RENAL ANEMİ TEDAVİSİ ESA ve Yeni Ajanlar. Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi

Transkript

1 RENAL ANEMİ TEDAVİSİ ESA ve Yeni Ajanlar Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi

2 Renal Anemi Tedavisi Sebepler ve Belirtiler Tedavi Seçenekleri ve ESA lar Klinik Çalışmalar ve Uygulamaya Etkisi Kılavuzlara Göre Renal Anemi Tedavisi

3 World Health Organization. Nutritional Anaemias: Report of a WHO Scientific Group. World Health Organization, Anemi Erkekler ve postmenapozal kadınlar Hgb < 13g/dL Premenapozal kadınlar Hgb <12g/dL GFR < 30 ml/dk altındaki hastaların %90 ı anemik (birçoğunda Hgb <10g/dL)

4 Renal Anemi kronik böbrek hastalığıyla birlikte gelişir GFR < 30 ml/dk/1.73m 2 belirgin hala gelir normokrom normositer Eritropoetin yapımında azalma Eritrosit yaşam süresinde kısalma Kan kaybı Demir eksikliği İnflamasyon B12 vitamin eksikliği Folik asit eksikliği

5 Eritropoetin 166 AA li bir glikoprotein Başlıca üretim yeri böbrekler Böbrek yetmezliğinde üretimi azaldıkça ilerleyici anemi gelişir Rekombinan insan eritropoetini 1980 den beri klinik kullanımda Cheetham et al, Nat.Struct.Biol. v5 pp , 1998

6 Eritropoez Eritropoetin eritroid öncü hücrelerin büyümesi ve farklılaşmasını sağlar.

7 Renal Anemi Belirti ve Bulgular halsizlik, yorgunluk, nefes darlığı egzersiz toleransında azalma dikkat azaması, uykuya meyil sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetmezliği daha fazla hastaneye yatış artmış morbidite ve mortalite Sebep-sonuç ilişkisi net değil! Altta yatan komorbid durum belirleyici olabilir!

8 Renal Anemi Tedavisi Sebepler ve Belirtiler Tedavi Seçenekleri ve ESA lar

9 Renal Anemi Tedavi Seçenekleri Eritrosit transfüzyonu Androjenler Eritropoezi uyaran ilaçlar (ESA lar)

10 Renal Anemi Tedavisi Eritrosit Transfüzyonu Hgb düzeyini hızlı yükseltir, semptomları giderir Komplikasyonlar: İnfeksiyon riski İmmunolojik sensitizasyon Demir yüklenmesi Volüm yüklenmesi Transfüzyon reaksiyonları

11 Renal Anemi Tedavisi Androjenler Etkinliği sınırlı İM injeksiyon gerektirir Yan etkiler: Akne Virilizasyon Priapizm Hepatotoksisite Hepatoselüler kanser riski

12 Renal Anemi Tedavisi ESA lar EPO-a EPO-b Darbepoetin C.E.R.A EPO-d EPO-z Peginesatide

13 Renal Anemi Tedavisi Eritropoezi Uyaran İlaçlar (ESA) 2006 Diyalize giren hastaların % 90 ında ortalama Hgb düzeyi: 12.0 g/dl 2/3 ünde g/dl aralığında

14 Renal Anemi Tedavisi Tedavi Seçenekleri ve ESA lar Klinik Çalışmalar ve Uygulamaya Etkisi

15 ESA Klinik Çalışmalar Retrospektif USRDS ve HCFA Hgb11-13 arası olduğunda daha düşüklere kıyasla klinik sonuçlar daha iyi, daha az hastaneye yatış, daha düşük mortalite Prospektif, randomize klinik araştırmalar Normal Hematocrit CHOIR / TREAT / CREATE

16 The Normal Hematocrit Trial in Hemodialysis Patients Hemodiyalize giren hastalar Hedef Htc %42 veya %30

17 The Normal Hematocrit Trial in Hemodialysis Patients 1233 kalp yetmezliği veya iskemik kalp hastalığı olan HD hastası

18 The Normal Hematocrit Trial in Hemodialysis Patients Normal Htc grubunda 6. aydan itibaren hedef tutturuldu Normal Htc grubunda öncekine göre 3 kat EPO dozunun artırılması gerekti

19 The Normal Hematocrit Trial in Hemodialysis Patients 29. ayda sonlandırıldı İlk ve 2. yılda normal Htc grubunda mortalite artışı ve nonfatal MI eğilimi! Greft ve fistül trombozu normal Htc grubunda belirgin olarak daha fazla!

