitellum humeri ile eklem yapan yuvarlak bir çukurluk (fovea articularis) vardır. Caput radii nin dış yüzü çepeçevre ve düz bir eklem yüzü şeklindedir. Circumferentia articularis adı verilen bu düz yüz ulna nın üst ucundaki çentiğe (incisura radialis) yerleşir. Caput radii ile corpus radii yi birleştiren dar parçaya collum radii denir. Baş ve boyunun bir kısmı eklem içindedir. Biceps tendonunun yapıştığı çıkıntı cismin üst bölümünde öne ve içe bakan bir kabartı şeklindedir ve tuberositas radii ismini alır.(4). Ulna proksimal ucu: Ulna nın en proksimalde bulunan bölümüne olecranon denir. Öne doğru bir çengel şeklinde kıvrılmış ve humerusta yer alan fossa olecrani ye doğru çıkıntı yapmıştır. Olecranon un ön yüzünden öne doğru uzanan daha küçük çıkıntı processus coronoideus adını alır. Bu yapının distalinde ve ulnanın ön yüzünde kabarık bir alan şeklinde tuberositas ulna vardır. Processus coronoideus ile olecranon arasında içbükey eklem yüzünü 4

9 oluşturan bir çentik (incisura trochlearis) bulunur. Tuberocitas ulna nın dış yanında caput radii yi kısmen içine alan çentiğe incisura radialis denir (4). Dirsek Bölgesindeki Kemiklerin Ossifikasyon Evreleri Dirsek çevresindeki yapıların ossifikasyon atlası Brodeur ve ark. (6) tarafından yapılmıştır (Şekil 2). Cheng ve ark. (7), 1577 Çinli çocuğun dirsek radyografilerini değerlendirmişlerdir. Ossifikasyon merkezlerinin kız ve erkek çocuklarda benzer sıra ile oluştuğunu fakat ossifikasyon süresinin kapitellum hariç, erkeklerde ortalama 2 yıl geciktiğini tespit etmişlerdir. Özetle dirsek çevresindeki ossifikasyon merkezlerinin görülme zamanını şu şekilde sıralayabiliriz (CRİTOE) (1,3,8): 1- Capitellum (1-2 yaş) 4- Trochlea (7-10 yaş) 2- Radius başı (3-5 yaş) 5- Olecranon (7-9 yaş) 3- İnternal (medial) epikondil (5-6yaş) 6- Eksternal (lateral) epikondil (10-13 yaş) a b Şekil 2. Çocuklarda dirsek çevresi ossifikasyon merkezleri: a-gelişim süreci, b- Birbirleri ile ve humerus proksimal metafizi ile füzyon süreci (3) Eklem Kapsülü ve Bağlar Dirsek eklem kapsülü her üç eklemi de içine alır ve eklem yüzeylerini örten kıkırdağın kenarına yakın olarak üç kemiğe de tutunur. Fossa olecrani, fossa coronoidea ve fossa radialis eklem kapsülünün içinde yer alırken iç ve dış epikondiller eklem kapsülünün dışındadır. Distalde ise radius ve ulna nın üst ucunda eklem yüzeyini örten kıkırdağın kenarına tutunur (Şekil 3). Ulna ile radius arasında arkadan öne, yarımay şeklinde uzayan sinoviyal membran humero-ulnar ve proksimal radio-ulnar eklemi kısmen birbirinden ayırır (4,9,10). Bu uzantının içerisinde ve fibröz membran ile sinoviyal membran arasında üç yerde yağ tabakası (yastığı) bulunur. İlki anterior kapsül ile koronoid fossa arasındadır. İkincisi ve 5

10 en büyüğü, olekranon fossası ile posterior kapsül arasındadır. Üçüncü yağ yastığı, proksimal radius etrafını saran supinator kasın altında bulunur. Bu yağ yastıkları çeşitli pozisyonlarda eklem kapsülü içindeki boşlukları doldururlar (1,3,10). Ligamentum Collaterale Ulnare: Üç bölümü olan üçgen şeklinde bir banttır. Ön bölüm epicondylus medialis in alt kenarından başlar, genişleyerek processus coronoideus un iç kenarına tutunur. Valgus stabilizasyonunda önemli rol oynar. Arka bölüm iç epikondilin alt kenarından başlar, genişleyerek olecranon un iç yan kenarına tutunur. Orta bölüm transvers durumda seyrederek ön ve arka parçaları birbirine bağlar ve bu üç parça içerisinde en kuvvetlisidir (4,9,10). Ligamentum Collaterale Radiale: Ulna ve radius ile ayrı ayrı bağlantıları olan üç bölümü vardır. Dış epikondilden başlar, ön bölüm aşağı öne ve iç yana doğru ilerleyerek processus coronoideus un dış yan tarafına ve ligmentum anulare radii üzerine tutunur, orta bölüm incisura radialis in arka kenarına tutunura arka bölüm ise olekranonun dış yan kenarına tutunur. Hiçbir bölümü radiusa yapışmaz fakat farklı yönlerde ilerleyen bu üç bölüm ile radius un üst ucu tamamen sarılır (4,9,10). Ligamentun Anulare Radii: İç tarafı kemikten dış tarafı ligamentumdan oluşan, caput radii yi tamamen içine alan osteofibröz bir halka şeklindedir. Ön ucu ile incisura radialis in önüne, arka ucu ile incisura radialis in arkasına tutunur. Anüler ligamanın tam halka şeklinde olduğu alt kısmında ince bir bant şeklinde kuadrat ligaman bulunur (4,9,10). Derin fasya: Yoğun, elastiki olmayan bir membran olup, dirsekteki kasları önden ve arkadan sarar. Biseps kasının medialinde bu kastan ayrılan lifler fasyayı kuvvetlendirir ki, bu yapıya lacertus fibrosus denir (4,5,10). 6

11 a b Şekil 3. Dirsek eklem kapsülü ile bağları: a-önden görünüm, b-arkadan görünüm (5) Kaslar Kol kasları: Anteriorda yer alan kaslar; m. biseps brachii, m.brachialis, m. coracobrachialis tir. Ön kola fleksiyon yaptırırlar ve n. musculocutaneus tan innerve olurlar. Posteriorda yer alan tek kas m. triceps brachii dir. Ön kola ekstansiyon yaptırır, n. radialis tarafından innerve olur (9,10). Ön kol kasları: Medial epikondile yapışan volar kaslar; m. flexor carpi ulnaris (n. ulnaris ten innerve olur), m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis ve m. pronator teres tir. M. fleksör carpi ulnaris haricindeki tüm bu kasları n. medianus innerve eder. Lateral epikondile yapışan dorsal kaslar; m. brachioradialis, m. extansor carpi radialis longus, m. extansor carpiradialis brevis, m. extansor digitorum communis, m. extansor carpi ulnaris ve m. supinator dür. Bütün bu kaslar n. radialis tarafından innerve olurlar (9,10). Damarlar Axiller arterin, axiller boşluğu geçtikten sonraki distale devam eden kısmına, brachial arter denir. Kolda distale doğru ilerleyen brachial arter, m. pronator teres ile m. brachioradialis arasındaki çukurunun iki cm. distalinde a. radialis ve a. ulnaris dallarına ayrılır. Diğer önemli dalları ise; a. collateralis ulnaris superior, a. pofunda brachii, a. rami muscularis ve a.collateralis medialis inferior dur (Şekil 4) (1,3). 7

