Göğüs Cerrahisi Onur Genç. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Onur Genç Göğüs Cerrahisi Trakeal Stenoz Giriş Trakeal stenozis en sık görülen cerrahi trakeal problem olmaya devam etmektedir. Düşük basınçlı lateks kafların kullanılmaya başlanması ile kaf stenozu yok denecek kadar azalmıştır. Endotrakeal tüpe ait komplikasyonlar tüpün kafının trakeostomi kafına göre daha üst seviyeye yerleştirilmesine bağlı olarak trakeanın üst seviyesinde gözlenir. Cerrahi tedavi öncesi stenozon seviyesinin saf trakeal mi yoksa laringotrakeal mi olduğunun belirlenmesi uygulanan cerrahi tekniklerin oldukça farklı olmasından dolayı çok önemlidir. Subglottik stenoz terimi trakeanın orta seviyesine kadar olan herhangi bir seviyedeki stenozu tanımlamaktadır. Ancak vokal kordlar ve krikoidin alt sınırına kadar olan bölgede oluşan stenozları subglottik stenoz (intralaringeal) ve üst sınırı krikoid kartilajın alt seviyesinden başlayan stenozlara ise üst trakeal stenozlar terimlerini kullanmak daha doğru olur. İnsidansı Herhangi bir zaman için trakeal stenozların insidansını vermek oldukça zordur. Harley tarafından yapılan bir çalışmada trakeostomiye bağlı laringotrakeal stenoz oranı 3793 trakeostomi için %3.27 olarak verilmiştir. Düşük basınçlı kafların kullanılmasıyla birlikte kaf stenozları neredeyse tamamen ortadan kalkmıştır

2 Trakeostomiye ait stomal obstrüktif lezyonlar: Stoma açıklığında granülom oluşumu Stomanın üzerinde posteriora deprese olan trakeal duvar flebi Anterolateral stenozis (A harfi şeklindedir) İnfrastomal obstrüktif lezyonlar: Kaf stenozu: Trakea duvarının kaf basıncı ile sirkumferansiyel olarak erozyonuna bağlı olarak gelişir. Oluşan stenoz da genellikle sirkuferansiyeldir. Daha ileri durumlarda erozyon trakea anterior duvarında fazla olursa trakea-innominate arter fistülü veya posterior duvarında fazla olursa trakeaözofagial fistül gelişebilir. Etiyolojide kafın mukoza ve daha derin trakeal yapılarda basınç nekrozuna yol açması ve bunun neticesinde stenoz gelişmi vardır. Trakeitis: Stoma seviyesi ile kaf seviyesi arasındaki segmentte gelişir. Kafların aralıklı olarak söndürülmesine rağmen burada sekresyonlar birikir ve trakeostomilerin etrafında yoğun bir bakteriyal kolonizasyon vardır. Bundan dolayı bu bölge kolaylıkla inflame olur. Trakeal malazi: Bu segmette trakeomalazi gelişebilir ve floroskopi ile veya brnkoskopi ile saptanabilir. Kaf stenoz rezeksiyonu öncesi bunun belirlenmesi oldukça önemlidir. Çünkü preoperatif olarak rezeksiyon planlanan segmentin uzunluğu bu durumda iki katına çıkabilir. Kaf seviyesinde de stenoz yerine malazik değişiklik oluşabilir

3 Granülom: Trakeostomi tüpünün ucu tarafından trakeada oluşturulan erozyona bağlı olarak gelişir. Trakeal stenozların önlenmesi: Stoma etrafında stenozun önlenmesi: - Trakeada gereğinden fazla açıklık oluşturulmamalı - Tüpün uzunluğu ve açısı uygun olmalı - Vertikal insziyon trakea dokusuna daha az hasar verir - İşlem ameliyathane şartlarında ve asepsi kurallarına dikkat edilerek yapılmalıdır Kaf seviyesinde stenozun önlenmesi: - Kaf seviyesinde stenozun önlenmesinde en önemli faktör geniş hacimli ve düşük basınçlı kafların kullanılmasıdır - Kafın uygun şekilde takip ve bakımını yapılması önemlidir. Günümüzde kaf stenozunun en önemli sebebi kaf hacminin yönetiminin uygun şekilde yapılmamasından kaynaklanmaktadır. Semptomlar: Progresif dispne - Hava yolları daraldıkça ilk olarak efor dispnesi gelişir. Ancak bu hastaların çoğu genellikle yatalak olduğu için semptomlar ortaya çıktığında daralma ciddi boyutlara ulaşmıştır. Bu hastalarda semptom oluştuğunda hava yolu 5-6 mm çapa kadar daralmıştır