20 CHOIR 1432 hasta, egfr 15-50ml/dk, Hgb<11g/dL Son nokta: ölüm, MI, inme, kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatış

21 CHOIR Hedef hemoglobin: 13.5 veya 11.3 g/dl

22 CHOIR Erken sonlandırıldı (16. ay) Yüksek Hgb grubunda kardiyovasküler fayda < %5 Yüksek Hgb grubunda risk yüksek

23 CHOIR Sonuçlar Yüksek Hgb grubunda: Mortalite KBH progresyonu

24 TREAT Prediyaliz Diyabetik Nefropati Hastaları Plasebo veya Darbepoetin Hedef Hemoglobin = 13 g/dl Birincil sonlanım noktası: ölüm veya kardiyovasküler olay (nonfatal MI, KY, inme, miyokard iskemisi nedeniyle hastaneye yatış)

25 TREAT Hasta Özellikleri N: 4038 Tip 2 diyabetik nefropati egfr ml/dk

26 TREAT Sonuçlar Erişilen Hgb düzeyi 12.5 (darbeoetin) 10.6 (plasebo)

27 TREAT Sonuçlar Her iki kolda kardiyovasküler olay, ölüm veya SDBY gelişim sıklığı farksız! İnme riski darbepoetin grubunda yüksek! Eritrosit transfüzyonu plasebo grubunda yüksek!

28 Hemoglobin Düzeyi ESA Tedavisi Sağkalım

29 azı karar, ortası yarar, çoğu zarar Türk Atasözü

30 Hgb Düzeyi / ESA Tedavisi / Sağkalım kronik HD hastası Zaman içindeki Hgb değişimi, ESA dozu ve sağkalımla ilişki Zaman aralığı: 24 ay

31 En güvenli Hgb düzey aralığı: g/dl

32 En güvenli Hgb düzey aralığı: g/dl Klinik pratikte hemoglobin düzeyini uzun süre dar bir aralıkta tutmak zor!

33 Hedef Hemoglobin Düzeyi Klinik çalışmalar Mali poltikalar Klinik pratikte hemoglobin düzeyini uzun süre dar bir aralıkta tutmak zor!

34 Renal Anemi Tedavisi Klinik Çalışmalar ve Uygulamaya Etkisi Kılavuzlara Göre Renal Anemi Tedavisi

35 Optimal Tedavi Hedefi EBPG > 11 g/dl (Bireyselleştirlmiş üst sınır) KDOQI g/dl KDOQI g/dl >13 g/dl hedeflenmemeli! KDOQI 11 g/dl Dikkat >13 g/dl KDIGO g/dl >11.5 g/dl ara ver, doz azalt >13 g/dl hedeflenmemeli! UK RA > 10 g/dl CARI > 10 g/dl CVD g/dl CVD olmadan UK NICE g/dl CARI g/dl CVD g/dl CVD olmadan

36 KDIGO 2012 Göze Çarpan Değişiklikler Tedaviyi bireyselleştirin! Tedavinin artı ve eksilerini hesap edin! Normal Hgb değerleri KBH da sakıncalı olabilir, daha düşük Hgb düzeylerini hedef alın! Hgb değişkenliğini önemseyin! Hgb>13g/dL ye izin vermeyin! Kanser veya inme öyküsü olanlarda ESA kullanımında dikkatli olun! PRCA ESA tedavisini durdurun!

37 TANI Anemi araştırırken hangi testleri isteyelim? Her KBH hastasında anemi araştırması başlangıç tetkikleri (NG) Tam kan sayımı Mutlak retikülosit sayımı Serum ferritin düzeyi Serum transferrin saturasyonu (TSAT) Serum vitamin B 12 ve folat düzeyleri KDIGO 2012

38 KBH Anemi ESA başlarken ESA başlarken ve sürdürürken olası fayda ve zarar dengesine göz atın (1B) Olası fayda: Kan transfüzyonundan kaçınarak elde edilen fayda Anemik semptomların giderilmesi Olası zarar: İnme Damar erişim kaybı Hipertansiyon KDIGO 2012

