Evre I Seminom İzlem. Dr. Haluk Özen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Evre I Seminom İzlem. Dr. Haluk Özen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı"

Aylin Ceren
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Evre I Seminom İzlem Dr. Haluk Özen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 Klinik Evre I Seminoma Tedavi alternatifleri İzlem Adjuvant Radyasyon tedavisi Adjuvant Kemoterapi Kür tedavi biçimi ne olursa olsun %100 e yaklaşmaktadır Önemli noktalar: Tedaviye bağlı yan etkileri minimalize etmek Tedavi başarısından ödün vermemek

olursa olsun %100 e yaklaşmaktadır Önemli noktalar: Tedaviye

3 İzlem yaklaşımının mantığı Bu evrede hastaların %85 i sadece orşiyektomi ile kür olurlar Relaps olanların neredeyse %100 ü muhtelif yaklaşımlarla kurtarılırlar.. Risk düzeyine göre tedavi seçimi? risk grubu fazla değil Yüksek Orşiyektomiye ek her türlü tedavinin belirgin YE leri var

yaklaşımlarla kurtarılırlar.. Risk düzeyine göre tedavi seçimi?

4 Sadece orşiektominin yeterli olduğunu gösteren çok sayıda çalışma var

5 Seminomdaki izlemin özellikleri Histoloji Hasta sayısı Relaps Seminom (T1 or T2-4N0) 1006 %17 Seminomda med.relaps zamanı: ay 2 yıldan sonra %30 NSTT de med. Relaps zamanı: 7 ay. >2yıl çok nadir Prognostik faktörler seminomda sıkıntılı? (DeVita, Hellman, Rosenberg. Principles and Practice of Oncology. 7 th Edition, Chapter 31)

relaps zamanı: 12-15 ay 2 yıldan sonra %30 NSTT de med. Relaps zamanı: 7 ay.

6 cevre I Seminomlarda İzlem sonuçları Patients Relapse GCT- Specific Survival Horwich % 100% Fevkalade!! Daugaard % 100% Warde % 99.3% Horwich et al Br J Cancer 1992; Daugaard et al APMIS 2003; Warde et al. J Clin Oncol 2002

! Daugaard 394 17% 100% Warde 638 18% 99.

7 Evre I Seminom: Relaps yeri Prenses Margaret Hastanesi, Toronto, N = 489; Median takip; 8 y 64 Relaps Relaps yeri: Para-aortik: %89 Pelvis: %5 Para-aortik ve pelvis: %5 Diğer: %1 Warde P et al, 2006

8 Evre I Seminom: Relapsların tedavisi Prenses Margaret Hastanesi, Toronto, N = 489; Median takip 8 y 64 Relaps %78 hasta Gy PA +/- DL RT 90% NED (geri kalanların hepsi Kemo ile kurtarıldı) %22 Kemoterapi 1 hasta seminomdan öldü Warde P et al, 2006

25-35 Gy PA +/- DL RT 90% NED (geri kalanların hepsi Kemo ile

9 527 hastanın uzun dönem takip sonuçları GS; %98.6 HGS%85.7 Tolan et al, Eur Urol 57: 474-9, 2010.

İzlem Seminom (Metaanaliz 4 geniş çalışma) 638 hasta DATECA (ilk prognostik çalışma) Princess Margeret Hospital Royal Marsden Hospital Royal London

10 İzlem Seminom (Metaanaliz 4 geniş çalışma) 638 hasta DATECA (ilk prognostik çalışma) Princess Margeret Hospital Royal Marsden Hospital Royal London Hospital Ortalama takip 7 yıl ( ) Relaps 121 (%19) 5 yıllık relapssız sağkalım % yıllık hastalıksız sağkalım %99 Warde, J Clin Oncol,2002

Royal London Hospital Ortalama takip 7 yıl (0.02-17.

