OSTEOPOROZDA GÜNCELLEME. Prof. Dr. Alp Çetin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 15 Mart 2014

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "OSTEOPOROZDA GÜNCELLEME. Prof. Dr. Alp Çetin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 15 Mart 2014"

Yonca Ilkin
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 OSTEOPOROZDA GÜNCELLEME Prof. Dr. Alp Çetin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 15 Mart 2014

3 İçerik Osteoporoz tanımı Nasıl değerlendiriyoruz DXA Kimleri tedavi edelim? Tedavi seçenekleri Gelecekteki tedaviler Destekler nasıl kullanılmalı? Ne kadar süre tedavi edelim?

4 Osteoporoz tanımı Azalmış KMY, artmış kırık riski 1994 Azalmış kemik gücü, artmış kırık riski 2001 Kemik gücü= KMY, Kemik kalitesi 2014 Kırık riskini arttıran faktörler KMY Geçirilmiş frajilite kırığı Aile öyküsü İlaçlar

gücü= KMY, Kemik kalitesi 2014 Kırık riskini arttıran

5 Santral DXA Kullanarak Osteoporoz Tanısı Normal -1 T-skoru Osteopeni < -1 ve > -2.5 Osteoporoz -2.5 Şiddetli Osteoporoz WHO -Tanımı -2.5 Kırıklı

6 Osteoporoz TANI EŞİĞİ = TEDAVİ EŞİĞİ

7 Ülkemizde durum 65 yaş altında T-skoru -3.0 ve altı 65 Y ve üstü T-skoru -2.5 ve altı 75 Y ve üstü Patolojik kırıklı hastalar için T-skorunun -1.0 ve altında olması Bazı risk faktörleri için T-skorunun -1.0 ve altında olması RA, AS Glukokortikoid Hipertiroidi, Hipogonadizm, Hipopituaterizm, Çölyak, Anoreksiya nervosa Tip 1 DM, KOAH

0 ve altında olması Bazı risk faktörleri için T-skorunun -1.

8 Osteoprotik kırık sıklığı Meme Ca dan daha fazla Gelişmiş ülkelerde daha sık gözleniyor (%40) KAH yakın bir olasılık

9 Kırıklar önemli mi? Osteoporotik kırıklar artmış mortalite ile ilişkilidir Kalça Vertebra Proksimal humerus Spontan kosta Pelvik Distal femur Diğer kırıklar artmış morbiditeye neden olur Ön kol

10 Kırıkların Maliyeti

11 Osteoporoz Osteoporoz Düşük kemik kütlesi Mikro mimari yapıdaki değişiklikler Kırık riskinde artma ve kırıklar

12 DXA Osteoporoz Düşük kemik kütlesi Kırık riskinde artma ve kırıklar

13 KMD ÖlçümTeknikleri DXA pdxa QUS QCT pqct Tanı * ** Kırık Riski FRAX *** Tedavi takibi Radyasyon ++ + o Maliyet *LS, FN, TH, 33%R; **33%R; ***FN

14 Ölçüm bölgesi Teknik 60y T-skoru WHO tanısı OP prevalansı % Omurga QCT -2.5 Osteoporoz 50 Omurga Lat DXA -2.2 Osteopeni 38 Omurga DXA -1.3 Osteopeni 14 Ön kol DHA -1.4 Osteopeni 12 Kalkaneus Achilles -1.5 Osteopeni 11 Total kalça DXA -0.9 Normal 6 Kalkaneus Sahara -0.7 Normal 3

3 Osteopeni 14 Ön kol DHA -1.4 Osteopeni 12 Kalkaneus Achilles -1.

15 KMD Limitasyonları KMD tek başına kullanıldığında spesifik ama sensitif değil Kırık riski yüksek olan bir grup hasta atlanır Osteoporotik kırıkların önemli bir oranı KMD ye göre OP olmayanlarda gözlenir

olan bir grup hasta atlanır Osteoporotik

16 Neden DXA Tekrarlanabilir (Hata payı düşük) Geniş veri tabanı İnvaziv değil Tetkik süresi kısa X ışını maruziyeti çok az

17 Kimlerden DXA istenir 65 yaş ve üstü kadınlar 65 yaş altı postmenopozal kadınlar ve menapoz geçiş dönemindeki kadınlar Düşük vücut ağırlığı Geçirilmiş frajilite kırığı Kemik yoğunluğunu düşürecek hastalık yada ilaç kullanımı 70 yaş ve üstü erkekler 70 yaş altı risk faktörü olan erkekler

