Bronfliyolitis obliterans
|
|
- Ilker Ertegün
- 7 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2008; 39:16-21 Bronfliyolitis obliterans Sevgi Pekcan 1, U ur Özçelik 2 1 Yrd. Doç. Dr., Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Göğüs Hastalıkları Bölümü, Konya 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Göğüs Hastalıkları Ünitesi, Ankara ÖZET Bronşiyolitis obliterans (BO) nadir görülen ve çocuklarda genellikle akut alt solunum yolundaki hasarı takiben distal hava yollarının obstrüksiyonu ve yoğun inflamatuvar reaksiyonu ile karakterize ağır bir kronik akciğer hastalığıdır. Çocuklarda en sık BO nedeni infeksiyonlardır, kemik iliği ve akciğer transplantasyonu sonrası, ilaçlar, toksik gaz inhalasyonu, kollajen doku hastalıkları da diğer nedenleri oluşturur. Pnömoniden altı hafta sonra düzelmeyen vizing (hışıltı) veya öksürük, uzamış ve özellikle bir bölgede lokalize veya yaygın krepitan rallerin duyulması tanıyı düşündürür. Ayrıca, ciddi solunum yetmezliğinden sonra devam eden hışıltı, akut akciğer hasarından sonra uzamış egzersiz intoleransı muayene bulguları olarak vardır. Hastalarda akciğer grafi bulguları olarak ise aşırı havalanma, peribronşiyal kalınlaşma, atelektazi, bronşektazi, tek taraflı küçük hiperlüsen akciğer, tek akciğerin total kollapsı görülebilir. İleri radyolojik tetkik olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide ise hiperlüsensi ve vasküler attenüasyon, buzlu cam görünümü, mozaik patern, atelektazi, bronşektazi, tek taraflı hiperlüsensi, tek taraflı total akciğer kollapsı görülebilir. Destek tedavisi, bronkodilatör tedavi, steroid ve diğer antiinflamatuvar tedavilere rağmen atelektazi, bronşektazi ve solunum yetmezliği gelişebilir. Anahtar Kelimeler: Bronşiyolitis obliterans, çocuklar. ABSTRACT Bronchiolitis obliterans Bronchiolitis obliterans (BO) is an uncommon disease of the respiratory bronchioles and alveolar ducts that results in fibrosis and obliteration of the small airways. BO has been described following various etiologic factors, including drugs, exposure to toxic fumes, allergic reactions, collagen vascular disease, or infections. In children, BO occurs most commonly after an episode of acute bronchiolitis and is considered a long-term sequela of viral infections. Clinical symptoms of BO were cough, tachypnea, and wheezing after acute lung injury. Crackles and wheezing were the most common signs in the BO. Chest radiographs showed hyperinflation. Pulmonary CT showed bronchial wall thickening, bronchiectasis, atelectasis, and mosaic perfusion. Pulmonary function tests suggested obstruction of small airway. Despite adequate supportive therapy using bronchodilators and inhaled steroids, the development of bronchiectasis, atelectasis and respiratory insufficiency as a complication of BO is still occurred. Key Words: Bronchiolitis obliterans, children. 16 H ACETTEPE T IP D ERG S
2 Bronfliyolitis obliterans Bronşiyolitis obliterans (BO), nadir görülen ve çocuklarda genellikle akut alt solunum yolundaki hasarı takiben distal hava yollarının obstrüksiyonu ve yoğun inflamatuvar reaksiyonu ile karakterize ağır bir kronik akciğer hastalığıdır [1-3]. Terminal ve respiratuar bronşiyollerin lümeninin inflamatuvar ve fibröz doku ile tamamen veya parsiyel tıkanması ile karakterizedir. Daha önce hastalara sadece akciğer biyopsisi ile tanı konulmaya çalışıldığından tanı daha zorken; yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) nin uygulanmaya başlanmasından sonra invaziv olmayan bu yöntemle BO da spesifik mozaik paternin saptanmasıyla hastalar daha kolay tanı almaya başlamıştır [4,5]. İlk kez Raynaoud BO yu ayrı bir antite olarak tarif etmesine karşın, 1901 yılında Lange tarafından patolojik bulgularıyla tanımlanmıştır [1,2]. PATOGENEZ ve PATOLOJ K BULGULAR BO çocuklarda nadir görülmekle beraber, en sık infeksiyonlar sonrası gelişir. Ayrıca, kemik iliği ve akciğer transplantasyonu sonrasında, bu işlemlerin daha sık uygulanmaya başlanmasıyla beraber çocuklarda da görülmeye başlanmıştır [7-9]. BO da altta yatan etkenle küçük hava yollarının epitelinde hasar başlar ve epitel hücre fonksiyonlarında geçici bozulma veya fokal nekroz gelişir. İntraluminal fibrinopürülan eksüda birikimi, hücre proliferasyonu, intraluminal eksüda içinde kollajen ve mukopolisakkarid birikimi ve polip gelişimi olur. Bu evre proliferatif evreyi oluşturur. Sonuçta distal hava yollarında sirkümferansiyal skar dokusu ve fibrozis gelişir. BO da solunum yolundaki obstrüksiyon primer olarak bronşiyollerdedir. Olay ilerledikçe, bronşların fibröz obliterasyonu ve bilateral akciğer dokusunun total olarak etkilenmesi gelişir. Bazı hastalarda fibrovasküler konnektif dokunun büyük kısmı rezorbe olur ve tekrar normal solunum yolu epiteli yerini alır. Bazı hastalarda ise akut inflamasyon sonrası solunum yolunda düz kas ile lamina propria arasında kollajen depolanması devam eder. Kollajen matriks ve fibrozis artışı solunum yolunda daralmaya neden olur [1,6]. BO, iyileşme süreci ile hasar oluşumu arasındaki dengenin bozulması sonucu gelişir (Şekil 1). KL N K BULGULAR BO da hastanın ve hastalığın öyküsü, klinik tanıda büyük önem taşır. Pnömoniden altı hafta sonra düzelmeyen vizing (hışıltı) veya öksürük, uzamış ve özellikle bir bölgede lokalize veya yaygın krepitan rallerin duyulması tanıyı düşündürür. Ayrıca, ciddi solunum yetmezliğinden sonra devam eden hışıltı, akut akciğer hasarından sonra uzamış egzersiz intoleransı muayene bulguları olarak varken; solunum semptomları ile uyumsuz akciğer grafisi, devam eden oksijen ihtiyacı BO yu akla getirmelidir [1-5,7,8]. Hastalarda fizik muayenede; uzamış, tekrarlayan hışıltı, krepitan raller, takipne, retraksiyon, büyüme gelişme geriliği, çomak parmak ve siyanoz saptanabilir. Laboratuvar bulgularında ise; solunum fonksiyon testini (SFT) yapabilen hastalarda FEV 1 (birinci saniye- İnfeksiyon veya diğer nedenler Solunum yolu epiteli destrüksiyonu Akut ve kronik inflamasyon İyileşme Granülasyon dokusu proliferasyonu Solunum duvarı ve lümeni fibrozisi Solunum yolu lümeninin daralması Şekil 1. Bronşiyolitis obliteransta patogenez. Cilt 39 Say
