Restoratif Diş Hekimliğinde CAD/CAM Klinik Uygulamalar: Sirona Cerec Sistemi

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 33, Sayı: 4, Sayfa: 34-40, 2009 Restoratif Diş Hekimliğinde CAD/CAM Klinik Uygulamalar: Sirona Cerec Sistemi CAD/CAM Clinical Applications in Restorative Dentistry: Sirona Cerec System *Prof. Dr. Erdal Şahin, *Dt. Güliz Aktaş, *Dt. Nihal Özcan, *Dt. Didem Hasanoğlu Aydın, *Doç. Dr. Kıvanç Akça * Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET Biyolojik ve mekaniksel özellikleri daha iyi bir materyalden oluşturulmuş restorasyonların tek tedavi seansında tamamlanarak hastaya teslim edilmesi düşüncesi klinik CAD/CAM indirekt restoratif uygulamaların başlangıcı olmuştur. Teknolojideki hızlı değişikliklerle birlikte uygulanan restorasyonların uzun dönem başarılı sonuçları CAD/CAM teknolojisini güncel klinik uygulama pratiğine taşımıştır. Bu çalışmada, klinik CAD/CAM indirekt restoratif işlemlerde halen tek olan Cerec Sistemi uygulama prensipleri anlatılmıştır. ABSTRACT The concept of fabricating restorations from materials with better biological and mechanical properties initiated the idea of chair-side CAD/CAM indirect restoration in a single appointment. Excellent progress with the technology, coupled with high success rates in the long term have enabled the use of CAD/ CAM technology in routine dental practice. In this study, fundamental principles of the chair-side CAD/ CAM system, namely the Cerec system, are presented along with a variety of clinical cases. ANAHTAR KELİMELER İndirekt restorasyonlar, titanyum dioksit, CAD/ CAM uygulamaları KEYWORDS Indirect restorations, titanium dioxide, CAD/CAM applications

2 35 GİRİŞ Son yıllarda hastaların artan yüksek estetik beklentileri, restoratif dişhekimliği klinik uygulamalarında yaşanan köklü değişikliklerin temelini oluşturmuştur. Her ne kadar değerli metal alaşım destekli seramik restorasyonlardan belirgin derecede estetik, biyolojik ve mekanik üstünlükleri olmasa da tam seramik restorasyonlar zamanla ilgi odağı haline gelmişlerdir 1-3. Seramiklerin popülaritesi, özellikle dental adeziv uygulama prensiplerindeki hızlı gelişmeler ve başarılı klinik sonuçlarla birlikte artmıştır 4-6. Tek dişe yönelik olarak indirekt restorasyonlar, biyomekaniksel üstünlüklerinin yanısıra karşıt dişle daha iyi bir okluzal ilişkide, komşu dişlerle daha uygun proksimal temaslarda ve uygulandıkları dişle daha uyumlu olarak üretilmektedirler. Ancak indirekt restorasyonların direkt restorasyonlarla karşılaştırıldığında, birden daha fazla klinik uygulama seans zorunluluğu, alternatif düşüncelerin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Klinik Uygulamada CAD/CAM Sistemi Bilgisayar destekli indirekt restorasyonların üretim düşüncesi 1970 li yılların başında ortaya çıkmıştır 7. Takip eden yıllarda endüstriyel üretimde yaygın olarak kullanılan CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) teknolojisinin, dental restoratif işlemlerde de kullanılabilirliği üzerine çalışmalar yoğunlaşmıştır. Özellikle, tek dişe yönelik indirekt adeziv seramik restorasyonların tek klinik seansta tamamlanabilme beklentisi, 1985 yılında Cerec 1 in (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany) tanıtımıyla olumlu sonuçlanmıştır 8. Böylelikle Cerec (CEramic REConstruction) sistemi, CAD/CAM teknolojisinin tek dişe yönelik restoratif dişhekimliği klinik uygulamalarının başlangıcı olmuştur. Mörmann ve Brandestini tarafından tanıtılan sistem ile üretilen ilk Cerec restorasyonun Eylül 1985 te Zürih Üniversitesi nde hastaya takıldığı rapor edilmiştir 8. Takip eden yıllarda, sırasıyla 1994 de Cerec 2 (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany) ve 2000 de Cerec 3 ün (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany) tanıtılmasıyla temel gelişimini tamamlayan sistem, halen günümüzde uzun dönem sonuçları olan klinik indirekt restoratif uygulamalarında mevcut tek CAD/CAM sistemidir 9. Cerec sistemi fiziksel olarak bir görüntü kayıt ünitesi ile restorasyonun üretildiği bir tornalama cihazından ve bu üniteler arasında koordinasyonu sağlayan bir bilgisayardan oluşmaktadır (Resim 1). Cerec sistemiyle tek seansta üretilen indirekt klinik restorasyonların kısa ve uzun dönem başarılı sonuçları sistemin genişlemesine sebep olmuştur. 10, yılında sistem bünyesine dahil edilen inlab (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany) ünitesi ile laboratuvar ortamında da özellikle diş destekli sabit bölümlü seramik restorasyonların üretiminde CAD/CAM teknolojisine geçiş sağlanmıştır. Klinik CAD/CAM indirekt restorasyonlarda kullanılan materyaller alümina silikat esaslı seramikler (Cerec Blocks; Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany), lösitle güçlendirilmiş seramikler (ProCAD; Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) ve rezin esaslı kompozitler (Paradigm MZ 100; St. Paul, MN) dir (Resim 2) 12. Klinik Uygulamada Temel Prensipler Seçilecek uygun materyalden üretilen klinik CAD/CAM indirekt tek diş restorasyon uygulamaları inlay, onlay ve laminate veneer gibi adeziv restorayonlardan tam, bölümlü ve endo-kron restorasyonlara geniş bir tercih alanına sahiptir. Yapılacak restorasyonun bilgisayar ortamındaki tasarımı için hekimin klinikte diş preperasyonu ve optik ölçü işlemlerini ardaşıklı olarak gerçekleştirmesi gerekmektedir. RESİM 1 Cerec chairside ve tornalama üniteleri

