DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ

Transkript

1 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ Cilt/Volume 11 Sayı/Number DENTAL JOURNAL OF DİCLE dergi/dergi.htm

2 Sahibi Prof.Dr. Remzi NİGİZ Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dekanı Editör Dr. İzzet YAVUZ Yayın Kurulu Üyeleri Dr. Ahmet DAĞ Dr. Filiz ACUN KAYA Dr. Mehmet ÇOLAK Dr. S. Zelal ÜLKÜ Dr. Sadullah KAYA Dr. Seher GÜNDÜZ ARSLAN Dr. Süleyman AGÜLOĞLU Dr. Senem YİĞİT ÖZER Dr. Yalçın DEĞER Dr. Zelal SEYFİOĞLU POLAT DDD 2010 Yılı Bilimsel Danışma Kurulu Dr. Abubekir HARORLI Atatürk Üniversitesi Dr. Ahmet Berhan YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Ali Erdemir Kırıkkale Üniversitesi Dr.Aslan GÖKBUKET Istanbul Üniversitesi Dr. Atilla Stephan ATAÇ Hacettepe Üniversitesi Dr. AyĢe Nil ALTAY Hacettepe Üniversitesi Dr. Belgin GÖRGÜN Dicle Üniversitesi Dr. Betül KARGÜL Marmara Üniversitesi Dr. Beyza KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Cemal ERONAT Ege Üniversitesi Dr. Derya ÖZTAġ Ankara Üniversitesi Dr. Emrah AYNA Dicle Üniversitesi Dr. Fahinur ERTUĞRUL Ege Üniversitesi Dr. Feriha ÇAĞLAYAN Hacettepe Üniversitesi Dr. Figen SEYMEN Ġstanbul Üniversitesi Dr. Filiz KEYF Hacettepe Üniversitesi Dr. Gamze Aren Ġstanbul Üniversitesi Dr. Gülay KANSU Ankara Üniversitesi Dr. Gulfem Ergün Ankara Üniversitesi Dr. Gülten ÜNLÜ Dicle Üniversitesi Dr. Gürcan ESKĠTAġÇIOĞLU Van Yüzüncüyıl Üniversitesi Dr. Hayriye SÖNMEZ Ankara Üniversitesi Dr. H. Cem Güngör Hacettepe Üniversitesi Dr. Ġlken KOCADERELĠ Dr. Ġsmail MARAKOĞLU Selçuk Üniversitesi Dr. Ġzzet YAVUZ Dicle Üniversitesi Dr. Jalen DEVECĠOĞLU KAMA Dicle Üniversitesi Dr. Korkut DEMĠREL Ġstanbul Üniversitesi Dr. Köksal BEYDEMĠR Dicle Üniversitesi Dr. Melek D. TURGUT Hacettepe Üniversitesi Dr. Mine Betül ÜÇTAġLI Gazi Üniversitesi Dr. M.Mutahhar ULUSOY Ankara Üniversitesi Dr. Nejat TUNCER Ġstanbul Üniversitesi Dr. Nihal AVCU Hacettepe Üniversitesi Dr. Nuri YAZICIOĞLU Ankara Üniversitesi Dr. Nurhan ÖZALP Ankara Üniversitesi Dr. Nüket SANDALLI Yeditepe Üniversitesi Dr. Orhan HAMAMCI Dicle Üniversitesi Dr. Özant ÖNÇAĞ Ege Üniversitesi Dr. Remzi NĠGĠZ Dicle Üniversitesi Dr. Rezzan GÜNER Dicle Üniversitesi Dr. Rıza ALPÖZ Ege Üniversitesi Dr. Sadullah ÜÇTAġLI Ankara Üniversitesi Dr. Sema Belli Selcuk Üniversitesi Dr. Sema ÇELENK Dicle Üniversitesi Dr. Sibel YILDIRIM Selçuk Üniversitesi Dr. ġebnem ESKĠMEZ Dicle Üniversitesi Dr. Törün ÖZER Dicle Üniversitesi Dr. Ufuk HASANREĠSOĞLU Ankara Üniversitesi Dr. Yasemin KESKĠN Ankara Üniversitesi Dr. Yücel YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Zeki AKKUġ Dicle Üniversitesi Dr. Zuhal KIRZIOĞLU Süleyman Demirel Üniversitesi İletişim Adresi Dicle Üniversitesi, DiĢhekimliği Fakültesi, Dicle DiĢhekimliği Dergisi Diyarbakır. Tlf : , Fax : , [email protected] Makale Gönderme ile [email protected] adresine veya posta yolu ile elektronik kaydı yapılmıģ olarak iletiģim adresimize yapılmalıdır.

3 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ DENTAL JOURNAL OF DİCLE Cilt / Volume 11 Sayı / Number

4 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler Contents / Ġçindekiler 1- RENKLENMĠġ, ENDODONTĠK TEDAVĠLĠ, PERĠAPĠKAL LEZYONLU SANTRAL DĠġĠN TEDAVĠSĠ: OLGU SUNUMU THE TREATMENT OF DISCOLORED ENDODONTICALLY TREATED CENTRAL TOOTH WITH PERIAPICAL LESION: A CASE REPORT Bağdagül Helvacıoğlu KIVANÇ, Hacer Deniz ARISU Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, SÜRNÜMERER MĠKRODONTĠ: ĠKĠ OLGU SUNUMU SURNUMERARY MICRODONTY: REPORT OF TWO CASES ġeref EZĠRGANLI, Hasan Hüseyin KÖġGER Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, TRAVMAYA BAĞLI KIRILMIġ ANTERĠOR DĠġTE ALTERNATĠF BĠR TEDAVĠ YAKLAġIMI: 1 YILLIK VAKA RAPORU AN ALTERNATIVE TREATMENT APPROACH IN ANTERIOR TOOTH FRACTURES CAUSED BY TRAUMA: A CASE REPORT ONE YEAR Emin Caner TÜMEN, Sema ÇELENK, Engin AĞAÇKIRAN, Fatma ATAKUL Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, GENĠġ PERĠAPĠKAL LEZYON BULUNAN DĠġLERĠN ENDODONTĠK TEDAVĠSĠ ENDODONTIC TREATMENT OF TEETH WITH A LARGE PERIAPICAL LESION Evrim ELĠGÜZELOĞLU Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, SONLU ELEMANLAR ANALĠZĠ: DERLEME BÖLÜM I: DiĢhekimliğinde Kullanım Alanları, Temel Kavramlar ve Eleman Tanımları FINITE ELEMENT ANALYSIS: REVIEW PART I: The Uses in Dentistry, Basic Concepts and Description of Elements Özkan ADIGÜZEL Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE LAZER UYGULAMALARI: DERLEME LASER APPLICATIONS IN DENTISTRY: A MINI REVIEW Gökçen AKÇĠÇEK, M. Sinan AKÇĠÇEK, Serdar UYSAL, L. Berna ÇAĞIRANKAYA, Nihal AVCU Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, DENTAL AĞARTMA TEKNĠKLERĠ VE KLĠNĠK UYGULAMALAR 1 DENTAL BLEACHING TECHNIQUES AND CLINICAL APPLICATIONS 1 Hatice AĞAN, Gülay KANSU, Özgür IRMAK Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, ORTODONTĠDE KÖK REZORPSĠYONU ROOT RESORPTION IN ORTHODONTICS Pınar ġahġn VESKE, Semra CĠĞER Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, LAMĠNA VENEER RESTORASYONLARIN PREPARASYON TĠPLERĠ VE YAPIM TEKNĠKLERĠ PREPARATION TYPES AND MANUFACTURING METHODS OF LAMINATE VENEERS IĢıl Damla ġener, ġ. Begüm TÜRKER Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, Cilt / Volume 11 Sayı / Number

5 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler 10- DUDAK DAMAK YARIKLARININ TEDAVĠSĠNDE ORTODONTĠ NĠN ROLÜ THE ROLE OF ORTHODONTICS IN THE TREATMENT OF CLEFT LIP-PALATE PATIENTS Türkan Nadire GÜVENÇ, Müge AKSU, Ġlken KOCADERELĠ Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, DĠġ HEKĠMLĠĞĠ VE BĠYOUYUMLULUK DENTISTRY AND BIOCOMPATIBILITY Ülkü Tuğba TERZĠ, Gülay KANSU Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, PERĠODONTAL HASTALIK VE KORONER KALP HASTALIĞI ARASINDAKĠ ĠLĠġKĠ ASSOCIATION BETWEEN PERODONTAL DISEASE AND CORONARY HEART DISEASES Filiz ACUN KAYA, Esma BARAN, Tuba TALO YILDIRIM Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2010; Cilt 11, Sayı: 1, Cilt / Volume 11 Sayı / Number

6 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİAPİKAL LEZYONLU SANTRAL DİȘİN TEDAVİSİ Bağdagül Helvacıoğlu KIVANÇ ve Hacer Deniz ARISU RENKLENMİȘ, ENDODONTİK TEDAVİLİ, PERİAPİKAL LEZYONLU SANTRAL DİȘİN TEDAVİSİ: OLGU SUNUMU THE TREATMENT OF DISCOLORED ENDODONTICALLY TREATED CENTRAL TOOTH WITH PERIAPICAL LESION: A CASE REPORT 1 *Bağdagül Helvacıoğlu Kıvanç, 1 Hacer Deniz Arısu 1 Gazi Üniversitesi Dișhekimliği Fakültesi Diș Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara. Özet Amaç: Bu olgu sunumunun amacı, endodontik tedavili, periapikal lezyonlu ve renklenmiș sol üst santral dișinin fonksiyonel ve estetik olarak tedavisini anlatmaktır. Olgu sunumu: Hastanın renklenmiș, endodontik tedavili, periapikal lezyonlu, daha önceden kırık restorasyonu yapılmıș sol üst santral dișinin mevcut vidalı metal postu uzaklaștırıldı ve endodontik tedavisi yenilendi. Dișe ağartma ișlemi uygulandı ve diș, fiber post ve direkt kompozit rezin ile restore edildi. Sonuç: Endodontik tedavinin yenilenmesi, ağartma ișlemi yapılması, fiber post uygulaması ve direkt kompozit restorasyon uygulaması gibi çok așamalı konservatif yaklașımla maliyeti yüksek olan protetik yaklașımlara gerek duyulmadan hastanın diși tedavi edildi ve hasta memnuniyeti sağlandı. rezin Anahtar Kelimeler: Ağartma,endodontik tedavili dișler, cam fiber post, direkt kompozit Abstract Aim: The aim of this case report is to present the treatment of the discolored endodontically treated maxillary central tooth with a periapical lesion functionally and aesthetically. Case Report: The metal secrew post was removed from the discolored tooth with periapical lesion which was previously endodontically treated and restored for fracture. Then the tooth was endodontically retreated. Bleaching was done and the tooth was restored with glass fiber post and direct composite resin. Conclusion: The tooth was treated with the progressive conservative approach as retreatment of tooth, bleaching and restoring with fiber post and direct composite resin without requiring expensive prosthetic restoration and the satisfaction of the patient was provided. post. Key words: Bleaching, direct composite resin, endodontically treated teeth, glass fiber Giriș Günümüzde, önceden yapılmıș olan kök kanal tedavisi herhangi bir nedenle bașarısızlığa uğradığı zaman, "retreatment" (endodontik tedavinin yeniden yapılması) sıklıkla uygulanmakta ve bașarı İletișim Adresi *Dr. Bağdagül HELVACIOĞLU KIVANÇ Gazi Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Diș Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, Emek (06510)/ Ankara Tel: (312) Faks: (312) [email protected], [email protected] sağlanabilmektedir(1,2). Kanal dolgusunun tekrarlanmasını gerektiren bașarısızlıkların bașında ilk tedavinin teknik yetersizliğine bağlı olarak gelișen mikrobiyal enfeksiyon veya kök kanal sisteminin ortograt yoldan yeniden enfekte olması(3), kök kanalının yetersiz temizlenmesi ve doldurulması(4), bașarısız olmuș retreatment ve apikal rezeksiyon vakaları(5) sayılabilir. Koronal sızıntı, vertikal kırık, gözden kaçmıș kanallar, kısa veya tașkın kanal dolguları, basamak olușumu, perforasyonlar, transportasyonlar, kırık alet gibi sebepler ve ABCC DEFABC C

7 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİAPİKAL LEZYONLU SANTRAL DİȘİN TEDAVİSİ Bağdagül Helvacıoğlu KIVANÇ ve Hacer Deniz ARISU post uygulanmasına bağlı hatalar bașarısızlığa neden olabilir(6). Estetik dișhekimliğinin son yıllardaki bașlıca konularından birisini herhangi bir nedenle renk değiștirmiș dișlerin tedavileri olușturmaktadır 7. Özellikle renk değiștirmiș anterior dișler tedavi gerektiren önemli bir estetik problemdir. Devital dișlerde walking bleach tekniği, kolay, ekonomik ve konservatif bir yaklașım olarak protetik çözüme alternatif olmaktadır. Kök kanal tedavisini takiben sodyum perboratın hidrojen peroksit veya su ile kombinasyonuyla yapılan intrakoronal ağartmanın değișik nedenlerle renklenmiș dișlerin doğal rengine döndürülmesinde bașarılı sonuçlar sağladığı görülmüștür. Bu teknikte okside edici amaçla kullanılan bu maddeler, 3-7 günlük geçici bir süre pulpa odası içerisine yerleștirilir. Bu süre içerisinde okside edici maddeden açığa çıkan serbest oksijenin renklenmeye neden olan moleküllerle reaksiyona girmesi ve daha az ıșığı yansıtan basit moleküllere dönüșmesiyle ağartma ișleminin gerçekleșmesi amaçlanır (8,9). Adeziv rezinler, simanlar, kompozit restoratif materyaller ve kanal içi postlarda meydana gelen teknolojik gelișmeler, endodontik olarak tedavi görmüș ve yüksek oranda harabiyet gösteren dișlerin daha estetik ve kök kırıklarına neden olmayacak șekilde rehabilitasyonuna izin vermektedir. Son yıllarda, metal postlar yerine dentine daha yakın elastisite modülüne sahip fiberle güçlendirilmiș post sistemleri kullanılmaktadır(10). Endodontik olarak tedavi görmüș dișlerin mekanik dayanımları ile ilgili yapılan çalıșmalarda fiber post sistemleri ile restore edilen dișlerin metal postlarla restore edilenlere oranla daha az kök kırığına neden olduğu bildirilmiștir(11-15). Bu olgu sunumunun amacı, endodontik tedavili, periapikal lezyonlu ve renklenmiș sol üst santral dișinin fonksiyonel ve estetik olarak tedavisini anlatmaktır. kole bölgesinde gözle görülür renklenme olduğu (Resim 1), palatinalden bakıldığında kole bölgesindeki dișetinin hiperemik olduğu gözlendi. Resim 1. Hastanın renlenmiș sol üst santral dișinin tedavi öncesi görünümü. Klinik muayenede, diște hafif perküsyon hassasiyeti olduğu, ancak palpasyon hassasiyeti olmadığı belirlendi. Radyografik muayenede, periapikal bölgede radyolüsensi olduğu ve köke vidalı post yerleștirildiği görüldü (Resim 2). Dișin restorasyonu uzaklaștırıldı (Resim 3) ve post açığa çıkarıldı. Vidalı post bir pens yardımı ile çevirilerek yuvasından çıkartıldı (Resim 4). Olgu Sunumu 15 yașındaki kadın hasta üst sol santral dișindeki renklenme sonucu tarihinde kliniğimize bașvurdu. Hastadan alınan anamnezde hastanın 3 yıl önce travma sonucu dișinin kole seviyesinden kırıldığı ve kök kanal tedavisi yapıldıktan sonra direkt kompozit rezinle restore edildiği öğrenildi. Hastanın Resim 2. Periapikal bölgedeki radyolüsensi ve intraoral muayenesinde, üst sol santral dișin kökteki vidalı postun radyografik görüntüsü. ABCC DEFABC C

8 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİAPİKAL LEZYONLU SANTRAL DİȘİN TEDAVİSİ Bağdagül Helvacıoğlu KIVANÇ ve Hacer Deniz ARISU Resim 3. Dișin restorasyonu uzaklaștırıldıktan sonraki görünümü. Resim 4. Kök kanalından çıkartılan vidalı post. Resim 5. Kök kanal tedavisi yenilendikten sonra alınan radyografi. ABCC DEFABC C Restorasyon uzaklaștırıldıktan sonra palatinal kırık hattının dișetinin altına ilerlediği ve o bölgedeki dișetinin hiperemik olduğu gözlendi. Bu amaçla palatinaldeki dișeti Nd:YAG lazer (American Dental Technologies, IQ 600, Amerika) kullanılarak kırık seviyesine kadar uzaklaștırıldı. Dișin kalan parçaları rubber dam takılmasına imkan vermediğinden pamuk rulo ile izolasyon sağlandı ve kök kanal dolgusu uzaklaștırıldı. Çalıșma boyutu K tipi eğe ve apeks bulucu cihaz ile 16 mm olarak ölçüldü ve radyografik olarak doğrulandı. Kök kanal tedavisi guta perka ve AH26 (Dentsply/Caulk, Milford, De, Amerika) ile lateral kondenzasyon tekniği kullanılarak tamamlandı (Resim 5). Dișteki metal postun olușturduğu renklenmenin tedavisi için walking bleach yöntemi uygulandı. Dișin kanal ağzındaki kanal dolgusu elmas rond frezle 2-3 mm uzaklaștırılarak izolasyon için 2 mm cam iyonomer siman kavite içerisine yerleștirildi. Devital ağartma ajanı (Starbrite, Dentramar, Hollanda) kaviteye yerleștirilerek kavite geçici olarak kapatıldı ve hastaya 3 gün sonrasına randevu verildi. Hasta 3 gün sonra geldiğinde dișindeki renklenmenin kısmi olarak azaldığı ancak tam olarak ortadan kaldırılamadığı tespit edildiğinden ağartma ajanı tekrar yerleștirildi ve hastaya 3 gün sonrasına randevu verildi. Hasta geldiğinde dișinin tamamen ağardığı gözlendi. Bir sonraki randevuda post uygulaması için kökün apikalinde 4 mm gutta perka kalacak șekilde kök kanal dolgusu post drili (Reforpost no:3, Angelus, Londrina, Brezilya) ile uzaklaștırıldı. Kök kanalına uygun bir cam fiber post (Reforpost no:3) seçildi. Cam fiber post 15 mm uzunluğunda olacak șekilde su soğutması altında kesildi. Kök kanalı %37 lik fosforik asit ile 30 saniye asitlendi, bol su ile yıkandı ve kağıt konlar ile kurulandı. Adeziv rezin (Single Bond, 3M ESPE, Seefeld, Almanya) kök kanalına yine kağıt kon ile uygulandı, hafif hava ile kurutulduktan sonra 20 saniye görünür ıșık kaynağı ile polimerize edildi. Post yüzeyi dual sertleșen kompozit rezin yapıștırma simanı ile (Rely X ARC, 3M ESPE) kaplandı ve post hafif parmak basıncı ile kök kanalına adapte edildi (Resim 6,7). Krondaki rezin siman artıkları bir fırça yardımı ile uzaklaștırıldı ve 40 saniye polimerize edildi. Direkt kompozit rezin ile kron yapımı için renk belirlendi. Kompozit rezin (Clearfil Majesty Esthetic, Kuraray, Osaka,

9 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİAPİKAL LEZYONLU SANTRAL DİȘİN TEDAVİSİ Bağdagül Helvacıoğlu KIVANÇ ve Hacer Deniz ARISU Japonya) ile tabakalama tekniği kullanılarak kron tamamlandı (Resim 8). Bitirme için kompozit bitirme frezleri ve diskleri sırasıyla kullanılarak polisaj tamamlandı. Hastanın 3, 6 ve 12 aylık kontrolleri yapıldı. Hastadan 12 ay sonra alınan radyrografide (Resim 9) periapikaldeki radyolüsensinin kaybolduğu, restorasyonda herhangi bir kırık ve renk değișikliği olmadığı gözlendi (Resim 10). Resim 6. Kök kanalına uygulanan cam fiber post. Resim 9. Dișin 1 yıl sonraki radyografik görüntüsü. Resim 7. Kök kanalına uygulanan cam fiber postun radyografik görüntüsü. Resim 8. Dișe yapılan direkt kompozit rezin restorasyon. ABCC DEFABC C Resim 10. Dișin 1 yıl sonraki görünümü. Tartıșma Kök kanal tedavisi bașarısızlığa uğramıș bir diște ortrograd (koronal yönde kök kanallarına girișin sağlanması) yoldan retreatment uygulanması ile %65-80 arasında

10 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİAPİKAL LEZYONLU SANTRAL DİȘİN TEDAVİSİ Bağdagül Helvacıoğlu KIVANÇ ve Hacer Deniz ARISU değișmektedir(1,16-18). Hastanın periapikal lezyonlu endodontik tedavili dișine ortograd yoldan retreatment uygulandı. Kırık hattının ortaya çıkartılması amacı ile Nd:YAG lazerle palatinal bölgeye gingivoplasti yapıldı. Lazer kullanımı, yumușak dokuların uzaklaștırılması sırasında anestezi gerektirmeden hem bölgenin steril edilmesi hem de kanama kontrolünün sağlanması gibi avantajlarından dolayı günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır(19). Hastanın 1 yıllık kontrol radyografisinde dișin periapikal bölgesindeki mevcut radyolüsensinin kaybolduğu gözlendi. Hastanın dișinde daha önce yapılan kanal tedavisine ve metal post uygulamasına bağlı olarak olușan renklenme walking-bleach tekniği uygulanarak ağartıldı. Devital dișlerde walking-bleach tekniği, ağartma ișlemi sırasında renk değișiminin takibinin kontrollü olarak yapılabilmesini sağlamaktadır. Bunun yanında teknik, kolay, ekonomik ve konservatif bir yaklașım olarak pahalı protetik ișlemlere alternatif olmaktadır (8). Endodontik tedavili așırı harabiyet gösteren dișlerin restorasyonunda genellikle post ve kor uygulaması gerekmektedir. Günümüzde metal postların yerini zirkonyum ve fiberle güçlendirimiș estetik postlar almıștır. Fiber postların elastisite modülünün dentinin elastisite modülüne çok yakın olması en önemli avantajlarından birisidir. Fiber postlarla birlikte rezin siman ve kompozit rezin kullanımı homojen bir bütünlük sağlamakta ve güçlü bir monoblok sistem olușturarak, kırılma riskini en aza indirmektedir(14,15). Bunun yanında, cam fiber postlar kökün ve dișetinin altından ıșık geçirgenliğini arttırarak üstün estetik özellik sağlamaktadır(19). Bu amaçla, hastanın dișinin renklenmesine sebep olan metal postu sökülüp yerine cam fiber post uygulandı. Hastanın yașının küçük olması da göz önünde bulundurularak protetik yaklașıma gerek duyulmadan konservatif olarak dișin restorasyonu yapıldı. Günümüzde așırı harabiyet gösteren endodontik tedavili dișler, adeziv teknikler ve kompozit rezinlerin kullanılmasıyla geleneksel kron restorasyonlarına gerek duyulmadan bașarılı bir șekilde restore edilebilmektedir(11). Sonuç Endodontik tedavinin yenilenmesi, ağartma ișlemi yapılması, fiber post uygulaması ABCC DEFABC C A ve direkt kompozit restorasyon uygulaması gibi çok așamalı konservatif yaklașımla maliyeti yüksek olan protetik yaklașımlara gerek duyulmadan hastanın diși tedavi edildi ve hasta memnuniyeti sağlandı. Kaynaklar 1. Hülsmann M, Stotz S. Efficacy, cleaning ability and safety of different devices for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod J 1997;30: Barrieshi-Nusair KM. Gutta-percha retreatment: effectiveness of nickel-titanium rotary instruments versus stainless steel hand files. J Endod 2002;28: Saunders WP, Saunders EM. Coronal leakage as a cause of failure in root-canal therapy: a review. Endod Dent Traumatol 1994;10: Abou-Rass M. Evaluation and clinical management of previous endodontic therapy. J Prosthet Dent 1982;47: Sedgley CM, Wagner R. Orthograde retreatment and apexification after unsuccessful endodontic treatment, retreatment and apicectomy. Int Endod J 2003;36: Ruddle CJ. Micro-endodontic nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am 1997; 41: Gökay O, Müjdeci A. Ağartma ajanları uygulanmıș ve uygulanmamıș dișlerde restoratif materyaller ve mine dokusu arayüz ilișkisinin SEM ile değerlendirilmesi. A Ü Dișhek Fak Derg 1998;25: Goldstein RE, Garber DA. Comple Dental Bleaching, 1st ed Quintessence Publishing Co, Inc.Ed :Adam Haus, Hong Kong, 1995, p Walton RE, Torabinejad M. Principles and Practice of Endodontics Philadelphia:WB Saunders Company, 1996, Qualtrough AJ, Mannocci F. Tooth-colored post system: a review. Oper Dent 2003; 28: Sirimai S, Riis DN, Morgano SM. An in vitro study of the fracture resistance and the incidence of vertical root fracture of pulpless teeth restored with post-and-core systems. J Prosthet Dent 1999;81: Saupe WA, Gluskin AH, Radke RA. A comparative study of fracture resistance between morophological dowel and cores and a resin-reinforced dowel system in the intraradicular restoration of structurally compromised roots. Quintessence Int 1996;27: Fokkinga WA, Kreulen CM, LeBell-Ronnlof AM, Lassila LV, Vallittu PK, Greugers NH. Fracture behavior of structurally compromised non-vital maxillary premolars restored using experimental fiber reinforced composite crowns. Am J Dent 2006;19: Hayashi M, Takahashi Y, Imazato S, Ebisu S. Fracture resistance of pulpless teeth restored with post core and crowns. Dent Mater 2006;22: Pegoretti A, Fambri L, Zappini G, Bianchetti M. Finite element analysis of a glass fiber reinforced composite endodontic post. Biomaterials 2002;23: Stabholz A, Friedman S. Endodontic retreatment--case selection and technique. Part 2: Treatment planning for retreatment. J Endod 1988;14: Allen RK, Newton CW, Brown CE Jr. A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endod 1989;15: Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990;16: Miserendino LL. The laser apicoectomy: Endodontic application of CO2 laser for periapical surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;66: Boschian Pest B, Cavalli G, Bertani P, Gagliani M. Adhesive post-endodontic restorations with fiber posts: Push out tests and SEM observations. Dent Mater 2002;18:

11 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİAPİKAL LEZYONLU SANTRAL DİȘİN TEDAVİSİ Bağdagül Helvacıoğlu KIVANÇ ve Hacer Deniz ARISU 21. Dean JP, Jeansonne BG, Sarkar N. In vitro evaluation of a carbon fiber post. J Endod 1998;24: Purton DG, Chandler NP, Qualtrough AJ. Effect of thermocycling on the retentıon of glass-fiber root canal posts. Quintessence Int 2003;34: Garoushi S, Vallittu PK, Lassila LVJ. Direct restoration of severely damaged incisors using short fiber-reinforced composite resin. J Dent 2007;35: ABCC DEFABC C B

12 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SÜRNÜMERER MİKRODONTİ Șeref EZİRGANLI ve Hasan Hüseyin KÖȘGER SÜRNÜMERER MİKRODONTİ: İKİ OLGU SUNUMU SURNUMERARY MICRODONTY: REPORT OF TWO CASES 1 *Șeref EZİRGANLI, 2 Hasan Hüseyin KÖȘGER 1 Dt.Cumhuriyet Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Ağız Diș Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Sivas. 2 Yrd. Doç.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Ağız Diș Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sivas. Özet Sürnümerer dișler (hiperdonti), 32 tane sürekli ve 20 tane süt dișinden olușan normal dentisyona ilave olarak fazladan sürmüș veya gömülü kalmıș diș ya da diș benzeri yapılardır. Sürnümerer dișler tek veya çok sayıda, tek veya çift taraflı ve tek veya her iki çenede olabilir. Tek sürnümerer diș en sık rastlanan ekstra diș olup genel popülasyonunda %0,15-1,9 arası bir prevalansa sahiptir ve erkeklerde kadınlardan daha sıktır. Sürnümerer dișlerin nedeni henüz tam olarak belli değildir ve etiyolojileri hakkında çok farklı teoriler vardır. Diș anomalisi herediter ve otozomal dominant bir bozukluktur. Bazen diğer dișlerin de bu anomaliden etkilendikleri gözlenebilir. Bu olgu sunumunda, herhangi bir sistemik hastalık veya sendromla ilișkili olmayan sürnümerer mikrodontiye sahip 21 ve 25 yașında olan iki erkek hasta sunulmuștur. Anahtar Kelimeler: Sürnümerer diș, mikrodonti. Abstract Surnumerary teeth (hyperdontia) are additional to the normal series extra teeth or tooth like structures which may have either erupted or unerupted in addition to the 20 deciduous and the 32 permanent teeth. Surnumerary teeth might be single or multiple, unilateral or bilateral, and in one or both jaws. Single surnumerary tooth is the most commonly determined extra tooth, with prevalence in the general population of %, and with a higher frequency in males than females. The cause of surnumerary teeth is not completely clear, yet and a lot of different theories are about aetiology of surnumerary teeth. Tooth anomaly is a hereditary and autosomal dominant disorder. Sometimes, also the other teeth can be affected by this anomaly. In this case report, 21 and 25 years old male two patients who have surnumerary microdonty not associated with systemic condition or irrelevant to any syndrome, was presented. Key words: Surnumerary teeth, microdonty. Giriș Sürnümerer dișler (hiperdonti), 32 tane sürekli ve 20 tane süt dișinden olușan normal dentisyona ilave olarak fazladan sürmüș veya gömülü kalmıș diș ya da diș benzeri yapılardır(1). Hem süt hem de kalıcı dișlenme döneminde meydana gelebildikleri gibi tek ya da çok sayıda da olabilirler. Çoğunlukla bu İletișim Adresi *Dt. Șeref EZİRGANLI Cumhuriyet Üniversitesi, Diș Hekimliği Fakültesi Ağız Diș Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı SİVAS Tel: / 2756 Faks: E-posta: [email protected] dișler semptomsuzdur ve eğer gömülü olarak kalmıșlarsa sadece radyolojik muayene sonucu fark edilebilirler(2). Tek sürnümerer dișler sürekli dentisyonda daha yaygındır ve en fazla anterior maksillada görülür. Sürnümerer dișler tek taraflı veya çift taraflı olabildikleri gibi, hem maksilla hem de mandibulada veya her ikisinde birlikte olabilir (3-5). Erkeklerde kadınlardan iki kat daha fazla görülür(3). Maksillada mandibulaya oranla daha sık meydana geldiğini rapor eden araștırmacılar olduğu gibi, mandibuler premolar bölgede daha sık olduğunu rapor eden araștırmacılar da mevcuttur(5,6). Sürnümerer dișlerin sürekli dentisyonda görülme oranı %0,1-3,6 arasında iken, tek sürnümerer diș en sık rastlanan ekstra ABCC DEFABC C

13 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SÜRNÜMERER MİKRODONTİ Șeref EZİRGANLI ve Hasan Hüseyin KÖȘGER diș olup genel popülasyonunda %0,15-1,9 arası bir prevalansa sahiptir (3). Hiperdontinin etiyolojisi henüz tam olarak bilinmemesine rağmen, olușumuna yönelik atavism, dental laminanın așırı büyümesi, diș germinin ikiye bölünmesi, kalıtım ve genetik gibi belli bazı durumları içeren çeșitli teoriler mevcuttur(1-4). Sürnümer dișler kleidokraniyal displazi ve Gardner sendromu gibi birçok genetik sendromla birlikte rapor edilmiștir(3,6). Tek yumurta ikizi olan kardeșler üzerinde yapılan çalıșmalar ailesel geçiș olduğunu göstermiștir (5). Konik diș anomalisi; genellikle üst daimi lateral dișleri ve 3. büyükazı dișlerini etkileyen herediter ve otozomal dominant bir bozukluktur. Bazen diğer dișlerin de bu anomaliden etkilendikleri gözlenebilir. Genel olarak, etkilenen dișlerin normalden daha küçük boyutlarda oldukları ve genellikle bu dișlerin çivi, kama, silindir, konik veya fıçı vb. șekillerdeki formlara sahip oldukları gözlenir. Çeșitli genetik veya çevresel faktörlerin bu tür anomalilerin ortaya çıkmasında etkili olduğu bilinmektedir(7). Bu olgu sunumunda, konik ve tüberküllü forma sahip mikro sürnümerer diși olan iki olgu sunulmuștur. Olgu 1 Kliniğimize sağ mandibuler posterior bölgede mevcut ağrı șikayeti ile bașvuran 21 yașındaki erkek hastanın yapılan klinik muayenesi sonucu, sol üst kanin ve ikinci premolar dișleri arasında sürnümerer dișe rastlandı(resim 1-2). Hastadan alınan anamnezde, herhangi bir mevcut veya geçirilmiș sistemik hastalık veya sendromun olmadığı ve hastanın bir ay önce sol üst birinci premolar dișini çektirdiği öğrenildi. Alınan anamnezde, hastanın bu sürnümerer mikro diși çekim sonrası arta kalan kök parçası olduğunu düșündüğü ve daha önce ağızda mevcut olmayan kemik içersinde gömülü olan bu dișin çekim sonrası kendiliğinden sürdüğü saptandı. Hastanın asıl șikayeti olan ve ağrıya sebep olan sağ alt birinci molar dișe ait kök ile birlikte sol üst birinci premolar bölgesindeki sürnümerer dișin çekimi de yapıldı. Çekilen sürnümerer diș 6 mm boyutunda idi ve konik bir muayenede hastanın görünümünde herhangi bir anomali saptanmadı. Olgu 2 Kliniğimize bașvuran 25 yașındaki erkek hastanın yapılan klinik muayenesi sonucu, sağ maksiler küçük azı dișleri arasında bir sürnümerer dișe rastlandı(resim 5). Hastanın yapılan ekstra ve intra oral muayenesi sonucu, herhangi bir patolojiye rastlanmamıștır. Hastanın isteği üzerine çekilen sürnümerer diș, yaklașık 8 mm boyutundaydı ve tüberküllü bir șekle sahipti(resim 6). Tartıșma Fazladan diș olarak tanımlanan sürnümerer dișlerin etiyolojisi tam olarak anlașılamamasına rağmen; vitamin D yetersizliği, dental laminanın hiperaktivitesi, çeșitli genetik faktörler, kleidokranial disostozis, Gardner s sendromu ve Down sendromu, dudak-damak yarıkları gibi doğumsal defektler ve endokrin bozukluklar gibi çeșitli faktörlerin etiyolojisinde rol oynadıkları birçok araștırıcı tarafından bildirilmekle birlikte en çok desteklenen teori dental laminanın etiyolojileri teorisidir. Sürnümerer dișleri belirlemenin en iyi yolu klinik ve radyolojik muayenedir. Sürnümerer dișlerin sürmelerinin gecikmesi ya da gömülü olarak kalmaları sıklıkla karșılașılan bir problemdir. Eğer gömülü olarak kalmıșlarsa, çoğunlukla radyolojik muayenelerde tesadüfen tespit edilirler. Bazen gömülü kalan sürnümerer bir diș daha sonra kendiliğinden sürebilmektedir(2,8-11). Hastalarımızdan alınan anamnezde, herhangi bir sistemik hastalık veya sendromun varlığı tespit edilmemiș ve bu mikro sürnümerer dișlerin etiyolojisi anlașılamamıștır. Birinci olguda, gömülü olan sürnümerer dișin bu bölgedeki birinci premolar dișin çekimini takiben bir ay sonra kendiliğinden sürdüğü öğrenilmiștir. İnsanlarda çeșitli genetik ve çevresel faktörlerden dolayı dental anomalilerin meydana geldiği bilinmektedir(12). Șekil anomalileri, diș gelișiminin morfodiferansiyasyon safhasında bașlayan ve daha sonra ilgili dișin kuron veya kök șeklini etkileyen anomalilerdir(7). Diș boyutlarındaki anomaliler diș arkı içinde olduğu kadar alt ve üst arklar arasında da uyumsuzluklara sebep șekle sahipti(resim 3). Dișin kuron ve kök boyu uzunlukları arasında fazla bir farkın olmadığı ve kök gelișimini tamamlamamıș olduğu görüldü(resim 4). Ayrıca yapılan fizik olmakla birlikte, ideal oklüzyonun ABCC DEFABC C

14 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SÜRNÜMERER MİKRODONTİ Șeref EZİRGANLI ve Hasan Hüseyin KÖȘGER 1 sağlanmasında da problem olușturabilmektedirler(13). Bunun yanısıra, anomalinin görülme sıklığının cinsiyetler arasında da farklı olduğu gözlenmekte ve erkeklere oranla kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir(7). Ezoddini,Sheikhha ve Ahmadi ise yaptıkları çalıșmada, mikrodontinin kadınlarda daha sık görüldüğünü saptamıșlardır(14). Șișman ve ark. yaptıkları çalıșmada, Türk toplumunda sürnümerer premolar dișlerin görülme prevalansını %0,49 olarak saptamıșlar ve ayrıca gömülü kalmıș sürnümerer dișlerin sürmüș olanlara oranını 5:1 olarak bulmușlar ve sürnümerer premolar dișlerin radyograf kullanmaksızın teșhis edilemeyeceğini öne sürmüșlerdir(9). Sunulan olgularda, premolar bögede mikro boyutta olan sürnümerer diș klinik muayene sonucu tespit edilmiș, radyografi ve hastadan alınan anamnezle de doğrulanmıștır. Rajab ve Hamdan sürnümerer dișleri morfolojilerine göre; konik, tüberküllü, odontoma ve suplemental (normal diș formu) olmak üzere dört sınıfa ayırmıșlar, sürekli dentisyonda konik formun en yaygın olarak görüldüğünü bildirmișlerdir(15). Birinci olgu sunumundaki hastamızda tespit edilen sürnümerer diș, konik olarak sınıflandırılabilir. Hastamızda çekimi yapılan dișin boyut olarak mikro düzeyde sayılacak kadar küçük (6 mm) olduğu, kuron kök oranının birbirine çok yakın olduğu ve ayrıca kök gelișimini henüz tamamlamamıș olduğu görülmektedir. İkinci olgu sunumundaki hastamızda tespit edilen sürnümerer dișin ise, tüberküllü ve boyut olarak çok küçük (yaklașık 8 mm) olduğu görülmüștür. Bu tür diș anomalileri hastalarda bazı fizyolojik ve psikolojik problemlere yol açabilir. Bu yüzden bu tür olguların erken ve doğru teșhis edilmesi ve tedavisinin planlanması fonksiyonel, estetik ve ortodontik nedenlerden dolayı önemlidir(7). Bizim vakalarımızdan biri 21 diğeri ise 25 yașında erkek idi. Oldukça geç fark edilmesine rağmen, hastalarımızın erkek olmalarından kaynaklansa gerek görünümlerinden oldukça memnun idiler. İlk olgu sunumundaki hastada oklüzal problemler vardı. Ortodontik tedavi önermemize rağmen kabul etmedi. İkinci olgu sunumundaki hastada ise, oklüzyon iyi olduğundan dolayı herhangi bir tedaviye gerek kalmamıștır. Resim 1: Konik sürnümerer mikrodontinin panoramik radyografisi. Resim 2: Konik sürnümerer mikrodontinin periapikal radyografisi. Resim 3: Konik sürnümerer mikrodontinin boyutu AB1CC1 1DEF 161 9A B 1C1 11 C

15 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SÜRNÜMERER MİKRODONTİ Șeref EZİRGANLI ve Hasan Hüseyin KÖȘGER 1 Resim 4: Konik sürnümerer mikrodontinin çekim sonrası görüntüsü. Resim 5: Tüberküllü sürnümerer mikrodontinin ağız içi görünümü. 3. Batra P, Duggal R, Parkash H. Non-syndromic multiple supernumerary teeth transmitted as an autosomal dominant trait: Case report. J Oral Pathol Med. 2005; 34: Mason C, Azam N, Holt RD, Rule DC. A retrospective study of unerupted maxillary incisors associated with supernumerary teeth. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000; 38: Langowska-Adamczyk H, Karmanska B. Similar locations of impacted and supernumerary teeth in monozygotic twins: A report of 2 cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001; 119: Moore SR, Wilson DF, Kibble J. Sequential development of multiple supernumerary teeth in the mandibular premolar region: A radiographic case report. Int J Paediatr Dent. 2002; 12: Küçükeșmen Ç, Küçükeșmen HC. Konik diș anomalisi bulunan üç farklı olgunun, kompozit veneer restorasyonlarla estetik ve fonksiyonel tedavisi: Olgu bildirimi. AÜ Diș Hek Fak Derg. 2005; 32: Liu JF. Characteristics of premaxillary supernumerary teeth: A survey of 112 cases. ASDC J Dent Child. 1995; 62: Șișman Y, Ertaș ET, Akgünlü F. Süpernümerer premolar dișlerin değerlendirilmesi: Klinik bir çalıșma. Sağ Bil Derg. 2007; 16: Ozan F, Kara I, Ay S. Impacted mandibular permanent incisors associated with a supernumerary tooth: a case report. Eur J Dent. 2009; 3: Kökten G, Balcıoğlu H, Büyükerten M. Supernumerary fourth and fifth molars: a report of two cases. J Contemp Dent Pract 2003; 4: Suprabha BS, Sumanth KN, Boaz K, George T. An unusual case of non-syndromic occurrence of multiple dental anomalies. Indian J Dent Res ;20: Gelgör İE, Șișman Y, Malkoç S. Daimi dentisyonda boyut anomalisi gösteren dișlerin görülme sıklığı. Turkiye Klinikleri J Dental Sci. 2005; 11: Ezoddini AF, Sheikhha MH, Ahmadi H. Prevalence of dental developmental anomalies: a radiographic study. Community Dent Health. 2007; 24: Rajab LD, Hamdan MA. Supernumerary teeth: Review of the literature and a survey of 152 cases. Int J Paediatr Dent. 2002; 12: Resim 6: Sürnümerer mikrodontinin çekim sonrası görüntüsü ve boyutu. Kaynaklar 1. Proff P, Fanghanel J, Allegrini Jr. S, Bayerlein T, Gedrange T. Problems of supernumerary teeth, hyperdontia or dentes supernumerarii. Ann Anat. 2006; 188: Bayrak S, Dalci K, Sari S. Evaluation of supernumerary teeth with computerized tomography: Case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 100: AB1CC1 1DEF 161 9A B 1C1 11 C A

16 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ANTERİOR DİȘTE ALTERNATİF BİR TEDAVİ Emin Caner TÜMEN ve ark. *TRAVMAYA BAĞLI KIRILMIȘ ANTERİOR DİȘTE ALTERNATİF BİR TEDAVİ YAKLAȘIMI: 1 YILLIK VAKA RAPORU AN ALTERNATIVE TREATMENT APPROACH IN ANTERIOR TOOTH FRACTURES CAUSED BY TRAUMA: A CASE REPORT ONE YEAR 1 **Emin Caner TÜMEN, 2 Sema ÇELENK, 3 Engin AĞAÇKIRAN, 4 Fatma ATAKUL 1 Yrd. Doç. Dr., Dicle Üniversitesi Dișhekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D. Diyarbakır. 2 Doç. Dr., Dicle Üniversitesi Dișhekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D. Diyarbakır. 3 Araș. Gör. Dr.Dt., Dicle Üniversitesi Dișhekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D. Diyarbakır. 4 Prof. Dr., Dicle Üniversitesi Dișhekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D., Diyarbakır. Özet Amaç: Anterior diș kırıkları, ağrı, fonksiyon kaybı ve kötü estetiğin yanı sıra hastada psikolojik sorunlara da yol açabilmesi itibariyle özel öneme sahiptir. Travma sonucu kırılmıș dișlerin, orjinal parçası ile tekrar yerine yapıștırılması, kompozit restorasyonlardan daha üstün çeșitli avantajlara sahip, önemli bir tekniktir. Bu teknik daha iyi bir estetik görünüm, doğal diș formu ve renginin korunması, minimal diș kaybı, yüksek așınma direnci ve böylece geliștirilmiș bir fonksiyon sağlamaktadır. Olgu Sunumu: Sunulan vaka, düșmeye bağlı travma sonucu komplike kron kırığı olușan üst sol santral dișin, kendi kırık parçasıyla ve sol üst lateral dișin de kompozit rezinle, hastayı ve hekimi memnun eden bașarılı tedavisinin, bir yıllık takibini içermektedir. Sonuç: Sonuç olarak sürekli kesici dișlerde kron kırıklarının restorasyonlarında, kırık parçanın yerine yapıștırılmasının doğal diș dokularının devamlılığını sağlaması nedeniyle, geleneksel uygulamalara alternatif bir tedavi seçeneği olduğunu düșünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Travma, Komplike kron kırığı, Re-ataçman tekniği. Abstract Aim: Anterior dental injuries developed after trauma have a special importance, because besides causing pain, lose of function in teeth or poor esthetics seen, they may also lead to psychological problems in patient life. Compared to other composite restorations, reattaching the fractured tooth back into original place is an important technique, which has significantly higher advantages. This technique protects the natural colour and form of tooth, provides a better esthetics, higher resistance and minimum lose of tooth. These are all highly essential for a developed tooth function. Case Report: The case includes one year follow of reattachment procedure of fractured maxillary left central tooth and restoration with composite resin of maxillary left lateral tooth. The treatment is conserned as highly satisfied for both of patient and the dentist. Conclusion: We consider that the restorations of fractured teeth by reattaching, its fractured fragments back into place in permanent incisive teeth, as an alternative choice of treatment, because, this treatment will provide continuity in the development of natural textures of tooth. Key Words: Trauma, Complicated crown fracture, Re-attachment technique. Giriș Dișlere gelen ani ve șiddetli darbelerle, kronlarda çatlaklar veya kırıklar olabilir. İletișim Adresi **Yrd. Doç. Dr. Emin Caner TÜMEN Dicle Üniversitesi Dișhekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D , Diyarbakır Tel: Fax: [email protected] *Bu vaka raporu, E.Ü. Dișhekimliği Fakültesi Uluslararası Dișhekimliği Kongresinde sunulmuștur. 29 Eylül- 01 Ekim 2005, İZMİR ABCC DEFABC C Travmatik diș kırılmaları, genelde çocuklarda ya da genç yetișkinlerde rastlanan bir durumdur (1,2). Çocuklarda daimi kesicilerin kırılma sıklığının %5 ile %20 arasında olduğu bildirilmiștir. Diș dokusu kaybının vertikalden çok horizontal olduğu izlenmektedir (3). Travmadan en çok üst santral ve lateral dișler etkilenir ve bu dișlerin konumları da yaralanma șiddetinde önemlidir (4,5). Anterior diș kırıkları, ağrı, fonksiyon kaybı ve kötü estetiğin yanı sıra hastada psikolojik sorunlara da yol açabilmesi itibariyle özel öneme sahiptir (6).