12 Şekil 4. Dirsek çevresi arterial oluşumlar (3) Ön kolun yüzeyel venleri ise fascia antebrachii üzerinde seyreder. Medialde; v. basilica antebrachii, ortada; v. mediana antebrachii ve lateralde; v. cepchalica antebrachii dir. Derin venler ise, arterlerin etrafında seyreder (4,10). Sinirler N. Musculocutaneus (C5-C6-C7): Fasciculus lateralis ten çıkar. M. Coracobrachialis e dalını vererek bu kası deler. M. biceps brachii ve m. brachialis arasında, bu kaslara dallar vererek dışa ve aşağıya doğru uzanır. Dirsek eklemine gelmeden önce m. biceps brachii kirişinin dış tarafında fasyayı delerek deri altına çıkar ve ön kolda n. cutaneus antebrachii lateralis olarak devam eder. Felcinde m.biceps brachii ve m. coracobrachialis çalışmaz, m.brachialis in hareketleri azalır. Ön kol pronasyon durumuna gelir. Ön kol dış yüzünde duyu kaybolur (4,9,10). N. cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1): Başlangıçta aksiler arter ve ven arasındadır. Sinirden ayrılan bazı dallar m. biceps brachii yi örten deride dağılır. Brakial arterin iç tarafında distale doğru iner. Kolun ortasında v. basilica ile beraber fasyayı delerek ramus anterior ve ramus posterior a ayrılır. Bu iki dal ön kolun ön ve arka yüzlerinin iç kısmının duyusunu alır (4,9,10). N. cutaneus brachii medialis (C8-Th1): Aksiller venin iç tarafında ilerler. N. intercostobrachialis ile birleşir. Kolun ortasında a. brachialis ve v. basilica nın iç tarafında 8

13 aşağıya doğru ilerlerken deri altına çıkar. Kolun distal üçte birinin iç tarafını örten deride dağılır (4,9,10). N. medianus (C5-C6-C7-C8-Th1): Kolun anteromedial bölümünde brakial arter ile birlikte ilerler (Şekil 5). Brakial arterin medialinde dirsek ön kısmına uzanır. M. pronator teres in iki başı arasından ve m.fleksör digitorum superficialis in iki başı arasından geçip unlar arteri önden çaprazlar. Dirseğin hemen yukarısında pronator terese giden iç epikondiler dalı vardır. Median sinir ön kolun yukarısında, dış epikondil in 5-8 cm distalinde, anterior interosseöz motor dalını vererek, distalde, el bileği seviyesinde radial sitiloid in 4-5 cm yukarısında, palmar kutanöz dalını verir. Sinir; 2. parmak fleksör digitorum superfisialis tendonu lateralinden önden mediale doğru geçip karpal tünele girer ve geçtikten sonra 5 digital dala ayrılır (4,9,10). N. ulnaris (C7-C8-Th1): Kol orta bölüme kadar a. brachialis in ve n. medianus un iç tarafındadır. Dirsek eklemi hizasında iç epikondilin arkasında sulcus nervi ulnaris ten geçer (Şekil 5). M. flexor carpi ulnaris in iki başı arasında ön kola gelir. Ön kolun palmar yüzeyinde m. flexor digitorum profundus un üzerinde uzanır. Kolda yan dal vermez. Retinaculum flexorum un önünde ve os pisiforme nin dış yanında avuç içine doğru uzanır. N.ulnaris in dört yan dalı vardır. Rami articulares; dirsek etrafında dağılan duyu dallarıdır. Rami musculares; iç epikondilin distalinde iki dala ayrılır, biri m. flexor carpi ulnaris e, diğeri m. flexor digitorum profundus un iç yarımına gider. Ramus palmaris nervi ulnaris ön kolun ortasında ayrılır. Ulnar arter üzerinde distale uzanır. Ramus palmaris nevri mediani ile birleştikten sonra elin palmar yüzünün iç kısmında ve hipotenar bölge üzerinde deride dağılır. Ramus dorsalis nervi ulnaris el bileğinin yaklaşık 5 cm. proksimalinde ayrılır. Bilek seviyesinde 2 veya 3 (nn.digitales dorsales) dala ayrılır. Dallardan birincisi küçük parmağın iç tarafını, ikincisi küçük ve yüzük parmaklarının komşu yüzlerini, üçüncüsü ise var olduğu zaman orta ve yüzük parmaklarının birbirine bakan yüzlerini innerve eder. Ulnar sinirin iki de uç dalı bulunur. Ramus superficiales; m. palmaris brevise motor dal verir, 4. ve 5. parmağın duyusunu alır. Ramus profundus; hipotenar kaslara, m. adductor pollicis e, m. flexor pollicis brevis in caput profundum una, 3. ve 4. mm. lumbricales lere, tüm mm. interossei palmares ve dorsales lere motor lifler verir (4,9,10). 9

14 N. radialis (C5-C6-C7-C8-Th1): A. profunda brachii ile beraber m. triceps brachii nin uzun ve iç başları arasından arkaya doğru kıvrılarak humerus un arka yüzünde sulcus nervi radialis te seyreder. Humerus distal 1/3 ü dış taraftan dolanarak septum intermusculare laterale yi deler ve kolun ön yüzüne çıkar. M. brachioradialis ile m. brachialis arasındaki olukta dirsek çukuruna kadar devam eder (Şekil 5). Burada uç dallarına (ramus superficialis ve ramus profundus) ayrılır. Radial sinirin kas dalları üç grupta toplanır. Rami musculares medialis i oluşturan dallar m. triceps brachii nin caput longum ve caput mediale sinde dağılırlar. Ramus musculares posterior büyük bir daldır. Sulcus nevri radialis de radial sinirden ayrılır. M. triceps brachii nin caput mediale ve caput laterale si ile m. anconeus da dağılır. Rami musculares laterales, septum intermusculare lateralis önünde radial sinirden ayrılır. M. brachialis in dış parçası, m. brachioradialis ve m. extansör carpi radialis longus u innerve eder. Kutanöz dallar; n. cutaneus. brachii posterior, kolun arka yüzünden olecranon a kadar olan kısmın duyusunu alırken n. cutaneus brachii lateralis inferior, kolun alt tarafının dış yarısının duyusunu alır. N. cutaneus antebrachii posterior ise kolun dış tarafında ve ön kolun arka ve dış yüzünde bilek eklemine kadar olan deride dağılır. Ramus superfisialis: M. brachioradialis in altında radial arter ile birlikte bileğe doğru ilerler. Ön kol fascia sını deldikten sonra dört veya beş dala ayrılarak ilk üç parmağın dorsal yüzünün ve el sırtının radial yarısının duyusunu alır. Ramus profundus: Motor dalıdır. Bu dal önce m. supinator un kas hüzmeleri arasından geçerken bu kasa dallar verir. Daha sonra radius boynunu dolanarak regio antebrachii posterior da bulunan yüzeyel plan kasları ( m. extansor digitorum, m. extansor digiti minimi, m. extansor carpi ulnaris) ile derin plan kaslara (m. abductor pollicis longus, m. extansor pollicis brevis, m. extansor pollicis longus, m. extansor indicis) dallar verir. Bundan başka hem motor hemde sensitif lifler ihtiva eden ve n.interosseus antebrachii posterior adı verilen dalı interosseöz membranın arka yüzü üzerinde distale ilerleyerek el bileğine kadar gelir ve el bileği ile komşu kemiklere duyu, m. abductor pollicis longus, m. extansor pollicis brevis, m. extansor pollicis longus, m. extansor indicis e de motor dallar verir (4,9,10). 10