Geçirilmiş frajilite kırığı Kemik yoğunluğunu düşürecek hastalık yada

18 Kimlerden DXA istenir Frajilite kırığı olan erişkinler Kemik yoğunluğunu düşürecek ilaç kullanan veya hastalığı olan erişkinler İlaç tedavisi başlanacak kişiler Hali hazırda osteoporoz tedavisi alan kişiler OP tedavisi almayan ama belirgin kemik kaybının tedavi başlanmasını gerektirecek kişiler

başlanacak kişiler Hali hazırda osteoporoz tedavisi alan kişiler OP

19 Herkesten DXA istenmeli mi? 5 yıl içinde 1 kırığı önlemek için test yapılması gereken hasta sayısı

20 Kimi tedavi edelim? Kırık riski yüksek hastaları KMD Risk faktörleri FRAX

22 Kırık riskini değerlendir Düşük kırık riski (10 yıllık kırık riski<%10) İlaç tedavisi gerekli değil. 5 yıl içinde riski yeniden değerlendir Orta kırık riski (10 yıllık kırık riski%10-%20) Yüksek kırık riski (10 yıllık kırık riski>%20 yada frajilite kırığı) >65 yas önceki frj kırığı Hızlı kemik kaybı Androjen baskılama tedavisi Aromataz inhibitör tedavisi Kortikosteroid kullanımı Farmokoterapi Farmakoterapide herzaman hasta tercihlerini değerlendir

24 Bifosfonatlar Osteoklast fonksiyonunu inhibe ederek kemik döngüsünü azaltırlar Oral (Alendronat, Risedronat, İbandronat), günlük, haftalık aylık IV (İbandronat, Zolendronat) 3 aylık, yıllık Bifosfonatlar arasındaki farklılıklar Farnesil fosfat fosfataz inhibisyonu Hidroksiapatite bağlanma afiniteleri

26 Bifosfonatlar En az 3 yıl kırık sonlanım noktalı çalışmaları var

27 Bifosfonatların FDA onayları Postmenapozal OP Glukokortikoid OP İlaç Önleme Tedavi Önleme Tedavi Erkek Alendronat Risedronat İbandronat Zolendronat

28 Bifosfonatlar güvenli mi? GI yan etkiler Kurala uygun alınırsa sorun yok Dik duramayan Aktif GIS semptomu olan Özefagus dismotilitesi olan Renal yan etkiler Böbrek fonksiyonları normal ise sorun yok IV uygulama?

29 Bifosfonatlar güvenli mi? AF HORIZON çalışması iv.zolendronik asit de plaseboya göre bir miktar fazla Diğer çalışmalarında gösterilememiş Neden sonuç ilişkisi yok FDA tedavi düzenlemesi önermiyor

30 Bifosfonatlar güvenli mi? Çene osteonekrozu Yüksek doz iv kullanım Oral hijyeni bozuk hastalar Nadir gözleniyor Oral BP kullanımında 1/ / Ortalama zaman Oral 5 yıl IV 3 yıl Atipik femur kırıkları Tedavi süresi ile arasında ilişki olabilir Tedavi başlamak için engel değil 2010 yılında FDA ilaç prospektüslerine bu yönde uyarı eklenmesine karar verdi

31 Denosumab RANKL a karşı geliştirilmiş insan monoklonal antikorudur Osteoklastların farklılaşması ve fonksiyonunu engeller 2010 FDA onayı Yüksek kırık riskli postmenopozal kadınlar Diğer tedavilere yanıtsız postmenopozal kadınlar 2012 FDA onayı Yüksek kırık riskli erkek osteoporoz hastaları 6 ayda bir 60mg subkutan enjeksiyon

33 RANK ligandı osteoklast oluşumu, fonksiyonu ve sağkalımının temel aracısıdır

35 Denosumab-Bifosfonat Özelik Bifosfonat Denosumab Kimyası Kimyasal Monoklonal antikor Hedef Hidroksiapatitte bağlanır, ppp sentez inhibisyonu yapar Seçici olarak RANKL bağlanır Dağılım Kemik yüzeyi Kan ve ekstraselüler sıvı Hedef kemik hücresi Matür osteoklast Osteoklast öncülleri ve matür osteoklast Etki mekanizması Osteoklast resorptif fonksiyonunu ve sağkalımını inhibe eder. Veriliş şekli Oral, IV Subkutan Etki süresi ve geridönüşebilirlik BP tipine bağlı, Geridönüşebilirlik yavaş Osteoklast oluşumunu, fonksiyonunu ve survivalını önler. Osteoklasları azaltır Tam geridönüşebilir, görece olarak hızlı Bone 48 (2011)

36 PTH Sürekliliği (1. ve 2. hiperparatiroidizm gibi) kemik yıkımına neden olur İntermittan uygulama (günlük subkutan) osteoblast sayı ve aktivitesini arttırır ay kullanım Vertebra ve vertebra dışı kırıklara etkili Tedavi kesildikten sonra 30 aya kadar etki devam ediyor Osteoporos Int (2013) 24:23 57

38 PTH En sık yan etkiler Bulantı Ekstremite ağrısı Baş ağrısı Ürolitiazisi olan yada öyküsü olanlarda dikkatli kullanılmalıdır Kontrendikasyonlar Aşırı artmış kemik döngüsü (hiperparatiroidizm, Paget) İskelet tümörleri kemik met. Radyasyon tedavisi öncesi

