EPİDEMİYOLOJİ KRİTİK SEKONDER NEDENLER KRİTİK SEKONDER NEDENLER

Transkript

1 Tüm acil servis başvurularının yaklaşık % 4 ü baş ağrısıdır (5 milyon hasta/yıl) Başvuran hastaların çoğu primer, yaklaşık %3,8 i ciddi ve sekonderdir Acil doktorunun asıl görevi yaşamı tehdit eden baş ağrısı nedenlerini tanımlamaktır Hayatı tehdit eden ikincil baş ağrılarını hızlı tanısı, birincil baş ağrılarının ise hızlı tedavisi önemlidir Dr. Bengü MUTLU EPİDEMİYOLOJİ Migren kadınlarda %17, erkeklerde %5 oranında gözlenir Acil servise yapılan başvuruların çoğu primer baş ağrısıdır Fakat %3,8 oranında sekonder baş ağrılarına da rastlanır KRİTİK SEKONDER NEDENLER Vasküler SAK İntraparankimal hemoraji Epidural hematom Subdural hematom İnme Kavernöz venöz sinüs trombozu AV malformasyon Temporal arterit Karotid veya vertebral arter diseksiyonu KRİTİK SEKONDER NEDENLER SSS enfeksiyonları Menenjit Ensefalit Serebral abse Tümör Pseudotümör serebri Oftalmik Glokom İritis Optik nörit KRİTİK SEKONDER NEDENLER İlaçla ilişkili Nitrat ve nitritler MAOi Alkol geri çekilmesi Toksik CO zehirlenmesi 1

2 KRİTİK SEKONDER NEDENLER Endokrin Feokromasitoma Metabolik Hipoksi Hipoglisemi Hiperkapni Yüksek irtifa serebral ödemi Preeklampsi REVERSİBL SEKONDER NEDENLER Non SSS enfeksiyonları Fokal Sistemik Sinüzit Odontogenik Otik İlaçla ilişkili Kronik analjezik kullanımı Monosodyum glutamat Çeşitli durumlar LP sonrası Hipertansif emergency PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI Migren Gerilim Küme tip PATOFİZYOLOJİ Beyin parankimi büyük oranda ağrıya duyarsızdır Ağrı büyük oranda kranial damarlar, proximal intrakranial damarlar ve duramater den kaynaklanır Anterior damarlar trigeminal sinirin oftalmik dalı tarafından innerve olurlar Posterior fossa ise C2 nin dalları tarafından innerve olur BAŞ AĞRILI HASTA DEĞERLENDİRMESİ YAPILIRKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR 1. Sekonder baş ağrısı nedenlerinin tanı ve tedavisi 2. Benign ve reversibl sekonder baş ağrısı nedenlerinin tanı ve tedavisi 3. Primer baş ağrısı sendromları için etkili bir tedavi sağlanması 4. Uygun koşullarda taburculuk ve hastaların takibinin sağlanması 1996 ACEP in baş ağrılı yetişkinlerin klinik yönetimine göre baş ağrısı 4 gruba ayrılmıştır; 2

3 ACEP BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ ÖRNEKLER Acil ayrım ve tedavi gerektiren kritik sekonder nedenler Acil ayrım ve tedavi gerektirmeyen kritik sekonder nedenler Genellikle benign ve reversibl sekonder nedenler Primer baş ağrısı sendromu SAK, menenjit, ICP artışı ile giden beyin tümörü ICP artışı olmaksızın beyin tümörü Sinüzit, HT, LP sonrası baş ağrısı Migren, tansiyon tip veya cluster ACEP ve diğer guidelineler tarafından baş ağrısının değerlendirilmesinde anamnezin önemi vurgulanmaktadır Atipik öykü, baş ağrısı paterninde değişiklik, yüksek riskli hastalar, önceki öyküleri acil serviste sorgulanmalıdır İlk değerlendirilecekler; İlk ciddi baş ağrısı Şu ana kadarki en şiddetli baş ağrısı Birkaç gün içinde sürekli kötüleşmenin olması Önceki baş ağrısı sürecinde belirgin değişikliklerin olması İlişkili semptomlar Başlangıç; Ani başlangıçlı baş ağrısı özellikle efor (öksürme, ıkınma. v.b) sırasında ise intrakranial patolojiyi düşündürmelidir (%25 oranında SAK görülür) Baş ağrısının lokalizasyonu; Baş ağrısının lokalizasyonu nonspesifiktir Migren genellikle tek taraflı olurken, gerilim tipi baş ağrısı bilateral olur Oksipitonukkal lokalizasyon, intrakranial patolojiyi düşündürür [(+) prediktif değeri %16 dır, akut SAK için en sık görülen lokalizasyondur] Baş ağrısı ile ilişkili diğer semptomlar; Senkop öyküsü, mental durum değişikliği, konfüzyon, boyun ağrısı ve sertliği, ateş veya nöbet, persistan görsel rahatsızlıklar olması önemli semptomlardır 3