15 a b Şekil 5. Sol dirseğin arter ve sinirleri: a-unlar taraf, b-radial taraf (5) BİYOMEKANİK Troklea makara benzeri bir yapıdadır ve yaklaşık 300º lik eklem yüzeyine sahiptir. Frontal planda eklem çizgisi humerus aksına göre 6-8º lik valgus tilti yapar. Lateral planda kondiller humerus uzun aksına göre 30 º lik açı ile anteriora rotasyon yaparlar. Olecranon da buna uyum sağlamak için 30º lik açı ile posteriora yönelim gösterir. Aksiyel planda ise kondiller arası eklem yüzeyi referans aksına göre 5-7º iç rotasyondadır (Şekil 6). Normal dirsekte stabilite için eklem geometrisi uyumu, kapsül ve ligaman bütünlüğü ve dengeli kas yapısı gereklidir (11). Dirsek eklemi, üç ayrı eklemden oluşan yapısı sayesinde, iki çeşit hareket serbestliğine sahiptir. Birincisi fleksiyon-ekstansiyon ile ulnanın humerus etrafındaki rotasyonu, ikincisi ise supinasyon-pronasyon ile radiusun ulna etrafındaki rotasyonudur. Dirseğin fleksiyon ve ekstansiyondaki hareket aksının merkezi, kapitellum lateral çıkıntıları ile distal humerusun trokleası tarafından oluşturulan çemberdir. Lateralden trokleanın merkezinde görülür. Dirseğin rotasyon hareketlerinin aksı ise humerusun orta çizgisinin ve humerus anterior korteksinin önünde yeralır (11,12). 11

16 Şekil 6. Distal humerusun frontal, sagittal ve aksiyel düzlemde yaptığı açılanmalar ve açı değerleri (11) ÇOCUKLARDA SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARI Distal humerusta, fossa olecrani seviyesinde medial ve lateral kolonları boydan boya kateden kırıklardır. Genellikle transvers ve fizis çizgisi proksimalinde görülürler (1,13,14). Dirsek yaralanması nedeni ile hastaneye yatırılan çocuk hastaların üçte ikisinde tanı suprakondiler humerus kırığıdır. 5-7 yaş arası çocuklarda daha sık görülür. Görülme sıklığı ilk 5 yaş içerisinde giderek artar. Genel olarak erkeklerde kızlardan daha fazla görülmektedir. Yaz aylarında bu tip kırıkların görülme sıklığı, diğer mevsimlere göre daha fazladır. Sol kolda sağa göre daha fazla görülür. % 3-13 arasında değişen oranlarda eşlik eden proksimal humerus kırığı, ön kol kırığı, distal radius kırığı, scaphoid kırığı gibi ipsilateral kırık mevcuttur (14). Kasser ve Beaty (14), literatürde yayınlanan 64 büyük serideki 8361 suprakondiler humerus kırığına ait bilgileri özetlemişlerdir. Buna göre olguların yaş ortalaması; 6,7 dir. Hastaların % 60,8 inde sol ekstremite etkilenmiştir. % 59,5 i erkek çocuklardır. % 1 i açık kırıktır. % 7,7 olguda sinir yaralanması vardır. Sinir yaralanmalarının % 41,2 si radial, % 36 median, % 22,8 i ulnar sinirdedir. Vasküler yaralanma % 1 dir. Olguların sadece % 0,5 inde Volkmann ın iskemik kontraktürü gözlenmiştir. ETYOLOJİ VE KIRIK OLUŞ MEKANİZMASI Suprakondiler humerus kırıkları dirsek bölgesine gelen direkt veya indirekt travmalarla meydana gelirler. Üç yaşın altındaki çocuklarda kırıkların çoğu yüksekten düşme (yataktan ya da merdivenden düşme) sonucu meydana gelirken, üç yaş üstü çocuklarda ise sebep çoğu zaman oyun oynarken düşmedir (1,14,15). 12

17 Suprakondiler humerus kırıkları genellikle dirsek tam ekstansiyonda iken el üzerine düşme sonucu oluşur. Olekranon, fossa olecrani de kilitlenerek bir menteşe görevi görür. Böylece dirseğe gelen aksiyel yüklenme ve makaslama kuvvetleri distal humerusun en zayıf olduğu bölgede yoğunlaşır ( Şekil 7) (1,8,13,14). a Şekil 7. Ekstansiyon tipi kırık: a-oluş mekanizması, b-dirsek bölgesine etki eden hiperekstansiyon kuvvetler (14) b Genel olarak distal fragmanın medial deplasmanı (%75), lateral deplasmana göre daha sık görülmektedir. Travma sırasında ön kol ve elin pozisyonunun distal parçanın deplasman yönü üzerinde rolü vardır. Eğer çocuk ön kol supinasyonda düşerse oluşan kuvvetler öncelikle posteromedial periostu yırtacağından distal parça posterolaterale deplase olacaktır. Buna karşın ön kolu pronasyon pozisyonunda iken düşerse distal parça posteromediale deplase olacaktır (1,14). Holmberg (16), m. biceps brachii nin humerus cisminin medialinde yer aldığını ve buna bağlı olarak oluşan çekim kuvvetinin distal fragmanı mediale deplase ettiğini öne sürmüştür. Kaymış kırıklarda distal fragmanın rotasyone olması, özellikle iç rotasyon deformitesi sık görülür. Eğer redüksiyon sırasında rotasyonel deformite düzeltilmezse taşıma açısında kalıcı değişiklikler oluşacaktır (17). Oldukça nadir görülen fleksiyon tipi kırıklar ise dirsek bölgesine gelen direkt travmalar sonrası oluşmaktadır. Distal parça anteriora deplase olur (Şekil 8) (1,8,13,14). 13