17 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ANTERİOR DİȘTE ALTERNATİF BİR TEDAVİ Emin Caner TÜMEN ve ark. Adeziv tekniklerin ve kompozit reçinelerin geliștirilmesi, dișhekimlerinin karmașık vakaları tedavi edebilmesini kolaylaștırmıștır (7). Travma nedeniyle bașvuran hastaların direkt adeziv yöntem yardımıyla tek seansta, eski görünümlerine tekrar kavușmaları, hastaları psikolojik açıdan rahatlatmaktadır. Sürekli kesici dișlerdeki kron kırıklarının geleneksel restorasyonu, kompozit reçineler ya da sabit protetik restorasyonlarla gerçekleștirilmektedir(8). Ancak, travma nedeniyle kırılmıș olan keser dișlerin tedavilerinde, kırık parçanın mevcut olduğu durumlarda, adeziv teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde, dișin kendi parçası ile restore edilmesi alternatif bir tedavi olarak güncelleșmeye bașlamıștır. Bu yöntemle ilgili pek çok araștırmalar yapılmakta olup, uzun süreli takipler gerçekleștirilmiș ve yapılan tedavilerin bașarılı estetik ve fonksiyona ulașabildiği gösterilmiștir (1). Sunulan vaka, düșmeye bağlı travma sonucu komplike kron kırığı olușan üst sol santral dișin, kendi kırık parçasıyla ve sol üst lateral dișin de kompozit rezinle, hastayı ve hekimi memnun eden bașarılı tedavisinin, bir yıllık takibini içermektedir. Alınan anamneze göre; kazanın, hasta kliniğimize bașvurmadan 1 saat önce gerçekleștiği belirlendi. Sol üst santral dișin kırık parçası, ebeveyn tarafından kuru bir șekilde saklanarak getirildiği için hafif opak bir renk değișimi olduğu gözlendi (Resim 2). Resim 2. Kırık kronal parça. Hastanın klinik muayenesinde, sol üst santral dișteki kırık parçanın kronun yaklașık üçte birini kapsadığı, kırık hattının mine, dentin ve pulpayı içerdiği tespit edildi (Resim 3,4). Olgu Sunumu 14 yașındaki erkek hasta, düșmeye bağlı çarpma sonucu sol üst santral ve lateral dișlerinde meydana gelen horizontal kırık nedeni ile kliniğimize bașvurdu (Resim 1). Resim3. Kırık parçanın yapıștırılmadan önceki adaptasyonu. Olgunun tedavisinde ilk olarak 21 nolu dișe Cvek amputasyonu yapıldı ve ebeveyn tarafından getirilen kırık parça, bonding ajan ve rezin siman özelliklerini bir arada bulunduran "C&B Metabond"(Parkell, Japonya) ile dișe sabitlendi. Daha sonra, optimal fonksiyon ve Resim 1. Travmaya uğramıș dișlerin tedavi estetiği sağlamak amacıyla, kırık hattı boyunca öncesi vestibül yüzden görünümü. açılan V șeklindeki eksternal oluk üzerine yapılan küçük düzeltmelerde ve 22 nolu dișin ABCC DEFABC C

18 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ANTERİOR DİȘTE ALTERNATİF BİR TEDAVİ Emin Caner TÜMEN ve ark. restorasyonunda Ecusit ( DMG- Hamburg) ıșıkla sertleșen hibrit kompozit kullanıldı (Resim 5). Resim 4. Travmaya uğramıș dișin okluzal yüzden görünümü. Resim 6. Dișlerin tedavi sonrası radyografik görünümü. Resim 5. Tedavi tamamlandıktan sonra dișlerin görünümü. Restorasyon sonrası yapılan radyografik muayenede, dișin kök gelișimini tamamladığı, periapikalinin sağlıklı bir yapı gösterdiği ve kök boyunca kırık olmadığı gözlendi (Resim 6). Hastanın 1 yıl sonraki muayenesinde, dișinde mobilite ve perküsyona karșı hassasiyet olmadığı, estetik ve fonksiyon açısından oldukça memnun olduğu gözlendi (Resim 7). Resim 7. Tedaviden 1 yıl sonraki görünümü. Tartıșma Travma sonucu kırılmıș dișlerin, orijinal parçası ile tekrar yerine yapıștırılması, kompozit restorasyonlardan daha üstün çeșitli avantajlara sahip, önemli bir tekniktir. Bu teknik daha iyi bir estetik görünüm, doğal diș formu ve renginin korunması, minimal diș kaybı, yüksek așınma direnci ve böylece geliștirilmiș bir fonksiyon sağlamaktadır. Günümüzde, kullanımda bulunan adeziv sistemlerin pulpaya olan biyolojik uyumları yeterli düzeydedir. Dentin kanalları tamamen tıkandığında ve kronik irritasyon ABCC DEFABC C

19 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ANTERİOR DİȘTE ALTERNATİF BİR TEDAVİ Emin Caner TÜMEN ve ark. engellendiğinde, adeziv bağlantının pulpada neden olduğu kısa süreli irritasyon kendiliğinden düzelmektedir (9). Bonding rezinlerin ve yapıștırıcı simanların fiziksel ve mekanik özellikleri geliștirildikçe, diș dokularına bağlanma dayanımları da artmakta, pek çok dental problemin çözümünde artık daha minimal doku kaybı ile restorasyonlar gerçekleștirilebilmektedir. Biz de, adeziv teknolojisindeki bu ilerlemelerden ve biyouyumluluğundan yararlanarak bu vakada, pulpası açığa çıkmıș kırık bir dișin orjinal parçasının yapıștırılması ile diși restore etmeyi amaçladık. Ayrıca çalıșmamızda, açığa çıkan pulpa dokusunun dıș etkenlerle direkt temasındaki sürenin kısa olmasının, dișin 1. yılın sonunda vitalitesini korumasında oldukça önemli olduğunu düșünmekteyiz. Burke adlı araștırmacı yaptığı bir çalıșmasında, pulpası açığa çıkmıș fraktüre bir kesici dișin daha sonra vitalitesini kaybedebileceği düșüncesiyle, öncelikle kanal tedavisini yapmıș ve akabinde kırık parçayı yapıștırarak restorasyonunu tamamlamıștır (6). Ancak, çalıșmamıza benzer șekilde Kanca, pulpa perforasyonu ile sonuçlanmıș bir kesici dișin kırık parçasını yerine yapıștırmıș ve 1 yıl sonunda dișin vital ve asemptomatik olduğunu rapor etmiștir (10). Trushkowsky adlı araștırmacı da, kırık bir dișin yapıștırılması ile ilgili yapmıș olduğu in vivo çalıșmasının 8 aylık takibinde bașarılı sonuçlar elde ettiğini bildirmiștir. Tedavide dișin kırık parçasını kullanmanın, geleneksel kompozit restorasyonlara alternatif bir yöntem olduğunu belirtmiștir (8). Buna paralel bir çalıșmada da, Karakaya ve Özer, kırık bir dișin orijinal parçasının yapıștırılması ile restore edilen üst sağ santral dișin 2 yıl içerisinde hastayı ve hekimi memnun edecek șekilde fonksiyona devam ettiğini gözlediklerini bildirmișlerdir(11). Bizim çalıșmamızda da, 1 yıl sonunda estetik ve fonksiyon açısından kabul edilebilir bir bașarı sağlanmıștır. Sonuç olarak, sürekli kesici dișlerde kron kırıklarının restorasyonlarında, kırık parçanın yerine yapıștırılmasının, doğal diș dokularının devamlılığını sağlaması nedeniyle, geleneksel uygulamalara alternatif bir tedavi seçeneği olduğunu düșünmekteyiz. Kaynaklar 1. Murchison DF, Burke FJT, Worthington RB: Incisal edge reattachment: indications for use and clinical technique. Br Dent J, 1999; 186: Sanchez AV, Garcia-Godoy F: Traumatic dental injuries in 3 to 13-year-old boys in Monterrey, Mexico. Endod Dent Traumatol, 1990; 6: Chan DCN, Cooley RL: Direct anterior restorations in: Schwarlz RS, Summitt JB, Robbins JW (eds). Fundamentals of Operative Dentistry. Illinois: Quintessence publishing Co, s , Hunter ML, Hunter B, Kingdon A, Addy M, Dummer PMH, Shaw WC: Traumatic injury to maxiallary incisor teeth in a group of South Wales school children. Endod Dent Traumatol,1990; 6: Scott J, Burke FJT, Watts DC: A review of dental injuries and the use of mouthguards in contact team sports. Br Dent J, 1994; 176: Burke FJT: Reattachment of a fractured central incisor tooth fragment. Br Dent J, 1991; 170: Dickerson WG: Conservative re-attachment of a pulpally exposed fractured incisors. Dental Economics, 1994; 84: Trushkowsky RD: Esthetic, biologic and restorative considerations in coronal segment reattachment for a fractured tooth: a clinical report. J Prosthet Dent, 1998; 79: Katoh Y: Histopathological reactions of pulp in direct capping of adhesive resinuous materials. J Dent Res, 1994, 73: 293, Abstr Kanca J: Replacement of a fractured incisor fragment over pulpal exposure: a case report. Quint Int, 1993; 24: Karakaya Ș, Özer F: Kırılmıș bir anterior dișin kendi kırık parçası ile restore edilmesi: 2 yıllık vaka raporu. OMÜ Dișhek Fak Derg, 2004; 5: ABCC DEFABC C

20 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle LEZYOLU DİȘLERİN ENDODONTİK TEDAVİSİ Evrim ELİGÜZELOĞLU GENİȘ PERİAPİKAL LEZYON BULUNAN DİȘLERİN ENDODONTİK TEDAVİSİ ENDODONTIC TREATMENT OF TEETH WITH A LARGE PERIAPICAL LESION 1 *Evrim Eligüzeloğlu 1 Evrim Eligüzeloğlu, YYU Dișhekimliği Fakültesi Restoratif Tedavi ve Endodonti Anabilim Dalı, Kampüs, VAN. Abstract To report the repair of a large periapical lesion following non-surgical root canal treatment. A 38 year old female patient with a large periapical lesion around the apices of mandibular central incissors is described. The lesion formed because of the traumatic occlusion. During root canal treatment, sodyum hypocloride was used for irrigation, and calcium hydroxide was used intracanal dressing. After two weeks the canals were obturated with gutta-percha and AH26. Periapical healing was observed after 1 year. Conventional root canal treatment, including the use of sodyum hypocloride and calcium hydroxide showed successful results in promoting healing of a large periapical lesion. Key Words: periapical lesion, sodyum hypocloride, calcium hydroxide. Giriș Akut ve kronik travmalar sonrasında pulpa nekrozu sıklıkla görülmektedir. Pulpa nekrozuna mikrobiyal enfeksiyon da eșlik ettiğinde kök ucunda periapikal lezyon gelișebilmektedir(1). Kök ucunda periapikal lezyon gelișmiș bir dișe endodontik tedavi yeterli düzeyde yapıldığında, periapikal lezyon sert doku yapımıyla sağlığına kavușabilir(2). Periapikal iyileșme, tedavi sonrası belli aralıklarla alınan radyografilerde lezyonun olduğu bölgede radyolusensi azalmasıyla belirlenmektedir(3,4). Bu vaka sunumunun amacı, kronik okluzal travma nedeniyle kök ucunda gelișmiș periapikal lezyonun, geleneksel kök kanal tedavisi ile bașarısını değerlendirmektir. bașvurdu. Ağız içi muayenesi esnasında yumușak dokularda skar veya fistüle rastlanmadı. Dișlerde bir miktar renk değiștirme gözlendi, perküsyonda hassasiyet ve mobilite belirlendi ancak herhangibir çürük lezyonuna raslanmadı. Okluzal ilișki incelendiğinde mandibular kesicilerin direk üst kesicilerle temasta olduğu, over-jet bulunmadığı tespit edildi. Dișlerden alınan periapikal radyograflarda mandibular sağ ve sol 1 numaralı kesicilerin kök uçlarını içine alan periapikal lezyon gözlendi(resim 1). Olgu Bildirimi 38 yașında bayan hasta, mandibular sağ ve sol kesici dișlerinin tedavisi için Gazi Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Diș Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı kliniğine İletișim Adresi *Yrd. Doç. Dr. Evrim Eligüzeloğlu YYU Dișhekimliği Fakültesi Restoratif Tedavi ve Endodonti Anabilim Dalı Kampüs VAN Resim 1. Periapikal lezyonlu alt santral kesici dișlerin ișlem yapılmadan önceki radyografileri. Tel: [email protected] ABCC DEFABC C Bu dișlere yapılan elektrik pulpa testi sonucunda dișlerin devital olduğu tespit edildi.

21 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle LEZYOLU DİȘLERİN ENDODONTİK TEDAVİSİ Evrim ELİGÜZELOĞLU 1 Kök kanal tedavisi anestezi yapılmadan her iki 1 numaralı kesici dișe bașlandı. Bütün ișlemler rubber-dam izolasyonu altında yapıldı. Giriș kavitesi açıldıktan sonra nekrotik pulpa dokusu çıkartıldı, çalıșma boyutu radyografik apeksten 1mm kısa olacak șekilde belirlendi. Kök kanal preperasyonu numaralı K ve H tipi eğelerle tamamlandı. Kök kanal preperasyonu esnasında kanal içi irrigasyon %5 lik sodyum hipokloritle yapıldı. Kanal içine pansuman maddesi olarak kalsiyum hidroksit tozu likidi (Kalsin, Aktu, İzmir, Turkey) ile karıștırılarak pat haline getirildi ve lentülo yardımıyla kanal içine yerleștirildi sonrasında da giriș kavitesi geçici dolgu maddesi ile kapatıldı (Cavit G, ESPE Dental AG, Seefeld, Germany). Bu ișlemlerden sonra alt kesici dișlere direk teması önlemek ve kronik travmayı ortadan kaldırmak için dișlerin kesici yüzeylerinden bir miktar așındırma yapıldı. Kanal içi pansuman, haftada bir, iki hafta süreyle değiștirildi ve dișler tamamen semptomsuz hale geldiğinde guta perka (Diadent Group International, Burnaby, BC Canada) ve AH26 (Denstply, De Trey, Kostanz, Germany) ile lateral kondenzasyon tekniği ile dolduruldu (Resim 2). tamamen yok olduğu ve trabeküler kemik olușumunun gözlendiği belirlendi. Klinik muayene esnasında dișlerde perküsyona hassasiyet veya yumușak dokularda sağlıksız bir durumla karșılașılmadı. Resim 3. Endodontik tedavinin bitiminden 6 ay sonra alınan periapikal radyografi. Resim 4. Endodontik tedaviden 1 yıl sonra alınan periapikal radyografi. Tartıșma Resim 2. Endodontik tedaviden hemen sonra alınan periapikal radyografi. Travmatik okluzyon gibi, diș yüzeyine gelen kronik fiziksel travmalar sonucunda pulpa Giriș kaviteleri kompozit rezinle (Filtek nekrozu gelișebilir. Yu travmatik okluzyonun Supreme, 3M ESPE, St. Paul, Minn, USA) pulpa ve periradiküler dokularda enflamasyonu restore edildi. Hasta daha sonra 6 ay ve 1 yıl bașlatan ve ilerlemesine katkıda bulunan sonrasında yeniden muayene edildi, ve önemli bir faktör olabileceğini bildirmiștir(5). Bu vakada çürük bulunmayan ancak dișlerinden periapikal radyografi alındı (Resim 3, travmatik okluzyon nedeniyle periapikal lezyon Resim 4). 1 yıl sonunda radyolusent alanın AB1CC1 1DEF 161 9A B 1C1 11 C

22 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle LEZYOLU DİȘLERİN ENDODONTİK TEDAVİSİ Evrim ELİGÜZELOĞLU olușmuș alt 1 numaralı kesici dișlerin tedavisi ve periapikal lezyonun zaman içindeki durumu Sonuç görülmektedir. Kök kanal sistemindeki mikro organizmaları elimine etmek veya mümkün olduğunca azaltmak, etkili irrigasyon solusyonları ile kanal preperasyonunun yapılması ve kanal içine konulan ilaçlar sayesinde olmaktadır(6,7). Kaynaklar Periapikal lezyon bulunan nekrotik dișlerde apikal foremenden itibaren kök kanallarının genișletilmesi kanal içindeki mikroorganizmaların azaltılmasına yardımcı olur(8). Kanal preperasyonu esnasında yapılan kanal içi irrigasyonu ise mikroorganizmaların yok edilmesi için gereklidir. İdeal irrigasyon ve irrigasyon kombinasyonları bakterileri öldüren, nekrotik dokuları çözen, smear tabakayı kaldıran, kanal aletlerinin çalıșmasını kolaylaștıran ancak çevre sağlıklı dokulara zarar vermeyen solusyonlardır(6,7). Sodyum hipoklorit klinikte en sık kullanılan, etkili bir irrigasyon solusyonudur. Bu vakada dișlerin kanal preperasyonu esnasında irrigasyon solusyonu olarak sodyum hipoklorit, kanal içi ilaç olarak da kalsiyum hidroksit tercih edilmiștir. Kalsiyum hidroksitin olumlu etkileri çoğu çalıșmada bildirilmiștir(3,4). Soares kalsiyum hidroksit patın kanal içinde kullanımının kök kanal sistemi içinde kalan mikroorganizmaları tamamen kaldırdığını bildirmiștir(8). Bu vakada kök kanalı içindeki mikroorganizmaları elimine etmek için tercih edilen sodyum hipoklorit ve kalsiyum hidroksit kombinasyonunun etkinliği, 1 yıl sonra yapılan radyografik inceleme ve klinik muayene ile belirlenmiștir. Radyografik muayene esnasında kesici dișlerin apikal bölgesinde lamina dura ve trabeküler kemik olușumunun gözlenmesi, klinik muayene esnasında dișlerin asemptomatik olmaları ve yumușak dokuların sağlıklı görünümleri yapılan tedavinin bașarılı olduğunu göstermektedir. Günümüzde geniș periapikal lezyonu bulunan dișlerin, öncelikle apikal cerrahi yapılmadan sadece kök kanal tedavisi ile takip edilmesi önerilmektedir. Eğer yapılan tedavi ile periapikal patoloji çözümlenemezse kök ucunun küretajı veya rezeksiyonu gibi seçeneklere daha sonra geçilmelidir(9). Bu vakada periapikal dokuların iyileșmesi geleneksel kök kanal tedavisi ile gerçekleșmiștir. ABCC DEFABC C Bu vakada geleneksel kök kanal tedavisi ile cerrahi ișlemlere gerek duymadan geniș periapikal lezyonların bașarılı bir șekilde tedavi edilebileceği görülmektedir. 1.Baumgartner JC, Hutter JW, Siqueira JF. Endodotic microbiology and treatment of infections. Ed. Cohen S, Hargreaves KM. Ninth ed.mosby Elsevier, St Louis, Missouri, p: , Weiger R, Rosendahl R, Löst C. Influnce of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognossis of teeth with endodontically induced periapical lesion. Int Endodon J 2000; 33: Öztan MD. Endodontic treatment of teeth associated with a large periapikal lesion. Int Endodon J 2002; 35: Soares J, Santos S, Silveira F, Nunes E. Nonsurgical treatment of extensive cyst-like periapical lesion of endodontic origin. Int Endodon J 2006; 39: YU CY. Role of occlusion in endodontic management: report of two cases.aust Endod J 2004; 30: Goldman LB, Goldman M, Kronman JH, Lin PS. The efficicacy of several irrigating solutions for endodontics: a scanning electron microscopic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 52: Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Chelating agents in root canal treatment:mode of action and indications for their use. Int Endodon J 2003; 36: Soares JA, Leonardo MR, Tanomaru FM, Silva LAB, Ito IY. Effect of biomechanical preparation and calcium hydroxide pastes on the anti-sepsis of root canal systems in dogs. J Appl Oral Sci 2005; 13: Hoen MM, Labounty GL, Strittmatter EJ. Conservative treatment of persistent periradicular lesions using aspiration and irrigation. J Endodon 1990; 16:

23 SONLU ELEMANLAR ANALİZİ Özkan ADIGÜZEL SONLU ELEMANLAR ANALİZİ: DERLEME BÖLÜM I: Dişhekimliğinde Kullanım Alanları, Temel Kavramlar ve Eleman Tanımları FINITE ELEMENT ANALYSIS: REVIEW PART I: The Uses in Dentistry, Basic Concepts and Description of Elements * Özkan ADIGÜZEL * Yrd. Doç. Dr., Dicle Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbakır, TÜRKİYE. Özet Sonlu elemanlar metodu, katı ve sıvıların mekanik problemlerinin çözümü ve yapıların fiziksel analizi için son yıllarda yaygın bir metod olarak kullanılmaya başlanmıştır. Sonlu elemanlar analizi çeşitli dental materyal dizaynlarının biyomekanik özellikleri ile tedavinin başarısı üzerine klinik faktörlerin etkisi için kullanılmıştır. Sonlu eleman metodu, diğer metodlardan farklı olarak, çalışmanın aşamalarını izlemek için çok yararlı araçlar içerir. Restoratif materyallerin ve dental yapıların biyomekanik analizi için, fraktür rezistans testi gibi, gerçek modelleri yıkıma uğratan mekanik testler önemli bir yere sahiptir. Ancak sonlu eleman analizi gibi, gerçek bir modele ihtiyaç duymayan yöntemler, bu sonuçları almak için uygun bir metod olarak görünmektedir. Bu derlemenin amacı, oldukça esnek ve uygulanabilir yapıya sahip sonlu eleman analizinin dişhekimliğinde kullanımı ile ilgili bir bakış sunmaktır. Anahtar kelimeler: sonlu elemenlar analizi, SEA, elastisite modülüsü, poisson oranı. Abstract Recently the finite element method (FEM) has become the prevalent technique used for analyzing physical phenomena in the field of structural, solid and fluid mechanics as well as for the solution of field problems. Finite element analysis has been used biomechanical performance of various dental material designs as well as the effect of clinical factors on treatment success. The finite element method is a useful tool to figure out facts or study the process in a way that no other tool can accomplish. For biomechanical analysis of dental structure and restorative materials, real destructive mechanical tests such as fracture resistance rehearsals are important methods for analyzing tooth behavior. However, the use of nondestructive methodologies without any real materials, such as finite element analysis, seem to be an appropriate method for obtaining answers. The purpose of this review is to give an insight about the current status of the finite element method which is immensely flexible and of adaptable nature in dentistry Key words: finite element analysis, FEA, modulus of elasticity, poisson s ratio. Giriş İletişim Adresi *Yrd. Doç. Dr. Özkan ADIGÜZEL Dicle Üniv. Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı DİYARBAKIR Tel: Fax: e-posta: [email protected] Cilt / Volume 11 Sayı / Number Dişhekimliğinde kullanılan materyallerin mekanik dayanıklılıklarının arttırılması ve dental yapılarda oluşan gerilmelerin belirlenmesi amacıyla, bu yapıların stres analizlerinin yapılması son yıllarda oldukça önem kazanmıştır. Başarılı bir restorasyon için dişhekimliğinde kullanılan materyallerin mekanik özelliklerinin, çiğneme kuvvetleri Sayfa 18