4 Baş ağrısı ile ilişkili diğer semptomlar; Nörolojik bulgu varlığı Görme değişikliği ya da baş ağrısı (glokom,irit) Çene kitlenmesi (temporal arterit) Konjesyon ve fasial ağrı (sinüzit) "POUNDing«migreni destekler pulsatile quality duration of 4 to 72 hours unilateral location nausea or vomiting disabling intensity Baş ağrısı ile ilişkili diğer sorulması gerekenler; Medikasyonlar (nitrogliserin, kronik analjezik kullanımı, MAOi, antikoagülanlar) Travma öyküsü Toksik durumlar (CO intoksikasyonu) Baş ağrısı ile ilişkili diğer sorulması gerekenler; Önceki baş ağrısı öyküsü Önceden uygulanan görüntüleme yöntemleri Malignensi, HIV, koagülopati, HT vb komorbid durumların varlığı Baş ağrısının aile hikayesi; Migrende genellikle aile hikayesi bulunmaktadır 1. ve 2. derece akrabalardaki SAK sorgulanmalıdır (çünkü, rüptüre intrakranial anevrizma öyküsünün olması 4 kat artmış risk ile ilişkilidir) FİZİK MUAYENE Hastanın genel görünümü vital bulgular bize önemli ipuçları verebilir [ateş enfeksiyon (menenjit, sinüzit,sak); HT hipertansif urgency/emergency] Baş ağrısı yapabilecek nörolojik olmayan patolojiler de dikkate alınmalıdır 4

5 FİZİK MUAYENE Sinüzit açısından sinusler değerlendirilmelidir Temporal arter palpasyonunda hassasiyet veya azalmış pulsasyon, temporal arteriti düşündürmelidir Dişler ve temporomandibular eklem hassasiyeti değerlendirilmelidir FİZİK MUAYENE Göz muayenesi akut glokom,görme alanı defekti veya iritisi dışlamak için yapılmalıdır Fundoskopi ile venöz pulsasyon yokluğu, ICP artış belirtileri, subhyaloid kanama hakkında bilgi edinilir (bunların varlığı SAK ı destekler) FİZİK MUAYENE Dikkatli nörolojik muayene önemlidir Mental durum, kranial sinirler, motor ve duyu muayenesi,refleksler, yürüyüş, serebeller testler değerlendirilmelidir Menengial irritasyon değerlendirilmelidir FİZİK MUAYENE Papil ödem,mental durum değişikliği veya fokal nörolojik defisit ICP artışının destekleyicileridir Baş ağrısıyla beraber nörolojik patoloji varlığında acil görüntüleme gereklidir ÖZEL DURUMLAR Kadınlar; Migren hormonal faktörlerden (OKS kullanımı,yüksek östrojen düzeyi,menarş, menstruasyon, gebelik..) etkilendiği için kadınlarda daha fazla görülür ÖZEL DURUMLAR Gebeler; Preeklampsi akılda tutulmalıdır %60-0 migren geriler Gebelik ve postpartum dönem venöz sinus trombozu açısından dikkatli olunması gereken dönemlerdir 5