18 Şekil 8. Fleksiyon tipi kırık oluş mekanizması (14) SINIFLANDIRMA Öncelikle oluş mekanizmasına göre ekstansiyon tipi (en sık görülen tipidir % 95-98) ve fleksiyon tipi kırıklar şeklinde incelenir. Daha sonra ise radyografik deplasmana göre sınıflandırılır (1,2,14). Gartland (17) 1959 yılında ilk sınıflandırmayı yapmış ve ekstansiyon tipi kırıkları üç tipte incelemiştir. Tip-1, kaymamış kırıkları ifade eder. Tip-2, kaymış fakat arka korteksi intakt olan kırıklardır. Tip-3, tamemen kaymış kırıklardır. Kortikal temas yoktur (Şekil 9) (14). Gartland sınıflamasının Wilkins (18) modifikasyonunda; Tip-2 kırıklar, yalnızca sagittal planda açılanma gösteriyorsa tip-2 A, rotasyonel komponent varsa tip-2 B şeklinde sınıflanmıştır. tip-3 kırıklar ise posteromedial (tip-3 A) ve posterolateral (tip-3 B) deplasmana göre alt gruplara ayrılmıştır. Mubarak ve Davits (19), tip-1 kırıkları; tip-1 A ve tip-1 B yaralanmalar olarak alt gruplara ayırmışlardır. Buna göre tip-1 A yaralanmalar gerçek ayrıksız kırıklardır. tip-1 B kırıklarda, medial kolonda koronal planda parçalanma ya da çökme, sagittal planda ise hafif hiperekstansiyon vardır. 14

19 a b c d Şekil 9. Gartland sınıflamasında radyolojik görünüm: a-tip-1, anterior humereal çizgi kapitellumun ossifikasyon merkezinden geçiyor ve posterior fat pad bulgusu mevcut, kırık çizgisi görülmüyor, b-üç hafta sonrasında ön ve arka kortekste yeni periosteal kemik formasyonu, c-tip-2, posterior korteks intakt, d-tip-3, tamamen kaymış kırık, kortikal temas yok (14) KLİNİK VE RADYOLOJİK BULGULAR Semptom ve Bulgular Ayrılmamış tip-1 kırıklarda dirsekte minimal şişlik ve suprakondiler bölgede hassasiyet vardır. Karakteristik bulgusu; suprakondiler bölgedeki ödem ve cilt gerginliğidir. Tip-2 kırıklarda; dirsekte şişlik daha belirgindir, ağrı daha fazladır. Kırık hematomunun geçen süre içinde antekübital fossaya birikmesi ile bu bölgedeki çukurluk kaybolur, şişlik ortaya çıkar. Tam desplase kırıklardaki gibi patolojik hareket alınmaz. Ağrı nedeni ile dirsek hareketlerinde kısıtlanma ve hareket zorluğu vardır. Tip-3 kırıklarda ise dirsekte belirgin şişlik ile beraber deformite de gözlenir (1,8,13,14). Kırık uçlar üst üste geldiğinde kırık kolda kısalma ile birlikte dirsekte S konfigürasyonu görülür (Şekil 10) (14). Travmadan saatler sonra görülen hastada, kanamaya bağlı antekubital fossada basınç artarak ciltte büller oluşabilir. Ekimoz, kırık bölgesinde görülebildiği gibi, hematomun yerçekimi etkisi ile yer değiştirmesi ile uzakta da görülebilir (1,8,13,14). Ekstansiyon tipi deplase kırıklarda proksimal parçanın distal ucu bazen cilt altında palpe edilebilir. Kırık fragmanın cilde dayanması ile bu bölgede gözlenen buruşukluğa gamze belirtisi veya pucker sign denir, kapalı redüksiyonun zor olacağının bir göstergesidir (Şekil 11) (1,14). 15

20 Şekil 10. Dirsekte S konfigürasyonu (14) Şekil 11. Gamze belirtisi (pucker sign) (14) İlk değerlendirmede proksimal fragmanın ön yüzü üzerinde brakial arterin gerilmesine bağlı olarak radial nabız alınmayabilir veya zayıf alınabilir. Nabız yokluğunda nazik bir manüplasyonla arterin gerginliği azaltılmaya çalışılır. Manüplasyon sonrasında genellikle nabız geri döner. Hastaların % 5 inde aynı ekstremitede (genellikle distal radius) kırık olduğu ve % oranında nörolojik hasar görülebildiği akılda tutulmalıdır. Ekstremitede ağrı, soğukluk, solukluk, siyanoz ve nabız alınamaması kompartman sendromunun ilk belirti ve bulguları olabilir. Travmayı takip eden saatlerde ön kolda gelişen ağrı, kaslardaki iskeminin habercisidir. Parmakların aktif ve pasif ekstansiyonuyla artan ağrı kompartman sendromunun gelişebileceği konusunda hekimi uyarmalıdır (1,8,14). Radyolojik bulgular Dirsek eklemi değerlendirmek için ön-arka ve yan radyografiler gerklidir. Karşılaştırmalı olarak çekilmelidir. Standart ön-arka radyografi dirsek tam ekstansiyona gelmiş halde ve ön kol supinasyonda, lateral radyografi ise dirsek 90º fleksiyonda ve ön kol nötral pozisyonda iken çekilir (Şekil 12) (1,14). a b Şekil 12. Radyografinin uygun şekilde çekimi: a-ön-arka radyografi, b-yan radyografi (20) 16

21 Travmaya uğramış bir kolda bazen dirseği nötral pozisyona getirmek mümkün olmayabilir. Böyle bir durumda Jones radyografisinin çekilmesi faydalı olacaktır (dirsek tam fleksiyon ve önkol tam pronasyonda iken humerus kasete parelel ve tüp kasete dik durumda ön-arka radyografi çekilir) (Şekil 13) (14). a b Şekil 13. Jones radyografisi: a-çekimi, b-radyolojik olarak elde edilen görüntü (3) Ön arka radyografinin değerlendirilmesi: Baumann açısı: Distal humerusun uzun ekseni ile lateral kondilin fizis çizgisi arasındaki açıdır (Şekil 14-a). İskelet gelişimi ile bir miktar artar ve cinsiyete göre değişiklik göstermez. Redüksiyon sonrası kontrolde önemli bir fikir verir. Yapılan çalışmalarda gözlemciler arası ölçüm farkının 11º ye kadar çıkabildiği, aynı gözlemci tarafından yapılan ölçümlerde ise çok küçük farklılıkların olduğu belirtilmiştir. Dirsek fleksiyon ve pronasyonda iken çekilen radyografilerde de ölçülebildiğinden kullanışlı bir değerlendirme kriteridir. Röntgen çekimi sırasında tüpün kaudo-sefal planda veya sağa-sola 30º ye kadar açılanması Baumann açısının (BA) değerini en fazla 5º değiştirirken, sefalo-kaudal planda meydana gelen 20º den fazla bir açılanma ölçümün anlamlılığını yitirmesine neden olur. BA distal humerus a ait bir yer değiştirmenin en iyi göstergesidir (3,21-23). Genel görüş BA daki 5 lik değişimin klinik taşıma açısında 2 ye denk olduğu şeklindedir (8). Ön-arka radyografide taşıma açısını değerlendirmek için iki açı daha kullanılabilir. Humeroulnar açı, ulna anatomik aksı ile humerus anatomik aksı arasında oluşan açıdır (Şekil 14-b). Özellikle adölesanlarda fiz hattı kapandığı için gerçek taşıma açısını belirlemede önem taşır. En az kullanılan metafizodiafizer açı ise distal humerus metafizinin en geniş noktaları arasından geçen çizgi ile, humerus cismi arasında kalan açıdır (Şekil 14-c) (3). 17

