SON DÖNEME PROGRESYONDA RİSK FAKTÖRLERİ HİPERTANSİYON. Risk = 22.1 kat

Transkript

1 SON DÖNEME PROGRESYONDA RİSK FAKTÖRLERİ HİPERTANSİYON (MRFIT* ÇALIŞMASI) erkekte (35-57 yaş) SDBY gelişim riski Ort. 16 yıllık izlemde 814 hasta öldü / diyalize girdi Sistolik ve diyastolik K.B. bağımsız risk faktörü 120/80 mmhg ya karşı 210/120 mm Hg Risk = 22.1 kat * Multiple Risk Factor Intervention Trial Klag et al. NEJM, 1996

2 HbA1c deki azalmaya göre riskte azalma (%) * İyi Glisemik Kontrol Komplikasyon İnsidansını Azaltır Yoğun tedavi grubunda (Hedef HbA1c % 7), kontrol grubuna (Hedef HbA1c % 9) göre; mikroalbüminüri gelişim riski % 39 azalmıştır. Diyabetes mellitus DCCT UKPDS komplikasyonları (%9 %7) (%8 %7) Retinopati -%63 -%21 Nefropati -%54 -%34 Nöropati -%60 - Makrovasküler hastalık -%41 -%16 UK Prospective Diabetes Study.Lancet 1998; *The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993

3 Diyabetik neropatide KŞ kontrolü Kılavuzlarda A1C, AKŞ ve TKŞ hedefleri Sağlıklı ADA 1 AACE 3 IDF 4 ADA/EASD 5 TEMD 6 A1C* (%) < <6.5 <7.0 <6.5 AKŞ mg/dl (mmol/dl) < (<5.6) 2 ( ) <110 (<6.0) <110 (<6.0) ( ) TKŞ** mg/dl (mmol/dl) <140 <180 (7.8) 2 (<10.0) <140 (<7.8) <145 (<8.0) <180 (<10.0) <140 - *DCCT referanslı tayinler: normal aralık %4 6; **öğünden 1 2 saat sonra; ADA ve ADA/EASD kılavuzları anlamlı hipoglisemiye yol açmadan mümkün olduğunca normal (<%6) glukoz düzeylerini önerir. 1,5 AACE=Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği; ADA=Amerikan Diyabet Birliği; EASD=Avrupa Diyabet Araştırmaları Birliği; IDF=Uluslararası Diyabet Federasyonu 1. ADA. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4 S ADA. Diabetes Care 2006;30(suppl 1):S AACE. Endocr Pract 2006;12(suppl 1): IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49: TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve Tedavi Kılavuzu. 2007

4 SON DÖNEME PROGRESYONDA RİSK FAKTÖRLERİ Proteinüri < > 4 Proteinüri (g/gün) Remuzzi NEJM, 1998

5 SON DÖNEME PROGRESYONDA Tütün kullanımı Renin Epinefrin K.B. RİSK FAKTÖRLERİ Diyetle ilgili faktörler Renovasküler direnç Proteinüri GFR - Yüksek proteinli diyet - Yüksek lipidli diyet -Yüksek fosforlu diyet Orth, 1997; Regalado, 2000 Brenner, NEJM 1982; Mailloux, AJKD, 1998

6 KBY /Akut Fonksiyon azalması sebepleri Volüm eksikliği Enfeksiyonlar Radyokontrast ajanlar NSAID kullanımı (COX-2 dahil) Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B) ACEi/ARA CsA ve Tacrolimus Üriner trakt obstrüksiyonu

7 Komplikasyonlar Normal Artmış risk Hasar GFR Böbrek yetmezliği SDBY Ölüm Risk faktörleri taraması Risk azaltımı Hasar taraması Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT Progresyonu yavaşlatma RRT hazırlık

8 BÖBREK YETMEZLİĞİNDE TIBBİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

9 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Hb < 12 g/dl Aneminin Tanısı ( kadın) Hb < 13 g/dl (15 yaş üstü çocuklar ve erkekler) GFR<60 ml/dk

10 Anemi Dokulara oksijen sunumunun ve kullanımının azalması Kardiyak output artışı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp büyümesi Bilişsel ve mental işlevlerin bozulması Entellektüel performansın azalması Seksüel fonksiyonun azalması Menstruasyon bozuklukları Angina pektoris Konjestif kalp yetersizliği İmmünitenin bozulması Gelişme geriliği Yaşam kalitesinin azalması Kötü hasta rehabilitasyonu Yaşam süresinin kısalması

11 Renal Anemi İnflamasyon EPO eksikliği Demir eksikliği B12 folik asit eksikliği ANEMİ Malnutrisyon hiperparatiroidizm Al birikimi Kan kayıpları

12 BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1 Anemi tedavisi A)Demir eksikliğinin tedavisi B)Eritropoetin eksikliğinin yerine konulması

13 BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1 Demir eksikliğinin tedavisi

14 Demir tedavisi için KDIGO kılavuzu önerileri ESA veya demir tedavisi kullanmayan anemik hastalarda ESA başlanmaksızın hemoglobin düzeyinin artırılması isteniyorsa ve TSAT % 30 ve ferritin 500 ng/ml demir tedavisi planlanır (pre-diyaliz hastalarda 1-3 ay süreyle oral) ESA tedavisi altında olan ve demir kullanmayan hastalarda Hemoglobin düzeyinin artırılması veya ESA dozunun azaltılması isteniyorsa ve TSAT % 30 ve ferritin 500 ng/ml demir tedavisi planlanır İDAME DEMİR DESTEĞİ İÇİN SABİT BİR ÖNERİ YOK

15 Parenteral Demir Preparatları Demir Gluconat: Ferrlecit Anaflaksi: çok nadir Labil kompleks Max. doz: 62.5 mg (akut Fe toksisitesi) Demir Sukroz: Venofer,, Emfer, ferroven Anaflaksi: çok nadir Stabil kompleks Max. doz: 500 mg Demir Dextran: Cosmofer Anaflaksi: 0.6% (USA: 30 ölüm 11/99 03/03) Stabil kompleks Max. doz: 1000 mg 14 yaş altında kullanılmaz.