3 Pekcan ve Özçelik deki zorlu ekspiratuar hacim) ve FVC (zorlu vital kapasite) de azalma, FEF (%25-75 teki zorlu ekspiratuar akım hızı) te %30 azalma ve bu bulgularda bronkodilatör sonrası geri dönüş olmaması ve difüzyon kapasitesinde azalma saptanır. Hastalarda akciğer grafi bulguları olarak ise aşırı havalanma, peribronşiyal kalınlaşma, atelektazi, bronşektazi, tek taraflı küçük hiperlüsen akciğer, tek akciğerin total kollapsı görülebilir. İleri radyolojik tetkik olarak YÇBT de ise hiperlüsensi ve vasküler attenüasyon, buzlu cam görünümü, mozaik patern, atelektazi, bronşektazi, tek taraflı hiperlüsensi, tek taraflı total akciğer kollapsı görülebilir [1-8] (Resim 1). Hastalığın patogenezine yönelik yapılan laboratuvar çalışmalarında çocuklarda adenovirüs ve kızamık sonrası gelişen BO da serum interlökin (IL)-6, IL-8, tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) düzeylerinin arttığı bulunmuştur [10-14]. Bronkoalveoler lavaj (BAL) bulguları BO da önem taşır. Hastalarda BAL da nötrofiller ve nötrofil kemoatraktanı gibi rol alan IL-8 artmıştır. IL-6 ve monocyte chemotactil protein-1 (MCP-1) gibi profibrotik sitokinler ve proinflamatuvar sitokinler artmıştır. BAL da artan bu kemoatraktanlar epitel hücrelerine karşı doğrudan immünolojik ilişkili hasarı gösterir [11-14]. Akciğer transplantasyonundan sonra gelişen BO da yüksek konsantrasyonda BAL IL-6, IL-8, erken lökositoz, nötrofili ve eozinofili bulunmuştur. Bu yükseklik BAL ın hem alveoler hem de proksimal fraksiyonunda bulunmuştur. IL-6 yüksekliği doku hasarı ile ilgilidir. BO gelişiminin erken evresinde önemli rol oynar. IL-8 özellikle BO nun restriktif tipinde yüksek bulunmuştur [12,13]. Scholma ve arkadaşlarının çalışmasında BAL da eozinofilik granülosit varlığı BO gelişiminde erken bulgu olarak bulunmuştur. BAL sıvısında transforming growth factor-alpha (TGF-α) nın arttığı saptanmıştır. Bu da BO da, doku hasarının doku tamirinin üzerinde ve dominant olduğunu düşündürmüştür [15]. BO da TH1 tarzı yanıt, interferon (IFN)-γ, IL-2 yapımında artma, TH2 sitokinlerde IL-4, IL-10 ve RANTES, MCP-1, TNF-α gibi persistan kemokinlerin varlığı obliteratif değişikliklere eşlik eder. Birlikte IL-10 ve TGF-β gibi immünsüpresif sitokinleri salgılayan regülatör T- hücreleri de BO da ortamda bulunur [12,14]. BO da eksale edilen nitrik oksit düzeyi yüksek bulunmuştur ve hastalığın gelişiminin erken döneminde invaziv olmayan, kolay uygulanabilir potansiyel bir belirteç olarak kullanılabileceği düşünülmektedir [16]. SINIFLAMA BO çeşitli şekillerde sınıflandırılmıştır. Epler ve Colby etyolojilerine göre; Myers morfolojik olarak; Gasink ve Hardy ise akciğer grafi bulgularına göre sınıflamıştır [17,18]. Ayrıca BO klinik olarak da sınıflandırılmıştır. Etyolojik sınıflama Tablo 1 de, FEV 1 ve FEF e göre yapılan klinik sınıflama Tablo 2 de belirtilmiştir [1,2]. İnfeksiyonlar sonrası gelişen bronşiyolitis obliterans Çocuklarda en sık BO nedeni infeksiyonlardır (Tablo 3). Geçirilmiş infeksiyonlardan altı hafta sonra devam eden BO da tarif edilen klinik bulguların varlığı hastalığı düşündürmelidir. En sık viral infeksiyonlardan sonra görülür. Literatürde; %72 adenovirüs, %10 respiratuar sinsityal virüs (RSV), %4 parainfluenza, %1 Tablo 1. Bronşiyolitis obliteransın eşlik ettiği durumlar Toksik gaz inhalasyonu (NO 2, NH 3 ) Postinfeksiyöz viral ajanlar (adenovirüs 1, 3, 7, 21, kızamık) Kollajen doku hastalıkları (romatoid artrit, Stevens Johnson sendromu) Kemik iliği transplantasyonu sonrası özellikle GVH hastalığı gelişenlerde Akciğer transplantasyonunu takiben kronik rejeksiyon Mineral toza maruziyet Hipersensitivite pnömonisi İlaçlar (penisilamin, lamustin) Gastroözefageal reflü Resim 1. Mozaik patern ile birlikte buzlu cam görünümü, bronşektazi beklenen bulgulardır. 18 Tablo 2. Bronşiyolitis obliteransın solunum fonksiyon testi değerlerine göre klinik olarak sınıflaması BO 0 FEV 1 > %90 ve FEF > %75 BO 0p FEV 1 %81-90 ve FEF %75 BO 1 FEV 1 %66-80 BO 2 FEV 1 %51-65 BO 3 FEV 1 %50 BO: Bronşiyolitis obliterans. H ACETTEPE T IP D ERG S
4 Bronfliyolitis obliterans influenza etken olarak saptanmıştır. Adenovirüs tip 1, 3, 7, 21 en sık etkendir. Adenovirüs bronşiyoliti geçirenlerin %1 inde BO gelişebilir [1-5,8,9,19,20]. Suçiçeği ve kızamıktan sonra da BO vakaları bildirilmiştir [1-5,8]. Ünitemizden yapılan bir çalışmada da en sık saptanan etken adenovirüs olarak bulunmuştur [8]. Üç yaşın altında BO gelişen çocuklarda adenovirüs infeksiyonu ve mekanik ventilasyon ihtiyacı hastalığın gelişmesinde kuvvetli risk faktörü olarak saptanmıştır. Adenovirüse bağlı BO lu hastaların %67 si altı ay, %93 ü 12 ay altındadır. Ağır adenovirüs pnömonisi geçiren hastaların akciğerlerinde adenovirüs içeren immünkompleksler saptanır. Tek taraflı hiperlüsent akciğer, Mac Leod veya Swyer-James sendromu ciddi adenovirüs pnömonisini takiben tariflenmiştir [19,20]. Sitomegalovirüs (CMV), Pneumocystis jirovecii ve HIV; kemik iliği ve akciğer transplantasyonu sonrası gelişen BO dan daha çok sorumludur [1-5]. Bilateral akciğer tutulumu olan hastalarda gelişme geriliği, çomak parmak ve tekrarlayan pnömoni daha sıktır. Solunum semptomları devamlıdır ve genellikle yüksek doz inhale steroide ihtiyaç olur. BO gelişen hastalarda hastanede kalma süresi, kontrol olarak alınan BO gelişmeyen gruba göre yüksek bulunmuştur. İlk yılda hastaların %80 i akut atak ile hastaneye başvurur. İnfeksiyonlar sonrası BO gelişen hastaların %57 sinde taburculuktan sonra oksijen desteğine ihtiyaçları olmuştur. Hastalığa genetik yatkınlık da söz konusu olabilir. Adenovirüs infeksiyonu sonrası BO görülen Arjantinli Amerikalılarda HLA haplotip DR8-DQBI 0302 daha sık saptanmıştır [1,2]. Transplantasyon sonrası gelişen bronşiyolitis obliterans Kemik iliği ve akciğer transplantasyonunda semptomların başlangıcı infeksiyon sonrası gelişen BO ların aksine sinsidir. Allojen kemik iliği transplantasyonu sonucu %15-20 BO gelişebilir. Graft Versus Host gelişen Tablo 3. Akciğer infeksiyonu sonrası bronşiyolitis obliteransın görüldüğü tanımlanan infeksiyon etkenleri Adenovirüs tip 1, 3, 7, 21 Respiratuar sinsityal virüs İnfluenza Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Legionella Kızamık Suçiçeği Herpes simpleks Parainfluenza tip 3 Grup B hemolitik streptokok Streptococcus pneumoniae Sitomegalovirüs Pneumocystis jirovecii HIV tüm kemik iliği transplantasyonu vakalarında %10 BO gelişebilir. Akciğer transplantasyonundan sonra ilk yıl içinde %35-60 ında BO gelişebilir. Transplant sonrası ilk yıldaki ölümlerin en yaygın nedenidir. İnfeksiyon dışlandığında FVC, FEV 