22 Baumann Açısı Humeroulnar açı Metafizodiafizer açı a b c Şekil 14. Radyografik ölçümler: a-baumann açısı, b-humeroulnar açı, c-metafizodiafizer açı (3) Yan radyorafinin değerlendirilmesi: Gözyaşı figürü: Distal humerusun yan görüntülenmesi, kapitellum üzerinde göz yaşı damlasına benzeyen gölgeyi ortaya koyar (Şekil 15-a). Gözyaşı figürünü oluşturan anterior koyu hat, koronoid fossanın arka duvarıdır. Arka koyu hat ise, olecranon fossa sının ön duvarını gösterir. Gözyaşı figürünün altı veya kese kısmı, kapitellumun ossifikasyon merkezidir. Doğru çekilen radyografilerde, gözyaşı figürünün net bir şekilde görülmesi gerekir. Figürün konturlarında bozulma kırık lehine bulgudur (1,3). Humerokapitellar açı: Yan radyografide, humerus diafizinin ortasından geçen hat ile kapitellum uzun aksı arasında oluşan açıdır ve ortalama 40º dir (Şekil 15-b). Bu açı distal fragmanın posterior a tilt yapması ile azalırken, anteriora tilt yapması durumunda artar (1,3). Anterior humeral çizgi: Humerus cisminin ön kenarı boyunca çizilen çizgi, kapitellum ossifikasyon merkezinin 1/3 orta kısmından geçer (Şekil 15-c). Bu çizgi, ossifikasyon merkezinin anteriorundan geçerse distal humerusun posterior angulasyonunu gösterir. Rogers ve ark. (24), minimal deplase suprakondiler humerus kırıklarını içeren geniş serili çalışmalarında anterior humeral çizginin kırk varlığını göstermede en iyi yöntem olduğunu saptamışlardır. 18

23 Koronoid çizgi: Dirsek yan radyografisinde koronoid çıkıntı boyunca proksimale doğru uzatılan hat, kapitelluma önden teğet geçer (Şekil 15-d). Kapitellum anterior a açılanmış ise, bu çizgi kapitellumun anterior korteksinin arkasından geçer. Posterior a açılanmış ise, bu çizgi kapitelluma dokunmayacaktır (1-3). a b c d Şekil 15. Yan radyografinin değerlendirilmesi: a-gözyaşı figürü, b-lateral kondilin humerus cismi ile yaptığı açı, c-anterior humeral çizgi, d-koronoid çizgi (3) Yağ yastıkçığı (fat pad) bulgusu: Posterior yağ yastıkçığı bulgusu ilk olarak Norell tarafından (25), 1954 yılında tarif edilmiştir. Kaymamış kırıklarda, bu bulgu kırık tanısı koymakta önemli rol oynar. Yağ yastıkçıklarının deplase olması için kapsülün mutlaka sağlam olması gerekir (1,3,26). Dirsek çevresinde üç yağ yastıkçığı vardır (3). 1) Arka (olekranon) yağ yastıkçığı: Tamamı fossa olecranii nin içindedir. Normalde 90 fleksiyonda çekilen yan dirsek radyografisinde görülmez (Şekil 16-a). Kapsül içi basıncı arttıran; efüzyon, radyografide görülmeyen kapsül içi kırıklar, enfeksiyon ya da kapsülün sağlam kaldığı kendiliğinden redükte olmuş çıkılarda görünür hale gelir (Şekil 16-f). Ekstansiyonda olekranon nedeni ile normal olarak deplase olur (Şekil 16-b) (1,3,26). 2) Ön (koronoid) yağ yastıkçığı: Koronoid fossadadır (Şekil 16-d,e). Brodeur ve ark. (27), anterior yağ yastıkçığının minimal efüzyonlara bile duyarlı olduğunu göstermişlerdir. 3) Supinator yağ yastıkçığı: Supinator kasın anteriorunda radius proksimal ucunu sarar. Radius boynu kırıklarını işaret eder (3). 19

24 a b c d f g e Şekil 16. Yağ yastıkçığı bulgusu: a-ön ve arka yağ yastıkçıkları normal görünümü, b- Dirsek ekstansiyonu ile arka yağ yastıkçığının yanlış pozitif görünümü, c-ön ve arka yağ yastıkçığı bulgusu, d-bazı olgularda yalnız ön yağ yastıkçığı deplase olur, e-ön yağ yastıkçığı (sarı ok), f-kaymamış bir kırıkta (siyah oklar) arka yağ yastıkçığının (beyaz oklar) radyografik görüntüsü, g-kapsül dışı bir kırıkta periostun kalkması nedeni ile arka yağ yastıkçığının yalnızca proksimal bölümü deplase olur (2,3,28). AYIRICI TANILAR Dirsek bölgesi yapıların sıkı komşulukları nedeniyle bu bölgeyi içeren patolojiler benzer bulgular verebilir. Dirsek bölgesi travması öyküsü olan, dirsek çevrasinde ağrı, hareket kısıtlılığı ve yumuşak doku ödemi nedeni ile doktora başvuran bir çocukta ayırıcı tanıda; humerus distal ucunun diğer kırıkları, olekranon kırıkları, radius baş ve boyun kırıkları, dirsek çıkığı, radiohumeral eklem çıkığı, inflamasyon yapan durumlar ve hemartroz akılda tutulmalıdır. Tip-1 kırıklarda bir çok defa tek görülebilen radyografik bulgu yağ yastıkçığı olabilmektedir. Kırık ve kırık iyileşmesine sekonder periost reaksiyonu genellikle bir ila üç hafta sonra görülür hale gelir. Başlangıçta tanı koymadaki hata, kırık artık stabil olduğundan üzerinde çok durulmayabilir. Üzerinde durulması gereken asıl konu, yanlış olarak gizli bir enfeksiyona ya da dadı dirseği ne tip-1 kırık tanısı koyma olasılığıdır (1). TEDAVİ Dirsek travması olan hastaya öncelikli olarak uygun pozisyonda, genellikle derece fleksiyonda, atel uygulanmalıdır. Ekstremite nazikçe elevasyona alınmalıdır. Eğer 20