16 BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1 Eritropoetin eksikliğinin tedavisi Eritropoezi Uyarıcı Ajanlar(ESA)

17 Eritropoezi stimüle eden ajanlar EPOETİN DELTA VE OMEGA Endojen epoetin, epoetin alfa (EPREX, EPORON, DROOETİN ) Epoetin beta ( NEORECHORMON ) Darbopoetin Alfa (ARANESP) Sürekli eritropoetin reseptör aktivatörü (C.E.R.A.) MİRCERA PEG lenmiş dimerik modifiye peptidtir, eritropoetin ile yapısal benzerliği yoktur. Eritropoetin reseptörleri ve eritropoezi uyaran eritropoetin mimetik bir ajandır. Yarı ömrü ve eritropoetik aktivite süresi uzundur. BİYO-BENZERLER ve KOPYA ESA LAR (EPOBEL) Epoetin alfa nın patentinin sona ermesi ile HX575 ve epoetin zeta gibi biyo-benzerleri kullanıma girmiştir.

18 KDIGO kılavuzunda başka neler öneriliyor? UYGULAMA YOLU Hemodiyaliz İV veya SC Diyaliz öncesi ve PD SC ESA TİPİ Kopya ESA ları tercih etme HEDEF HB DÜZEYİ <11.5 gr/dl (2C) >13 gr/dl den kaçınılmalı (1A)

19 KBY de KONSERVATİF TEDAVİ SON DÖNEME GİDİŞİN YAVAŞLATILMASI Hiperfosfateminin tedavisi KBY PTH S. Ca S.Fosfor Evre <9.5 <4.6 Evre <9.5 <4.6 Evre <9.5 <5.6

20 BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-2 Kalsiyum- fosfor metobolizmasının düzeltilmesi a)fosfor bağlayıcı ajanlar 1)Kalsium içeren ajanlar *kalsium asetat preparatları (phos-ex, phos-out, Anti fosfat CA) *kalsium karbonat preparatları (Anti-fosfat CC) 2) Alüminyum Hidroksit preparatları (Anti-fosfat Al) 3) Sevalemer HCl (Renagel, Renalemer) b) D vitamini Preparatları Kalsitiriol (Rocaltrol Calcicex amp) Paricalsitol Colecalsiferol (Zemplar; amp,cap) Colecalsiferol (one Alpha ; amp, cap)

21 Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin Tedavisi Diyaliz a- Hemodiyaliz b- Periton diyalizi Transplantasyon a-kadavradan b-canlı Donörden

22 Uygun tedavi:

23 Diyaliz İçin Hazırlık DİYALİZE BAŞLAMA KARARI HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce

24 Diyalize Başlama Zamanı DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI Üremiye bağlı ciddi, yaşamı tehdit edici ve irreverzibl özellik taşıyıcı komplikasyonların gelişme riskinin bulunması GFH < 6-10 ml/dk Kontrolsüz hipervolemi Perikardit Ensefalopati Nöropati Kanama diyatezi Malnütrisyon Şiddetli kusma, diyare

25 Türkiyede 2010 sonunda Böbrek yetmezliği olan hastaların Tedavileri Transplantasyon 12% Periton Diyalizi 9% Hemodiyaliz 79% n=52111

26 Renal Transplantasyon

27 Beklenen Yaşam Süresi Excerts from the USRDS, Am J Kid Dis 42 (6) 2003

28 Böbrek Nakli Kimlere Yapılmaz? Kanserli hastalar (immunosupresif tedavi, beklenilen yaşam süresi, en az 2 yıl hastalıksız dönem) Kronik enfeksiyon (osteomiyelit, DM,TBC...) HIV, Aktif hepatit Böbrek dışı ciddi hastalıklar (kronik karaciğer hastalığı, ilerlemiş kalp hastalığı...) Uyumsuzluk Psikiyatrik hastalık (MR, psikoz, madde bağımlılığı...) İleri yaş

29 Türkiye de İlk Böbrek Nakli Prof. Dr. Mehmet Haberal 1975 Canlıdan böbrek nakli 1978 Kadavradan böbrek nakli

30 Yıllara göre yapılan böbrek nakil sayıları Tx hasta sayısı Number of Tx patients ruhsatlı merkez * * 2362 * 2545 Sayı / Count Yıl / Year

31 Renal Transplantasyon Cerrahi Teknik

32 Yıllar içinde kadavradan nakil oranları Kadavra donör sayısı milyon nüfus başına Türkiye 1-2 İspanya ABD ABD de Türkiye de Bekleme listesinde hasta sayısı Nakil olabilen hasta sayısı