3 36 Uygulanacak restorasyona göre, genel anlamda bilinen temel diş preperasyon kuralları takip edilmelidir 13. Adeziv veneerler hariç CAD/CAM sistemiyle üretilecek restorasyonun öncelikle giriş yolunun belirlenmesi ve buna uygun olacak şekilde diş preperasyonun tamamlanması gerekmektedir 14. Ancak, günlük pratik uygulamalarında özellikle Sınıf 1, 2 ve 3 direkt restorasyonları sıklıkla uygulayan klinisyenler, klinik CAD/CAM indirekt inlay ve onlay adeziv restorasyon uygulamalarında preperasyon prensiplerinin temelde büyük farklılık gösterdiğini akıllarından çıkarmamalıdır 15. Bu temel farklılık adeziv inlay ve onlay preperasyonlarında undercut oluşturulmaması zorunluluğudur. Aksiyel, proksimal ve lateral preperasyon duvarlarının 5-10 derece oklüzal yönde birbirlerinden uzaklaşır şekilde açılandırılması gerekmektedir. 16 Ancak eski direkt restorasyonlardan (Örnek: amalgam) kalan, sınırları belirli undercutlar kabul edilebilir 15. Preperasyon aşamasında, cavosurface açılarının ve marjinlerinin düzgün, belirgin ve iyi tanımlanmış olması dikkate alınması gereken diğer önemli faktördür Preperasyonun tamamlanmasından sonra CAD/CAM teknolojisiyle restorasyonun tasarlanması ve üretilmesi için diş konturlarının ve preperasyonun üç boyutlu olarak dijitalize edilmesi gerekmektedir. Bu aşama klinik CAD/CAM uygulamalarında optik ölçü olarak adlandırılmaktadır. Cerec 3D sisteminde optik ölçü işlemi ağıziçi tarayıcı ile gerçekleştirilir. Tarayıcı penceresi 14X17mm dir bu da bir büyük azı dişten biraz daha geniş alanı kapsamaktadır ve tarama derinliği 14mm dir (Resim 3). Optik ve elektronik sistemin bütünleştirildiği tarayıcı ünite ayrıca CCD(Charge Coupled Device) alan sensörleri de içermektedir 17. Klinik uygulamada ağıziçi kamera ile optik ölçü işlemindeki temel prensip belirlenen restorasyon giriş yoluna paralel olacak şekilde, diş preperasyonunu okluzalden servikale doğru eksiksiz olarak görüntüleyebilecek şekilde tarayıcı pencerenin konumlandırılmasıdır 17. Eşzamanlı olarak görüntünün canlı olarak izlenmesiyle doğru yerleşime karar verildiğinde optik ölçü işlemi tamamlanır (Resim 4). RESİM 2 Lösitle güçlendirilmiş seramik bloklar RESİM 3 TiO 2 tozuyla kaplanmış dişin ağıziçi tarayıcı ile optik ölçüsünün alınışı RESİM 4 Chairside ünitesinin hasta başında uygulanışı