25 distal ekstremite başlangıçta iskemik ise acil birimde kırık uçlarını daha iyi bir dizilime getirmek gerekir. Ekstansiyon tipi kırıkta dirseği ekstansiyona getirip distal parçayı öne, proksimal parçayı arkaya çekerek bu sağlanabilir (1,2,14). Tip-1 Kırıklarda Tedavi Üç hafta süreyle yaklaşık fleksiyonda uzun kol alçısı veya dirsek üstü posterior atel uygulaması yeterlidir. Herhangi bir deplasman gelişimini ayırt etmek için ilk ve ikinci haftalarda radyografi kontrolü önerilmektedir (2,14). Ebeveynler, ödem kontrolünün önemi ve artmış şişlik ve basınç belirtilerini izleme konusunda eğitilmelidir. İlk 48 saat içinde parmaklar dirsek seviyesi üzerinde ve dirsek de kalp seviyesinin üzerinde olacak şekilde ekstremiteyi yüksekte tutmaları gerektiğini anlatmak önemlidir (1). Tip-2 Kırıklarda Tedavi Günümüzde tip-2 kırıkların tedavisinde alçı ile immobilizasyona göre operatif yöntemler daha geçerli bir eğilim olarak görülmektedir. Distal humerus, humerusun büyümesinde %20 öneme sahiptir yaşından büyük çocuklarda bu oran %10 dur ve bu durumda uygun redüksiyon malunionun önüne geçmede esastır (2). Tip-2 kırıklarda kapalı redüksiyon ve alçılama yönteminde iki olası sorun vardır. İlki redüksiyon kaybı ve ikincisi ise artmış şişlik ve redüksiyonu korumak için dirseğin fleksiyonda tutulmasına bağlı gelişme ihtimali olan kompartman sendromudur (1). Tachdjian (1), tüm Tip-1 B ve Tip-2 kırıklarda kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme yöntemini tercih ettiklerini belirtmektedir. Bu konudaki temel konsept eğer redüksiyon için 90 den fazla dirsek fleksiyonu gerekiyorsa pinleme yapmak yönündedir (2). Tip-3 Kırıklarda Tedavi Birçok merkezde öncelikli yaklaşım kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme ile tespit şeklindedir. Kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumlarda, açık kırıklarda ve ekstremitede dolaşım bozukluğu gözlenen hastalarada açık redüksiyon endikasyonu vardır (1,2,14). Kapalı redüksiyon-perkutan çivileme: Redüksiyon genel anestezi altında yapılır. Ekstansiyon tipi kırıklarda kapalı redüksiyon için öncelikle ön kol süpinasyonda iken traksiyon ve proksimal fragmana karşı traksiyon yapılarak kolun uzunluğu sağlanır (Şekil 17- a). Ardından kırık hattına varus veya valgus kuvveti uygulayarak distal fragmanın medial ya 21

26 da lateral deplasmanı düzeltilir (Şekil 17-b). Cerrah dominant olmayan eli ile traksiyona devam ederken dominant elin başparmağını humerus cisminin arka yüzü boyunca ilerleterek distal kırık ucunun süt sağar gibi daha da distale gitmesini sağlar (Şekil 17-c). Başparmak olekranona ulaştığında diğer parmaklar proksimal parçayı arkaya çekerken başparmak ile distal parçaya öne doğru kuvvet uygulanır (Şekil 17-d). Eş zamanlı olarak dominant olmayan el ile dirsek fleksiyona, ön kolun ise distal fragmanın deplasman yönüne göre; posteromedial deplasmanlı kırıklarda pronasyonda, posterolateral deplasmanlı kırıklarda süpinasyonda tutularak dirseğin bu konumda kilitlenmesi gerekir (redüksiyon elde edildiğinde, dirsek hiperfleksiyonda iken el bileği ve kol proksimalinin çevresi bandaj yada sargı ile sarılıp redüksiyon korunabilir). Redüksiyon, floroskopi eşliğinde veya direk radyografi ile kontrol edilir. Ardından steril örtmeyi takiben çivileme işlemine geçilir. Çivilerin geçilmesi için manuel ya da elektrikli perforatör kullanılır. Kirschner tellerinin (K-teli) dirsekte giriş yerleri önemlidir, epikondiller üzerindeki kollateral ligamanların orijinlerinden gönderilmelidir. Eğer daha distalden gönderilirlerse, kollateral ligamentler içinden geçer ve dirseğin ekstansiyona gelmesine engel olurlar. Fleksiyon tipi kırıklarda ise dirsek ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda uygulanan traksiyonun ardından distal parça arkaya doğru yönlendirilen kuvvet ile redükte edilir. Daha sonra varsa koronal plan deformitesi düzeltilir (1,14). c a b d Şekil 17. Ekstansiyon tipi deplase suprakondiler humerus kırığı kapalı redüksiyonu: a- Önce traksion ve karşı traksiyon uygulanır, b-koronal plan deformitesi düzeltilir, c-distal parçanın redüksiyonu gerçekleştirilir, d-redüksiyonu korumak için dirsek hiperfleksiyona getirilir (14) 22

27 Çapraz Kirschner teli ile tespit: Lateral ve medial epikondiller üzerinden girilen K- telleri humerus cismi ile koronal planda açı yapacak şekilde ve anteriordan posteriora doğru ise yaklaşık 10 lik bir eğim ile proksimal cisme doğru gönderilir. Teller, kırık hattının proksimalinde fossa olecrani nin üzerinde çaprazlaşmalıdır. Koronal plan açısındaki artış tellerin kırık hattında çaprazlaşmasına neden olur. Bu durum ise stabil olmayan bir tespittir. Dirsek hiperfleksiyonda iken ulnar sinirin anteriora sublukse olabildiği gösterilmiştir (29). Bu nedenle, genelde dirsek hiperfleksiyonda ve redükte iken ilk telin lateralden gönderilmesi tercih edilir (1,14,30). Ardından medial teli göndermek için dirsek hiperfleksiyondan fleksiyona alınır. Cerrah başparmağı ile ulnar siniri palpe eder ve posteriora çeker (Şekil 18). Eğer sinirin yerleşiminden emin olunamaz ise veya dirsek sinir palpe edilemeyecek kadar ödemli ise medial epikondil üzerinden 1,5-2 cm. lik bir insizyon yapılarak epikondil gözle görülüp, emin olunarak tel geçilir. Çeşitli serilerde çapraz tel geçişi sırasında %0-5 oranlarında iatrojenik ulnar sinir yaralanması bildirilmiştir (31). Tespit yapıldıktan sonra tellerin ucu cildin dışında olacak şekilde bükülür ve kesilir. Dirsek 90 de alçı atel uygulanır. Üç veya dört hafta sonra teller çekilir ve aktif egzersizlere başlanır (1,2,14,30). a b Şekil 18. Medial Kirschner teli uygulaması: a-tel gönderilirken ulnar sinirin posteriora çekilmesi, b-dirsek fleksiyonunun azaltılması (1) Zionts ve ark. (32), insan kadavra modellerinde yaptıkları çalışmada, fiksasyon yöntemleri karşılaştırmış ve en stabil yöntemin medial ve lateralden yollanan çapraz Kirschner teli modeli olduğu göstermişlerdir. Bu modeli sırasıyla lateralden üç, sonra lateralden iki paralel ve en son lateralden çapraz iki tel modeli izlemiştir. Öte yandan lateral K-teli uygulamasının klinik olarak çapraz K-teli uygulamasına eşit stabilite sağladığını belirten yayınlar da mevcuttur (2,33). 23