24 SONLU ELEMANLAR ANALİZİ Özkan ADIGÜZEL karşısındaki stres ve gerilmelerinin iyi bir şekilde anlaşılması gerekmektedir (1). Sonlu Elemanlar Analizi (SEA), bilgisayar tabanlı olup çeşitli mekanik problemlere kabul edilebilir bir yaklaşımla çözüm arayan bir sayısal çözüm yöntemidir. Canlı dokular ve organların, kuvvetler karşısında nasıl bir davranış sergilediğini tespit etmek, gerilme analizi yapmak çok güç, maliyeti yüksek, riskli ve bazen de imkansızdır (2). Bu nedenle stres analiz çalışmalarının canlı malzemenin bir modeli üzerinde yapılması kaçınılmaz hale gelmiştir. Bir cismin üzerine gelen kuvvetlerin yoğunlaştığı bölgelerin görülmesi ve o cismin kuvvetler karşısında daha dayanıklı ve daha güçlü olabilmesi için nasıl bir yapıda olması gerektiğini önceden tespit etmek için çeşitli kuvvet analizleri yapılır (3). Dişhekimliğinde kullanılan kuvvet dağılımı saptama yöntemleri şunlardır: (3, 4) 1. Gerilim ölçer ile analiz yöntemi 2. Fotoelastik analiz yöntemi 3. Holografik interferometre ile analiz yöntemi 4. Kırılgan vernikle kaplama yöntemi 5. Sonlu elemanlar stres analiz yöntemi Sonlu Elemanlar Stres Analiz Yöntemi (Finite Element Analysis FEA ya da FEM) Sonlu eleman analizi, yapısal mühendislik problemlerinin çözümünde yıllardan beri, sayısal çözümleme amacıyla kullanılmaktadır (1). Bu yöntem ilk defa 1960 ların başında havacılık ve uzay endüstrisindeki yapısal problemlerin çözümü için geliştirilmiş ve o zamandan beri statik analiz, akışkanlar mekaniği, ısı transferi, elektromanyetik analiz ve akustik gibi pek çok alanda kullanılmaktadır (5). Bu sayısal yaklaşım yöntemi her ne kadar karmaşık geometriye sahip mühendislik yapı sistemleri için geliştirilmiş olsa da, bilgisayar teknolojisindeki gelişmelere de paralel bir şekilde, dişhekimliği biyomekaniğinde de kullanım alanı bulmuştur. Karmaşık geometrilerin analizinde kullanılan sonlu elemanlar yöntemi ile bir yapının, bir, iki veya üç boyutlu analizi sayısal olarak yapılabilir (5). Sonlu elemanlar analizinde, analiz edilecek canlı ya da cansız değişik şekillerdeki yapıların, bilgisayar ortamına aktarılarak gerçeğe en yakın şekilde modellemesi yapılır. Cilt / Volume 11 Sayı / Number Tüm model, matematiksel olarak anlamlı daha basit geometrik parçalara (elemanlara) bölünür. Elemanlar birbirlerine düğümlerle bağlı olup değişik geometrik şekillerde olabilir. Düğümler aracılığıyla, bir elemandaki fiziksel değişiklik diğer elemanlara da yansır. Kuvvet dağılımı hesaplaması, yapının tamamı yerine, her eleman için ayrı ayrı bulunacağından dolayı daha hassas bir analiz için eleman sayısı çoğaltılabilir. Böylece boyutları belirlenmiş bir modelde, yazılımlar ile belirlenen şiddet, yön ve alandaki kuvvet uygulamasına bağlı olarak ortaya çıkan gerilimler (stress), gerinimler (strain) ve yer değiştirmeler (deplasman) ölçülebilmektedir (5, 6, 7). Sonlu elemanlar analiz yönteminin diğer yöntemlere göre birçok avantajları vardır; karmaşık geometriye sahip katı cisimler modellenebilir, gerçekçi malzeme kabulleri ile gerçeğe yakın model yazılımlar aracılığıyla oluşturulabilir, istenilen sayıda değişik malzeme ile farklı modeller oluşturulabilir, gerilme dağılımı ve yer değiştirmeleri hassas bir şekilde elde edilebilmektedir. Uygulanan kuvvetlerin, malzeme özelliklerinin, geometrinin kolayca değiştirilmesi ile analizin kolayca ve tekrarlanabilir olarak yapılabilmesi mümkün hale gelmiştir. Bu yöntem, 1969 yılından sonra dişhekimliğinde kullanılmaya başlanmış ve birçok çalışma yapılmıştır (8, 9). Dişhekimliğinde sonlu eleman analiz yöntemi şu alanlarda kullanılmıştır. (10) Dental materyaller o Diş ve katmanları (Mine, dentin, sement, ) o Amalgam o Kompozit rezinler, cam iyonomer simalar ve yapıştırma simanları o Cam, seramik ve zirkonyum sistemler o Metaller ve metalik sistemler o Post ve kanal dolgu maddeleri Oral ve maksillofasiyal yapıların mekaniği ve cerrahisi o Maksilla ve mandibula kırıkları ile bunların fiksasyonu, osteotomi o Temporomandibular eklem mekaniği, o Periodontal ligament, alveol kemiği, trabeküler kemik, kortikal kemik Sayfa 19

25 SONLU ELEMANLAR ANALİZİ Özkan ADIGÜZEL o İmplant materyalleri, mini vida ve plak Ortodonti tedaviler, dişlerin hareket ettirilmesi, ortodontik apareyler Konservatif ve endodontik tedaviler, kavitelerin modellenmesi, kole defektleri, kök kanal sisteminin modellenmesi, kanal içi stresler, kanal eğeleri, irrigasyon sistemleri ve iğneleri Dental restorasyonlar o Dolgu materyalleri o Kron ve köprü protezleri o Sabit ve parsiyel protezler o Dental implantlar Dizayn özellikleri Materyal özellikleri Kuvvet yüklemesi ve diğer parametreler Osseointegrasyon Sonlu elemanlar analizinin birçok araştırmacı tarafından fotoelastik ve diğer yöntemlere göre daha avantajlı olduğu belirtilmiştir (8,11). Sonlu elemanlar analizi daha spesifik olarak kuvvet yüklemesi, yapıların yer değiştirmesi eğilme, bükülme, kırılma, gerilme, titreşim, materyallerin elastik ve plastik deformasyonları ve bağlanma dayanıklılıklarının sayısal olarak belirlenmesinde kullanılmaktadır (11, 12, 13, 14). Modeldeki stresleri ve yer değiştirmeyi matematiksel olarak elde edebilmek için bazı bilgiler gereklidir. Bunlar; (15, 16) 1. Düğüm noktalarının ve elemanlarının toplam sayısı, 2. Her bir düğüm noktasını ve elemanı belirlemek için numaralandırma sistemi, 3. Her bir elemanla ilgili olarak materyalin elastisite modülü ve poisson oranı, 4. Her bir düğüm noktasının koordinatları, 5. Sınır şartlarının tipi 6. Dış düğümlere uygulanan kuvvetlerin değerlendirilmesidir. Sonlu elemanlar yönteminin uygulanabilmesi için bazı temel kavramların bilinmesi gereklidir. Cilt / Volume 11 Sayı / Number Düğüm (Node) Sonlu elemanlar yönteminde modeller, sonlu sayıda "eleman" olarak adlandırılan basit geometrik şekillere bölünür. Bu elemanlar belli noktalardan birbirleriyle bağlanır ve bu noktalara düğüm (node) denir. Katı modellerde, her bir elemandaki yer değiştirmeler, doğrudan düğüm noktalarındaki yer değiştirmeler ile ilişkili iken, düğüm noktalarındaki yer değiştirmeler ise elemanların gerilmeleriyle ilişkilidir. Sonlu elemanlar yöntemi, bu düğümlerdeki yer değiştirmeleri çözmeye ve hesaplamaya çalışır. Bu düğüm noktalarının belirli noktalardan hareketsiz bir şekilde sabitlenmesi gereklidir (5, 17). Eleman (Element) Sonlu elemanlar yönteminde sistemi tanımlayan bölge, eleman (element) olarak adlandırılan basit geometrik şekillere bölünür. Bu elemanlar, "düğüm" olarak adlandırılan özel noktalardaki bilinmeyen değerler cinsinden ifade edilmektedir. Sınır koşullarını da içerecek şekilde, elemanların birleştirilmesi sonucu lineer veya lineer olmayan cebirsel denklem seti elde edilir ve bu denklemlerin çözümü, sistemin gerçeğe yakın davranışını verir Model ne kadar çok sayıda elemana bölünürse daha gerçeğe yakın sonuçlar elde edilir (5). Sonlu elemanlar yönteminde elemanlar, geometrilerine göre; üçgen, paralel kenar, dörtgen elemanlar olarak sınıflandırılırken, boyutlarına göre tek boyutlu, iki boyutlu, dönel elemanlar, üç boyutlu elemanlar, izoparametrik elemanlar olarak, düğüm sayısına ve düğüm sayısındaki bilinmeyenlere ve sürekli ortam probleminin özelliklerine göre ise plak, levha, kabuk problemleri olarak sınıflandırılmaktadır. (5, 17). Ağ Yapısı (Mesh) Oluşturulması Düğüm noktalarının ve elemanların koordinatları, ağ (mesh) oluşturma işlemi ile oluşturulur. Mesh üretimi programlar tarafından otomatik olarak yapabildiği gibi kullanıcıya da mesh üretme imkanı tanımaktadır. Kullanıcı tarafından girilen minimum bilgiye karşılık uygun değer otomatik olarak düğüm noktalarını ve elemanları sıralar, numaralanmasını sağlar. Mesh üretme konusunda kullanıcının ayrıca Sayfa 20

26 SONLU ELEMANLAR ANALİZİ Özkan ADIGÜZEL üzerinde mesh üretilecek alanda, hangi bölgelerin eleman yoğunluğunun fazla olacağına, hangi bölgelerin eleman yoğunluğunun daha az olacağına karar vermesi gerekebilir. Önemli olan seçilen eleman kullanılarak modelin en iyi bir şekilde nasıl daha iyi küçük parçalara bölüneceğidir, nasıl mesh edileceğidir (5, 17). Mesh oluşturmada modeller sonlu sayıda elemanlara bölünür. Genellikle, önemli olduğu veya kendi içinde büyük değişime sahip olduğu bilinen veya tahmin edilebilen bölgelerde, birim alana daha fazla eleman yerleştirilir. Mesh işleminden sonra sonra, cismin nereden sabitlendiğini ve kuvvetin neresinden uygulandığını gösteren sınır şartları belirlenir. Eleman sayısı arttırılarak, eleman tipi değiştirilerek, mesh üretim yöntemi değiştirilerek, yeniden mesh oluşturularak çözüm tekrarlanabilir (5, 17). Sınır şartları (Boundary conditions) Sınır şartları gerilmelerin ve yer değiştirmelerin (deplasman) sınır ifadelerini kapsar. Cismin nereden sabitlendiğini ve kuvvetin neresinden uygulandığını gösterir. Cismin durumuna göre belirlenir. Analizi yapılan cismin hangi bölgesine kuvvet uygulanacaksa sınır şartları da ona göre belirlenir (5). Geometri ve Katı Modelleme Sonlu elemanlar analizinin yapılabilmesi için ilk aşama, kullanılacak tüm materyallerin bilgisayar ortamına aktarılarak modellenmesidir. İleri düzey modelleme tekniğidir. Cismin iç ve dış geometrisinin gerçeğe en yakın tanımı yapılmış olur. Katı modellemenin esas temeli, görüntünün ötesinde cismin iç ve dış geometrisinin bilgi kütüğü şeklinde bilgisayara aynı şekilde geçmiş olmasıdır. Böylece ağırlık, moment gibi parametreler hesaplanabilir veya kesitler alınarak cismin iç geometrik formu daha detaylı bir şekilde incelenebilir. Cisimlerin yüzeylerinde farklı modifikasyonlar, renklendirme, geçirgenlik, ışık yoğunluğu ve gölgeleme yapılabilir (5, 17). Cisimlerin katı modellemesi için CAD (Computer Aided Design-Bilgisayar Destekli Tasarım) programları kullanılır. CAD ortamında hızlı bir veri, iletişim ve işlem gücüne sahip Cilt / Volume 11 Sayı / Number süper bilgisayarlara ihtiyaç duyulmaktadır. Katı modelleme ile bir ürünün üretilmeden önce istenen şekil ve işlevi sağlayıp sağlamadığı kontrol edilebilir. Dayanım ve malzeme özellikleri ve buna ilişkin hesaplar da yüksek maliyetli testler yerine, yazılım destekli olarak yapılabileceğinden dolayı hızlı ve ucuz olur. Modelleme bir, iki ve üç boyutlu olarak yapılabilir. Üç boyutlu modelleme, gerçek dünyanın koordinat düzlemine göre oluşan kuvvetleri temsil etmek için kullanılır. Her eksende olan kuvvetler hesaba katılacağından dolayı, hassas ve gerçeğe yakın sonuçlar elde edilmesine olanak sağlamaktadır. (5, 17). Stres (Gerilim) ve Strain (Gerinim) Stres; birim alan başına düşen kuvvetin miktarı olarak tanımlanır ve kuvvetin birimi MPa (Megapaskal) dır (1, 18). Bir cisme dışarıdan bir kuvvet uygulandığında, o yapının iç kısmında karmaşık iç gerilmeler oluşur. İç gerilmeler; çekme (tensile), basma (compressive) ve makaslama (shear) gerilimi olmak üzere üç tipe ayrılır (1, 18, 19). Gerinim (strain), gerilim uygulandığında, cismin her biriminde meydana gelen birim uzunluktaki değişim şeklinde, cismin fiziksel bir deformasyonu (elastik veya plastik) olarak tanımlanır, yani uzunluktaki değişimin orijinal uzunluğa oranı olup ölçü birimi yoktur. Bir yapıda bir kuvvet gerilim oluşturduğunda, bu kuvvet aynı zamanda gerinim de oluşturur. Gerilme ve gerinim (stres ve strain) birbirinden tamamen farklı niceliklerdir. Gerilim, büyüklüğü ve yönü olan bir kuvvet iken; gerinim bir kuvvet değil, sadece bir büyüklüktür (1, 18, 20). Elastisite Modülü (Young's Modülü) Elastisite modülüsü, gerilmenin gerinime (stres/strain) oranı olup, materyalin sertliğinin ölçüsünü verir, birimi GPa (Gigapaskal) dır (1, 18). Elastisite modülüsü arttıkça cismin katılığı da artar. Yüksek elastisite modülüsüne sahip bir cisim, aynı kuvvetler altında, düşük elastisite modülüsüne sahip bir cisimden daha az deformasyona uğrar (17, 19, 21). Sayfa 21

27 SONLU ELEMANLAR ANALİZİ Özkan ADIGÜZEL Poisson Oranı Elastik sınırlar içinde kuvvete dik yöndeki gerinimin, yükleme yönündeki gerinime oranıdır. Poisson oranı, bütün maddeler için 0 ile 0.5 arasında değişkenlik gösterir ve cisme ait ayırıcı bir özelliktir. Gerdirilen bir lastik şeridin boyunun uzamasına karşılık, eninin daralması buna örnek olarak gösterilebilir. Gerilme tipi yüklemede, lateral gerinimin aksiyel gerinime oranı olarak tanımlanan Poisson oranı adını Fransız matematikçi Siméon Denis Poisson dan almıştır. (1, 22, 23). Von Mises Stres Von Mises stresi, çekilebilir (ductile) materyaller için, şekil değiştirmenin başlangıcı olarak tanımlanır. Von Mises stresi, materyal üzerinde oluşan stres dağılımları ve yoğunlaşmaları hakkında bilgi edinmek amacıyla kullanılır. İki veya üç boyutta oluşan stresleri birleştirerek, tek yönde yüklenen materyalin çekme (tensile) dayanıklılığını verir. Von Mises stres, kırılma (fatigue) dayanıklılığının ölçülmesindeki analizlerde de kullanılır (22, 24). Sonlu Elemanlarda Kullanılan Bilgisayar Yazılım Paketleri: İleri işlemci yeteneği ve hesaplama hızına sahip süper bilgisayarların gelişmesi, sonlu elemanlar teknolojisi ve bu alanda kullanılan yazılım paketlerinin de gelişmesine neden olmuş, bu tip bilgisayarların özelliklerinden tümüyle yararlanabilmek için paralel sayısal algoritmalar ve programlama dilleri geliştirilmiştir. Sonlu eleman analiz yazılımları arasında linear, non-linear, implicit (kapalı sonlu) ve explicit (açık sonlu) olma yönünden farklılıklar vardır. Kimi programlar ise bazı konularda özel olarak geliştirilmiştir (17, 25). Dişhekimliği ve mühendislik uygulamalarında sonlu elemanlar yöntemi ile yapılan analizlerde kullanılan yazılım paketlerinden en önemlileri ALGOR, ABAQUS, ADINA, ANSYS, COMSOL, FEMPRO, FEMTOOLS, I-DEAS, MARC, NASTRAN, PAFEC 75, PATRAN, PROENGINEER, SOLIDWORKS, SAP 80, SAP2000, STRAND7, VISUALFEA ve ZEBULON dur. Bu yazılımlar karmaşık Cilt / Volume 11 Sayı / Number geometriye sahip iki veya üç boyutlu sistemleri analiz edebilmektedir (17, 25). Kaynaklar 1. Craig R. Restorative Dental Materials, 10th Ed,The C.V, Mosby Co., St.Louis, Magne P. Efficient 3D finite element analysis of dental restorative procedures using micro-ct data. dental materials, 2007;23: Çalıkoğlu S, Bölümlü Protezler, 2. Baskı, İstanbul Ü Basımevi, 1992, İstanbul. 4. Korkmaz T, İki değişik gövde tasarımında sabit porselen restorasyonlar üzerine gelen okluzal kuvvetlerin değişik bölgelerdeki dağılımlarının holografik interferometre ile yöntemi ile incelenmesi. Doktora tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Protetik Diş Ted. A.D., Geng JP, Keson BCT, Liv GR. Application of Finite Element Analysis in Implant Destistry: A Review of the Literature, J Prosthet Dent, 2001;8: Sonugelen M, Artunc C, Ağız Protezleri ve Biyomekanik. Ege Ünv. Diş Hek Fak. Yayınları, 2002; Eyüpoğlu TF, Önal B, Erdilek N, Gören B, Ergücü Z, Molar dişlerde inley restorasyonların mekanik performansının incelenmesi: 3-boyutlu sonlu elemanlar analizi. Gazi Üniv. Diş Hek Fak Derg, 2008; 25 (1) : Eskitaşcıoğlu G. Doğal ve Protetik Restorasyonlu Dişlerde Farklı Sentrik Kontak Tiplerinde Oluşan Fonksiyonel Gerilmelerin Structural Analysis Program ile İncelenmesi; Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, İlgün A, Korkmaz HH, Malkoç S, Başçiftçi FA. İnsan mandibulasında sonlu elemanlar metodu kullanılarak gerilme analizi yapılması. S.Ü. Müh.-Mim. Fak. Derg., 2004;19(1):29, Mackerle, J. Finite Element Modelling and Simulations in Dentistry: A Bibliography. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering, 2004;7:5, Eskitaşçıoğlu G, Yurdukoru B. Dişhekimliğinde sonlu elemanlar stres analiz yöntemi. A.Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi. 1995; 22: Akkayan B, Gulmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems. Journal of Prosthetic Dentistry 2002;87: Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts. Journal of Dentistry 1999;27: Asmussen E, Peutzfeldt A, Sahafi A. Finite element analysis of stresses in endodontically treated, dowelrestored teeth. Journal of Prosthetic Dentistry 2005;94: Cook RD, Malkus DS, Plesha ME,Witt, RJ. Concepts and applications of finite element analysis, Fourth Sayfa 22

28 SONLU ELEMANLAR ANALİZİ Özkan ADIGÜZEL edition, University of Wisconsin-Madison, John Wiley & Sons, Inc, Bilgin MS. Post kor sistemlerinin fraktür analizi ve sonlu elemanlar stres analiz yöntemi ile değerlendirilmesi. Doktora tezi, Selçuk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Protetik Diş Ted. A.D., Şahin MK, Dört farklı cam fiber postun in vıtro bükülme dirençlerinin ve sonlu eleman metodu ile stres dağılımlarının analizi. Doktora tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Pedodonti. A.D., O Brien WJ. Dental Materials and Their Selection. 2nd Ed. New York: Quintessence Publishing Co; McCabe JF, Walls AWG. Applied Dental Materials. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science Ltd; Philips R.W., The Science of Dental Materials, 9th edn, W.B. Saunders Company, Philadelphia and London. 21. Eraslan O. Farklı okluzyon tiplerinin temporomandibuler eklem üzerinde oluşturdukları fonksiyonel streslerin sonlu elemanlar stres analiz yöntemi ile incelenmesi. Doktora tezi, Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Incropera, F.P., Dewıtt, D.P., Fundamentals of Heat and Mass Transfer, 5. baskı, John Wiley, New York, Zaimoğlu A, Can G, Ersoy E, Aksu L. Dişhekimliğinde Maddeler Bilgisi. Ankara: Ankara Üniv. Basımevi; Shigley JE. Mechanical Engineering Design. First Metric Ed. Singapore: McGraw-Hill Co; List of finite element software packages. Wikipedia internet sitesi, , are_packages. Cilt / Volume 11 Sayı / Number Sayfa 23

29 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI: DERLEME LASER APPLICATIONS IN DENTISTRY: A MINI REVIEW Dt. Gökçen AKÇİÇEK*, Dt. M. Sinan AKÇİÇEK**, Öğr. Gör. Dr. Serdar UYSAL*, Öğr. Gör. Dr. L. Berna ÇAĞIRANKAYA*, Doç. Dr. Nihal AVCU* *Hacettepe Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji AD. **Ankara Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Endodonti AD. Özet Dental lazer cihazları bașlangıçta sadece yumușak dokularda kullanılırken günümüzde tüm yumușak ve sert doku uygulamalarında rutin olarak kullanılmaktadır. Diș hekimliğinde kullanılan baçlıca lazer sistemleri; argon lazerler, CO2 lazerler, yarı iletken diyot lazerler, erbiyum lazerler ve Nd:YAG lazerlerdir. Dental lazerler pulpa vitalitesinin değerlendirilmesi, çürüklerin tespit edilmesinde, dentin hassasiyetinin tedavisinde, endodontide pulpa kaplaması ve pulpotomide, kök kanallarının temizlenmesi ve șekillendirilmesinde, endodontik cerrahide (apikal rezeksiyon), periodontal tedavide hastalıklı cep epitelinin kaldırılmasında, cep içindeki mikroorganizmaların eliminasyonunda (bakterisidal etki), diș tașlarının temizlenmesinde ve kök yüzeyinin detoksifikasyonunda, her türlü kavitenin hazırlanmasında ve diș preparasyonlarında, tüm ağız içi sert ve yumușak doku cerrahilerinde, beyazlatma ișlemlerinde, ortodontik tedavide diș hareketlerini hızlandırmak için, ortodontik tedavi sırasında olușan travmatik ülserlerin tedavisinde, ișlem sonrası ağrının azaltılmasında, braket takılması gereken fakat tam sürmemiș dișler üzerindeki yumușak dokunun kaldırılmasında ve bonding ișlemi öncesi pürüzlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Hasta açısından basınç hissinin ve ağrının olmaması, anesteziye ihtiyaç duyulmaması ve el aletlerinin rahatsız edici sesinin olmaması lazerin memnun edici özellikleridir. Anahtar Kelimeler: Diș hekimliği, Dental lazerler Abstract In the begining dental lasers were used only in soft tissue applications but now they are used in both soft and hard tissue applications. The main lasers used in dentistry are argon, CO2, semiconductor diode lasers, erbium and Nd:YAG lasers. The lasers are utilizing in pulp diagnosis, caries detection, alleviating dentinal hypersensitivity, in endodontics pulp capping and pulpotomy, cleaning and shaping of the root canal system, and endodontic surgery, in periodontology removal of diseased pocket lining epithelium, elimination of pocket organisms (bactericidal effect), removal of calculus deposits and root surface detoxification, cavity preperations, intraoral soft and hard tissue operations, whitening techniques, in orthodonty stimulating tooth movement, treatment of aphthous ulsers which formed during orthodontic treatment, reduce pain, gaining access for bracket placement on partially erupted teeth, and ethcing before bonding procedure. For patient perseption, the ability to reduce or eliminate vibrations, pain, anesthesia, and audible whine of drills are impressive features of lasers. Keywords: Dentistry, dental lasers. Giriș LASER, İngilizce Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation kelimelerinin İletișim Adresi Dt. Gökçen AKÇİÇEK Hacettepe Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji AD, SIHHİYE ANKARA. baș harflerinden olușan bir kısaltmadır.(1,2) Bu ifade Lazer ıșığının elde ediliș teorisini tanımlamaktadır. Lazer ıșığı, elde ediliș biçiminden kaynaklanan bazı özellikleri ile normal ıșıklardan ayrılır. Bu özellikler, tek renkli olması(monokromatik), doğrusal olması(collimated) ve ıșığı olușturan fotonların aynı fazda olması (koherens) șeklinde özetlenebilir.(1) Tıpta ve diș hekimliğinde Tel: kullanılan esas özelliği tek renkli olmasıdır. Bu [email protected] sayede lazer ile hedeflenen dokulara etki edilirken çevre doku tahribatı minimum düzeyde ABCC DEFABC C