39 KBH Anemi ESA başlarken ESA kullanırken (eğer kullanırsanız) çok dikkatli olunacak hastalar (2C) Aktif kanseri olan hastalar (özellikle kür bekleniyorsa) (1B) İnme öyküsü (1B) Kanser öyküsü (2C) KDIGO 2012

40 KBH Anemi ESA başlarken Erişkin evre 5 KBH diyaliz hastalarında ESA tedavisine Hgb 9-10 arasında başlayın, Hgb 9 un altına düşmekten kaçının (2B) Hayat kalitesinde iyileşme olabilecek bazı hastalarda Hgb > 10 düzeyinde de ESA başlanabilir (NG) Diyalize girmeyen erişkin KBH hastalarında Hgb<10 g/dl ESA başlama kararınızı bireyselleştirin (2C) Hgb düzeyinin azalma hızı Daha önce demir tedavisine verdiği cevap Kan transfüzyonu riski ESA tedavisinin getireceği risk Anemik semptomların varlığı KDIGO 2012

41 KBH Anemi ESA başlarken Aneminin düzeltilebilir nedenlerini gözden geçirin! Gerçek veya fonksiyonel demir eksikliğinde demir tedavisi Hgb i genellikle yükseltir B12 ve/veya folat eksikliğinin düzeltilmesi anemiyi düzeltebilir Eşlik eden inflamatuar bir süreç varsa, bunun düzeltilmesiyle Hgb de yükselir (Örn: enfeksiyonlar) Ağır sekonder hiperparatiroidi ESA direncine yol açabilir

42 ESA ya Cevapsızlık Olası Anemi Nedenleri Düzeltilemez Hemoglobinopatiler Kemik iliği bozuklukları Belki düzeltilebilir İnfeksiyon / İnflamasyon Yetersiz diyaliz Hemoliz Kanama Hiperparatiroidizm PRCA Malignite Malnutrisyon KDIGO 2012 Kolayca düzeltilebilir Demir eksikliği Vit B12 / Folat eks. Hipotiroidi ACEi / ARB Tedaviye uyumsuzluk

43 KBH Anemi ESA ya devam ederken Erişkinlerde Hgb > 11.5 g/dl üzerine ESA kullanılmasını genellikle önermiyoruz (2C) Hayat kalitesinde iyileşme olabilecek bazı hastalarda Hgb düzeyi 11.5 u aşmak üzere tedavi bireyselleştirilebilir (riskleri kabullenerek) (NG) Erişkinlerde Hgb>13 g/dl hedef alınmamalı (1A) KDIGO 2012

44 KBH Anemi ESA ya cevabı nasıl değerlendirelim? ESA başlangıç tedavisinde Hgb düzeyini en az ayda bir ölçün (NG) KBH prediyaliz hastalarında idame ESA tedavisinde Hgb düzeyini en az 3 ayda bir ölçün (NG) KBH evre 5 diyaliz ESA idame tedavisinde Hgb düzeyini en az ayda bir ölçün (NG) KDIGO 2012

45 KBH Anemi ESA ya cevabı nasıl değerlendirelim? Bazal Hgb düzeyi uygun dozda ESA tedavisiyle yükselmeyen hastaları belirleyin (NG) ESA tedavisine cevap vermeyen hastalarda iki katı aşan doz artışından kaçınılmasi önerilir (2D) KDIGO 2012

46 KBH Anemi PRCA ESA tedavisi alan hastada 8 haftadan uzun süreyle aşağıdaki gelişmeleri tespit ederseniz PRCA araştırın (NG) Hgb düzeyinde ani ve hızlı düşüş (0.5-1 g/dl/hafta) veya 1-2 haftada bir kan transfüzyonu gerekmesi VE Normal trombosit ve lökosit sayısı VE Mutlak retikülosit sayısı<10.000/μl KDIGO 2012

47 KBH Anemi PRCA PRCA gelişen hastalarda ESA tedavisini durdurun (1A) PRCA gelişen hastaları tedavi etmek üzere peginesatid kullanın (1B) KDIGO 2012

48 Peginesatide Ölümler ve ağır hipersensitivite Geri çekildi!

49 RENAL ANEMİ Yeni Tedavi Yaklaşımları HIF Stabilize Edici Ajanlar EPO Gen Tedavisi Hepsidin Etkinliğini Düzenleyen Ajanlar GATA-2 İnhibisyonu

50 Teşekkürler