28 Lateral epikondil üzerinden Kirschner teli ile tespit: Lateralden tel uygulamasının temel amacı iatrojenik olarak oluşabilecek Unlar sinir yaralanmasını engellemektir. Bu amaçla çeşitli yöntemler kullanılmaktadır (1,2,14,33-36). Tellerin kırık hattında çaprazlaşmaması rotasyonel kuvvetlere karşı stabil bir tespit sağlar. Eğer stabiliteden kuşku duyuluyorsa iki telin arasından üçüncü bir tel de uygulanabilir (Şekil 18-b). Lateral kondilden paralel olarak iki K-teli geçilirken, mutlaka iki tel arasında en az 10 mm lik bir aralık bırakılmalıdır. Pratik olarak kondiller arası mesafenin orta 1/3 lük kısmının medial ve lateral kenarlarından geçecek sekilde yapılacak yerleşim bu aralığı sağlayacaktır (Şekil 19). Daha yakın bir geçiş yapılırsa teller rotasyonel kuvvetlere karşı tek bir tel gibi davranır ve stabilitenin azalmasına neden olur (1,14). a b Şekil 19. Kirschner teli ile tespit yöntemleri: a-çapraz çivileme, b-lateral çivi uygulamaları (1,2,14) Açık redüksiyon-internal fiksasyon: Kapalı redüksiyon sağlanamayan, kolda dolaşım bozukluğu ve açık kırığı olan vakalarda ARİF endikasyonu vardır. Dirsek antekübital bölgede gamze belirtisi olması, kırığın redüksiyonunun zor olacağının habercisidir (1,14). Açık redüksiyon internal fiksasyonda kapalı yöntemlere göre daha büyük oranda anatomik redüksiyon sağlanır. Eğer nörovasküler yaralanma varsa aynı seansta müdahale olanağı sağlar. Redüksiyona engel dokular ve geniş hematom kırık sahasından uzaklaştırılarak ödemde azalma sağlanır. Sık radyolojik kontrole gerek duyulmaz. Bunun yanında dirsekte hareket kısıtlılığı, artmış enfeksiyon riski, daha fazla cerrahi travma, cilt skarı, myositis ossificans ihtimalinin artması ve KRPP ye göre daha uzun hastanede takip gerektirmesi gibi dezavantajları vardır (1,2,14). Fleuriau-Chateau ve ark. (37) yaptıkları çalışmada, anterior yaklaşımla ARİF uyguladıkları 34 hastanın %6 sında (iki hasta) tatminkar olmayan eklem hareket açıklığı gözlemlediklerini fakat hiçbir hastada enfeksiyon, myozitis ossifikans ya da malunion gibi sonuçların olmadığını belirmişlerdir. Reitman ve ark. (38), medial ya da lateral yaklaşım ile 24

29 ARİF uyguladıkları 65 hastanın 51 inde (%78) Flynn kriterlerine göre mükemmel ya da iyi sonuç aldıklarını rapor etmektedirler. Tachdjian (1), açık redüksiyonda deplase olan distal parçanın karşı tarafından girişim yaptıklarını, bu sayede kırık hattında araya sıkışmış olan yumuşak dokuların uzaklaştırılmasını da sağladıklarını söylemektedir. Traksiyon yöntemi ile tedavi: Volkmann ın iskemik kontraktürü riski nedeni ile redüksiyonu sağlamak ve korumak için geçmişte çok sık kullanılmıştır. Aguş ve ark. (39), yayınladıkları 13 olguluk serilerinde iskelet traksiyonunu takiben perkütan çivileme uygulamışlar ve 11 hastada mükemmel, 2 hastada kötü fonksiyonel sonuç bildirmişlerdir. Yaygın ödem olan olgularda, kapalı manüplasyon sonrası redüksiyon kaybı ve herhangi bir sebepten dolayı ilk günden sonra tedavi için başvuran hastalarda tercih edilebilir bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir. İskelet traksiyonu ile tedavinin temel endikasyonları; dolaşım ile ilgili şüpheler, manüplatif yöntem ile redüksiyon sağlanamaması, açık parçalı kırık varlığıdır. Uygulamanın kolay olması, ekstremite açıkta olduğu için sürekli nörovasküler gözlemin yapılabilmesi, kol baş üstünde iken ekstremitede ödemin erken gerilemesi gibi avantajları yanında, uzun hastanede kalış süresi ve immobilizasyon, aktif çocuklarda pozisyon koruma güçlüğü, radyolojik takiplerde zorluk gibi dezavantajları vardır (1,2,8,9,14) KOMPLİKASYONLAR Vasküler Komplikasyonlar Tip-3 kırıklarda % hastada distal nabızların alınamayabileceği bildirilmiştir (2). Radial nabız yokluğu tek başına acil girişim kriteri değildir çünkü kolleteral dolaşım perfüzyonu sağlayabilmektedir. Böyle bir durumda ivedi olarak, fakat acil değil, redüksiyon ve K-teli tespiti endikedir. Nabız yokluğu ekstremitede yetersiz perfüzyon bulguları ile birlikte ise bu bir acil durumdur (1,2,14,40). Kapalı redüksiyon ile dolaşım genellikle düzeldiğinden, yaygın görüş redüksiyon öncesi anjiografi için vakit geçirmemek yönündedir (1,2,14). Eğer ekstremite kapalı redüksiyona rağmen iskemik kalmaya devam ediyorsa eksplorasyon yapılmalıdır. Eğer iskemi süresi anlamlı uzunsa ya da kompartman basıncında artma varsa fasyatomi yapılması önemlidir (1). Humerus suprakondiler kırıklarında, özellikle posterolateral deplasmanlı ekstansiyon tipi kırıklarda brakial arter median sinir ile birlikte hasara uğrayabilmektedir. Brachial 25