1 deki %20 veya daha fazla azalma durumunda BO düşünülmelidir [1,6,7,21]. TANI Tanı hastalığı düşündüren öykü ve fizik muayene yanında akciğer grafisi, YÇBT, SFT, akciğer sintigrafisi ve invaziv olarak akciğer biyopsisi ile konulur. Tek taraflı havalanma fazlalığında yabancı cismi ekarte etmek için fiberoptik bronkoskopi de yapılmalıdır. TEDAV Tedavide geliştirilmiş bir protokol yoktur [1,2]. Destekleyici tedavi esastır. Hipoksi varsa oksijen tedavisi verilmelidir. İnfeksiyon dönemlerinde antibiyotik tedavilerine ihtiyaç olabilir. Genellikle sabit bir obstrüksiyon olmakla birlikte, yarar gören hastalarda bronkodilatörler kullanılabilir. Atelektazi ve bronşektazi varlığında göğüs fizyoterapisi uygulanmalıdır. Hastalığın gelişimindeki temel mekanizmaya yönelik olarak en sık kullanılan ilaçlar steroidlerdir. Makrolidlerin tedavideki etkinliği araştırılmaktadır. Kortikosteroid tedaviye ne zaman başlanacağı, hangi dozda ve ne kadar süre uygulanacağı literatürde tam açık değildir. Kortikosteroid tedavi BO da inflamasyonu önlemede ve oluşum mekanizmasını baskılamada önem taşır. Literatürde steroid tedavisinin 1-2 mg/kg/gün oral veya yüksek doz intravenöz (IV) bolus şeklinde veya inhalasyon yolu ile tek başına veya makrolidlerle beraber uygulanabileceğine dair örnekler vardır [22]. Steroid tedavisinin fibrozis gelişmeden verilmesi prognoz açısından önem taşır [22]. Farelerde nitrik asit instile edilerek oluşturulan deneysel BO da yedinci günde proliferatif tipte BO, 14. günde ise konstrüktif tip BO gelişmesi erken dönemde steroid verilerek konstrüktif döneme geçişin engellenebileceğini düşündürmüştür [16]. Literatürde üç gün pulse metilprednizolon 10 mg/kg/gün ayda bir kür şeklinde, şikayetlere göre üç-altı kür olarak uygulanmıştır. Pulse steroid tedavisi ile birlikte inhale steroid uygulanan bir çalışmada, tedavinin ikinci ayında FEV 1 de belirgin düzelme olduğu görülmüştür [22]. Transplant sonrası gelişen BO da bronşiyoler inflamasyonun gösterildiği erken evrede inhale steroid ve uzun etkili bronkodilatör kombinasyonu tedavide etkili olabilmektedir [23,24]. Makrolidler Nötrofil aktivitesinin modülatörleridir. İnflamatuvar bölgede kemotaktik aktiviteyi baskılarlar; IL-8, IL- 1β, IL-6, TNF-α, prostaglandin E2 yi inhibe ederek anti- Cilt 39 Say
5 Pekcan ve Özçelik sitokin etki yapar ve IL-8 salınımı ve nötrofil apopitozisini arttırırlar. Literatürde kemik iliği transplantasyonu sonrası BO gelişen 12 hastada 500 mg/gün dozunda üç gün; daha sonra haftada üç kez 200 mg azitromisin uygulamasından sonra 12 hastanın yedisinde FEV 1 de belirgin artış olmuştur. Başka bir çalışmada, akciğer transplantasyonu sonrası BO gelişen sekiz hastaya steroid tedavisinin yanında 12 haftalık tedavinin ilk beş günü 250 mg/gün, daha sonra gün aşırı 250 mg dozunda azitromisin verilmiştir. Otuz altı haftaya kadar takip edilen hastalarda FEV 1 de artış saptanmıştır [25-27]. Akciğer transplantasyonu sonucu gelişen BO nun akciğer allograftına karşı adaptif immün yanıt sonucu geliştiği düşünülmektedir. Bu nedenle tedavide T-hücre immünsüpresyonu esas alınır [6,7]. Kemik iliği ve akciğer transplantasyonu sonrası gelişen BO da mikofenolat mofetil veya siralimus, IL-2 reseptör antikorları, inhale siklosporin A, makrolidler, statin, kortikosteroid, talidomid, alemtuzumab (CD52 antijenine karşı antikor) kullanılan ilaçlardır. Tedavide kullanılan ilaçlardan siklosporin ve takrolimus kemik iliği transplantasyonu sonrası BO gelişme riskini azaltır. Siralimusun antifibrotik özelliği vardır. IL-2 reseptörleri BO gelişmesini T-hücre aktivasyonunu upregüle ederek etkiler. Antilepral ilaç olan klofazimin, kronik GVH hastalığında BO stabilizasyonu ve geri dönüşümünde tedavide etkili olabilir. Antimikotik imidazol derivesi olan klotrimazolün in vitro insan akciğer fibroblast proliferasyonunu azalttığı gösterilmiştir. Pentastatin ve 6-merkaptopurin de BO tedavisinde etkili olabilmektedir [1,2,6,7,28]. Klorakin de antiinflamatuvar özelliği nedeniyle BO tedavisinde kullanılmaktadır [1-3,8]. Hastaların izlemi Hastalarda uzun süreli izlemde atelektazi, bronşektazi, nekrotizan pnömoni, pulmoner hipertansiyon, akciğer fibrozisi ve ciddi akciğer kollapsı gelişebilir. Solunum yetmezliği ve ilerleyici dispne nedeniyle invaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması gerekebilir. Hastalar oksijen ihtiyacı, akciğer bulgularındaki ilerleme veya gerileme ve büyüme-gelişme, pulmoner hipertansiyon açısından izlenmelidir (Şekil 2). Bronşiyolitis obliterans Devam eden vizing Uzamış lokalize krepitan ral Oksijen ihtiyacı Oksijen satürasyonu Akciğer grafisi SFT YÇBT Fleksibl bronkoskopi BAL da viral ve bakteriyolojik çalışma BAL da sitokin düzeyi GÖR araştırılması Oksijen tedavisi Bronkodilatör tedavi Göğüs FTR Erken Dönem Steroid 1-2 mg/kg/gün İleri Dönem İnhale steroid Makrolid Klorakin Geç Dönem Mekanik ventilatör desteği Şekil 2. Bronşiyolitis obliteransta tanı ve tedavi akış şeması. 20 H ACETTEPE T IP D ERG S
6 Bronfliyolitis obliterans Kaynaklar 1. Kurland G, Michelson P. Bronchiolitis obliterans in children. Pediatr Pulmonol 2005; 39: Chiu CY, Wong KS, Huang YC, Lin TY. Bronchiolitis obliterans in children: clinical presentation, therapy and longterm follow-up. J Paediatr Child Health 2007; 14: Kim CK, Kim SW, Kim JS, et al. Bronchiolitis obliterans in the 1990s in Korea and the United States. Chest 2001; 120: Chan PWK, Muridan R, Debruyne JA. Bronchiolitis obliterans in children: clinical profile and diagnosis. Respirology 2000; 5: Chang AB, Masel JP, Masters B. Post-infectious bronchiolitis obliterans: clinical, radiological and pulmonary function sequelae. Pediatr Radiol 1998; 28: Nicod LP. Mechanisms of airway obliteration after lung transplantation. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: Al-Githmi I, Batawil N, Shigemura N, et al. Bronchiolitis obliterans following lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: Yalçin E, Doğru D, Haliloğlu M, Ozçelik U, Kiper N, Göçmen A. Postinfectious bronchiolitis obliterans in children: clinical and radiological profile and prognostic factors. Respiration 2003; 70: Colom AJ, Teper AM, Volmer WM, Diette GB. Risk factors fort he development of bronchiolitis obliterans in children with bronchiolitis. Thorax 2006; 61: Koh YY, Jung da E, Koh JY, et al. Bronchoalveolar cellularity and interleukin-8 levels in measles bronchiolitis obliterans. Chest 2007; 131: Zheng L, Walters EH, Ward C, et al. Airway neutrophilia in stable and bronchiolitis obliterans syndrome patients following lung transplantation. Thorax 2000; 55: Nord M, Schubert K, Cassel TN, Andersson O, Riise GC. Decreased serum and bronchoalveolar lavage levels of Clara cell secretory protein (CC16) is associated with bronchiolitis obliterans syndrome and airway neutrophilia in lung transplant recipients. Transplantation ;73: Riise GC, Andersson BA, Kjellström C, et al. Persistent high BAL fluid granulocyte activation marker levels as early indicators of bronchiolitis obliterans after lung transplant. Eur Respir J 1999; 14: Riise GC, Williams A, Kjellström C, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome in lung transplant recipients is associated with increased neutrophil activity and decreased antioxidant status in the lung. Eur Respir J 1998; 12: Scholma J, Slebos DJ, Boezen HM, et al. Eosinophilic granulocytes and interleukin-6 level in bronchoalveolar lavage fluid are associated with the development of obliterative bronchiolitis after lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Costa CL, Spilborghs GM, Martins MA, et al. Nitric acid-induced bronchiolitis in rats mimics childhood bronchiolitis obliterans. Respiration 2005; 72: Gosink BB, Friedman PJ, Liebow AA. Bronchiolitis obliterans. Roentgenologic-pathologic correlation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 117: Hardy KA, Schidlow DV, Zaeri N. Obliterative bronchiolitis in children. Chest 1988; 93: Castro-Rodriguez JA, Daszenies C, Garcia M, et al. Adenovirus pneumonia in infants and factors for developing bronchiolitis obliterans: a 5-year follow-up. Pediatr Pulmonol 2006; 41: Chuang YY, Chiu CH, Wong KS, et al. Severe adenovirus infection in children. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36: Mamessier E, Lorec AM, Thomas P, et al. T regulatory cells in stable posttransplant bronchiolitis obliterans syndrome. Transplantation 2007; 84: Bergeron A, Belle A, Chevret S, et al. Combined inhaled steroids and bronchodilatators in obstructive airway disease after allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2007; 39: Ratjen F, Rjabko O, Kremens B. High-dose corticosteroid therapy for bronchiolitis obliterans after bone marrow transplantation in children. Bone Marrow Transplant 2005; 36: Takahashi I, Takahashi T, Tsuchida S, et al. Pulse methylprednisolone therapy in type 3 adenovirus pneumonia with hypercytokinemia. Tohoku J Exp Med 2006; 209: Gerhardt SG, McDyer JF, Girgis RE, et al. Maintenance azithromycin therapy for bronchiolitis obliterans syndrome: results of a pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Khalid M, Al Saghir A, Saleemi S, et al. Azithromycin in bronchiolitis obliterans complicating bone marrow transplantation: a preliminary study. Eur Respir J 2005; 25: Verleden GM, Dupont LJ. Azithromycin therapy for patients with bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation. Transplantation 2004; 77: Snyder LD, Curl J, Lin SS, Davis RD, Palmer SM. Alemtuzumab in the treatment of refractory acute rejection and bronchiolitis obliterans syndrome after human lung transplantation. Am J Transplant 2007; 7: Cilt 39 Say
ENFEKSİYON SEKELLERİ
ENFEKSİYON SEKELLERİ Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans Prof. Dr. Deniz Doğru Ersöz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi Bronşiyolitis Obliterans (BO) Alt solunum
DetaylıASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK
ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık
DetaylıPRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ HASTALARININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ
PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ HASTALARININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ N Emiralioğlu, U Özçelik, G Tuğcu, E Yalçın, D Doğru, N Kiper Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Genel Bilgiler Primer
DetaylıKRONİK HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ. Dr. Gamze KIRKIL Fırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD
KRONİK HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ Dr. Gamze KIRKIL Fırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD OLGU 58 y E hasta 10.01.2017 de son aylarda eforla artan nefes darlığı, öksürük, yorgunluk Özgeçmiş: 10 yıldır
DetaylıPatogenez Bronşektazi gelişiminde iki temel mekanizma rol oynar
Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Bronşektazi Giriş Subsegmental solunum yollarının anormal ve kalıcı dilatasyonu şeklinde tanımlanır Hastalık olmaktan çok çeşitli patolojik süreçlerin
DetaylıSunum planı. Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet
Sunum planı Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet En sık hekime başvuru nedeni Okul çağındaki çocuklarda %35-40 viral enfeksiyonlar sonrası 10 gün %10 çocukta 25 günü geçer. Neye öksürük
DetaylıOlgu Tartışması Kronik HP. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar
Olgu Tartışması Kronik HP Dr.Özlem Özdemir Kumbasar 2015 61 y, kadın hasta 1-2 yıldır giderek artan öksürük, nefes darlığı Değişik hastanelerde muayene olmuş, verilen inhaler tedavilerden yarar görmemiş
DetaylıAKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015
AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu
DetaylıÇocuklarda Bronşiyolitis Obliterans ve Bronşiyolitis Obliterans ile Gastroösefageal Reflü Hastalığı Birlikteliği
Özgün Araştırma Original Article Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi Turkish Journal of Pediatric Disease Çocuklarda Bronşiyolitis Obliterans ve Bronşiyolitis Obliterans ile Gastroösefageal Reflü Hastalığı
DetaylıÇOCUKLUK ÇAĞINDA PNÖMONİ. Mehmet Ceyhan 2016
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PNÖMONİ Mehmet Ceyhan 2016 PNÖMONİ Akciğer parankiminin inflamasyonudur Anatomik olarak; Lober pnömoni Bronkopnömoni İnterstisiyel pnömoni Patolojik olarak: Alveollerde konsolidasyon ve/veya
Detaylıİnvazif Fungal İnfeksiyonlarda Tanı Klinik-Radyolojik Yaklaşım. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar
İnvazif Fungal İnfeksiyonlarda Tanı Klinik-Radyolojik Yaklaşım Dr.Özlem Özdemir Kumbasar Bağışıklığı baskılanmış hastaların akciğer komplikasyonları sık görülen ve ciddi sonuçlara yol açan önemli sorunlardır.