11 Prognostik Faktörler Univariet analiz Tümör >4cm (p=0.003) Rete testis invazyonu Lenfovasküler invazyon (p=0.038) Anaplastik vs klasik tip (p=0.056) Multivariate analiz Warde, J Clin Oncol,2002

12 Evre-I Seminom Risk faktörlerine göre nüks % 12 % 32 % 16 Tümör çapı >4 cm Rete testis invazyonu - Her ikisi (+), rekurrens % 32 (yüksek) - Biri (+), rekurrens % 16 (Orta) - Her ikisi (-), rekurrens % 12 (düşük)

13 Riske bağlı tedavi seçimi N=227 Evre I seminom 84 (%37) risk faktörü yok İzlem 44 (%19) T > 4 cm İzlem 25 (%11) rete testis tutulumu İzlem 74 (%33) her iki faktör Karbo x 2 Median 34 ay takip Relaps İzlem 15 (%9.5) Karboplatin 1 (%1.4) Aparicio et al, J Clin Oncol 29: , 2011.

74 (%33) her iki faktör Karbo x 2 Median 34 ay takip Relaps İzlem 15

14 Hastalıksız sağkalım: İzlem: %88.1 Karbo: %98 Genel sağkalım: %100 Hastalıksız sağkalım (izlem): Risk faktörü yok : %93.5 T>4 cm : %83.7 Rete testis (+) : %78.3 Aparicio et al, J Clin Oncol 29: , 2011.

15 Evre I Seminom: İzlem vs. Adjuvant RT İzlem Adjuvant Radyoterapi Relapssızlık %85 %95 Kansere özgü sağkalım %99.8 %100 Kemoterapi gereksinimi %5 %4 Adj. Tedavi gerekmeyen %85 0 Warde P et al, 2006

16 Radyoterapi Dezavantajları %80 hasta gereksiz radyoterapi alır ( + maliyet) Sekonder maligniteler (25 yılda %18) Lösemi riski artar (rr=6.2) GIS komp., Fertiliteye olası etkisi

18 Seminomlarda RT sonrası ikinci kanser riski Relative Risk: Önemsiz mi? Sigara içmek ile eşdeğer!! van den Belt-Dusebout et al J Clin Oncol 2007; Travis et al. J Natl Cancer Inst 2005

20 Seminomlarda RT sonrası CV risk Royal Marsden Kardiyak olay RR: 2.40 (95% CI ) 10 yılda kardiak olay aktuarial riski İzlem 1.4% kemoterapi 3.4% Radyoterapi 7.2% Yani; birçok hasta hastalığından ziyade tedavinin sonucu oluşabilecek diğer hastalıklardan ölecektir Huddart et al. J Clin Oncol 2003 ; Zagars et al. J Clin Oncol 2004

2% Yani; birçok hasta hastalığından ziyade tedavinin sonucu oluşabilecek diğer

21 Devam İkinci kanser ve KV riske hasta Med. takip; 17y İkinci kanser riski 1.7 kat daha fazla; KV hastalık riski genel popülasyona göre 1.1 kat artmış. İkinci kanser tanısından sonra med. sağkalım 1.4 y KV hastalık tanısından sonra med. sağkalım 4.7 y. Van den Belt-Dusebout AW; JCO; 2007 Travis JNatl Cancer Inst 2005

22 RT ve KT sonrası ikinci kanser ve KVH riski Grafik diyor ki: RT+ Chemo Surg only R T Chemo van den Belt-Dusebout, JCO; 25:4370, Kümülatif İK VE KVH riski RT ve KT de kontrol olarak alınan RPLND den fazladır 2. KT veya RT ye bağlı risk ikisi beraber olduğunda tek tek RT ve KT ye göre daha fazladır. RT &KT İK ve KVH riskini SİGARA kadar arttırmaktadırlar.

23 Seminomlarda RT sonrası İK riski (Travis JNCI 97: 1354, 2005) Risk kesinlikle mevcut. Ancak %50 tümör RT alanı dışında. O halde RT tek suçlu değil. KT sonrası da risk artıyor. KT e bağlı geç toksisite 1. İK; lösemi örneğin.. 2. KVH ( HT, Kolesterolemi, MI) 3. Hipogonadizm. 4. Bunlar (B)EP için biliniyor henüz Carbo hakkında yeterli veri yok.