6 ÖZEL DURUMLAR İleri yaş; 50 yaş üstündeki kişilerde ani başlayan baş ağrısı öncelikle sekonder nedenleri akla getirmelidir Buna rağmen yapılan bir çalşmada bu dönemde de primer baş ağrılarının sık olduğu gösterilmiştir ÖZEL DURUMLAR HIV ve immun supresyon varlığı; SSS lenfoması, Toxoplazmosis vb durumlar sık görülür Mental durum değişikliği, yeni nöbet aktivitesi, 3 günden uzun süren baş ağrısı yüksek risk kriterleridir KARAR VERİRKEN KULLANILAN KLİNİK İPUÇLARI Anamnez ve fizik muayene ile baş ağrısı ACEP e göre kategorize edilir Kritik sekonder nedenlerin varlığında, gerekli konsültasyonlar istenir ve tedavisi başlanır Benign ve spesifik nedenlere bağlı baş ağrılarında ise gerekli tedavi verilerek hasta taburcu edilir ACEP BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ Acil ayrım ve tedavi gerektiren kritik sekonder nedenler Acil ayrım ve tedavi gerektirmeyen kritik sekonder nedenler Genellikle benign ve reversibl sekonder nedenler Primer baş ağrısı sendromu ÖRNEKLER SAK, menenjit, ICP artışı ile giden beyin tümörü ICP artışı olmaksızın beyin tümörü Sinüzit, HT, LP sonrası baş ağrısı Migren, tansiyon tip veya cluster KARAR VERİRKEN KULLANILAN KLİNİK İPUÇLARI 2002 ACEP kılavuzu hayatı tehdit eden baş ağrısının tanınmasında görüntüleme yöntemlerinin önemini vurgulamaktadır KARAR VERİRKEN KULLANILAN KLİNİK İPUÇLARI Level A görüntülemeye gereksinim yok Level B yeni fokal defisit, akut ani başlayan baş ağrısı, HIV (+) baş ağrılı hasta Level C >50 yaş ve yeni başlayan baş ağrısı-normal nörolojik muayene 6

7 TANISAL TETKİKLER BEYİN TOMOGRAFİSİ Acil serviste baş ağrılı hastanın araştırılmasında genellikle kontrastsız CT yeterlidir,akut SAK tanısında önemlidir Konrastlı CT; pahalı, zaman kaybı ilaç yan etkisi nedeniyle önerilmemektedir TANISAL TETKİKLER BEYİN TOMOGRAFİSİ CT(-) olması SAK ı ekarte etmez En kesin tanı yöntemi LP yapmaktır Çok küçük lezyonlar kontrastsız CT ile gözden kaçabilir Yüksek şüpheli durumlarda IV kontrastla CT ya da MR gereksinimi olabilir TANISAL TETKİKLER LUMBAR PONKSİYON Menenjit ve/veya SAK şüphesinde CT nin (-) olduğu durumlarda gereklidir Kontrendikasyonları; ICP yüksekliği LP yerinde enfeksiyon Trombositopeni(hematolojik hast.) TANISAL TETKİKLER LUMBAR PONKSİYON Papil ödemi, hızlı gelişen ICP yüksekliğinde görülemeyeceğinden akut dönemde papil ödeminin olmaması güvenilir değildir TANISAL TETKİKLER LUMBAR PONKSİYON Disk kenarında venöz pulsasyonun fundoskopik muayene ile görülmesi normal ICP nin gösterilmesi için güvenilir bir göstergedir ICP yüksekliği, papil ödem olmaması, normal fizik muayenenin ve bilinç düzeyinin olmasıyla dışlanır TANISAL TETKİKLER MAGNETİK RESONANS Acil serviste akut baş ağrısı tanısında CT kadar faydalı olmadığından ve pahalı olduğundan fazla kullanılmamaktadır 7