DetaylıBirinci Basamakta Hasta Çocuğa Yaklaşım
Birinci Basamakta Hasta Çocuğa Yaklaşım 1 Çocuk Sağlığında Eşitsizlikler (DSÖ verileri 1999) Yılda 10 milyon çocuk 5. yaşlarını kutlayamadan ölmektedir 2020 e kadar aynı Geri kalmış-gelişmekte olan ülkelerde
DetaylıBÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr.
BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. Aslı KANTAR Akut rejeksiyon (AR), greft disfonksiyonu gelişmesinde major
DetaylıTRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ. Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi
TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi TRANSPLANTASYONDA İMMUNSUPRESİF TEDAVİ İndüksiyon İdame Kurtarma Am J Surg 2009 Transplantation 2006 İndüksiyon tedavilerinin
DetaylıKemik İliği Transplantasyonuna Bağlı Bronşiyolitis Obliterans
Kemik İliği Transplantasyonuna Bağlı Bronşiyolitis Obliterans Özlem ÖZDEMİR KUMBASAR*, Mutlu ARAT**, Haluk KOÇ**, Doğanay ALPER* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim
DetaylıHIŞILTILI ÇOCUKLARA YAKLAŞIM
HIŞILTILI ÇOCUKLARA YAKLAŞIM 1. PUADER KONGRESİ ANTALYA 2012 Dr. İpek Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara ipektur@gmail.com STRİDOR? VİZİNG? BRONŞİOLİT %80 ÜSYE %20 BRONŞİOLİT BRONŞİOLİT
DetaylıKronik Hastalıklar Enfeksiyöz Nedenli mi? Solunum Yolu Hastalıkları /Alerji. Dr. Cengiz KIRMAZ
Kronik Hastalıklar Enfeksiyöz Nedenli mi? Solunum Yolu Hastalıkları /Alerji Dr. Cengiz KIRMAZ Alerji Bir veya birden fazla antijene (alerjene) verilen anormal immünolojik cevapla karakterize bir hastalıktır.
DetaylıİNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D.
İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D. OLGU 1 23 yaşında kadın hasta Ateş, yorgunluk ve anemi Lökosit: 6.800/mm3, %8 nötrofil, %26 blast,
DetaylıIII. BÖLÜM EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011
ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ III. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE
DetaylıSolunum Sistemi Mikrobiyotası. Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara
Solunum Sistemi Mikrobiyotası Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara NIH Human Microbiome Project (2007) Microbial communities in healthy controls and asthmatic airways
DetaylıASTIMDA YENİ BİYOLOJİK AJANLAR. Doç. Dr. İnsu Yılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD
ASTIMDA YENİ BİYOLOJİK AJANLAR Doç. Dr. İnsu Yılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD Astım-Yeni biyolojik tedaviler Omalizumab (Anti-IgE) Mepolizumab
DetaylıÇocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi
Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi 1967: 18.07.2013 2 Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress
DetaylıMembranoproliferatif Glomerülonefriti Taklit Eden Trombotik Mikroanjiopatili Bir Olgu
Membranoproliferatif Glomerülonefriti Taklit Eden Trombotik Mikroanjiopatili Bir Olgu Sevcan A. Bakkaloğlu, Yeşim Özdemir, İpek Işık Gönül, Figen Doğu, Fatih Özaltın, Sevgi Mir OLGU 9 yaş erkek İshal,
DetaylıEngraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ
Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Sendromu Veno- Oklüzif Hastalık Engraftman Sendromu Hemşirelik İzlemi Vakamızda: KİT (+14)-
DetaylıBağışıklığı Baskılanmış Olguda Akciğer Sorununa Yaklaşım. Klinik-Radyolojik İpuçları
Bağışıklığı Baskılanmış Olguda Akciğer Sorununa Yaklaşım Klinik-Radyolojik İpuçları Çalıştığınız bölüm? 1-İnfeksiyon Hastalıkları 2-Hematoloji 3-Onkoloji 4-Göğüs Hastalıkları 5-Radyoloji 6-Diğer Bağışıklığı
DetaylıCerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde Febril Nötropenik Hasta Antifungal Tedavi Uygulama Prosedürü
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde Febril Nötropenik Hasta Antifungal Tedavi Uygulama Prosedürü Prof. Dr. Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
DetaylıİMMUNADSORBSİYON GEÇ BAŞLANGIÇLI ANTİKOR ARACILI REJEKSİYONDA ETKİNDİR
İMMUNADSORBSİYON GEÇ BAŞLANGIÇLI ANTİKOR ARACILI REJEKSİYONDA ETKİNDİR Yaşar Çalışkan¹, Ozan Yeğit², Yasemin Özlük³, Erol Demir¹, Ayşe Serra Artan¹, Aydın Türkmen¹, Alaattin Yıldız¹, Mehmet Şükrü Sever¹
DetaylıÇocuktan Erişkine Astımın Doğal Seyri
Çocuktan Erişkine Astımın Doğal Seyri Prof. Dr. İpek Türktaş Gazi Tıp Fakültesi, Ankara 6 Yaşı şına gelene kadar ~ %50 sinde en az 1 vizing atağı olacaktır Tekrarlıyan Bronşiolitler (Hışıltılı Bebekler)
DetaylıBronşiyolitis Obliterans Organize Pnömoni: Olgu Sunumu
Bronşiyolitis Obliterans Organize Pnömoni: Olgu Sunumu Orhan ÇİLDAĞ*, Fisun KARADAĞ*, Mehmet POLATLI*, Ali VERAL** * Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim
DetaylıDoç. Dr. Bilgin ARDA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Doç. Dr. Bilgin ARDA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD OLGU 1 53 yaşında kadın hasta Multiple Miyelom VAD 5 kür Kemoterapiye yanıt yok (%70 plazma hücreleri)
DetaylıHışıltılı Çocuk. Ne zaman astım diyelim?