30 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. tutulabilmektedir. Buna lazerin doku selektif polimerizasyon, terapi, dezenfeksiyon ve özelliği denilmektedir.(3) Lazer ıșığı, tek renkli yumușak doku cerrahilerinde olup rengi elde edildiği maddeye bağlı olarak kullanılmaktadır.(1) Diș hekimliğinde sıklıkla değișmektedir. Lazerler elde edildikleri yeni geliștirilen 1064nm dalga boylu diyot maddelerin adlarıyla anılmaktadır örneğin argon, lazerler kullanılmaktadır.(10) Transistör ve CO 2, erbiyum, Nd:YAG lazerleri gibi.(1) İlk versiyon cihazlar sadece yumușak benzeri elektonik aletler gibi diyot lazerler de yarı iletken kristalinden yapılan bir katı hal dokularda kullanılabiliyordu. Günümüzde ise lazeridir.(1) Günümüzde diyot lazerler lazer cihazları tüm yumușak ve sert doku uygulama çeșitliliği, ve bakterisidal etkinlik uygulamalarında rutin olarak bakımından Nd:YAG lazerlerle benzer özellik kullanılmaktadır.(4) tașımaktadırlar.(10) Diyot lazerler diș dokuları Diș hekimliğinde kullanılan baçlıca lazer sistemleri; -argon lazerler CO 2 lazerler yarı iletken diyot lazerler erbiyum lazerler ve Nd:YAG lazerlerdir.(2) tarafından çok az absorbe edildikleri için mine, dentin ve semente yakın çalıșma yapılması gereken yumușak doku cerrahilerinde güvenle kullanılmaktadırlar.(1) Argon lazerler: diș hekimliğinde ilk Erbiyum lazerler: diș hekimliğinde kullanılan kullanılan lazer türlerinden birisi olan argon lazerler özellikle dișeti cerrahisinde kanama 2 tür erbiyum lazer vardır. Bunlar; erbiyum yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) ve erbiyum, kontrolünde, diș dolgularında kompozit chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet malzemelerin polimerizasyonunda kullanılmıștır. (1,5) Ayrıca 514nm dalga boyundaki argon (Er,Cr:YSGG) lazerlerdir.(1,4) Er:YAG lazerleri erbiyum iyonları ile katkılandırılmıș YAG ana lazerler transilüminasyon tekniği ile dișlerdeki kristalinden olușmaktadır. YAG içinde çatlak ve çürüklerin tespitinde kullanılmaktadır. olduğunda erbiyum iyonları, 2940 nm dalga (2) Argon lazerlerin sert dokular tarafından boyunda lazer emisyonu gerçekleștirir. yetersiz absorbsiyonu nedeniyle bu lazerlerin Er,Cr:YSGG lazerde ise erbiyum iyonları krom sert dokularda kullanımı oldukça kısıtlıdır.(6) sentezli YSGG ana kristali içinde Argon lazerlerde aktif madde içinden elektrik katkılandırılmıștır.(1) Erbiyum lazer akımı geçerek güçlendirilen argon gazıdır. Diș hekimliğinde 488 ve 514 nm dalga boyları uygulamalarında, diș sert dokularındaki su hemen buharlașırken çevre dokular minimal kullanılmaktadır.(1) Günümüzde argon termal yan etki ile uzaklaștırılmaktadır.(10) cihazların yerini gelișen diyot lazer ve LED (light-emitting diyote) cihazları almıștır. Düșük Ağırlıklı olarak diș sert dokularında kullanılan bu lazerler endodontik ve periodontal tedavilerde güçlü argon lazerleri 1970 lerden bu yana de kullanılmaktadır.(10,11) Schoop ve oftalmoloji alanında fotokoagülasyon arkadașları yaptıkları çalıșmada Er,Cr:YSGG uygulamaları için kullanılmaktadır.(7) lazerin kök kanal duvarlarındaki smear ve CO 2 lazerler: 1960 ların sonunda bulunmuș debris tabakasını uzaklaștırdığını olup tüm cerrahi disiplinlerde kullanılmaktadır. saptamıșlar.(10) Erbiyum lazerle yapılan Buna gingivoplasti, gingivektomi, frenilektomi, biyopsi gibi ağız içi yumușak doku cerrahileri, hemostas ve buharlaștırma da dahildir. CO 2 lazerlerdeki aktif madde CO 2, azot ve helyum gazlarının bir karıșımıdır. Bu lazer türünün dalga boyu süreklidir ve 10600nm ile kızıl ötesi kısımdadır.(1) CO 2 lazer dokunun su bileșeni tarafından kuvvetli bir șekilde soğrulur. Diș ve kemiklerin inorganik bileșenleri de CO 2 lazerin dalga boyunu iyi soğurur.(1,8) Ancak yüksek insizyonlarda iyileșmenin hızlı olmasının en temel sebebi yumușak dokuda hemostasisin sağlanması ve lazerin yumușak dokuya termal olarak çok az zarar vermesidir. Yüzeysel penetrasyon derinliği ve yüksek pik gücü erbiyum lazerlerin diș, kemik, diș tașı gibi sert yüzeylerde de abrazyon yapmasını sağlar.(1) Sert dokular için kullanılan teknik, buharlaștırma veya fotoakustik ișlemlerinin biri yerine bu iki tekniğin uygun bir birleșimidir. Fotoakustik sıcaklık olușacağından civar dokularda ciddi teknik, sert yüzeyleri bütün kütleyi kömürleșme ve termal hasar olmadan bu ișlemler yapılamamaktadır.(9) Bu nedenle CO 2 lazerler kemik cerrahisi ve diș preparasyonu buharlaștırmaya gerek duymadan küçük mikro partiküllere ayırır. Bunun sonucunda ortamda ısı olușmadan hem yumușak dokular hem de gibi sert doku ișlemleri için uygun değildir. sert dokular kesilip inceltilebilir. Tedavi Yarı iletken diyot lazerler: dalga boyuna esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin göre tüm ağız içi uygulamalarında olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı ABCC DEFABC C

31 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. olmadan tedavi yapılmasına imkan verir.(9) Er,Cr:YSGG tipi lazer cihazları ile tüm kavite preparasyonları, pürüzlendirme, hassasiyet giderme ve yumușak doku operasyonlarının büyük bölümü anesteziye gerek olmaksızın yapılabilmektedir.(2,12,13) Nd:YAG Lazerler: Diș hekimliğinde tüm uygulamalarla ilgili araștırmalar yapılmıș, çok bilinen bir lazer sistemidir. Nd:YAG lazerleri temel olarak yumușak doku ve ağız cerrahisinde ayrıca dokunun derinlerine nüfuz edilmek istenen tedavilerde; üroloji ve dermatoloji alanlarında da kullanılmıștır.(1,3,14) Nd:YAG lazerlerinde aktif parça, YAG ana kristali içinde neodymium iyonlarının katkılandırılması ile olușur.(1) Günümüzde sadece 1064 nm dalga boyunda olan modeller kullanılmaktadır.(1,6) Yapılan çalıșmalarda düșük güçlerde kullanıldığında istenilen bakteri dezenfeksiyonu etkisini vermediği, yüksek güçlerde çalıșıldığında ise eksternal kök rezorpsiyonu, kök yüzeylerinde ankiloz ve sementte erimelere neden olabileceği bildirilmektedir. (6) Diș hekimliğinde kullanılan lazerler sert doku ve yumușak doku lazerleri șeklinde ikiye ayrılabilir. Yumușak doku lazerleri, her türlü yumușak doku cerrahisi ya da koagülasyonu, kanal içi ya da cep içi dezenfeksiyonu amacıyla kullanılabilmektedir.(6,8,15) Argon, CO 2, diyot, Nd:YAG ve erbiyum grubu lazerler yumușak dokularda kullanılan lazer türleridir.(16,17) Erbiyum lazerler ise en sık kullanılan sert doku lazerlerindir.(4,10) Sert doku lazerleri, her türlü kavitenin hazırlanması, kron boyu uzatma, kanal genișletme, apikal rezeksiyon, kemik operasyonları, laminate için diș kesimi, laminate ya da porselen kronların bütün olarak sökülmesi, ortodontik braketlerin kırılmadan bütün olarak sökülmesi gibi birçok uygulamada kullanılabilmektedir.(4) Sert doku lazerlerinin kullanım alanları her geçen gün daha da artmaktadır. Klinik uygulamalardaki bașarı lazerin gücüne, ıșınlama süresine, darbe süresine, spot boyutuna ve uygulanan doku tipine bağlı olarak değișmektedir.(18) Pulpa vitalitesinin değerlendirilmesinde lazer kullanımı Mikrovasküler sistemdeki kan akımını değerlendirmek için geliștirilmiș olan Lazer Dopler flovmetri, pulpadaki kan akımının teșhisinde de kullanılabilir.(17,19) Bu teknikte 1 veya 2 mw gibi düșük güçlerdeki helyum-neon ve diyot lazerler kullanılır.(20) Lazer ıșığı pulpadaki kan damarlarına gelecek șekilde dișin kronuna doğru yönlendirilir. Kırmızı kan hücrelerinin hareketi ile lazer ıșığının bir kısmı dișten geri yansır. Yansıyan bu ıșık diș yüzeyine yerleștirilen bir fotosel aracılığıyla algılanır. Yansıma miktarı kan hücrelerinin sayısı ve hızı ile orantılıdır. Bu tekniğin elektrikli pulpa testi ve diğer vitalite testlerine göre en büyük avantajı dișin vitalitesini değerlendirmede ağrı hissine dayalı olmamasıdır. Ortognatik cerrahi sahasında bulunan veya önceden travmaya uğramıș dișlerde kan akımının devam edip vitalitenin korunmasına karșın hassasiyet kaybının olabildiği bilinmektedir.(17) Yapılan bir çalıșmada Le Fort 1 operasyonu geçirmiș hastaların dișlerinin %21inde elektrikli vitalite testine cevap alınmazken lazer dopler flovmetri testinde kan akımının devam ettiği saptanmıș.(21) Lazer dopler flovmetrinin bazı kısıtlamaları vardır. Bazı dișlerden lazerin yansıtılmasında zorluklar olabilir. Genellikle mine ve dentinin ince olduğu anterior dișlerde uygulama kolaydır. Mine ve dentinin daha kalın olduğu ve pulpanın pozisyonunda çeșitli varyasyonların görüldüğü molar dișlerde pulpal kan akımında değișiklikler olabilmektedir.(19,20) Ayrıca sensörlerdeki farklılıklar ve üreticiden kaynaklanan yetersiz kalibrasyon da sorunlara neden olabilmektedir.(22) Lazer dopler flovmetri pulpa vitalitesinin objektif bir șekilde ölçülmesine olanak sağlar. Klinik uygulamalar geliștirilip maliyet azaltıldığı takdirde bu teknoloji özellikle kooperasyon kurulamayan hastalarda büyük kolaylık sağlayacaktır.(17) Okluzal çürük tespitinde lazer kullanımı Çürük lezyonları sıklıkla oklüzal ve TARTIȘMA: proksimal yüzeylerde olușmaktadır.(23) Çürüklerin tespitinde inspeksiyon, sondla LAZERLERİN DİȘ HEKİMLİĞİ muayene, radyografik inceleme, elektriksel UYGULAMALARINDAKİ KULLANIM iletim ölçümleri(electrical conductance ALANLARI measurement), kantitatif lazer floresan (quantitative laser fluorescence(qlf) ve ABCC DEFABC C

32 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. kantitatif ıșık indüklü floresan (quantitative lightinduced Oklüzal çürük tespitinde, özellikle de fluorescence) teknikleri radyograf alınamayan durumlarda kullanılabilir.(23,24) QLF, kullanıșlı fakat çok zaman alan bir yöntemdir.(25) Konvansiyonel diagnostik metotlarla kavitasyon göstermeyen bașlangıç halindeki oklüzal çürüklerin tespiti oldukça güç olabilmektedir. 1980lerde ortaya DIAGNOdentin görsel muayeneyi tamamlayıcı bir yöntem olabileceği belirtilmektedir. Kavvadia ve arkadașlarının süt dișleri üzerinde yaptıkları bir çalıșmada, lazer floresan cihazının oklüzal çürükleri belirlemede görsel muayene ve çıkan, zararsız, non-invaziv bir yöntem olan radyografik incelemeyle benzer sonuçları lazer floresan tekniği ile bașlangıç halindeki verdiği bulunmuștur.(26) çürük lezyonları saptanabilmektedir. Bu yöntemde nm 2 lik argon lazer ıșığı dișe Dentin Hassasiyeti ve Dentin uygulanır ve dișin yansıttığı floresan miktarı yapısının değiștirilmesinde lazer kullanımı ölçülerek çürük saptanır. Pahalı olması ve Dentin hassasiyeti, açığa çıkmıș kullanıșsız spektral analiz sistemine gereksinim dentinin soğuk, sıcak, mekanik veya kimyasal duyması nedeni ile klinik uygulamalarda etkenler ile uyarılması sonucu olușan kısa ve kullanılmamaktadır.(26) Klinik kullanıma yönelik olarak lazer floresan tekniğinde dalga boyu 655nmye yükseltilen DIAGNOdent adlı portatif bir cihaz üretilmiștir.(26,27) Daimi dișler üzerinde yapılan keskin bir ağrıdır.(29,30) Erezyon, abrazyon, atrizyon, diș eti çekilmesi, periodontal tedavi ve anatomik defektler dentin hassasiyetine neden olabilen faktörlerdir.(30) Dentin hassasiyeti olușması için ilk olarak dentin tübüllerinde in vitro ve in vivo çalıșmalarda oklüzal çürük açıklık olması gerekmektedir. Dentin tespitinde oldukça güvenilir sonuçlar verdiği hassasiyeti olan dișler scanning elektron bildirilmiștir.(28) DİAGNOdent cihazı, çürük diș dokusunun uygulanan lazer ıșığını sağlıklı diș dokusundan daha güçlü yansıtması prensibi ile mikroskobunda incelendiğinde, kontrol grubuna kıyasla, dentin tübüllerinin çapının daha geniș ve milimetredeki açık tübül sayısının daha fazla çalıșır.(23) Floresan ıșığın organik içerik olduğu görülmüștür.(19,30) tarafından dıșa yayıldığı düșünülmektedir.(26) Hassasiyet tedavisinde amaçlanan, Renklenmiș çürük lezyonlarının kırmızı ıșık dentin sıvısının hareketini azaltmak ve dentinal altında parlama yaptığı bilinmektedir. Çürük nöronların aktivitelerini baskılamaktır.(17) olușumu ilerledikçe bakteriyel eklentilerde Yaklașık 70 yıl önce Grossman dentin değișiklikler olmakta ve yansıyan ıșığın miktarı hassasiyeti tedavisinin șu șartları sağlaması da artmaktadır. Bu artıș enfekte diș gerektiğini bildirmiștir: tedavi pulpayı irrite dokusundaki bakteriler tarafından üretilen etmemeli, -uygulaması mümkün olduğunca porforin sonucu olmaktadır. DİAGNOdent ile ağrısız olmalı, -kolayca uygulanabilmeli, - kısa dentindeki çürükler tespit edilebilirken sürede etkili olmalı ve etkisini uzun süre devam lezyonların derinliği belirlenememektedir. ettirmeli.(31) Dentin kanallarındaki sıvı akıșını Cihazın verdiği sonuçlar lezyonun derinliğinden çok hacmine bağlıdır.(23) engellemenin hassasiyeti azaltmada olumlu bir etkisi olduğu bilinmektedir. Bu amaçla açığa Ölçüm yapılmadan önce dișler çıkmıș dentin tübüllerine rezinler, oksalat tuzları, üzerindeki plak ve diș tașları kaldırılmalıdır. Çünkü bu eklentiler sonuçların yanlıș pozitif flor içerikli ajanlar ve %10 strontium klor ihtiva eden preparatların uygulanmıș ve hassasiyeti olarak ölçülmesine neden olabilir.(23,28) azaltmada kısmen etkili oldukları DİAGNdentte ölçülen floresan ıșığın yoğunluğu bildirilmiștir.(17,29) Fakat bahsedilen bu çürük lezyonunun büyüklüğünü gösterir. tedavilerden hiç biri daha önce Grossman ın Yöntemde yansıyan floresan ıșığına 0 ile 99 arasındaki değerler verilir arasındaki belirttiği özelliklerin tümünü tașımamaktadır.(17) Lazer teknolojisi dentin hassasiyetini değerler sağlam fissürler ve fissürlerdeki azaltmak için uygulanan farklı bir tedavi bașlangıç halindeki mine çürüklerini, arası mine çürüklerini, 20 ve üzeri ise dentin çürüklerini ifade eder. Bu sistem dișin oklüzal biçimidir. Lazerle dentin hassasiyetini azaltma birbirinden tamamen farklı 2 mekanizmaya dayanmaktadır. Bunlardan ilkinde lazer ıșığı, ve proksimalindeki ıșık yansımalarını pulpanın sinir liflerinin elektrik aktivitesini direkt kaydetmek için geliștirilmiș olup Tağtekin ve arkadașları cihazın düz diș yüzeylerinde de kullanılabildiğini bildirmișler.(23) etkilerken ikinci mekanizmada ise dentinin tübüler yapısı, sert doku veya smear tabakası eritilerek ve yapıștırılarak modifiye edilir ve ABCC DEFABC C

33 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. bunun sonucunda dentin kanallarında tıkanma sağlanır. Dentin hassasiyetinde kullanılan lazerler 2 gruba ayrılabilir; 1- düșük güç çıkıșlı lazerler (helyum-neon ve diyot lazerler), 2- orta güç çıkıșlı lazerler (Nd:YAG ve CO 2 lazerler).(18,30) 6mWluk çıkıș gücündeki Helyum-neon lazerler dentin hassasiyeti tedavisinde ilk olarak Senda ve arkadașları tarafından kullanmıștır. Bu güçteki lazerin mine veya dentinin morfolojik yapısını değiștirmediği fakat enerjinin küçük bir bölümünün pulpaya ulaștığı görülmüș. Bu tedavinin bașarı oranı %5.2 ile %100 arasında değișmektedir.(32) Helyum-neon lazerlerin pulpadaki sinir liflerinin elektrik aktivitesini(akson potansiyeli) etkileyerek dentin hassasiyetini önlediği düșünülmektedir.(17) Dentin hassasiyetinin tedavisinde 780, 830 ve 900nm dalga boylarındaki diyot lazerler kullanılmaktadır. Bu lazer ile yapılan hassasiyet tedavilerinin bașarı oranı %85 ile %100 olarak bildirilmektedir. Bu yöntemle afferent C liflerinin depolarizasyonu bloke edilerek analjezik etki sağlanır.(17) Moritz ve arkadașları dentin hassasiyeti tedavisinde 0.5W çıkıș gücündeki CO 2 lazeri 5 saniye dișe uygulamıșlar. Tedavinin bașarı oranı %59.8 ile %100 olarak bulunmuș ve CO 2 lazerin dentin hassasiyetini, dentin kanallarını daraltıp tıkayarak azalttığı görülmüș.(33) Nd:YAG lazerler, dentin hassasiyeti tedavisinde dentin kanallarını daraltarak ve tıkayarak etkili olurlar. 17,30 Renton-Harper ve Midda Nd:YAG lazerlerin dentin hassasiyeti üzerindeki etkinliğini incelemek için dentin hassasiyeti olan 30 hastayı değerlendirmișler. Nd:YAG lazerin dentin hassasiyetini önemli ölçüde azalttığı ve kısmen giderdiği bulunmuș. Bu çalıșmada bașarı oranı %90 olarak bildirmiștir. Nd:YAG lazerin kolayca uygulanabildiği, ağrısız olduğu ve hastayı tatmin ettiği belirtilmektedir.(34) Schwarz ve arkadașları Er:YAG (erbiyum yttrium-alüminyum-garnet) lazeri dentin hassasiyeti tedavisinde kullanmıșlar ve tedavinin bașarılı olduğunu ve 6 ay boyunca etkinliğini sürdürdüğünü bildirmișler.(29) Aranha ve arkadașları ise Er:YAG lazer uygulanan dișlerde permeabilitenin %85 e varan oranlarda azaldığını rapor etmișler. Er:YAG lazerin dentin tübüllerinin çapını azalttığı ve kanallarda kısmen daralmaya neden olduğu bilinmektedir.(30) Excimer lazer, argon-florid gaz karıșımının elektrikle uyarılması ile elde edilen, 193 nm dalga boyuna sahip bir lazerdir. Rutin olarak göz hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır.(2,35) Stabholz ve arkadașları excimer lazeri çekilmiș insan dișlerine uyguladıklarında dentin kanallarında erime ve kapanma olduğunu gözlemlemișler. Dentin kanalları daimi olarak kapanacağından bu tarz değișiklikler, hassasiyet tedavisinde ve dolgu altlarında bakteri penetrasyonunu engellemek amacıyla kullanılabilir.(17) Excimer lazerlerin en büyük avantajı çevre dokulara termal zarar vermediğinden güvenle kullanılabilmesidir. Ancak günümüzde bu lazerler rütin dental tedavilerde kullanılmamakta halen deney așamasında bulunmaktadır.(10) Endodontide lazer kullanımı Dental lazerler endodontide pulpa kaplaması ve pulpotomide, kök kanallarının temizlenmesi ve șekillendirilmesinde, endodontik cerrahide (apikal rezeksiyon) kullanılmaktadır.(8,17,36) Pulpa kaplamasında ve pulpotomide rutin kullanılan ajan kalsiyum hidroksittir. Kalsiyum hidroksit pulpaya uygulandığında önce nekrotik tabaka ardından ise dentin köprüsü olușur.(37) Farklı lazer türlerinin pulpa üzerine olan etkileri birçok çalıșmada incelenmiștir. 9.6µmlik CO 2 lazer enerjisi mine ve dentin tarafından çok iyi absorbe edilir ve dokuda kesme ve erimeye neden olur.(17) Köpeklerde yapılan bir çalıșmada 9.6µmlik CO 2 lazerin pulpada herhangi bir zarara yol açmadığı görülmüștür.(38) White ve arkadașları Nd:YAG lazerin intrapulpal ısı artıșına neden olmadığını bildirmișlerdir.(39) Diș hekimliğinde kullanılan lazer sistemlerinde üretilen enerji, ince optik bir uçla (Nd:YAG, erbiyum, argon ve diyot lazerlerde) veya bir tüple (CO 2 ve Er:YAG lazerler) kök kanal sistemine ulaștırılır. Böylece lazerin bakterisidal etkisinden faydalanılır. Kök kanal sisteminde kullanımı araștırılan lazerler CO 2, Nd:YAG, excimer, diyot ve Er:YAG lazerlerdir. Bu lazerlerin mikroorganizmalar üzerindeki etkisi ıșınlama miktarına ve enerji seviyesine bağlıdır. Biyomekanik instrumasyon sonrası uygulanan CO 2, Nd:YAG, argon, Er,Cr:YSGG ve Er:YAG lazerlerin kök kanal duvarlarındaki debris ve smear tabakasını kaldırabildiği bildirilmiștir.(17) ABCC DEFABC C