4 37 Işık yoğunluğunun yüksek ve düşük voltaj olarak tanımlandığı optik ölçü işleminde görüntü artifaktlarının olmaması için tüm diş yüzeyinin ince opak bir tabaka ile kaplanması gerekmektedir. Böylelikle ışığın eşit bir şekilde yansımasıyla optik ölçüde parlaklık nedenli bozuklukların oluşması önlenir 15. Bu işlem için titanyum dioksit (Cerec Powder, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) kullanılmaktadır. Ayrıca titanyum dioksitin diş yüzeyine uniform bir şekilde yapışması için de görüntüleme likidinin (Cerec Liquid, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) kullanılması önerilmektedir. Restorasyonun Tasarlanması ve Üretilmesi Cerec 3D yazılımıyla sırasıyla restorasyon tipinin seçilmesi ve bilgisayar ortamına optik ölçü ile diş preparasyonunun 3 boyutlu olarak taşınması işlemleri tamamlanır (Resim 5). Oluşturulacak restorasyon sanal trimleme yapılarak, yapılmak istenilen eklemeler ve çıkarmalar restorasyon 3 boyutlu hareket ettirilerek gerçekleştirilir ve restorasyon tamamlanır (Resim 6). Mevcut diş anatomisi, data havuzundan uygun diş formu seçiminin tamamlanmasını takiben sanal ortamda 3-boyutlu olarak tamamlanır (Resim 7). Restorasyonun sanal ortamda tamamlanmasında referans alınan sınırlar cavosurface açıları ve sınırları, dental ark bütünlüğü ve karşıt ark oklüzal yüzey kaydıdır. Preperasyon ve komşu diş proksimal temas sınırları optik ölçü işlemiyle tamamlanan görüntü üzerinde tamamlanır. Restorasyonun okluzal yüzeyi ise statik olarak kayıt edilen interokluzal kayıt materyalinin optik ölçüsü ile gerçekleştirilir (Resim 8). 18 Restorasyon tasarımında gerekli kontur düzeltmeleri ve kontroller tamamlandıktan sonra üretilme aşamasına geçilir. RESİM 5 Programda hangi dişe,hangi restorasyonun yapılacağının seçildiği aşama RESİM 6 Preperasyonun trimlenmesi,restorasyonun kontak alanlarının 3 boyutlu olarak görüntülenmesi,restorasyonun okluzal görüntüsü

5 38 RESİM 7 Restorasyon formunun seçimi RESİM 8 Kapanış kaydının optik ölçüsü Bilgisayarda sanal olarak tasarlanan restorasyonun fiziksel olarak üretilmesi işlemi için tornalama cihazı kullanılır. Cerec 1 ve 2 de sistemle bütünleşik olan tornalama ünitesi, 2000 de Cerec 3 ün tanıtımında inlab MC XL (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany) adıyla ayrı bir ünite olarak kullanıma geçmiştir. Tornalama ünitesi uygulanacak klinik CAD/CAM indirekt restorasyonu seçilen materyale uygun olarak 7-15 dk içerisinde tamamlar. Restorasyonun ağızda bilinen kurallara göre uygunluğu kontrol edildikten sonra rezin esaslı siman kullanılarak hastaya teslim edilir 19. Adeziv restorasyonlar için geleneksel adeziv simantasyon aşamalarının takip edilmesi önerilirken, 20 kron restorasyonlar için pürüzlendirme ve bağlama işlemlerinin de simantasyonla birlikte yapıldığı rezin simanlar kullanılabilir 21. Ancak, retansiyon ve rezistans gereksinimlerinin birincil olarak preparasyon prensipleri ile karşılandığı kron restorasyonlarda self-adeziv rezin simanların (Örnek: RelyX Unicem, 3M Espe AG, Seefeld, Germany) uzun dönem klinik sonuçlarına ihtiyaç vardır 22. Bu bölümde, Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Kliniğinde Cerec 3 sistemiyle üretilen klinik CAD/CAM indirekt restorasyonlardan örnekler sunulmuştur. Hasta seçiminde, hastalarda parafonksiyonel aktivitenin bulunmaması dikkate alınmıştır. Resim 9, de 41 yaşında bayan hastanın 11,12,13 no lu dişlerine yapılan Cl 5 restorasyonlar gösterilmiştir. SONUÇLAR CAD/CAM teknolojisinin klinik uygulamalardaki gelişimi ve durumu değerlendirildiğinde aşağıdaki sonuçlar ortaya çıkmaktadır. 1.Tek dişlere yönelik uygulamaların kısa ve uzun dönem klinik sonuçları tatminkâr düzeydedir.