Pediatrik Astım Hışıltılı Çocuk Ne zaman astım diyelim? Prof. Dr. Hasan YÜKSEL 2. Puader Kongresi 2013, Antalya Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi hyukselefe@hotmail.com
DetaylıTıkandım, Nefes Alamıyorum. Tunçalp Demir
Tıkandım, Nefes Alamıyorum Tunçalp Demir Olgu 1 55 yaşında erkek hasta 2-3 yıldır nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma yakınmaları mevcut. Nefes darlığı düz yolda giderken bile oluyor. Geçen yıl 1 kez
DetaylıAĞIR ASTIMDA TEDAVİ YANITINI ÖNGÖRMEK MÜMKÜN MÜ? BİYO-BELİRTEÇLER
AĞIR ASTIMDA TEDAVİ YANITINI ÖNGÖRMEK MÜMKÜN MÜ? BİYO-BELİRTEÇLER Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD Allerji ve İmmünoloji BD 9 Haziran 2018 Koç Üniversitesi, İstanbul ık Plan
DetaylıOlgu sunumu. Doç Dr Göksel Kıter Pamukkale Üniversitesi Göğüs Hast.
Olgu sunumu Doç Dr Göksel Kıter Pamukkale Üniversitesi Göğüs Hast. gokselkiter@yahoo.com 54y, K, Denizli, evhanımı Ani başlayan öksürük ve nefes darlığı 2,5 ay önce hiçbir solunumsal yakınma yok 10 gün
DetaylıSOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON
SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON Ali ŞENGÜL MEDICALPARK ANTALYA HASTANE KOMPLEKSİ İMMÜNOLOJİ BÖLÜMÜ Organ nakli umudu Beklenen Başarılı Operasyonlar Hayaller ve Komplikasyonlar?
DetaylıASTIM EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ 31.01.2012 HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI
ASTIM Dr. Bengü MUTLU Bir çok uyarıya karşı artan havayolu cevabı ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır İnflamatuar süreçte mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler, makrofajlar, nötrofiller,
DetaylıPnömonilerde Ak lc Antibiyotik Kullan m
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Çocuklarda Ak lc Antibiyotik Kullan m Sempozyum Dizisi No: 33 Aral k 2002; s. 35-39 Pnömonilerde Ak lc Antibiyotik Kullan m Prof. Dr. Necla
DetaylıKLL DE. kları ABD Hematoloji BD Bursa
KLL DE İNFEKSİYON YÖNETİMİ Dr. Rıdvan R ALİ Uludağ Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İç Hastalıklar kları ABD Hematoloji BD Bursa KLL ile ilişkili bilgilerimizde önemli değişiklikler iklikler söz s z konusu
DetaylıTemel SFT Yorumlama. Prof. Dr. Gamze KIRKIL Fırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD
Temel SFT Yorumlama Prof. Dr. Gamze KIRKIL Fırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD SPİROMETRİ ENDİKASYONLARI A. Semptom, bulgu veya anormal laboratuar sonuçları varlığında akciğer hastalığı tanısını doğrulamak
DetaylıHIV & CMV Gastrointestinal ve Solunum Sistemi
Uzm. Dr. Sinem AKKAYA IŞIK Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi HIV & CMV Gastrointestinal ve Solunum Sistemi AIDS CMV; nadir ölümcül İlk vaka 1983 Etkili ART sıklık azalmakta, tedavi şansı
DetaylıBU İNFLUENZA SALGIN DEĞİL: ÇOCUK VE ERİŞKİN HASTALARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ
BU İNFLUENZA SALGIN DEĞİL: ÇOCUK VE ERİŞKİN HASTALARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ *Bahar Kandemir, *İbrahim Erayman, **Sevgi Pekcan, ***Ümmügülsüm Dikici, *Selver Can, ***Mehmet Özdemir, *Mehmet Bitirgen *
DetaylıÇOCUKLARDA YABANCI CİSİM ASPİRASYONLARI. Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları
ÇOCUKLARDA YABANCI CİSİM ASPİRASYONLARI Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) Epidemiyoloji YCA çocukluk yaş grubunun önemli morbidite ve mortalite
DetaylıPrediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller. Dr. Dilara İnan Isparta
Prediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller Dr. Dilara İnan 04.06.2016 Isparta Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) HBV yüzeyinde bulunan bir proteindir; RIA veya EIA ile saptanır Akut ve kronik HBV
DetaylıTransfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı Prof.Dr.İdil YENİCESU Gazi Üniversitesi- Tıp Fakültesi
Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı Prof.Dr.İdil YENİCESU Gazi Üniversitesi- Tıp Fakültesi Tarihçe Sıklık Tanım Mekanizma Klinik Tedavi Prognoz Önlemler Akış 2/4/2010 KMTD-2009-ANTALYA 2 I. TARİHÇE
DetaylıKan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbında HLA Sisteminin Önemi
Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbında HLA Sisteminin Önemi 1 HLA TAŞIYAN HÜCRELER VE TRANSFÜZYONDA ÖNEMİ Dr. İshak Özel TEKİN Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi İmmünoloji A.D. 2 3 Baruj Benacerraf
DetaylıTOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER Dr. Kaya Süer Near East University Medical Faculty Infectious Diseases and Clinical Microbiology Pnömoni : Akciğer parankiminde inflamasyon ve konsolidasyon ile seyreden yangısal
DetaylıKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
DetaylıBİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK
1 İmmün sistemin gelişimini, fonksiyonlarını veya her ikisini de etkileyen 130 farklı bozukluğu tanımlamaktadır. o Notarangelo L et al, J Allergy Clin Immunol 2010 Primer immün yetmezlik sıklığı o Genel
DetaylıSOLİT ORGAN TRANSPLANTASYONU ve BK VİRUS ENFEKSİYONLARI Doç. Dr. Derya Mutlu Güçlü immunsupresifler Akut, Kronik rejeksiyon Graft yaşam süresi? Eskiden bilinen veya yeni tanımlanan enfeksiyon etkenleri:
DetaylıSebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan 2, Fatma Savran Oğuz 1, Aydın Türkmen 2, Mehmet Şükrü Sever 2
BÖBREK NAKLİ ALICILARINDA GLUTATYON S-TRANSFERAZ ENZİM POLİMORFİZMLERİNİN VE GSTT1 POLİMORFİZİMİNE KARŞI GELİŞEN ANTİKORLARIN ALLOGRAFT FONKSİYONLARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıÇocukta Analjezik Antipiretik Kullanımı
Çocukta Analjezik Antipiretik Kullanımı Doç. Dr. Betül ULUKOL AKBULUT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Bilim Dalı Ateş Hipotalamik set-point in yükselmesi Çevre ısısının çok artması Ektodermal
DetaylıKriptojenik Organize Pnömoni (KOP) Songül Özyurt
Kriptojenik Organize Pnömoni (KOP) Songül Özyurt İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Sınıflaması İdiopatik İnterstisyel Pnömoniler Otoimmun İnterstisyel Pnömoniler (Bağ Dokusu Hast, İPAF) Hipersensitivite
DetaylıFK II çarpıntı. FK IV ödem KİT AML. 37y, ev hanımı. Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat
OLGU 37y, ev hanımı AML KİT FK II çarpıntı FK IV ödem Eylül 2013 Ocak 2014 Mart 2014 Nisan 2014 İdarubisin ARA-C Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat Siklosporin
DetaylıPNÖMONİLERİ GÜNCEL RADYOLOJİK YAKLAŞIM. Dr. Can Zafer Karaman ADÜTF Radyoloji AD
PNÖMONİLERİ GÜNCEL RADYOLOJİK YAKLAŞIM Dr. Can Zafer Karaman ADÜTF Radyoloji AD GÖRÜNTÜLEMEDEN BEKLENENLER Pnömoni tanısını doğrulamak Sağaltımın etkinliğini denetlemek Pnömoniye neden ajanı belirlemek????