Uzun lafın kısası; 100 Hipotetik Hasta İzlem Radyasyon Karboplatin Relaps 15 5 5 Seminomadan ölüm 0 0 0

24 Uzun lafın kısası; 100 Hipotetik Hasta İzlem Radyasyon Karboplatin Relaps Seminomadan ölüm BEP x 3 Kemo Adj. Tedaviyi önlüyor İkinci kanser > 23? Sık BT gereksinimi Evet Evet Evet

25 Evre I Seminomlarda İzlemin Dezavantajları Uzun süreli yakın takip gerekli ; (nükslerin %7 kadarı >6 yıldan sonra) Tümör belirleyicileri yeterince etkin değil RP sık görüntüleme geregi nedeni ile (Maliyet?? Radyasyon??) Hasta uyumu Ansiyete Takip protokolü?

26 ABD de çalışmalar arasındaki kanserlerin %0.4 ünün BT ye bağlı olduğunu göstermaktedir. Bu 2007 de %1.5 mertebesine ulaşacaktır.

27 İzlemde radyasyon tehlikesi NCCN guidelines BT için 1. yıl: q 3 ay 2. yıl: q 4 ay 3-5. yıl: q 6 ay 18 yaşında hasta NCCN kılavuzuna göre 16 BT çektirise LAR (hayat boyu ikinci kanserden ölme riski % 1.93 veya 52 de 1 dir. Tarin et al. J Urol 2009

28 NSTT de ilk 2 yıl 2 veya 5 BT yapılmasının relaps evresi ve sağkalım açısından fark olmadığı gösterildi. 3. ay ve 12 ay BT fevkalade yeterli

29 Ancak bu sonuçlanmadan bilmek mümkün değil TRISST (MRC TE24): Trial of imaging and schedule in seminoma testis

30 Ama,zaten 3 tedavi alternatifi de benzer takip protokolu uygulamak zorunda.

31 Evre I Seminom: Karboplatin? En iyi olasılıkla relapsları %15 den % 5 e düşürür. Karbo cisplatinden ileri hastalıkta daha az etkindir Uzun vade toksisite bilgileri belirsiz Bundan relaps olanların tedavisi? Geç relapslarda iş daha da karışık. Relapsların çoğu RP de CT ye gereksinim var Oliver et al. Lancet 2005

32 Karboplatin ASCO, 2008 sonuçları eleştiriler 5 yıl RFS: Karboplatin=%94.7; RT = %96 Absülüt fark = %1.3 Görece fark = %32 %95 güvenlik: Fark; <3.6%. Bütün bu sebeblerle baştan saptanan (relapsın <%3 ün altına inmesi) hipotez gerçekleşmemiştir.

33 Biraz da RT nin hakkını teslim edelim

34 SEER data: RT (n= 5265) vs İzlem (n=1499) Median 7.6 yıl takip p= p= Kanser Spesifik Sağkalım Genel Sağkalım HR: 0.37 CI HR: 0.80 CI Jones et al, Am J Clin Oncol; 2012, in press

SEER data: 1973-2003 Genel Sağkalım Kanser Spesifik Sağkalım RT İzlem P RT İzlem 5-yıl 97.9 95 99.6 98.7 10-yıl 94.8 92.2 99.4 98.7 20-yıl 83.5 84.1 0.0047 99.2 98.7 0.

35 SEER data: Genel Sağkalım Kanser Spesifik Sağkalım RT İzlem P RT İzlem 5-yıl yıl yıl Multivariate Analiz: Adjuvan RT ile sağkalım daha iyi GS: HR 0.80, CI , p= KSS: HR 0.37, CI , p= Jones et al, Am J Clin Oncol; 2012, in press P

37 Evre I Seminom İzlem %85 hastayı ek tedaviden kurtarır Relapsların çoğunu Gy RT kurtarır BEPx3 kemoya gereksinimi arttırmaz %100 kansere özgü sağkalım Uzun vadede en iyi YE profili Ek tedavi verilmesi gereken gerçek yüksek riskli grup yok Bütün Evre I seminomlara eğer hasta uyumu varsa önerilmelidir.

Benzer belgeler

Prof. Dr. Yaşar BEDÜK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Yaşar BEDÜK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Seminom GHTT in %60 ı Seminom dur Ayrıca %10 kadar da mix tümörler içinde yer alırlar Tanı anında %75-80 i Evre I Diğer türlere göre daha iyi prognozlu