6 39 2.Sistemin belirgin derecede geliştirildiği ve günlük pratik uygulamada kısa sürede yerini alacağı gözlenmiştir. 3.Dental teknisyene gerek olmaksızın klinisyenin, tek tedavi seansında indirekt restorasyonları klinikte tamamlayabilmesi öncelikli avantajıdır. 4.Hasta beğenisi ve tatmini yüksektir. RESİM 9 Kavitelerin ağıziçindeki durumu 5.Gerek alt yapının kurulumu gerekse restorasyon üretim maliyeti yüksektir. 6.Teknolojik gelişimlere ve uygulamalarına açık klinik uygulama becerisi gerektirir. 7.Sistemin özellikle restorasyon tasarımının yapıldığı yazılım halen geliştirilmektedir. BİLGİLENDİRME Bu çalışmada sunulan Sirona Dental Systems Cerec 3D CAD/CAM restorasyonlar, Hacettepe Üniversitesi Araştırma Birimi tarafından desteklenen 05 A no lu projesi kapsamında Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalında kliniğinde üretilmiştir. RESİM 10 Preparasyonların optik ölçüsü KAYNAKLAR RESİM 11 Restorasyonların simante edilmiş görüntüsü 1. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence; Anusavice KJ. Recent developments in restorative dental ceramics. J Am Dent Assoc. 1993;124: Helfman M. Modern Dental Practice. J Am Dent Assoc. 1998;129:142-b. 4. Schenke F, Hiller KA, Schmalz G, Federlin M. Marginal integrity of partial ceramic crowns within dentin with different luting techniques and materials. Oper Dent. 2008;33: Zimmer S, Göhlich O, Rüttermann S, Lang H, Raab WH, Barthel CR. Long-term survival of Cerec restorations: a 10-year study. Oper Dent. 2008;33: Alex G. Preparing porcelain surfaces for optimal bonding. Compend Contin Educ Dent. 2008;29: Duret F, Blouin JL, Duret B. CAD-CAM in dentistry. J Am Dent Assoc. 1988;117: Mörmann WH. The evolution of the CEREC system. J Am Dent Assoc. 2006;137(Suppl):7S-13S. 2006;1-8.

7 40 9. Otto T. Computer-aided direct ceramic restorations: a 10-year prospective clinical study of Cerec CAD/CAM inlays and onlays. Int J Prosthodont 2002;15: Kern M. Clinical performance of all-ceramic restorations. In: Mörman WH. State of the art of CAD/CAM restorations. 20 years of CEREC. New Malden: Quintessence Publishing Co. Ltd. 2006; Posselt A, Kerschbaum T. Longevity of 2328 chairside CEREC inlays and onlays. Int J Comput Dent 2003:6: Giordano R. Materials for chairside CAD/CAM-produced restorations. J Am Dent Assoc. 2006;137(Suppl):14S-21S. 13. Shillingburg HT, Jacobi R, Brackett SE. Fundementals of tooth preparation for cast metal and porcelain restorations. Quintessence Publishing Co. Ltd Chicago 3. Baskı. 14. Arnetzi GV, Arnetzi G. Design of preparations for allceramic inlay materials. Int J Comput Dent. 2006;9: Morin MR. Preparation, fabrication and 3D scanning to achiev esthetic results with chairside CAD/CAM technology. In: Mörman WH. State of the art of CAD/ CAM restorations. 20 years of CEREC. New Malden: Quintessence Publishing Co. Ltd. 2006: Garber DA, Goldstein RE. Porcelain & Composite Inlays & Onlays: Esthetic posterior restorations. Quintessence Publishing Co. Inc, Carol Stream, IL. 1994; Mörmann WH, Brandestini M. The fundamnetal inventive principles of CEREC CAD/CAM. In: Mörman WH. State of the art of CAD/CAM restorations. 20 years of CEREC. New Malden: Quintessence Publishing Co. Ltd. 2006: Späth C, Kordaß B. Optimizaton of the static occlusion by Occlual Surface Settling in the Cerec 3D Software. Int J Comput Dent. 2006;9: Garber DA, Goldstein RE. Porcelain & Composite Inlays & Onlays:Placement Procedures. Quintessence Publishing Co. Inc, Carol Stream, IL. 1994; Brentel AS, Ozcan M, Valandro LF, Alarça LG, Amaral R, Bottino MA. Microtensile bond strength of a resin cement to feldpathic ceramic after different etching and silanization regimens in dry and aged conditions. Dent Mater. 2007;23: Vaidyanathan TK, Vaidyanathan J. Recent advances in the theory and mechanism of adhesive resin bonding to dentin: a critical review. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009;88: Perdigão J. New developments in dental adhesion. Dent Clin North Am. 2007;51: Geliş Tarihi : Received Date : 04 May 2009 Kabul Tarihi : Accepted Date : 04 December 2009 İLETİŞİM ADRESİ Araştırma Görevlisi Nihal ÖZCAN Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Sıhhıye/Ankara Cep tel: Faks: nihal_koksal@yahoo.com