8 TANISAL TETKİKLER MAGNETİK RESONANS Beyin hasarının (diffüz aksonal hasar, küçük parankimal kontüzyonlar, izodens subdural hemoraji, çoğu tümörler) değerlendirilmesinde MR ın güvenilirliği CT den daha fazladır Akut SAK ın ilk birkaç gününde MR, CT kadar güvenilir değildir CT ve LP acil serviste baş ağrısının değerlendirilmesi için yeterlidir HAYATI TEHDİT EDEN BAŞ AĞRILARI SAK Hastaların %50 sinde nörolojik muayene, vital bulgular, bilinç durumu normaldir Baş ağrısı şiddetli ve ani başlangıçlıdır Baş ağrısı genelde oksipitonukkal bölgedir SAK SAK ön tanısı düşünüldüğünde ilk tanı yöntemi CT dir Semptomların başlangıcını takibeden 12 saat içinde CT nin SAK tanısını tek başını dışladığına dair çalışma mevcut değildir Ancak tek başına CT nin (-) gelmesi SAK ı dışlamaz Bazı yazarlar (-) CT sonrası LP nin şart olduğunu söylemektedir BOS sıvısı süpernatanında ksantokrominin varlığı tanı koydurur MENENJİT Menenjit in tüm (viral-bakteriyel) formları baş ağrısı nedenidir, baş ağrısı hızlı/ciddi başlangıçlı, ateş ve genellikle menengismus eşliğindedir İmmunsupresif hastalarda (kriptokokal menenjit..v.b ) sinsi başlangıçlı olabilir, beraberinde ateş ve menengismus olmayabilir Şüpheli olgularda LP yapılmalıdır Normal nörolojik muayene, normal bilinç düzeyi ve papilödem yokluğunda beyin BT endikasyonu yoktur İNTRAKRANİAL HEMORAJİ VE SEREBRAL İSKEMİ İntrakranial hemorajili hastaların %65 inde baş ağrısı semptomu görülmektedir İskemik SVH lı hastaların ise %6 sında baş ağrısı semptomu görülmektedir 8

9 SUBDURAL HEMATOM Anamnezinde antikoagülan kullanımı, kronik alkol alımı, yaşlı, geçmişte nonpenetran kafa travması öyküsü olan ve akut baş ağrısı nedeniyle acile gelen hastalardan subakut/ kronik subdural hematom düşünülmelidir Tanı: CT normal ise kontraslı CT veya MR BEYİN TÜMÖRÜ %70 den fazlasında baş ağrısı semptomu vardır %8 inde anormal nörolojik bulgular vardır Baş ağrısı daha çok sabahları görülür, pozisyonla ilişkilidir ve bulantı-kusma ile beraberdir Tümöre bağlı baş ağrılarından şüpheleniliyorsa 24 saat gözlem sonrası papil ödem yok ise NRŞ kliniği önerisiyle ayaktan takip edilir TEMPORAL ARTERİT BAŞ AĞRISININ SEKONDER NEDENLERİ Kadınlarda sık görülür 15-30/ insidansta ve 50 yaş üstünde sık görülür Patofizyolojisi: Elastinli arter duvarını tutan seçici ve sistemik panarterittir Klinik:%60-90 oranında en sık semptomu baş ağrısıdır Ciddi, zonklayıcı, frontotemporal bölge üzerinde lokalizedir TEMPORAL ARTERİT Çene klaudikasyosu/polimiyaljika romatika ile birliktelik sıktır Tutulan temporal arter nonpulsatil/hassas veya nabızda azalma görülür En ciddi komplikasyonu, iskemik optik nörite bağlı olarak görme kaybıdır Görme kaybı varlığında mg PO prednizolon hemen başlanmalıdır TEMPORAL ARTERİT 50 yaş üstü Akut başlangıçlı, lokalize ağrı Temporal arter hassasiyeti/nabız azalması Sedimentasyon > 50 Anormal arter biyopsisi 3 ünün olması tanı koydurur 9

10 OFTALMİK BOZUKLUK HT A BAĞLI BAŞ AĞRISI Akut glokom, iritis, optik nörit..vb durumlarda da akut baş ağrısı görülür Sekonder nedenlerin belirtisi olarak da ortaya çıkabileceği için bunların ekartasyonu sonrası (preeklampsi, feokromasitoma, inme..vb) tansiyonun düşürülmesi hastada rahatlamayı sağlar Diastolik kan basıncı artışında daha şiddetli bir baş ağrısı olur SİNÜZİT Sinüzit; fasial ağrı ve baş ağrısı yapar Baş ağrısı pozisyonla ve sinüsün lokalizasyonuna göre yer değiştirir Maksiller sinüzit en sık tipidir Pürülan burun akıntısı, maksiller hassasiyet, dekonjestanlara zayıf cevap klasik semptomlarıdır İLAÇ/TOKSİK MADDE veya METABOLİK BAŞAĞRISI Nitrat, MAOi kullanımı, kronik alkol kullanımı, kronik analjezik kullanımı, hipoglisemi, hipoksi, CO / monosodyum glutamat intoksikasyonu, hiperkapni başlıca sebeblerdir Bu durumların ayrımında anamnez önemlidir BENİNG İNTRAKRANİAL HT (PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ) Nadir görülür,daha çok obez, gençlerde ve uzun süreli baş ağrısı olan hastalarda düşünülmelidir Hastalarda bulantı, kusma, görme bulanıklığı vardır Etiyoloji: İdiyopatik OKS ve Tetrasiklin kullanımı Vitamin A alımı Troid hormon bozukluğu BENİNG İNTRAKRANİAL HT (PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ) Tanı: Papil ödem Normal bilinç durumu Normal CT LP de bariz BOS P artışının olması Tedavi: Asetozolamid veya steroid başlangıç tedavisi olarak verilir Bu tedaviye yetersizlik durumunda tekrarlayan LP lerle BOS drene edilir veya cerrahi tedavi yapılır (BOS şantı veya optik sinir pencere kılıfı yapılır) 10