34 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. Lazer enerjisinin optik uçtan yayılması ve kök kanallarında düz ilerleyip lateral duvarlara ulașmaması lazerlerin kanal içi uygulamalarında karșılașılan en önemli sorunlardan birisidir. Bu nedenle lazer kullanarak tüm kanal yüzeyinin uniform olarak kaplanması imkansızdır.(39) Bir diğer sorun ise periapikal dokulara termal hasar verme potansiyelidir.(18) Lazer ıșığının apikal foramen civarında optik uçtan direkt yayılması esnasında lazer enerjisi foramenden dıșarıya yayılabilir. Böyle bir durumda apikaldeki dokular zarar görebildiği gibi anatomik komșuluklar nedeniyle mental foramen ve mandibular sinir de etkilenebilir.(39) Lazer ıșığının kök kanallarının lateral duvarlarına ulașmasını sağlamak amacıyla ıșığı ileten parçanın sadece ucundan değil, yan yüzeylerden de yayıldığı endodontik uçlar geliștirildi. Bu uçlarda lazer ıșığının, iletici parçanın uç kısmından çıkıșı engellenerek enerjinin apikal foramenden dıșarı yayılması da önlenmiș oldu.(17) Endodontik periapikal cerrahide kullanılan lazerler; kanama kontrolüne yardımcı olmalı böylece cerrahi sahanın rahatça görülmesine olanak sağlamalı, kontamine olmuș apeksin sterilizasyonunu yapabilmeli, kök yüzeyindeki dentinin permeabilitesini ve postoperatif ağrıyı azaltabilmelidir.(8,36) İlk kez Weichman ve Johnson yüksek güçlü CO 2 lazerleri apikal forameni tıkamak için kullanmıșlar fakat istedikleri sonuca ulașamamıșlar.(40) Daha sonraki çalıșmalarda da apikal rezeksiyon sırasında CO 2 lazer uygulanan ve uygulanmayan dișler arasında bir fark olmadığı bulunmuș. Rezeke edilmiș köklere Nd:YAG lazerin uygulandığı in vitro çalıșmalarda ise bakteri penetrasyonunda azalma olduğu görülmüș.(17) Reyhanian ve arkadașları Er:YAG lazer kullandıkları çalıșmalarının sonucunda lazerlerin apikal cerrahiye alternatif kullanıșlı, etkili ve güvenli bir yöntem olduğunu bildirmișler.(36) koymak, hastalığı șiddetlendiren faktörleri belirlemek, hastalığı tedavi etmek ve rutin kontrollerle tedavinin bașarısını devam ettirmektir. Periodontal tedavide lazerler belirlenen tedavi planlamasını destekleyici, tamamlayıcı yöntemler olarak kullanılmaktadır.(16,40) Piyasadaki tüm dental lazerler hastalıklı cep epitelinin eliminasyonunda kullanılabilmektedir.(16) Lazer enerjisi kullanılırken elde edilen kanama kontrolü hem hekim hem de hasta için büyük bir avantajdır.(40) Parker ve arkadașlarının yaptığı bir çalıșmada Er:YAG ve Er,Cr:YSGG lazerlerin diș tașlarını kaldırırken konvansiyonel tekniklerle hemen hemen aynı boyutlarda istenmeyen etkiler yarattığı bildirilmiștir.(16) Alveolar kemik kayıpları periodontal hastalıklar, travma veya cerrahi ișlemlerden sonra olușabilmektedir.(40) Periodontal cerrahide kemik defektlerini düzeltmek için greft ve membranların kullanıldığı birçok teknik uygulanmaktadır.(41) Son yıllarda ise düșük doz lazerler tüm diș hekimliği branșlarında olduğu gibi periodontolojide de yaygın olarak kullanılmaya bașlanmıștır. Düșük doz lazer tedavisinin ağrıyı ve inflamatuar cevabı azalttığı, yara iyileșmesi ve kemik remodelasyonunu ise hızlandırdığı bildirilmektedir.(42,43) Düșük doz lazerler ile 5-10mm derinliğindeki dokulara penetrasyon sağlanabildiğinden hem yüzeyel hem de derin dokular etkilenmektedir. Periodontal tedavide, hastalıklı ceplere lazer ıșığı uygulandığında inflamasyon ve hücre proliferasyonu azalırken, lenf drenajı artmakta ve buna bağlı olarak ataçman olușumu ve kemik rejenerasyonunda artıș gözlenmektedir.(44) Düșük doz lazer tedavisinin, kemik kırıklarının ve defektlerinin iyileșmesi için gerekli uygun ortamı sağladığı bildirilmektedir. 45 Trelles ve arkadașları 3 hafta boyunca her gün helyum-neon lazer uyguladıkları kemik kırıklarında, daha hızlı kemik olușumu olduğunu gözlemlemișler.(46) Günümüzde düșük doz lazerlerin kemik tamirinde sıklıkla kullanılmasına ve birçok çalıșmada olumlu sonuçlar alınmasına rağmen implante edilen biyomateryallerle olan etkileșimini bildiren az sayıda yayın bulunmaktadır. Düșük doz lazerlerin biyomateryal osteointegrasyonunu takiben kemik yapımında artıș sağlamak için postoperatif olarak kullanımı oldukça nadirdir. Periodontal tedavide lazer kullanımı Periodontal tedavide lazerler: -hastalıklı cep epitelinin kaldırılmasında, -cep içindeki mikroorganizmaların eliminasyonunda (bakterisidal etki) -diș tașlarının temizlenmesinde ve kök yüzeyinin detoksifikasyonunda, kullanılmaktadır.(11,16,40) Periodontal tedavide hekimin ilk görevi mevcut olan periodontal hastalığın tanısını Yapılan çalıșmalarda düșük doz lazer ABCC DEFABC C

35 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. tedavisinin biyomateryallerin osteo - integrasyonunu stimüle ettiği, kemik büyümesi ve fonksiyonun yeniden olușmasını hızlandırdığı bildirilmiștir.(44) Diș hekimliğinde periodontoloji alanında 1994 yılına kadar ağırlıklı olarak Nd:YAG ve CO 2 lazerler kullanılmıș ve diș tașlarının bu yöntemlerle yetersiz kaldırıldığı ve çevre dokulara zarar verme potansiyelinin olduğu görülmüș. Er:YAG ve Er,Cr:YSGG lazerlerin gelișimi ile lazerlerin diș tașı temizliğinde güvenle kullanılmasına bașlandı. Su içeriği fazla olan az kalsifiye eklentiler erbiyum grubu lazerlerle parçalanmaya elverișlidirler. Bu amaçla kullanılan lazerlerin enerji seviyeleri diș sert dokularını kaldırmada kullanılanlardan daha azdır.(16) Aoki ve arkadașları 0.3watt değerindeki lazerlerin diș tașlarını çıkartmada yeterli olduğunu ayrıca diș tașlarını kaldırmada Er:YAG lazerlerin etkinliğinin ultrasonik aletlerden daha az olduğunu bildirmișler.(47) Literatür incelendiğinde, periodontal tedavilerde lazerlerin rutin kullanımının tartıșmalı olduğu, uygulanan klasik yöntemlere yardımcı olarak kullanıldığı ve bu alanda daha fazla çalıșma yapılması gerektiği anlașılmaktadır. Periodontal hastalığın derecesi ve yayılımı, cep morfolojisindeki farklılıklar, özellikle dalga boyu olmak üzere lazer güç parametrelerindeki farklılıklar lazerlerin periodontolojideki kullanımının halen tartıșmalı olmasındaki etkili faktörlerdir. Diș sert dokularında lazer kullanımı Dișteki çürük dokuyu kaldırmak için kullanılan konvansiyonel mekanik yöntemlerin, sert dokuyu kaldırırken seçici olmaması, ağrı olması ve anesteziye ihtiyaç duyulması gibi bazı dezavantajları vardır.(48) Sert dokuları kaldırmak için geliștirilen yeni tekniklerden biri de lazer teknolojisidir. 3-10µm dalga boyu aralığında, yüksek yoğunluktaki birçok lazer mine ve dentin tarafından çok iyi absorbe edilmektedir. Örnek olarak 2.94 µm Er:YAG, 2.78µm Er,Cr:YSGG ve 9.6 µm CO 2 lazerler verilebilir.(13) Özellikle erbiyum lazerler diș preparasyonlarında en sık kullanılan lazer tanımlanan ani mikro patlamalara ve doku parçacıklarının dıșa savrulmasına neden olur.(9,13) Bu spesifik așınma prepare edilen yüzeylerde mikro-tutucu alanların olușmasını sağlar.(2,13) Mikro-tutucu alanları diș yüzeyi ile kompozit arasındaki adezyonu güçlendirir ve adeziv materyallerin asitle pürüzlendirme ișlemi olmaksızın dișe tutunmasını sağlar. Böylece asitle pürüzlendirme ișlemi sırasında asit ajanın uzun süre uygulanması ve asit kalıntılarının dentin kanallarından uzaklaștırılamaması sonucu pulpa üzerinde toksik etki olușması ve ișlem sonrası ağrı olması gibi komplikasyonların da önüne geçilmiș olur. Fakat düz yüzey istenilen durumlarda, kron-köprü ve inlay preparasyonları gibi, lazer uygulamasının ardından olușan pürüzlü yüzeyi düzeltmek için ultrasonik aletlerin kullanılması gerekmektedir.(2) Mine, dentin ve çürüğün farklı su ve mineral içerikleri ve farklı așınma katsayıları olması sayesinde Er:YAG lazerler sağlıklı ve çürük dokuyu kaldırmada seçici olabilmektedir.(49) Erbiyum lazerler fissür sealent uygulamalarında da kullanılmaktadır.(50) Lazer cihazlarında karșılașılan sorunlardan biri amalgam dolguların lazerle kaldırılamamasıdır.(1,51) Amalgam dolgu ıșığı güçlü bir șekilde geri yansıttığından materyalle yeterli etkileșim olmasını engeller. Ayrıca amalgamın içeriğindeki civaya bağlı olarak zehirli buhar olușabilir.(51) Fosfat, karboksilat, cam iyonomer simanlar ve kompozitler ise lazer uygulamalarıyla rahatlıkla kaldırılabilirler.(2) Erbiyum lazerlerin diș üzerindeki termal etkisi diğer türlere göre oldukça azdır. Fakat yine de soğutma yapılmadan çalıșmaya uygun değildir. Bu nedenle lazer destekli sert doku preparasyonlarında, konvansiyonel yöntemlerdekine benzer șekilde, ısı artıșına bağlı olarak pulpada hasar olușabilir. Lazerle preparasyon suyla soğutma ile birlikte uygulanmazsa diș sert dokularında da hasar olușma riski oldukça fazladır.(2,4) Hasta açısından ise basınç hissinin ve ağrının olmaması, anesteziye ihtiyaç duyulmaması ve el aletlerinin rahatsız edici sesinin olmaması lazerin memnun edici özellikleridir.(4,52) türüdür. 2 Er:YAG lazerin dalga boyu suyun absorpsiyon eğrisine tam olarak uyduğundan bu dalga boyundaki lazerin sert doku ile etkileșmesi ile enerji ısıya dönüșür, su buharı Cerrahide lazer kullanımı olușur ve hedef dokuda ekspansiyon ve basınç Cerrahi ișlemlerde lazer kullanımının artıșı meydana gelir. Tüm bunlar avantajları arasında kanama kontrolünü termomekaniksel ablasyon (așınma) olarak sağlaması ve böylece ișlem sahasının net ABCC DEFABC C A

36 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. görülmesi, operasyon alanını lokal olarak steril etmesi, ișlem sırasında ve sonrasında ağrıyı azaltması, antikoagülan kullanan hastalarda ișlem yapılabilmesi ve düșük doz lazer tedavisinin yara iyileșmesini stimüle edici etkisi sayılabilir.(44,53) Cerrahide kullanılan lazerler gaz lazerler ve katı faz lazerleri olarak ikiye ayrılır. Gaz lazerler CO 2, argon ve helyum-neon lazerdir. Nd:YAG, erbiyum ve diyot lazerler ise katı faz lazerlerini olușturur.(2) Estetik amaçlı lazer kullanımı Estetik diș hekimliğinde yapılan uygulamalara diș beyazlatma, diestema kapatılması, gummy smileın düzeltilmesi, diș formlarının düzeltilmesi gibi ișlemler örnek verilebilir. Günümüzde bu ișlemlerde lazerlerin kullanımı son derece yaygınlașmıștır.(15) Yapılan çalıșmalarda devital dișlerin beyazlatılmasında lazerlerin halojen ıșıktan ve led cihazından üstün olmadığı bildirilmiștir.(15,54) Kaynaklar Ortodontide lazerin kullanımı Diș hareketi, uygulanan ortodontik kuvvetlerin periodontal dokularda özellikle de alveolar kemikte remodelasyonu sonucu meydana gelir. Ortodontik tedavide düșük enerjili lazerler, diș hareketlerini hızlandırmak için, ortodontik tedavi sırasında olușan travmatik ülserlerin tedavisinde, ișlem sonrası ağrının azaltılmasında, braket takılması gereken fakat tam sürmemiș dișler üzerindeki yumușak dokunun kaldırılmasında ve bonding ișlemi öncesi pürüzlendirme amacıyla kullanılmaktadır.(55,58) Normal tedavi süresi uzun olduğundan ortodontik diș hareketlerinin hızlandırılması özellikle hastaları memnun eden bir gelișmedir.(55) Kemik yapımını stimüle etmek için ilaç enjeksiyonu, elektrik stimülasyonu ve ultrasound uygulaması gibi yöntemler kullanılmıștır.(56) Son yıllarda düșük enerjili lazerlerin yara iyileșmesi, fibroblastik ve kondral proliferasyon ve kollajen sentezi üzerinde uyarıcı etkisi olduğu gösterilmiștir.(42,56) Kawasaki ve Shimizu in vivo ortamda yaptıkları deneysel diș hareketlerinde düșük enerjili lazerlerin diș hareket mesafesini ve basınç uygulanan taraftaki osteoklast olușumunu arttırdığını gözlemlemișler.(57) Bașka bir çalıșmada ise düșük enerjili lazer uygulamasının dișlerin ortodontik hareketini hızlandırdığı gösterilmiștir.(58) ABCC DEFABC C B 1- Coluzzi DJ. Fundamentals of dental lasers: science and instruments. Dent Clin N Am 2004; 48: Moritz A. Cavity Preparation. In: Oral Laser Application. Ed. Moritz A. Quintessenz, Berlin 2006, p: Ozden E, Sahin A. KTP laser for photoselective vaporization of the prostate in traetment of BPH. Türk Üroloji Dergisi 2005; 31: As GV. Erbium lasers in dentisttry. Clin N Am 2004; 48: Cobb DS, Dederich DN, Gardner TV. In vitro temperature change at the dentin/pulpal interferance by using conventional visible light versus argon laser. Lasers Surg Med 2000; 26: Berkiten M, Berkiten R, Okar I. Comparative evaluation of antibacterial effects of Nd:YAG laser irradiation in root canals and dentinal tubules. J Endodon 2000; 26: Blankenship GW. Diabetic macular edema and argon laser photocoagulation: a prospective randomized study. Ophthalmalogy 1979; 86: Jukic S, Anic I, Koba K, Najzar-Fleger D, Matsumoto K. The effect of pulpotomy using CO 2 and Nd:YAG lasers on dental pulp tissue. Int Endod J 1997; 30: Whitters CJ, Strang R. Preliminary investigation of a novel carbon dioxide laser for application in dentistry. Lasers Surg Med 2000; 26; Schoop U et al. The use of the erbium, chromium:yttriumscandium-gallium-garnet laser in endodontic treatment the results of an in vitro study. JADA 2007; 138: Folwaczny M, Mehl A, Haffner C, Benz C, Hickel R. Root substance removal with Er:YAG laser radiation at different parameters using a new delivery system. J Periodontol 2000; 71: Birang R, Poursamimi J, Gutknecth N, Lampert F, Mir M. Comparative evaluation of the effects of Nd:YAG and Er:YAG laser in dentine hypersensitivity treatment. Lasers Med Sci 2007; 22: Freitas PM, Navarro RS, Barros JA, Eduardo CDP. The use of Er:YAG laser for cavity preperation: an SEM evaluation. Micros Res Tech 2007; 70: Hague JS, Lanigan SW. Laser treatment of pigmented lesions in clinical practice: a retrospective case series and patient satisfaction survey. Clin Expert Derma 2007; 33: Unverdi Eldeniz A, Usumez A, Usumez S, Ozturk N. Pulpal temperature rise during light-activated bleaching. J Biomed Master Res Part B: Appl Biomater 2005; 72B: Parker S. Lasers and soft tissue: periodontal therapy. British Den J 2007; 202: Stabholz A, Sahar-Helft S, Moshonov J. Lasers in endodontics. Dent Clin N Am 2004; 48: Kimura Y, Yonaga K, Murakoshi M, Yokoyama K, Watanabe H, Matsumoto K. Effects on periradicular periodontal tissues of root canal irradiation with Er:YAG lasers in rats. Photomed Laser Surg 2004; 22: Kimura Y, Wilder-Smith P, Yonaga K, Matsumoto K. Treatment of dentine hypersensitivity by lasers: a review. J Clin Periodontol 2000; 27: Matsumoto K. Lasers in endodontics. Dent Clin N Am 2000; 44: Aanderud-Larsen K, Brodin P, Aars H, skjelbred P. Laser Doppler flowmetry in the assesment of tooth vitality after Le Fort 1 osteotomy. J Craniomaxillofac Surg 1995; 23: Roeykens H, Van Meale G, de Moor R, Martens L. Reability of laser Doppler flowmetry in a 2-probe assesment of pulpal blood flow. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999; 87: Tagtekin DA, Ozyoney G, Baseren M, Ando M, Haytan O, Alpar R, Gokalp S, Yanikoglu FC, Stookey GK. Caries detection with DIAGNOdent and ultrasound. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: White SC, Pharoah MJ. Dental Caries. In: Oral Radiology: principles and interpretation. Ed. White SC, Pharoah MJ. Fifth edition. Mosby. Missouri, 2004, p:

37 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİȘ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Gökçen AKÇİÇEK ve ark. 25- Huth KC et al. Clinical performance of a new laser fluorescence device for detection of occlısal caries lesions in permanent molars. J Dent 2008; 36: Kavvadia K, Lagouvardos P. Clinical performans of a diode laser flouresence device fort he detection of occlusal caries in primary teeth. Inter J Pediatr Den 2008; 18; Hibst R, Gall R. Development of a diyote laser-based fluorescence caries detector. Caries Res 1998; 32: Lussi A, Hibst Paulus R. DIAGNOdent TM : an optical method for caries detection. J Dent Res 2004; 83: C80-C Schwarz F, Arweiler N, Georg T, Reich E. Desensitizing effects of an Er:YAG laser on hypersensitive dentine. J Clin Periodontol 2002; 29: Aranha ACC, Domingues FB, Franco VO, Gutknecht N, Eduardo CDP. Effects of Er:YAG and Nd:YAG Lasers on dentine permeability in root surfaces: a preliminary in vitro study. Photomed Laser Surg 2005; 23: Grossman LI. A systematic method for the treatment of hypersensitive dentine. J Am Dent Assoc 1935; 22: Senda A, Gomi A, Tani T, Yoshino H, Hara G. A clinical study on Soft Laser 632, a He-Ne low energy medical laser. Aichi- Gakuin J Dent Sciences 1985; 23: Moritz A et al. The advatage of CO 2 treated dental necks, in comparison with a Standard method: results of an in vivo study. J Clin Laser Med Surg 1986; 14: Renton-Harper P, Midda M. Nd:YAG laser treatment of dentinal hypersensitivity. Br Dent J 1992; 172: Bleckmann H, Schnoy N, Kresse H. Electron microscopic and immunohistochemical examination of scarred human cornea re-treated by excimer laser. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: Reyhanian A, Parker S, Moshonov J. The use of erbium yttrium aluminium garnet (2,940 nm) in a laser-assisted apicectomy procedure. Br Dent J 2008; 205: Sönmez D, Sari S, Cetinbas T. A comperation of four pulpotomy techniques in primary molars: a long term-follow up. J Endod 2008; 34: Wigor HA, Walsh JT jr. Histological analysis of the effect on dental pulp of a 9.6-microm CO 2 laser. Lasers Surg Med 2002; 30: White JM, Fagan MC, Goodis HE. Intrapulpal temperatures during pulsed Nd:YAG laser treatment, in vitro. J Peridontol 1994; 65: Aoki A, Miyki Sasaki K, Watanable H, Iskikawa I. Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontol ; 36: Kornman KS, Robertson PB. Fundemental principles affecting the outcomes of therapy for osseous lesions. Periodontol ; 22: Arrastia AMA, Machida T, Smith PW, Matsumato K. Comperative study of the thermal effects of four semiconductor lasers on the enamel and pılp chamber of a human tooth. Lasers Surg Med 1994; 15: Goldman L, Goldman B, Van Lieu N. Current laser dentistry. Lasers Surg Med 1987; 6: Obradovic RR, Kesic LG, Pesevska S. Influence of low-level laser therapy on biomaterial osseointegration: a mini-review. Lasers Med Sci 2008 Jun 20 (Epub ahead of print). 45- Luger E, Elchanan J. Luger, MD, Rochkind S, Wollman Y, Kogan G, Dekel S. Effect of low-power laser irradiation on the mechanical properties of bone fracture healing in rats. Lasers Surg Med 1998; 22: Trelles MA, Mayayo E. Bone fracture consolidates faster with low-power laser. Lasers Surg Med 1987; 7: Aoki A, Ando Y, Watanable H, Ishikawa I. In vitro studies on laser scaling of subgingival calculus with an erbium:yag laser. J Periodontol 1994; 65: Anusavice KJ. Efficacy of nonsurgical managment of the initial caries lesion. J Dent Educ 1997; 61: Matsomoto K, Hossain M, Tsuzuki N, Yamada Y. Morphological and compositional changes of human dentine after Er:YAG laser. J Oral Laser Applic 2003; 3: Cehreli SB, Gungor HC, Karabulut E. Er,Cr:YSGG laser pretreatment of primary teeth for bonded fissure sealent ABCC DEFABC C application: a quantitavive microleakage study. J Adhes Dent 2006; 8: Pioch T, Matthias J. Mercury vapour realese from dental amalgam after laser treatment. Eur J Oral Sci 2002; 106: Kato J, Moriya K, Jayawardena JA, Wijiyeweera RL. Clinical application of Er:YAG laser for cavity preperation in children. J Clin Laser Med Surg 2003; 21: Chiang YC et al. Microstructural changes of enamel, dentinenamel junction, and dentin induced by irradiating outer enamel surfaces with CO 2 laser. Lasers Med Sci 2008; 23: Gontijo IS, Navarro RS, Ciamponi AL, Zezell DM. Whitening techniques using the diode laser and halogen lamp in human devitalized primary teeth. J Dent Child 2008; 75: Sarver DM, Vanosky M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 3. laser treatments for tooth eruption and soft tissue problems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: Fujita S, Yamaguchi M, Utsunomiya T, Yamamoto H, Kasai K. Low-energy laser stimulates tooth movement velocity via expression of RANK and RANKL. Orthod Craniofac Res 2008; 11: Kawasaki K, Shimizu N. Effects of low energy laser irradiation on bone remodeling during experimental tooth movement in rats. Lasers Surg Med 2000; 26: Cruz DR, Kohara EK, Riberio MS, Wetter NU. Effects of low intensity laser therapy on the orthodontic movement velocity of human teeth: a preliminary study. Lasers Surg Med 2004; 35:

38 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DENTAL AĞARTMA SİSTEMLERİ Hatice AĞAN ve ark. DENTAL AĞARTMA TEKNİKLERİ VE KLİNİK UYGULAMALAR I DENTAL BLEACHING TECHNIQUES AND CLINICAL APPLICATIONS I 1 *Hatice AĞAN, 2 Gülay KANSU, 3 Özgür IRMAK 1 Dt., Ankara Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Protetik Diș Tedavisi Anabilim Dalı. Ankara. 2 Prof.Dr., Ankara Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Protetik Diș Tedavisi Anabilim Dalı. Ankara. 3 Dt., Ankara Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Diș Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı. Ankara Özet Dental ağartma estetik diș hekimliğinin bir parçasıdır. Bireylerin artan estetik kaygıları, yazılı ve görsel yayınlar toplum içinde gün gittikçe daha çok kișinin bu türden uygulamalar yaptırmasına neden olmuștur. Bu derlemenin amacı klinikte ve evde uygulanan ağartma teknikleri ve bu tekniklerin avantaj ve dezavantajlarını özetlemektir. Anahtar Sözcükler: dental ağartma teknikleri, vital ağartma, devital ağartma. Abstract Dental bleaching is a part of esthetic dentistry. Increasing aesthetic concerns of individuals, writen and visual transmissions have gradually lead to people demanding for these kind of applications. The purpose of this review article was to summarize the office and home bleaching techniques, their advantages and disadvantages. Keywords: dental bleaching techniques, vital bleaching, devital bleaching. Giriș Yüz yılı așkın süredir diș hekimleri diș renkleșmelerinin önüne geçmek için çeșitli kimyasallar ve metodlar denemișlerdir. Dișleri beyazlatmak için yapılan ilk denemeler devital dișler üzerinde olmuștur. Bașlangıçtaki çalıșmalar deneysel ve sonucu önceden tahmin edilemeyecek nitelikteydi. Materyaller oldukça kostikti ve çok dikkatli kullanılması gerekiyordu.(1) Ağartma ajanlarının geliștirilmesi, uygulama yöntemlerinin çeșitlendirilip etkin ve basit hale getirilmesi gibi nedenlerle ağartma ișlemi hekimler ve hastalar tarafından çoğu defa tercih edilmektedir. İnsanların artan estetik kaygıları, yazılı ve görsel yayınlar toplum içinde gittikçe daha çok kișinin bu türden uygulamalar yaptırmasına neden olmuștur. Ağartma estetik İletișim Adresi *Dt. Hatice AĞAN Ankara Üniversitesi Dișhekimliği Fakültesi Protetik Diș Tedavisi Anabilim Dalı ANKARA Tel: [email protected] diș hekimliğinin ilgi alanını daha da genișletmiș ve ayrılmaz bir parçası olmuștur.(2) Bașarılı bir ağartma ișlemi, dikkatli yapılan bir teșhise ve hasta seçimine, arzu edilen estetik etkiyi sağlamaya ve dental sağlığı korumaya yönelik yapılan planlamaya bağlıdır.(3) Bu derlemede; hekimler ve hastalar tarafından uygulanabilen geleneksel ve güncel ağartma teknikleri, ağartma ajanlarının diș dokularının renklenmesinin giderilmesindeki etkinliği, üzerinde durulmuștur. 1.VİTAL AĞARTMA 1.1Klinikte Uygulanan Vital Ağartma (Office Bleaching) Power Bleaching Dual Aktivasyonlu Ağartma Kompresif Ağartma Tekniği 1.2.Evde Uygulanan Vital Ağartma (Home Bleaching) Gece Koruyuculu Vital Ağartma (GKVA) [Night Guard Vital Bleaching (NGVB)] Strip Ağartma Sistemleri 1.2.3Paint-on Ağartma Sistemleri 1.3.Kombine Ağartma Klinik + Ev Uygulaması Mikroabrazyon + Klinik/Ev Uygulaması ABCC DEFABC C

39 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DENTAL AĞARTMA SİSTEMLERİ Hatice AĞAN ve ark. 2.DEVİTAL AĞARTMA 2.1.Kron İçi Ağartma Walking Bleach Tekniği Modifiye Walking Bleach Tekniği Termokatalitik Teknik 2.2.İç Dıș Kombine Ağartma 2.3.Kron Dıșı Ağartma 1.VİTAL AĞARTMA 1.1.KLİNİKTE UYGULANAN VİTAL AĞARTMA Power Bleaching: Isı, ıșık ya da lazer gibi ağartmayı hızlandırıcı bir sistem kullanımıyla birlikte yüksek konsantrasyonlu hidrojen peroksitin dișe uygulanmasıyla yapılan ağartma ișlemi power bleaching olarak adlandırılır. Bu tekniğin farklı varyasyonları mevcuttur. Yașlanmaya bağlı veya tetrasiklin renkleșmeleri gibi tüm diș dizisinin etkilendiği durumlarda, ark içerisindeki tek bir dișin beyazlatılmasında veya bir dișin yalnızca bir bölgesine uygulanabilir. Bu teknikte tedavi hekim kontrolündedir. İstenen sonuç elde edilince tedavi bitirilir.(1) Kliniklerde kullanılan ağartma sistemlerinin de dișlerde hızlı bir renk değișimi görülmektedir. Bunun nedeninin tedaviye bağlı olarak dișlerde meydana gelen dehidratasyon olduğu ve ısı uygulaması ile bunun arttığı düșünülmektedir. Ișık kaynaklarının kullanımı ile dișlerde ısı artıșını takiben dehidratasyon görülür. Bașlangıçtaki açık renk olușumu buna bağlıdır. Rehidratasyonun olușması ile dișler gerçek rengini alır.(4) Ișık kaynağı kullanılarak elde edilen ısı, kimyasal bir reaksiyon olan beyazlatma ișleminin hızını artırmaktadır. Bu yöntemle sıklıkla %35 lik hidrojen peroksit (HP) kullanılır. Önceleri ağartma ișlemi öncesinde dișlerin %37 lik fosforik asit ile pürüzlendirilmesi önerilirken günümüzde bu ișlemin gereksiz olduğu düșünülmektedir.(5) Enerji/aktivasyon kaynağı olarak birçok ıșık kullanılabilir: Geleneksel ağartma lambaları, halojen lambalar, plazma ark lambalar ve lazerler bunlar arasındadır. Ișık kaynağına bağlı ısı artıșı buharlașmayı arttıracağından ağartma ajanının derin dokulara penetrasyonunu da önleyebilir.(4) %35 HP ile farklı ıșık kaynakları kullanılarak, intrapulpal ısı artıșının değerlendirildiği bir çalıșmada LED ve halojen ıșık kaynaklarına göre Nd:Yag lazer kullanımı ABCC DEFABC C ile daha yüksek ısı artıșı ortaya çıktığı gözlenmiștir.(6) Günümüzde klinikte yapılan ağartma tedavilerinde ıșık kaynaklarının kullanılma gerekliliği tartıșmalıdır. %25 lik HP solüsyonu ile ıșık kaynağı kullanarak ve kullanmadan yapılan bir çalıșmada, ağartma ișlemi öncesinde ve bir hafta sonrasında, intraoral olarak gözle ve spektrofotometre ile renk ölçümü yapılmıștır. Bir hafta sonra ıșık kaynağı kullanılan ve kullanılmayan örnekler arasında gözle görülen bir renk değișikliği gözlenmezken, spektrofotometre ile yapılan ölçümde ıșık kaynağı kullanılmıș örneklerde belirgin renk değișikliği gözlenmiștir.(7) Ancak üç farklı ıșık kaynağı kullanarak ve ıșık kaynağı kullanılmadan, %35 lik HP ile yapılan bir diğer çalıșmada, ıșık kaynaklarının ağartma tedavisinde daha etkin olmadığı, renk stabilitesi açısından altı aylık değerlendirmede bir farklılık gözlenmediği sonucuna ulașılmıștır(8)(resim 1). Resim 1a. Ișık kaynağı kullanılmadan, klinikte uygulanan ağartma ișlemi. Dıș kaynaklı eklentilerin uzaklaștırılmasından sonra renk tespiti. Resim 2b. Yumușak dokuların korunması, ağartma jelinin uygulanması.

40 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DENTAL AĞARTMA SİSTEMLERİ Hatice AĞAN ve ark. Resim 1c. Üçüncü seansın sonunda renk tespiti. Resim 3a. Dual aktivasyonlu ağartma sisteminin uygulanması. Jelin bașlangıçtaki pembe rengi. Resim 1d. Bașlangıç ve son durumdaki renk farkı. Resim 2b. Ișık uygulamasını takiben jelin aktifliğinin bitmesi, renksiz hale gelmesi Dual Aktivasyonlu Ağartma: Bu sistem, hem ıșık hem de kimyasal aktivasyon için formüle edilmiștir. Kimyasal aktivatör olarak görev yapan ferröz sülfat ile 7-9 dk içerisinde ağartma ișlemi tamamlanır. Ișık aktivatörü Kompresif Ağartma Tekniği: Miara tarafından ağartmanın etkinliğini arttırmak için önerilen bu teknikte %35 lik hidrojen peroksit ağartma plağına konur. Plağın kenarları yumușak dokuların zarar görmesini önlemek için ıșıkla polimerize olan bir rezinle çevrelenmiștir. Oksijen iyonlarının mineye penetrasyonu ile belirgin renk değișiklikleri gözlenir. Ancak bu teknik üzerinde daha fazla araștırma yapılması gerekmektedir.(10) olarak görev yapan manganez sülfatın ise ağartma ișlemini hızlandırıcı etkisi vardır. Bu teknikte % lik hidrojen peroksit kullanılır. Bașlangıçta, jelin mavi-yeșil veya pembe olan rengi zamanla değișerek renksizbeyaz hale gelir ve hekime jelin aktif halinin 1.2.EVDE UYGULANAN VİTAL AĞARTMA bittiğini gösterir ve böylece jel diș üzerinde minimum sürede kalarak maksimum etki Gece Koruyuculu Vital Ağartma: 1989 sağlar.(1) yılında Haywood ve Heymann tarafından Bu teknik uygulanarak yapılan bir tanıtılmıștır. Gece koruyuculu vital ağartma araștırmada her seans sonucu yarım ile iki ton (GKVA) tekniği hastalar tarafından kolay ve arasında renk değișikliği olduğu, bir ile üç seans çabuk uygulanabilen bir yöntemdir. Hastalar arasında ise istenen sonucun alındığı plağı kendi günlük programlarına göre bildirilmiștir.(9) (Resim 2) uygulayabilir. Genelde ağrısızdır ve hastalar sonuçlardan memnun kalır. Bu tekniğin en ABCC DEFABC C

41 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DENTAL AĞARTMA SİSTEMLERİ Hatice AĞAN ve ark. önemli dezavantajı hastaların tedavilerinde aktif olarak rol almalarıdır. Hasta motivasyonu önemlidir, eğer hastalar plakları gerektiği kadar kullanmazlarsa beyazlama ișlemi yavașlar. Böyle hastalar klinik uygulamalarıyla motive edilebilir. Gerekirse 6 ay da ya da yılda bir 1-4 günlük kısa uygulamalar șeklinde tekrarlanabilir. Bu ișleme touch up bleaching denir. Kusma refleksi olan hastalarda da plak uygulaması zor olabilir.(1,11) Tek seansta, klinikte uygulanan ağartma ișlemi ile yeterli bașarı elde etmek zordur.eğer hasta kısa zamanda ağartma ișleminin sonucunu görmek istemiyorsa, tek seansta hazırlanabilen plak ve GKVA tekniği ilk önce tercih edilmesi gereken, etkili bir yöntem olacaktır.(12) Ağartma hakkında sık sorulan sorulardan biri de plaklarda rezervuarların gerekip gerekmediğidir.(resim 3) Resim 4. Rezervuarlı gece plağı yapımından önce alçı model üzerinde yapılmıș block out ișlemi. Rezervuarlı ya da rezervuarsız plak kullanımının ağartma oranı bakımından belirgin bir fark olușturmadığı sonucuna varıldığı bildirilmiștir.(13) Rezervuar kullanımı ile ağartma materyali plak içinde daha iyi tutunur, dișle daha uzun süre temas eder. Daha fazla ajan tutar ve plağın sıkıștırma basıncını azaltır. Ancak plağın tutuculuğu azalır, plağı doldurmak için daha fazla ağartma ajanı gerekir ve plağı daha kalın yapar. Mandibular ark ile okluzal çatıșma olușturabilir. Rezervuar yapımı ek süre ve malzeme gerektirir.(1,3) dișle jelin sıkı temasını sağlar ve plak yapımını gerektirmez.(14) Plak takamayan hastalarda iyi bir alternatif olabilir. Strip standart miktarda jel ile önceden yüklenmiștir (12-20 mg/cm2) ve her defasında uygun dozaj ve uniform uygulama sağlar. Aynı zamanda beyazlatıcı ajanın oral dokularla teması ve tükürüğe karıșma oranı da bir ölçüde azaltılmıș olur. Stripler kullanıldıktan sonra hasta tarafından kolaylıkla çıkarılıp atıldığı için plak temizleme, saklama gibi zorluklarla karșılașılmaz. Fakat sadece ön dișlerde uygulanabilirler. Çaprașık dișlerde tüm yüzeylerle temasının mümkün olmaması da bir diğer dezavantajıdır. Ağartma setlerinde genellikle 20 alt çene, 20 üst çene için olmak üzere 40 strip bulunur. Her çene için günde 2 x 30 dk olmak üzere 4 strip harcanır. Tedavi yaklașık on gün sürer Paint on ağartma sistemleri: 2002 yılında geliștirilen bu sistemde ise ağartma jeli diș üzerine aplikatör fırça ile oje gibi sürülür ve normal diș fırçalama ișlemi yapılıncaya kadar belli bir süre (ör: 30, 60 dk.) diș üzerinde kalır. Plak veya strip sistemleri kullanmak istemeyen hastalara iyi bir alternatif sunmanın yanında, malpoze dișlere de düzgünce uygulanabilir. Diğer evde uygulanan ağartma yöntemlerine göre daha ucuzdur.(15) Plak ya da strip olmadan direkt diș yüzeyine uygulanmaları ile kișilerin sosyal yașantısına bakılmaksızın çok sayıda dișe uygulanabilirler. Gündüz ya da gece kullanımına uygundur. Uygulama süresi sonunda dișlerin fırçalanması ile diș yüzeylerinden uzaklaștırılabilirler.(16) Dișlerin vestibül yüzlerine bir fırça yardımı ile uygulanabilen ve yavaș peroksit salınımı yapacak șekilde dizayn edilen bu ağartıcılar aktif madde olarak HP, CP, NPP (sodyum perkorbonat peroksit) gibi peroksit ürünlerinden birini içerirler. Günde 2 kez uygulanırsa 7 günde tedaviden sonuç alınabilir. Bleaching-pen sistemi de paint on tekniğine benzer olarak beyazlatma materyali içeren bir kalem yardımı ile hastanın materyali dișlerine uygulaması esasına dayanır. Materyalin kuruması için 30 sn beklenilir. 30 dk sonra dișten fırçalamayla uzaklaștırılır. Günde 2 defa 14 gün uygulanır. Yüzeyel renklenmelerde ve uygun vakalarda kozmetik bir ürün olarak kullanılabilir Strip Ağartma Sistemleri: Sagel ve ark. tarafından tanıtılan bu teknikte polietilenden 1.3.KOMBİNE AĞARTMA yapılmıș strip dișe direkt olarak adapte olup Klinik + Ev Uygulaması: Bu yaklașım ABCC DEFABC C

42 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DENTAL AĞARTMA SİSTEMLERİ Hatice AĞAN ve ark. hastaların evde ağartma uygulamasına uyumunu arttırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Genelde bir ya da iki klinik uygulamasından sonra beyazlatma ișlemine evde devam edilir. Ayrıca tetrasiklin ve florozis gibi ciddi renkleșmelerde de klinik ve ev kombine uygulamanın yararı olacaktır.(1) Mikroabrazyon + Klinik/Ev Uygulaması: Mikroabrazyon renkleșmiș yüzeyel mine tabakasının hidroklorik asit kullanılarak kaldırılmasıyla diș renginin açılması ișlemidir. Diș dokusu ve renklenmeyi aynı anda kaldıran bir uygulamadır. Bu teknik vakaya bağlı olarak ağartma tedavisi ile birlikte kombine olarak kullanılabilir. Bazen mikroabrazyondan sonra dișler daha sarı veya koyu hale gelebilir, bu durumda iki teknik bir arada kullanılabilir.(1) Resim 6b: Sodyum perborat ve distile su ile yapılan walking bleach ișlemi sonrası. DEVİTAL AĞARTMA 2.1.KRON İÇİ AĞARTMA Walking Bleach Tekniği: Sodyum perborat ve distile su karıșımı kullanarak uygulanan tekniktir. Beyazlatma materyali pulpa odasına konulur üzeri geçici bir materyalle örtülür. 3-7 gün sonra hasta tekrar çağırılır. Kavite yıkanarak beyazlatma materyali gerekirse tekrar yerleștirilir. İstenilen beyazlık elde edilene kadar 2-3 kez ișlem tekrarlanır.(1) Teixeria ve ark.(17) %37 lik CP içerikli beyazlatma ișleminin walking bleach tekniğinde kullanılabilmesi için klinik etkinliğini değerlendirmede daha fazla araștırma gerektiğini vurgularken, Valera ve ark. walking bleach tekniğinde, % 16 lık CP jelin de sodyum perborat kadar etkili olduğunu bildirmiștir.(18)(resim 4, 5) Resim 5a: Sodyum perborat ve distile su ile yapılan walking bleah ișlemi öncesi. Resim 5a: Birer hafta ara ile üç seans walking bleach ișlemi öncesi. ABCC DEFABC C A Resim 5b: Birer hafta ara ile dört seans, sodyum perborat ve distile su ile yapılan walking bleah ișlemi sonrası Modifiye Walking Bleach Tekniği: Karıșımın ağartıcı etkisini arttırmak için distile su yerine %30 luk HP kullanılmıștır. Sonraları değișen konsantrasyonlarda HP, sodyum perboratla karıștırılmaya bașlanmıștır.(1,3)

43 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DENTAL AĞARTMA SİSTEMLERİ Hatice AĞAN ve ark. Keçeci; uygulama süresi ve kolaylığı açından hidrojen peroksit jelle tedavinin, sodyum perborat jel ile yapılan tedaviye göre avantajlı olduğunu saptamıș. Radyografik ve klinik olarak dișlerde sert doku kaybıyla ilgili bir bulguya rastlamamıș, ancak bazı vakalarda ağartmada hafif düzeyde geriye dönüș saptamıștır. Yapılan çalıșmada en güvenli devital diș beyazlatma yönteminin su + sodyum perborat ile yapılan olduğunun bildirilmesine rağmen ısı kaynağı kullanmadan sadece ıșık ile aktivasyonun yapıldığı hidrojen peroksit jeli güvenli ve hızlı bulmuștur.(19) (Resim 6) Resim 6a: Tek seans, klinikte pulpa odasına HP uygulamasını takiben birer hafta ara ile üç seans distile su ve sodyum perborat ile yapılan walking bleach öncesi. Resim 6b: Tek seans, klinikte pulpa odasına HP uygulamasını takiben birer hafta ara ile üç seans distile su ve sodyum perborat ile yapılan walking bleach sonrası Termokatalitik Teknik: Genellikle %30-35 lik hidrojen peroksit gibi okside edici kimyasal ajanın pulpa odasına yerleștirilmesini takiben elektrikli ısı cihazları gibi ısı veren aletler, özel lambalarla ıșık ya da her ikisi birden uygulanır. Ancak bu teknik rezorbsiyon olușturma ihtimali nedeniyle tavsiye edilmemektedir.(1) 2.2.İÇ DIȘ KOMBİNE AĞARTMA Settembrini ve ark. tarafından tanıtılan, walking bleach ve termokatalitik tekniğe alternatif olan bu teknikte %10 luk CP ağartma materyali hasta tarafından pulpa odasına konur aynı zamanda da kron dıșından ağartıcı jel plakla uygulanır. Hasta plakla uyuyabileceği gibi 1-2 saat sonra plağı çıkarabilir. Devital dișin renklenme derecesine bağlı 3-4 gün içinde sonuç alınır. Devital diș istenilen renge ulașıldığında,ark içindeki diğer dișlerle uyumu yakalamak için tüm-ark ağartma ișlemi yapılabilir. (20) 2.3.KRON DIȘI AĞARTMA Kron dıșı devital ağartmada %.10, %15 veya %20 lik karbamid peroksit evde plakla uygulanabilir. Ancak bu uygulamayla renkleșmenin doğası gereği ve hemosiderin ile boyanmıș dentinden dolayı dișlerin beyazlaması vital dișlere göre daha uzun sürecektir. Ağartma ajanının konsantrasyonunu seçerken varolan renkleșmenin ciddiyeti göz önüne alınmalıdır. Bu teknikte plak uygulaması yerine klinikte %35 lik hidrojen peroksit gibi yüksek konsantrasyonlu ağartma ajanı da uygulanabilir.(1) Sonuç Dental ağartma estetik diș hekimliğinin bir parçasıdır. Hekimler hastaları için en uygun tedavi seçeneğine karar verirken tüm ağartma tekniklerinin, avantaj ve dezavantajlarını değerlendirmelidir. Tedavide hangi ağartma sisteminin, hangi sırayla kullanılacağına; renklenmenin nedeni, yoğunluğu, tedavi edilecek dișlerin sayısı, vitalitesi, hassasiyeti, zaman ve maliyet göz önüne alınarak karar verilmelidir. Piyasadaki mevcut ürünlerin, sunulan yeni tekniklerin ve güncel tedavi alternatiflerin takibi ağartma tedavilerinden daha iyi sonuçların alınmasını sağlayacak, hasta memnuniyetini arttıracaktır. Kaynaklar 1.Greenwall L. Bleaching Techniques In Restorative Dentistry 1st ed London, UK: Martin Dunitz Ltd.p:24-248, Alaçam T. Endodonti 2 Baski, Ankara: Șafak Matbaacilik San Tic Ltd, Ști, s: , Goldstein, RE, Garber, DA. Complete Dental Bleaching 1st ed Hong Kong: Quintessence Publishing Co, Inc. p:57-100,1995. ABCC DEFABC C B