39 PTH 20mcg haftalık doz İntranazal Transdermal Drug Design, Development and Therapy 2013:

40 Stronsiyum Ranelat 2gr/gün şase formu Vertebra ve vertebra dışı kırıkları önlemede etkin EMA onayı var Bağlantısız etki var. Fonksiyonel osteoblastları arttırır, osteoklastları azaltır. CaSR ve Osteoprotogerin üzerinden etkili

42 Stronsiyum Ranelat Yan etkiler Bulantı İshal DVT DRESS Drug Design, Development and Therapy 2013:

43 Diğer Tedaviler HRT SERM Kalsitonin

44 Katepsin-K İnhibitörleri Odenakatip Osteoklasttaki lizozamal enzim katepsin-k dır İnhibisyonu osteoklastın rezorbsyon etkisini baskılar Osteoklast viabilitesi etkilenmez Osteoblast üzerine inhibitör etki olmaz

46 Sklerostin Antikorları Romosozumab Sklerostin osteositlerden salgılanır ve osteoblast aktivitesini inhibe eder Romosozumab sklerostine bağlanır ve kemik formasyonunu arttırır Aylık 210 mg subkutan enjeksiyon femur boynu ve lumbal vertebra BMD lerinde artış, yıkımda azalma yok

48 Diğer yeni tedaviler Sarakatinib (SCR kinaz inhibitörü) Kalsilitilik ilaçlar (CaSR agonisti, hipokalsemiyi taklit ederler, pulse pth sekresyonuna neden olurlar) Dickkopf-1 antikorları

51 Kalsiyum Vitamin D Egzersiz Yaşam tarzı (Sigara- Alkol) Bilinen neden olan hastalık

52 Mevcut ilaç tedavilerinin etkisi yeterli Ca desteği olan çalışmalarda gösterilmiştir. Ca desteği olmadan bu ilaçların kırık önleyici etkileri? OP tedavisi verilen tüm hastalara yeterli Ca ve Vit D desteği verilmelidir

53 Kalsiyum Kullanımı Koroner Arter Hastalığı -Nefrokalsinozis WHI çalışması kırık riskini azaltmaz, böbrek taşı riskini arttırır Ca kullanımı KAH riskini arttırır Ca kullanımı KAH için risk oluşturmaz Bu konu henüz açıklığa kavuşmamıştır Günlük 2000 mg ın üzerinde Ca alımı önerilmez Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:

54 Kimlerde Ca desteği kullanılmamalıdır Hiperkalsemi Belirgin hiperkalsüri Hiperparatiroidizm Hipervitaminozis D Renal hastalığı olanlarda Ca kullanımı kardiyovasküler hastalık riskini arttırır Sanders KM. MJA 2009:

55 D Vitamini

56 D Vitamini kullanım Sıklığı Yıllık IU Vit D kullanımında düşmeler %15 ve kırıklar %26 daha fazla bulunmuş Uygun Vit D düzeyini sağlamak için Bölünmüş dozlar tercih edilmelidir (günlük, haftalık, aylık) Vit D eksikliği olanlarda haftalık yüksek dozlarda kullanım önerilir Uzun dönem tedavide en yüksek güvenli doz 4000 IU/gün dür Verenna M, Rheumatismo 2013

57 Warriner AH. Orthop Clin North Am. 2013

59 Tedavinin Monitorizasyonu KMD ile KMD değişiklikleri çok yavaş oluşur Kısa süre içerisinde KMD değerlendirerek tedaviye yanıtı belirlemek mümkün değildir İlaçların kırık azaltıcı etkilerinin KMD ile açıklanması Bifosfonatlar için %20 Denosumab %35 vert, %84 kalça Teriparatid %33 Str ranelat %74 Raloksifen %4 Kemik Döngüsü Belirteçleri Osteoporos Int (2013) 24:23 57

60 Ne kadar süre kullanılmalı? Kırık riski Tedavi süresi Ara verme süresi Düşük Tedaviye gerek yok Hafif artmış Ortalama 5 yıl KMY düşene yada kırık olana kadar Orta artmış 5-10 yıl 2-3 yıl (KMY düşer yada kırık olursa daha az) Yüksek 10 yıl 1-2 yıl (KMY düşer yada kırık olursa daha az) Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)

62 OP ilaçlarında FDA onayı İlaç Vertebra kırığı Non vert kırık Kalça kırığı Kalsitonin + Etkigösterilememiş Etkigösterilememiş Raloksifen + Etkigösterilememiş Etkigösterilememiş İbandronat + Etkigösterilememiş Etkigösterilememiş Alendronat Risedronat Zolendronik asit Denosumab PTH + + Etkigösterilememiş

64 Kimi tedavi edelim Tedavi süresi ne kadar olmalı Tedavinin etkinliğini nasıl takip edelim

65 TEŞEKKÜR EDERİM

Benzer belgeler

oporoz Tanı ve Tedavi Prensipleri

Osteoporoz Tanı ve Tedavi oporoz Tanı ve Tedavi Prensipleri Prensipleri Dr. Ümit İNCEBOZ Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Dr. Ümit İNCEBOZ Balıkesir Üniversitesi Tıp