DetaylıİĞER HASTALIKLARI ESKİŞ TIP FAKÜLTES
İLACA BAĞLI AKCİĞ İĞER HASTALIKLARI Dr. Ragıp Özkan ESKİŞ İŞEHİR R OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES LTESİ RADYOLOJİ ABD Hastaneye yatırılmak zorunda kalınan hastaların % 5 i5 Hastane ölümlerinin % 0,3
DetaylıProf. Dr. Rabin SABA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Memorial Sağlık Grubu
Prof. Dr. Rabin SABA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Memorial Sağlık Grubu Tedavi hedefleri HIV e bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmak Viral yükü maksimal ve en uzun süreli şekilde bastırmak. İmmun
DetaylıSAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ Sağlık hizmeti veren, Doktor Ebe Hemşire Diş hekimi Hemşirelik öğrencileri, risk altındadır Bu personelin enfeksiyon açısından izlemi personel sağlığı ve hastane
DetaylıTrakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011
Trakea Rüptürü Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 1 Klinik Öykü Ş.Ş., 75 yaş, erkek, Asenden Aort Anevrizması
DetaylıENDOJEN POSTERİOR ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ DR ŞENGÜL ÖZDEK
ENDOJEN POSTERİOR ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ DR ŞENGÜL ÖZDEK Uveitler - Prognoz %22 sinde en az bir gözde kanuni körlükle sonuçlanmakta Morbidite İMMÜN MEKANİZMA Ön Üveit: MHC class I/CD8+ sitotoksik
DetaylıTemel Solunum Fonksiyon Testleri Değerlendirme. Prof.Dr.Gaye Ulubay Başkent Üniversitesi Göğüs Hast. AD 2016 Antalya
Temel Solunum Fonksiyon Testleri Değerlendirme Prof.Dr.Gaye Ulubay Başkent Üniversitesi Göğüs Hast. AD 2016 Antalya x eksenine ölçülen volüm, y eksenine ise akım hızı (volüm/zaman) konulur l Akım
DetaylıDüşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu
OLGU 21 OLGU Düşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu 141 Düşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu Fatma Çiftci 1, Zehra Aktürk Oğulluk
DetaylıİDİOPATİK İNTERSTİSYEL PNÖMONİLER (IIP) DE RADYOLOJİK BULGULAR. Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD İzmir
İDİOPATİK İNTERSTİSYEL PNÖMONİLER (IIP) DE RADYOLOJİK BULGULAR Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD İzmir IIP (İdiopatik İnterstisyel Pnömoniler) 2002 yılında ATS-ERS bir sınıflama
DetaylıD Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bruselloz Brucella cinsi bakteriler tarafından primer olarak otçul
DetaylıProf. Dr. Cansın Saçkesen. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dalı
Prof. Dr. Cansın Saçkesen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dalı Akut Astım Atağı Kronik havayolu enflamasyonu sonucunda havayollarında aşırı duyarlılık meydana gelir ve bunun sonucunda
Detaylı6 ay önce kadavradan kalp nakli olan 66 yaşındaki kadın hastada inguinal bölgede 3X3 cm da lenf düğümü saptandı. Lenf düğümü cerrahi olarak eksize
6 ay önce kadavradan kalp nakli olan 66 yaşındaki kadın hastada inguinal bölgede 3X3 cm da lenf düğümü saptandı. Lenf düğümü cerrahi olarak eksize edildi. CD20 CD10 Bcl-6 Bcl-2 Ki-67 MUM-1
DetaylıSOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire ÜST SOLUNUM YOLU Farenjit :Farenks mukozasının iltihabi bir hastalığıdır. Akut ve kronik olarak seyreder. Larenjit :Üst solunum yolunun bir parçası
Detaylıİmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar
İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar Dr. Dilek Çolak 10 y, erkek hasta Olgu 1 Sistinozis Böbrek transplantasyonu Canlı akraba verici HLA 2 antijen uyumsuz 2 Olgu 1 Transplantasyon öncesi viral
DetaylıFUNGAL İNFEKSİYONLARDA TANI SORUNLARI RADYOLOJİK SORUNLAR
FUNGAL İNFEKSİYONLARDA TANI SORUNLARI RADYOLOJİK SORUNLAR Dr. Can Zafer Karaman Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı AYDIN cankaraman@hotmail.com BASKILANMIŞ BAĞIŞIKLIKTA PÖMONİLİ
DetaylıYAYGIN DANSİTE ININ BT İLE AYIRICI TANISI. Dr. Çetin Atasoy
YAYGIN DANSİTE ARTIŞININ ININ BT İLE AYIRICI TANISI Dr. Çetin Atasoy Ankara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Buzlu cam yoğunlu unluğu: u: Damar işaretlerinin seçilebildi ilebildiği i minimal yoğunluk artışı
DetaylıDR.ENVER YALNIZ İZMİR DR. SUAT SEREN GÖĞÜS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DR.ENVER YALNIZ İZMİR DR. SUAT SEREN GÖĞÜS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ OLGU-1 44 yaşında, erkek olgu futbol antrenörü 10 gündür ateş, eforla olan nefes darlığı, kuru öksürük
DetaylıÇocuklarda Olgularla Ağır Astım Yönetimi: Konvansiyonel Tedaviler
Çocuklarda Olgularla Ağır Astım Yönetimi: Konvansiyonel Tedaviler Dr.Ersoy Civelek Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji SUAM ersoycivelek@gmail.com Çocuklar
DetaylıDönem 3 Konu: Amaç: Öğrenim Hedefleri: Konu: Amaç: Öğrenim Hedefleri: Konu: Amaç: Öğrenim Hedefleri: Konu: Amaç: Öğrenim Hedefleri:
Dönem 3 Konu: Solunum sistemi hastalıklarında semptomlar Amaç: Dönem 3 öğrencileri bu dersin sonunda solunum sistemi hastalıklarında öksürük,balgam çıkarma,nefes darlığı,gögüs ağrısı,hemoptizi gibi semtomları
DetaylıPnömoni tedavisinde biyomarkırların kullanımı. Dr. Münire Çakır Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A. D.