30 arterden başka, supratroklear arter ve rekürren ulnar arter de hasar görebilmektedir (Şekil 20) (14). Nörolojik Komplikasyonlar Modern serilerde % arasında periferik sinir yaralanmalarının görüldüğü bildirilmektedir (14). Günümüzde yapılan birçok çalışmada median sinir özelliklede anterior interosseöz sinir yaralanmasının daha sık görüldüğü bildirilmektedir (41-45). Küçük çocuklara yeterli bir nörolojik muayenenin yapılamaması nedeniyle anterior interosseöz sinir lezyonu kolaylıkla gözden kaçabilmektedir (1,2,8,14). Lyons ve ark. (46) 210 olguluk Tip-3 ekstansiyon tipi kırığında, 40 (% 19,1) olguda nörolojik, vasküler veya nörovasküler lezyon tespit etmişlerdir. Bunların % 13,3 ünde yalnız sinir lezyonu, % 2,9 unda yalnız vasküler lezyon, % 2,9 unda hem vasküler hem nörolojik lezyon saptanmıştır. Aynı çalışmada en çok median sinir (% 58,9), sonra radial sinir (% 26.4) lezyonu, en az oranda ise ulnar sinir (% 14,7) lezyonu görülmüştür. Median sinir yaralanmalarının % 80 nin de izole anterior interosseöz sinir yaralanması olduğunu bildirmiştir. Şekil 20. Humerus suprakondiler kırıklarında görülen vasküler lezyonların oluş mekanizması (14) Radial sinir genelde posteromediale deplase olmuş ekstansiyon tipi kırıklarda, proksimal fragmanın distal lateral keskin kenarı boyunca gerilmesine bağlı olarak hasara uğrar (Şekil 21-a). Nadiren de kırık hattı tespiti sırasında uygulanan Kirschner telinin siniri zedelemesi ile oluşur (1,8,14). Radial sinir, kolda sulcus nevri radialis bölgesinde yaralanırsa; M. Triceps brachii ve M. Ancaneus dışında bütün kasların paralizisi görülür. Dirsek eklemi ve radius başı bölgesinde yaralandı ise; his kusuru olmaz. M.brachioradialis, m. extansor carpi radialis longus, m. triceps brachii ve m. ancaneus dışındaki ekstansör kaslar fonksiyonunu kaybeder. Önkolda herhengi bir bölgede yaralanma olduysa; motor kayıp olmaz, sadece his kusuru olur (4,9,10). 26

31 Median sinir, posterolaterale deplase olmuş ekstansiyon tipi kırıklarda proksimal fragmanın distal medial keskin kenarı boyunca gerilmesine bağlı olarak hasar görür (Şekil 21- b). Median sinirin anatomik olarak brakial arter ile komşuluğu olduğundan, median sinir ile birlikte brakial arter de yaralanabilir (1,8,14,46). Median sinire ait his kusurlarında 2. ve 3. parmağın distal falanksları muayene edilir. Motor kayıp için; oppozisyona, distal falanksların fleksiyon hareketlerine bakılır. Median sinir dirsek çevresinde yaralandı ise parmakların fleksiyon hareketleri kaybolur. El bileği fleksiyonu zayıflar ve ulnar deviasyon görülür. Pronasyon kaybı bunlara eşlik edebilir. 1. parmak oppozisyonu kaybolur, çimdikleme hareketi yapılamaz. Tenar atrofi, parmaklarda radial tarafta his kusuru vardır (4,9,10). a b c Şekil 21. Humerus suprakondiler kırıklarında görülen sinir lezyonlarının oluş mekanizması: a-radial sinir yaralanması, b-median sinir yaralanması, c- Ulnar sinir yaralanması (8,14) Ulnar sinir genelde fleksiyon tipi kırıklarda, proksimal parçanın posterior keskin kenarı üzerinde gerilerek yaralanır (Şekil 21-c) (8). İatrojenik ulnar sinir lezyonu çeşitli serilerde % 1-15 arasında rapor edilmiştir. Ulnar sinir hastaların % 30 unda hiperfleksiyon ile iç epikondilin üzerine sublukse olabilmektedir. Bu durum genel olarak bilateral ve ligamentöz laksisite ile ilişkilidir. İatrojenik unlar sinir yaralanmaları da büyük çoğunlukla dirsek hiperfleksiyonda medial pin uygularken gerçekleşir (14). Ayrıca geç dönemde kubitus varus bağlı ulnar sinir paralizisi de görülebilir. Fujioka ve ark. (47), bu şekilde geç ulnar sinir paralizisi gelişen dört olgu sunmuşlardır. Ulnar sinir yaralanmaları dirsek üstü seviyede olursa, el bileği fleksiyona getirilirken bilek radiale deviye olur (m. flexor carpi ulnaris paralizisi). Pronator teres e ait fonksiyon kaybı yoksa dirsek altı seviyede yaralanma akla gelmelidir. Bu durumda 4. ve 5. parmaklarda metakarpofalangeal eklemler ekstansiyonda, proksimal interfalangeal eklemler fleksiyondadır. Lumbrikal kas fonksiyonu yoktur. Ayrıca pençe el, 5. parmak his kusuru ve hipotenar bölgede atrofi de görülür (4,9,10). 27

32 Kompartman Sendromu (Volkmann ın iskemik kontraktürü) Humerus suprakondiler kırıklarına bağlı olarak % 0,1-0,3 oranında kompartman sendromu görülebilmektedir (48). Eşlik eden ipsilateral ön kol kırıklarına bağlı kompartman sendromunun görülme sıklığının % 12 ye kadar arttığını bildiren yayınlar mevcuttur (3,48,49). Belirtiler genellikle kırık oluştuktan 4-8 saat sonra görülür. İlk saatlerdeki en önemli belirti ağrıdır. Parmakların ekstansiyonu sırasında ağrı artarsa mutlaka kompartman sendromu riski düşünülmelidir. Volkmann ın iskemik kontraktürü kompartman sendromunun sekeli olarak gelişir. HSKK de dolaşımın baskı altında kalması ile, önkoldaki kaslar iskemik ve anoksik duruma gelirler. Giderek artan ödem damar duvarlarını daha da sıkıştırarak kaslarda nekroza neden olur. Nekrotik kas dokusunun çevresinde fibröz doku gelişir. Ön kolun fleksör ve elin intrensek kaslarında ilk 6 saate başlayan nekroz, 1-2 gün içinde kontraktür ve hareket güçlüğüne neden olur (48,49). İskemiyi takiben dirsek fleksiyonda, ön kol pronasyonda, el bileği fleksiyonda, metakarpofalangial eklem hiperekstansiyonda, interfalangial eklemler fleksiyon pozisyonunda sabit bir deformite gelişir (Şekil 22). Şekil 22. Volkmann ın iskemik kontraktürü (50) Açısal Deformiteler Humerus suprakondiler kırıklarında redüksiyon kaybı ve kötü redüksiyona bağlı olarak en sık görülen deformite kubitus varustur. Etiyolojide, önceleri büyüme plaklarının büyüme bozuklukları suçlanmış ve şimdilerde ise yetersiz redüksiyona bağlı olarak distal fragmanın koronal planda mediale tilti ve iç rotasyonunun düzeltilememesine bağlı kötü kaynamadan kaynaklandığı kabul görmüştür (Şekil 23-d) (1,2,14). En sık olarak posteromedial deplasmanlı ekstansiyon tipi kırıklarından sonra görülür. Kozmetik rahatsızlık yanında, lateral kondil kırığı insidansında artma, omuzda posterior instabilite oluşumu ve gecikmiş unlar sinir paralizisi gibi komplikasyonlarda bildirilmiştir (1,14,51,52). 28