4 Wheezing ve stridor - Hava yolları daraldıkça wheezing ve bu takiben belirgin stridor oluşur. Klasik olarak toraksın dışından kaynaklanan üst trakeal obstrüksiyonlarda ciddi inspiratuar stridor, alt intratorasik stenoziste ise ekpiratuar wheezing vardır. Stridor istirahat halinde duyulur seviyeye geldiğinde trakeadaki darlık 6-7 mm ulaşmıştır. Sekresyon retansiyonu - Hava yolları daraldıkça sekresyonların temizlenmesi zorlaşır. Mukus plakları oluşur ve ciddi tıkanıklık epizodları olur. Bu tip epizodların olması hava yollarındaki daralmanın 5 mm den daha az olduğunu göstermektedir. Bu semptomlar ile gelen hastaların çoğu geç başlangıçlı astım tanı almakta ve uzun süre steroid tedavisi kullanmaktadırlar ancak hayatının herhangi bir döneminde entübe edilerek mekanik ventilasyon uygulanan bir hasta efor dispnesi, wheezing veya hava yolu obstrüksiyon epizodları ile geldiğinde aksi ispatlanana kadar organik bir üst hava yolu tıkanıklığı olarak kabul edilmelidir. Tanı: Tanıda klinik hikaye çok önemlidir. Bu hastalarda semptomlar genellikle ekstübasyondan gün sonra ortaya çıkmaktadır. Hikaye, semptom ve bulgular değerlendirilerek bir trakeal stenozun varlı- 3474

5 ğından şüphelenildiğinde uygun görüntüleme yöntemleri planlanarak hızlı bir şekilde stenozun lokalizasyonu ve yaygınlığı saptanmalıdır. Bir hastada stridor ve minimal egzersiz ile nefes darlığı oluştuğunda bu lezyon hızlı bir şekilde tam obstrüksiyona doğru ilerleyecektir. Bu hastalar derhal hospitalize edilmeli, dikkatli bir şekilde takip edilmeli ve tetkikleri hızlı bir şekilde tamamlanmalıdır. Konvansiyonel görüntüleme yöntemleri CT scan veya CT-derived rekonstruksiyon görüntüler, kontrastlı çalışmalardan daha faydalıdır. Floroskopi glottik fonksiyonu ve trakeomalaziyi belirlemede faydalı olur. Larinks mutlaka değerlendirilmelidir. Yüksek seviyeli trakeal obstrüksiyonlar mutlaka subglottik stenozlardan ayırt edilmelidir. Stenozun proksimalinde malazi varlığı uygulanacak operasyonun başarısı olumsuz yönde etkilemektedir. Bronkoskopi mutlaka yapılmalıdır. Geç başlangıçlı astım tanısı alan bir hasta organik bir tıkanıklığı dışlamak için mutlaka bronkoskopi ile muayene edilmelidir. Tedavi: Acil tedavi: - Hastaların çoğu akut respiratuar arrest ile gelmektedir. Bazen gözlem atındaki hastalarda da tam obstrüksiyon gelişebilir. Bu hastalara acil en

6 dotrakeal entübasyon uygulanmalıdır. Stenozdan tüpün geçirilmesi için zorlanmamalıdır ve tüp stenozun üzerine yerleştirilir ve pozitif basınçlı ventilasyon uygulanabilir. Subglottik stenozlarda laringeal maske ile ventilasyon sağlanabilir ve hasta hızla ameliyathaneye alınarak genel anestezi altında rijit bronkoskop ile dilatasyon uygulanır. - Dilatasyon stomal stenozisde etkili değildir. Sirkuferansiyal kaf stenozlarında ise dilatasyonun etkisi geçicidir. - Bu hastalar eğer trakeal rekonstrüksiyona adaylarsa trakeostomiden mutlaka kaçınılmalıdır. Yani açılan bir trakeostomi cerrahi tedaviyi erteler ve rekonstrüksiyonda kullanılacak normal trakeaya zara verir. Cerrahi tedavi: - Benign stenozların tedavisinde silikon veya ekspandable stentler tavsiye edilmez. İleride uygulanabilecek tamiri imkansız kılar. - Suprakarianl seviyeli stenozlar bile plevra ve perikarda girmeden anterior yaklaşım ile yapılabilmektedir ancak bazı hastalarda servikomediastinal insizyon gerekli olabilir. Total sternotomi gereksizdir. - Rekonstrüksiyon mutlaka deneyimli merkezlerde yapılmalıdır. - Anastomoz hattındaki gerginlik, pretrakeal diseksiyon ve servikal fleksiyon ile azaltılır. Ancak bazı hastalarda laringeal serbestleştirme gerekebilir

7 Tekrar stenoz gelişmesini engellemede önemli rol oynar. - Trakeo-trakeal, trakeo-krikoidal ve trakeolaringeal anastomoz uygulanabilir. - Absorbabl sütür kullanımı non-absorbabl sütüre göre anastomoz hattında granülasyon oluşumunu önemli derecede azaltmıştır. Monoflaman polidiakson veya poliglaktin sütürler en uygun sütürlerdir. - Anastomoz hattı tiroid istmusu, strap kaslar, timus veya perikardiyal yağ dokusu gibi dokular ile örtülebilir. - Cerrahi tedavi sonrası tekrar stenoz gelişen hastalarda ödem ve inflamasyonun kaybolması ve skar dokusunun matüre olması için ilk operasyondan 6 ay sonra tekrar opere edilmelidirler