Pnömoni tedavisinde biyomarkırların kullanımı Dr. Münire Çakır Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A. D. Biyomarkır Özel bir patolojik ya da fizyolojik durumla ilişkili herhangi bir biyomolekül
DetaylıPostoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD
Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal
DetaylıBronşiyolitlerin Sınıflanması ve Patogenezi
Bronşiyolitlerin Sınıflanması ve Patogenezi Ferda ÖNER*, Numan NUMANOĞLU* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA Bronşiyolitler 1800 lü yıllardan itibaren
DetaylıFebril Nötropenide Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Tanı ve Tedavi Kılavuzu
Febril Nötropenide Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Tanı ve Tedavi Kılavuzu Dr Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi Nötropeninin düzeyi ve süresi akciğer enfeksiyonlarını
DetaylıATS 16-20 mayıs 2015-Denver. Dr. Zühal Karakurt
ATS 16-20 mayıs 2015-Denver Dr. Zühal Karakurt 1 17 mayıs 2015-Denver Oturum: Pulmonary critical care and sleep medicine: finding value in medicine in the era of modern medicine Bu oturumda hasta bakımı,
DetaylıTip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü
Tip 1 diyabete giriş Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü ENTERNASYONAL EKSPER KOMİTE TARAFINDAN HAZIRLANAN DİABETİN YENİ SINIFLAMASI 1 - Tip 1 Diabetes
DetaylıPULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ de TEDAVİSİ Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı YBÜ-pulmoner hipertansiyon PULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON
DetaylıVaxoral. Tekrarlayan bakteriyel solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesinde 5. Şimdi. Zamanı. KOAH Kronik bronşit Sigara kullanımı
Tekrarlayan bakteriyel solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesinde 5 Şimdi KOAH Kronik bronşit Sigara kullanımı Yaşlılık Düşük bağışıklık Hırıltılı öksürük Kirli ortam Pasif içicilik Zamanı Tekrarlayan
DetaylıKronik Öksürük. Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı
Kronik Öksürük Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı Epidemiyoloji Polikliniklerde en sık 5. şikayet %88-100 neden saptanıyor Spesifik tedavi
DetaylıKardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi
Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi Zeliha Özer*, Davud Yapıcı*, Gülçin Eskandari**, Arzu Kanık***, Kerem Karaca****, Aslı Sagün* Mersin
DetaylıVaka Sunumu Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde(KHDAK) Hedefe Yönelik Tedavi Seçenekleri
Vaka Sunumu Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde(KHDAK) Hedefe Yönelik Tedavi Seçenekleri Dr. Deniz Tural Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Akciğer Kanserinde İnsidans
Detaylı1/3 Üst Üst loblar AL süp. seg. 2/3 Alt. Gurney JW. Radiology 1988;167: Ventilasyon %30 Perfüzyon %5 Lenf akımı: TB,Sarkoidoz Silikoz, E.G.
O 2, ph: TB Gerilim: Amfizem V/Q=3:1 Ventilasyon %30 Perfüzyon %5 Lenf akımı: TB,Sarkoidoz Silikoz, E.G. 1/3 Üst Üst loblar AL süp. seg. 2/3 Alt Gurney JW. Radiology 1988;167:359-66 Sarkoidoz ve Langerhans
DetaylıFEBRİL NÖTROPENİ : 2009 DA NELER OLDU? Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
FEBRİL NÖTROPENİ : 2009 DA NELER OLDU? Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Infectious Diseases Working Party of EBMT Infectious Diseases Group
DetaylıSağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Kliniği
HEPATİT VEYA KARACİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI APLASTİK ANEMİ: KLİNİK ÖZELLİKLER VE TEDAVİ SONUÇLARI Özlem Tüfekçi 1, Hamiyet Hekimci Özdemir 2, Barış Malbora 3, Namık Yaşar Özbek 4, Neşe Yaralı 4, Arzu
DetaylıAKCİĞER TRANSPLANT HASTASI
AKCİĞER TRANSPLANT HASTASI Dr. Şükrü GÜRBÜZ F.Ü. HASTANESİ ACİL TIP A.D. İlk başarılı tek taraflı AC transplantasyonu 1983 İlk başarılı iki taraflı AC transplantasyonu 1986 AC transplantasyonu son dönem
Detaylıİzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim Öğretim Yılı. Dönem 4 GÖĞÜS HASTALIKLARI STAJ TANITIM REHBERİ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi 2018-2019 Eğitim Öğretim Yılı Dönem 4 GÖĞÜS HASTALIKLARI STAJ TANITIM REHBERİ Hazırlayan: Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 1 GÖĞÜS HASTALIKLARI STAJI TANITIM
DetaylıRENAL TRANSPLANT ALICILARINDA C5aR 450 C/T GEN POLİMORFİZMİ: GREFT ÖMRÜ İLE T ALLELİ ARASINDAKİ İLİŞKİ
RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA C5aR 450 C/T GEN POLİMORFİZMİ: GREFT ÖMRÜ İLE T ALLELİ ARASINDAKİ İLİŞKİ Ramazan GÜNEŞAÇAR 1, Gerhard OPELZ 2, Eren ERKEN 3, Steffen PELZL 2, Bernd DOHLER 2, Andrea RUHENSTROTH
DetaylıIX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011
ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik
DetaylıHCV POZİTİF RENAL TRANSPLANT HASTALARINDA POSTTRANSPLANT DİYABET GELİŞİMİ RİSKİ ARTMIŞ MIDIR?
HCV POZİTİF RENAL TRANSPLANT HASTALARINDA POSTTRANSPLANT DİYABET GELİŞİMİ RİSKİ ARTMIŞ MIDIR? Abdullah ŞUMNU 1, Erol DEMİR 2, Ozan YEĞİT, Ümmü KORKMAZ, Yaşar ÇALIŞKAN 2, Nadir ALPAY 3, Halil YAZICI 2,
Detaylı1. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya
1. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya 49 yaşında kadın hasta, ev hanımı Yakınması: Öksürük, balgam Hikayesi: Yaklaşık 2 aydır şikayetleri olan hasta akciğer grafisinde lezyon görülmesi üzerine merkezimize
DetaylıSunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV
Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV
DetaylıALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Prof. Dr. Abdullah Sayıner
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Prof. Dr. Abdullah Sayıner Akut bronşit Beş günden daha uzun süren öksürük (+/- balgam) Etkenlerin tamama yakını viruslar Çok küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia,
DetaylıG. EKLERLE İLGİLİ AÇIKLAMA
392 G. EKLERLE İLGİLİ AÇIKLAMA Kitabın sonuna pratikte yararlı olabilecek 7 ek konmuştur. 1.ekte hastalar için bir kimlik kartı tasarlanmıştır. Hastaların başka bir hemodiyaliz merkezine kısa süreli gittikleri
DetaylıHematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Yapılan Hastalarda Görülen Akciğer Komplikasyonları
Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Yapılan Hastalarda Görülen Akciğer Komplikasyonları Özlem ÖZDEMİR KUMBASAR* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Pulmonary
DetaylıTransplantasyon ve Hepatit E. Yrd. Doç. Dr. Ferdi Güneş Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları AD
Transplantasyon ve Hepatit E Yrd. Doç. Dr. Ferdi Güneş Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları AD Sunum planı Karaciğer transplantasyonlu hastada gelişen kronik hepatit E (HEV)
DetaylıKOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH Zararlı gaz ve partiküllere karşı havayolları ve akciğerin artmış kronik inflamatuar yanıtı ile ilişkili ve genellikle ilerleyici özellikteki kalıcı hava akımı
DetaylıBir Hastada Astım Hastalığı İle Karıştırılan Yabancı Cisim Aspirasyonunda Röntgen Grafisinin Önemi: Ne Umduk,Ne Bulduk?'
Bir Hastada Astım Hastalığı İle Karıştırılan Yabancı Cisim Aspirasyonunda Röntgen Grafisinin Önemi: Ne Umduk,Ne Bulduk?' Serdar Sedat IŞIK 1,2 1 T.C.Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Detaylı