11 İNTERNAL KAROTİD ve VERTEBRAL ARTER DİSSEKSİYONU Disseksiyon spontan veya travmaya bağlı görülebilir Hastalar genellikle genç yaştadırlar Tanı anjıografi Doppler USG ve MR ile damar anomalileri araştırılabilir İNTERNAL KAROTİD ve VERTEBRAL ARTER DİSSEKSİYONU İnternal karotid arter disseksiyonu Tek taraflı, anterior boyun ağrısı ve beraberinde baş ağrısı olan hastalardan şüphelenilmelidir, genellikle ağrı göz ve frontal alan içerisindedir Çoğu hastada mevcut veya sonuçta GİA, stroke, horner sendromu, tek taraflı körlük, kranial sinir felci... vb nörolojik belirtiler görülür İNTERNAL KAROTİD ve VERTEBRAL ARTER DİSSEKSİYONU Vertebral arter disseksiyonu: GİA, stroke ve beyin sapı belirtileri ile beraber posterior boyun ağrısı veya oksipital ağrı barizdir LP SONRASI BAŞ AĞRISI LP yapılan hastaların %10-36 sında saat içerisinde duradan BOS sızıntısı sonucu şiddetli baş ağrısı gelişir Ayağa kalkmakla şiddetlenen, uzanınca azalan bir ağrıdır TEDAVİ: IV kafein/sıvı, NSAİİ ile tedavi edilebilir, tedavi yetersizliğinde kan yaması gereklidir (LP seviyesinde otolog kanın epidural enjeksiyonu ile yapılır) MİGREN PRİMER BAŞ AĞRILARI Sık görülür Erken ergenlik ve genç yetişkin dönemde başlar Erkeklerde prevalansı % 5, kadınlarda % civarındadır Her iki cins için de, 40 yaş civarında pik yapar sonra azalır 11

12 MİGREN PATOFİZYOLOJİSİ Anormal vasküler yapı, vazokonstriksiyon ile aura ve rebound vazodilatasyon ile zonklayıcı baş ağrısı oluşur Günümüzde beyin dokusunun bir tetikleyici faktöre yanıtı olarak görülmektedir Auraların beyin dokusunda gezici primer nöronal disfonksiyona, nörolojik semptomlar ise nöronal aktivite azalmasına bağlıdır MİGREN KLİNİĞİ Aurasız migren migrenlerin çoğunu oluşturur Sıklıkla yavaş başlangıçlıdır ve 4-72 saat kadar sürer Tipik olarak pulsatil ve tek taraflı, fizik aktivite ile kötüleşen ağrıdır Bulantı-kusma Foto-fonofobi Skalpte duyarlılık Hasta eski migren ağrılarından daha farklı bir ağrı tarifliyor ise diğer baş ağrısı sebepleri dışlanmalıdır Görsel auralar (skotom/parlayan ışıklar)en yaygınıdır Diğer nörolojik bulgular (hemiparestezi, hemiparezi, afazi ve diğer konuşma bozuklukları) MİGREN KLİNİĞİ Atipik migren türleri; Oftalmoplejik migren (III,IV,VI. kranial sinirlerden en az birisinde parezi) Retinal migren (ani monokuler skotomya da körlük) Komplike migren Baş ağrısı + Nörolojik defisit sebep olabilecek diğer sebepler ekarte edilmelidir Migrene bağlı nörolojik defisitler hemen her zaman 60 dakikada düzelir MİGREN TEDAVİSİ Dihidroergotamin (DHE) 5-HT 1D agonisti Yüksek etkili bir ilk seçenektir Şiddetli bulantı-kusma yapar Sumatriptan DHE e göre daha selektif bir agonist Daha pahalı, daha sık ancak daha az yan etkiler yapar 24 saatlik rekürrens hızı daha yüksektir Diğer tedavilere yanıtsız olan migrende tercih edilir MİGREN TEDAVİSİ Diğer faydalı olduğu gösterilmiş ilaçlar; Metoklopromid, Klorpromazin, Proklorpromazin, Ketorolakt ve Droperidol Sessiz ve loş bir ortam sağlanmalıdır IV hidrasyon Opioidler özel durumlarda 12

13 GEBELERDE MİGREN İlk trimesterde sıklaşır İstirahat, soğuk gibi nonfarmakolojik tedaviler öncelikle denenmelidir Gerekirse asetaminofen, metoklopromid, NSAİ ilaçlar kullanılabilir (Klas B) 3.trimesterde NSAI lar doğumu baskılar ve amniyotik sıvı miktarını azaltır GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRILARI Ekstrakranial kas yapılarının geriliminin sorumlu olduğu düşünülmektedir Bilateral, pulsatil olmayan, eforla kötleşmeyen ve bulantı-kusma ile ilişkisiz Hafif-orta ataklarda basit analjezikler yeterli iken, şiddetli ataklar migren gibi tedavi edilmelidir KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI Nadir görülür (% 0.4) Tedavisiz kısa sürelidir Erkeklerde ve 20 yaş sonrası daha sık Etyolojide trigeminal sinir patolojileri rol alır KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI dakika süren şiddetli, tek taraflı, orbital/supraorbital/temporal ağrılar ile karakterize Aynı taraflı konjonktival ödem, lakrimasyon, nazal konjesyon, rinore, yüzde terleme, miyozis veya pitozis eşlik edebilir Günlük ataklar (kümeler) halinde haftalar ya da yıllarca sürebilir KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI Atak kısa süreli ise medikasyon gereksinimi duyulmayabilir Yüksek akımlı oksijenden hastaların %70 den fazlası fayda görür DHE ve sumatriptana çabuk cevap verir Oral ajanlar atak sırasında kullanılmaz NSAİ atak sıklığının ve sonraki atağın şiddetini azaltır PRİMER BAŞ AĞRILARINDA TABURCULUK Hastanın ağrısı kontrol altına alınıp, sekonder sebepler kesin olarak dışlandıktan sonra taburcu edilebilir 13

14 TEMPOROMANDİBULAR PATOLOJİLER KRANİAL VE FASİAL AĞRILAR Temporomandibular eklemi çevreleyen kaslar ve ligamentlerin disfonksiyonu nedeniyle oluşan kalıcı rahatsızlık TEMPOROMANDİBULAR PATOLOJİLER Semptomlar; Gürültülü ve ağrılı eklem hareketleri Eklem hareketlerinde kısıtlılık Çene açarken kitlenme Diş gıcırdatma Dil, dudak, ya da yanak ısırma Eklem bölgesinde ağrı Daha yaygın belirtiler çiğneme kaslarının ve ligamentlerinin disfonksiyonuna bağlıdır TEMPOROMANDİBULAR PATOLOJİLER Multidisipliner yaklaşım, konservatif yöntemler ile tedavi TMD tanısı için acil servisde görüntüleme nadir Basit analjezikler ve NSAİİ başlangıç tedavisi olarak denenebilir TRİGEMİAL NEVRALJİ Trigeminal sinirin dağılım bölgesinde saniyeler içinde sonlanan şiddetli tek taraflı ağrı, normal nörolojik muayene ile karakterize Ataklar arasında ağrı yok Medikal / Cerrahi tedavi Karbamazepin, günde iki kez 100 mg PO başlanır gerek halinde dozu artırılır TRİGEMİAL NEVRALJİ Trigeminal nevralji olan hastalar acil servise yeni başlangıçlı veya tekrarlayan semptomlar ile başvururlar Bu hastalara karbamazepin başlanmalıdır Ani kriz nöbetlerini çok kısa olduğu için, ağrı kontrolü nadir Kontrol edilemez ise; nöroloji konsültasyonu 14

15 15