44 Dicle Dișhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DENTAL AĞARTMA SİSTEMLERİ Hatice AĞAN ve ark. 4.Kugel, G, Papathanasiou, A, Willams, AJ, Anderson, C, Ferreira, S. Clinical evaluation of chemical and light-activated tooth whitening systems. Erișim: [ Erișim Tarihi: Hall DA. Should etching be performed as a part of a vital bleaching technique? Quintessence Int 1991; 22: Michida SM, Passos SP, Marimoto AR, Garakis MC, Araújo MA. Intrapulpal temperature variation during bleaching with various activation mechanisms. J Appl Oral Sci 2009;17: Ontiveros JC, Paravina RD. Color change of vital teeth exposed to bleaching performed with and without supplementary light. J Dent 2009; 37: Marson FC, Sensi LG, Vieira LC, Araújo E. Clinical evaluation of in-office dental bleaching treatments with and without the use of light-activation sources. Oper Dent 2008; 33 : Toh CG.Clinical evaluation of a dual-activated bleaching system. Asian J Aesthet Dent 1993; 1: Miara P. An innovative chairside bleaching protocol for treating stained dentition:initial results. Pract Perio Aesth Dent 2000;12 : Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989; 20: Haywood VB. Nightguard Vital Bleaching and İn-Office Bleaching. Contemporary Esthetics And Restorative Practice 1998; July/August : Matis BA, Hamdan YS, Cochran MA, Eckert GJ. A clinical evaluation of a bleaching agent used with and without reservoirs. Oper Dent 2002; 27: Sagel, PA, Odioso, LL, Mc Millan, DA. Vital tooth whitening with a novel hydrogen peroxide strip system design, kinetics and clinical response. Compend Contin Educ Dent 2000; 21(suppl 29): Gökay O, Müjdeci A, Algın E. In vitro peroxide penetration into the pulp chamber from newer bleaching products. Int Endod J 2005; 38: Ayad F, Ginger M, Proskin HM, Curtis JP, Santarpia PP, Stewart B, De Vizio, AR. Clinical comparison of the stain removal efficacy of a novel liquid whitening gel containing 18% carbamide peroxide and a commercially available whitening dentifrice. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: Teixeria ECN, Hara AT, Turssi CP, Serra MC. Effect of non vital bleaching on mikroleakage of coronal access restoration. J Oral Rehabil 2003;30: Valera MC, Camargo CH, Carvalho CA, de Oliveira LD, Camargo SE, Rodrigues CM. Effectiveness of carbamide peroxide and sodium perborate in non-vital discolored teeth. J Appl Oral Sci 2009; 17: Keçeci D. Devital dișlerin intrakoronal ağartmasında kullanılan iki farklı materyalin klinik etkinliğinin karșılaștırılması. SDÜ Tip Fak Derg 2006; 13: Settembrini L, Gultz J, Kaim J, Scherer W. A technique for bleaching nonvital teeth: inside/outside bleaching. J Am Dent Assoc 1997; 128: ABCC DEFABC C C

45 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU ROOT RESORPTION IN ORTHODONTICS 1 *Pınar ŞAHİN VESKE, 2 Semra CİĞER 1 *Pınar ŞAHİN VESKE, Serbest Ortodontist. Ankara. 2 Semra CİĞER, Hacettepe Üniversitesi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Ankara. Özet Kök rezorpsiyonu, sement ve dentinin kaybı ile sonuçlanan fizyolojik veya patolojik olabilen bir süreçtir. Eksternal apikal kök rezorpsiyonu, ortodontide en sık karşılaşılan iatrojenik durumdur. Bu derlemede ortodontik tedavi sırasında oluşan eksternal apikal kök rezorpsiyonunun klinik ve radyolojik özellikleri, tamir süreci, eksternal apikal kök rezorpsiyonuna neden olan faktörler ve eksternal apijkal kök rezorpsiyonu oluşumunu en aza indirmek için alınabilecek önlemler ve dikkat edilecek hususlar tartışılacaktır. Anahtar Kelimeler: kök rezorpsiyonu,ortodonti,diş hareketi Abstract Root resorption can be a physiological or pathological process which results with the lose of cement and dentin. External apical root resorption is the most encountered iatrogenic problem in orthodontics. In this review, the clinical and radiological aspects, repair process,factors related to external apical root resorption and precautions will be discussed. Keywords: root resorption, orthodontics,tooth movement Giriş Kök rezorpsiyonu, sement ve dentinin kaybı ile sonuçlanan fizyolojik veya patolojik olabilen bir süreçtir.(1) Lokalize kök rezorpsiyonu, hayat boyu ağız içinde meydana gelen mikrotravmalara cevap olarak gelişen normal ve sürekli bir remodelling prosesidir.(2) Eğer meydana gelen kuvvetler periodontal ligamentte aşırı basınç oluşturmazsa yaşla birlikte köklerde kısalma meydana gelmez.(2) Normalde rezorptif defektler, appozisyonel tamir ile düzeltilir.(2) Aşırı kuvvet varlığında veya normal kuvvetlere karşı oluşan direnç azaldığında köklerde geri dönüşümsüz kısalma meydana gelir.(2) Kök rezorpsiyonu, ilk olarak Bates tarafından 1856 yılında tarif edilmiş ve 1914 yılında Ottolengui tarafından ortodonti ile İletişim Adresi * Dr. Pınar ŞAHİN VESKE Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Sıhhiye, Ankara Telefon: Fax: [email protected] Cilt / Volume 11 Sayı / Number ilişkilendirilmiştir.(1) Ayrıca ilk olarak Albert Ketcham, apikal rezorpsiyonun, ortodontik tedavinin yaygın ve bazen de şiddetli iatrojenik bir sonucu olduğuna işaret etmiş ve bundan sonra da kök rezorpsiyonları birçok araştırmanın konusu haline gelmiştir.(1,2) Ortodonti ile ilişkili kök rezorpsiyonu eksternal apikal kök rezorpsiyonudur. Eksternal apikal kök rezorpsiyonu, ortodontide en sık karşılaşılan iatrojenik durumdur ve ortodonti de eksternal apikal kök rezorpsiyonunun en yaygın nedenidir.(2) Ortodontik olarak indüklenen kök rezorpsiyonu, hyalinize alanlara komşu bölgelerde ve hyalinize dokuların oluşması ve eliminasyonundan sonra ortaya çıkar(2,3) ve daha yaygın olarak da kök apeksinde görülür.(1,2) Hyalinize dokunun uzaklaştırılması, sementin ve olgun kollajenin uzaklaştırılmasına da neden olur böylece dentinoklastlar tarafından hücuma uğrayan ham bir yüzey ortaya çıkar. Hyalinize nekrotik dokunun uzaklaştırılması ve kök rezorpsiyonu arasında pozitif bir ilişki vardır. Normalde sement, kemikten daha dirençli bir doku olduğundan, diş yüzeyine uygulanan kuvvetler sement Sayfa 40

46 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. kaybından ziyade, kemik rezorpsiyonuna neden olurlar.(2) Kökleri rezorbe eden hücreler, sitolojik ve fonksiyonel özellikleri osteoklastlara benzeyen odontoklastlardır. Büyük, pleomorfik şekillidirler ve genellikle multinükleerdirler. Monosit prekürsörleri tarafından oluşturulurlar.(1,2,3,4) Eğer kök rezorpsiyonu mikrotravmatik yaralanmalar ve okluzyon kuvvetleri ile ilişkili sürekli ve normal bir proses ise, daimi dişlerde kök yüzeyini geri dönüşümsüz eksternal apikal kök rezorpsiyonuna karşı koruyan nedir? Andresen, sementoblastların, fibroblastların, osteoblastların, vasküler endotelial hücrelerin, perivasküler hücrelerin, Malessez epitelial hücrelerinin, sementin, sementoidin, osteoidin, alveoler kemiğin veya Sharpey liflerinin veya bu dokuların kombinasyonlarının geri dönüşümsüz eksternal apikal kök rezorpsiyonuna karşı koruyucu bir mekanizma olabileceğini belirtmiştir.(2,3) Bu derlemede, ortodontik tedavi sırasında oluşan eksternal apikal kök rezorpsiyonunun klinik ve radyolojik özellikleri, tamir süreci, eksternal apikal kök rezorpsiyonuna neden olan faktörler ve eksternal apijkal kök rezorpsiyonu oluşumunu en aza indirmek için alınabilecek önlemler ve dikkat edilecek hususlar tartışılacaktır. REZORPSİYONUN PREVELANSI Apikal kök rezorpsiyonu ortodontik tedavi görmemiş bireylerde de görülebilmesine karşılık ortodontik tedavi gören bireylerdeki prevelansı çok daha yüksektir.(5) Kök rezorpsiyonlarını inceleyen birçok çalışma, bu fenomenin etyolojisini ve tahmin edilebilirliğini araştırmaktadır. Ancak birçok çalışmanın sonuçlarını karşılaştırabilmek, araştırmalarda farklı metodlar kullanıldığı için mümkün değildir. Aynı şekilde radyografik çalışmaların da karşılaştırılması tekniğin standardizasyonundaki ve diş hareketindeki değişkenlikler nedeniyle limitlidir.(3) Örneğin Hemley, 195 ortodontik hastada incelenen dişlerin %3 ünde apikal kök rezorpsiyonu oluştuğunu gösterirken, Rudolph, tedavi ettiği 439 hastanın hemen hemen hepsinde eksternal apikal kök rezorpsiyonu oluştuğunu göstermiştir.(2) Lupi ve arkadaşları ise en az 12 aylık bir sabit ortodontik tedavi süresi sonunda maksiller ve mandibuler kesici dişlerin %15 inde tedavi öncesi apikal kök rezorpsiyonu mevcut Cilt / Volume 11 Sayı / Number iken,tedavi sonunda bu oranın %73 e yükseldiğini göstermişlerdir.(5) KÖK REZORPSİYONUNUN KLİNİK ÖZELLİKLERİ Basınç, apikal kan kaynağını etkilemediği sürece, dişler asemptomatiktir ve pulpa vitaldir.(1,6) Radyografik olarak rezorpsiyon dişlerin apikal üçlüsünde lokalizedir ve kemikte veya kökte radyolusensi izlenmez.(1,6) Basıncın kaldırılması, rezorpsiyonun durmasıyla sonuçlanır. Kök kanal tedavisi veya operatif bir prosedüre gerek yoktur.(1,6) Eğer ortodontik tedavi maksiller keserlerde şiddetli kök rezorpsiyonuna neden olduysa ve 9 mm den az kök dokusu kaldıysa dişte mobilite meydana gelebilir. 9 mm den fazla kök dokusunun kaldığı sağlıklı periodonsiyumun bulunduğu durumlarda risk daha azdır.(1,7) APİKAL KÖK REZORPSİYONUNUN ETYOLOJİSİ Apikal kök rezorpsiyonuna neden olan faktörler hastaya bağlı ve tedaviye bağlı faktörler olarak ikiye ayrılabilir.(5) Hastaya bağlı faktörler(5); Genetik predispozisyon Eksternal apikal kök rezorpsiyonu ile genetik faktörlerin ilişkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.(1,8,9,10,11) Kronolojik yaş Yaşın ilerlemesiyle birlikte, periodontal membran daha az vasküler, aplastik ve dar bir hale gelir. Kemik daha dens, avasküler ve aplastik olur, sement ise kalınlaşır.(10) Bu yüzden ilerleyen yaşla birlikte kök rezorpsiyon riskinin arttığını gösteren çokça çalışma mevcuttur.(10,12,13) Ayrıca, tedavisine 11 yaşından önce başlanan hastalarda, tedavisine daha sonra başlanan hastalara göre daha az kök rezorpsiyonu oluştuğu savunulmaktadır. Bu durum daha genç hastalarda devam eden kök gelişimi ile açıklanmaktadır.(14) Sayfa 41

47 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. Dental yaş Yapılan çalışmalar, ortodontik kuvvet uygulandığında, kök formasyonunu tamamlamamış dişlerin, kök formasyonunu tamamlayanlarla karşılaştırıldığında artmış rezorpsiyon göstermediklerini ve bu dişlerin normal kök uzunluğuna eriştiklerini (10,15) hatta kök rezorpsiyonu açısından kök apeksleri kapanmamış keserlerin daha avantajlı olduğunu ve tedaviye erken yaşta başlamanın ön dişleri kök rezopsiyonuna karşı koruduğunu göstermektedir.(16) Ancak yapılan bir çalışma sabit ortodontik kuvvete maruz kalan kök formasyonunu tamamlamamış posterior dişlerde aktif ortodontik tedavi sırasında köklerinde bir uzama meydana gelmediğini ve bu dişlerin köklerinin de normal uzunluklarına erişemediğini göstermiştir.(17) Cinsiyet Cinsiyet ile kök rezorpsiyonu arasında herhangi bir korelasyon olmadığını gösteren çalışmalar olsa da Baumrind, Korn ve Boyd ise erişkin bireyler üzerinde yapmış oldukları çalışmalarında, erkeklerde bayanlara kıyasla daha fazla kök rezorpsiyonu rapor etmişlerdir.(18) Etnik Faktörler Asyalılarda, beyaz ırka ve İspanyollara oranla kök rezorpsiyonuna daha az rastlanmaktadır.(19) Diş vitalitesi Endodontik olarak tedavi edilmiş dişlerde daha yüksek oranda ve şiddette kök rezorpsiyonu olduğu rapor edilen çalışmalar olmasına karşın artmış dentin sertliği ve densitesi nedeniyle endodontik olarak tedavi edimiş dişlerin kök rezorpsiyonuna daha dirençli olduğununu savunan çokça çalışma da mevcuttur.(10,20,21) Drysdale ve arkadaşları, kök kanal tedavisinin çürük nedeniyle yapıldığı, periapikal kemik kaybının olmadığı durumlarda ortodontik tedaviye hemen başlanabileceğini, kemik kaybının olduğu dişlerde kanal tedavisi yapıldıktan sonra en az 6 ay beklemeyi ve kök kanal tedavisinin travma nedeniyle yapıldığı dişlerde ise Cilt / Volume 11 Sayı / Number ortodontik tedaviye başlamadan önce en az 1 yıl beklemeyi önermektedirler.(22) Dişin tipi Tek köklü dişler, çok köklü dişlere oranla eksternal apikal kök rezorpsiyonundan daha fazla etkilenirler. Maksiller keserler kök rezorpsiyonundan en fazla etkilenen dişlerdir.(1,2,10,13,19) Maksiller lateral kesici dişler, maksiller santral kesicilere göre rezorpsiyondan biraz daha fazla etkilenirler. Bunun sebebinin de lateral kesicilerin kök ucunun apikal bölgede daha sivri olması olduğu düşünülmektedir.(2) Kök rezorpsiyonundan en fazla etkilenen dişler sırasıyla şöyledir(10); Maksiller lateraller, maksiller santraller, mandibuler keserler, mandibuler 1.molarların distal kökleri, mandibuler 2.premolarlar ve maksiler 2.premolarlar Fasial ve dentoalveoler yapı Tedavi öncesi kök rezorpsiyonunun varlığı Tedavi öncesi kök rezorpsiyonu varlığı ile tedavi sırasında oluşan kök rezorpsiyonunun miktarı ve şiddeti arasında yüksek bir korelasyon olduğu savunulmaktadır.(10) Beslenme Malnütrisyonun kök rezorpsiyonuna neden olabileceği savunulmaktadır.(5,10) Alışkanlıklar Tırnak yeme, dil-dudak disfonksiyonu gibi alışkanlıkların kök rezorpsiyonu ile ilişkili oldukları belirtilmiştir.(1,10) Kök morfolojisi Pipet şekilli, künt şekilli, keskin kıvrımlı, dar, deviasyon gösteren köklü dişlerin rezorpsiyondan daha çok etkilendiği gösterilmiştir.(1,20,23,24) Ortalama kök boyundan daha kısa kök boyuna sahip dişlerin de artmış rezorpsiyon riskine sahip oldukları bildirilmiştir.(20) Önceden geçirilmiş travma hikayesi Ortodontik tedavi öncesi travma hikayesinin, ortodontik tedavi ile ilişkili kök Sayfa 42

48 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. rezorpsiyonu açısından predispozisyon oluşturabileceği düşünülmektedir. (1,5,10,20) Eğer travma görmüş diş ortodontik tedavi başında rezorpsiyona sahipse, ortodontik tedavinin rezorptif süreci hızlandırma şansının yüksek olduğu ve eğer diş aşırı derecede travma görmüşse(intruziv lüksasyon, avulsiyon) diş hareketi ile rezorpsiyon insidansının artabileceği de bildirilmiştir.(21) Dens alveoler kemik Kemik densitesinin diş hareket oranını etkilediğini ancak kök rezorpsiyonu ile ilişkili olmadığı bildirilmiştir.(10,25) Endokrin bozukluklar ve kemiğin metabolik bozuklukları Hipotiroidizm, hipopituitarizm, hiperpituitarizm gibi endokrin bozukluklar kök rezorpsiyonu ile ilişkilidir.(10) Paratiroid hormonun kemik metabolizmasında çok önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Bu yüzden düşük sistemik kalsiyum miktarının kök rezorpsiyonu ile ilişkili olduğu savunulmaktadır.(1,10,26) Bifosfanat tipi ilaçların selektif olarak osteoklastları inhibe etme özelliği ve aşırı kemik rezorpsiyonu ile ilişkili metabolik kemik hastalıklarının tedavisinde kullanıldığı bilinmektedir. Clodronate, bir bifosfanat türevi olup antiinflamatuar özellikler de göstermektedir. Lokal clodronate solusyonunun subperiosteal bölgeye lokal injeksiyonu sonucu ratlarda diş hareketinde doza bağımlı bir azalma meydana geldiği ve diş hareketine bağlı olarak gelişen kök rezorpsiyonunu da inhibe ettiği gösterilmiştir.(27) Malokluzyonun tipi VonderAhe, kök rezorpsiyonu ve malokluzyon tipi arasında korelasyon olmadığını savunmaktadır.(10) Alkol alma alışkanlığı Erişkinlerde ortodontik tedavi sırasında alkol alınımının karaciğerde vitamin D hidroksilasyonu aracılığı ile kök rezorpsiyonunu arttırdığı rapor edilmiştir.(1) Tedaviye bağlı faktörler (5); Cilt / Volume 11 Sayı / Number Ortodontik kuvvetin şiddeti (5,28) Diş hareketinin yönü Tedavi mekanikleri, Ortodontik aparey tipi (5,28) Tedavi süresi (5,28) Uygulanan kuvvetin tipi (28) Bireysel farklılıklar (28) Diş hareket miktarı (10) Ortodontik Kuvvetin Şiddeti Ortodontik kuvvetlere bağlı periodontal ligamentte meydana gelen aşırı kompresyon hyalinizasyon (steril nekroz) oluşumuna neden olur. Hyalinize alanlarda hücreler osteoklastlara diferansiye olamayacağından diş hareketi, hyalinize doku elimine edilinceye kadar ertelenir. Teorik olarak şiddetli kuvvetler periodontal ligamentte hyalinizasyona neden olur.(1) Harry ve Sims, kök yüzeyindeki rezorbe lakünaların dağılımının direkt olarak kök yüzeyine iletilen stres miktarı ile ilişkili olduğunu ve uygulanan kuvvetin artması halinde lakünaların sayısının da hızlıca arttığını bulmuşlardır. Böylece daha yüksek kuvvetlerin daha fazla kök rezorpsiyonu oluşturduğu sonucuna varmışlardır.(10) Literatürde, sementin elastik modülü ve sertliği gibi fiziksel özelliklerinin kök rezorpsiyonuna direnç göstermede etkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ortodontik kuvvetin büyüklüğü ile kuvvet uygulanan dişin sementinin fiziksel özelliklerinin değerlendirildiği bir çalışmada, şiddetli kuvvetlerin sementin elastisitesini ve sertliğini, hafif kuvvetlerden daha fazla azalttığı bulunmuştur.(29) Diş Hareketinin Yönü İntrüzyon, diş köklerine en zararlı etkide bulunan diş hareketidir.(10,30) Bununla birlikte, tipping, tork, bodily hareket, palatal ekspansiyon gibi hareketler de oldukça zararlı olabilmektedir.(10) Sınıf II Div 2 hastaların tedavisi amacıyla ilk aşamasında keserlerin intrüze edildiği, üçüncü aşamasında tork verildiği Begg tekniğinin kullanıldığı durumlarda rezorpsiyon riski artmaktadır.(19) Sayfa 43

49 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. Segmental anterior tele bağlanan 0.017x0.025 inch Burstone TMA inrüzyon arkı ile keserleri intruze edilen hastaların keser köklerinde 4 ay sonunda önemsiz miktarda kök rezorpsiyonuna rastlanmış ve bu tekniğin keser intrüzyonu ile kapanışı açmada etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu gösterilmiştir. 31 Dört 1.premolar çekimli tedavi planlanan hastaların maksiller keserlerinde, intrüzyon hareketinin ve lingual kök torkunun eksternal apikal kök rezorpsiyonu oluşturduğunu, posterior yönde bodily retraksiyon hareketinin, ekstrüzyon hareketinin veya lingual kron tippinginin köklerde istenmeyen bir etkiye yol açmadığı bildirilmiştir. 32 Scanning elektron mikroskopisi ile yapılan bir çalışmada, 2,3,4 ve 6 hafta süreyle rotasyona uğratılan alt 1. premolar dişlerin hepsinde, rezorpsiyon lakünaları daha çok kökün orta üçlüsünde yer alacak şekilde rezorpsiyona rastlanmıştır. Daha uzun süre hareket ettirilen dişlerde daha fazla rezorpsiyon lakünası oluştuğu gösterilmiştir.(33) Tedavi Mekanikleri Hareketli apareylerin, sabit apareylerden daha az kök rezorpsiyonu oluşturduğunu savunan araştırmalar mevcuttur. 1 Öte yandan, Stuteville, hareketli apareyler ile oluşturulan jiggling kuvvetlerinin diş köklerine daha zararlı olduğunu savunmaktadır.(10) Tedavi başında kabul edilebilir bir overjet ve Sınıf I okluzyona sahip bireylerde şiddetli rezorpsiyon görülme ihtimali daha az iken özellikle Sınıf III hastalarda kompanzasyon için maksiller keserlerin daha fazla prokline edilmeleri gerektiğinden rezorpsiyon riski de oldukça fazladır. Maksiller keserlerin lingual kortikal plağa yaklaşmaları rezorpsiyonla sonuçlanmaktadır. Diş hareketi elde ederken lingual plak dikkate alınmalı ve özellikle protruze ve extruze üst keserlerin varlığında öncelikli olarak intrüzyon yapılıp, diş kökleri kansellöz kemikten zengin daha geniş bir alana alınmalıdır. Retraksiyon ve tork gibi hareketler intrüzyonu takip etmelidir.(34) Cilt / Volume 11 Sayı / Number Demirkaya ve Erverdi nin openbite tedavisinde molar intrüzyonu için iskeletsel ankraj olarak zigomatik miniplakları kullandıkları çalışmalarında maksiller 1. molar köklerindeki apikal kök rezorpsiyonu radyografik olarak değerlendirilmiştir. Çalışmanın sonunda sadece sağ üst 1. molar dişlerin mezial köklerinde istatistiksel olarak anlamlı kök rezorpsiyonu bulunmuştur. Rezorpsiyon miktarı 0,5 mm olduğu için ve diğer köklerdeki rezorpsiyon istatistiksel olarak anlamlı olmadığı için, zigomatik iskeletsel ankrajla maksiler 1.molarların intrüzyonu sonrası oluşan rezorpsiyonun klinik olarak anlamsız olduğu sonucuna varılmıştır.(35) Rapid maksiller ekspansiyonun ankraj dişler üzerine fazla kuvvet iletmesine bağlı olarak alveoler dehisenslerin, fenestrasyonların, eksternal kök rezorpsiyonlarının oluşabileceği bir çok klinisyen tarafından gösterilmiştir.(26,28,36,37) Ayrıca eksternal kök rezorpsiyonuna en fazla diş destekli, uzun süreli palatal ekspansiyon apareyi grubunda, maksiler premolarların bukkal köklerinin apikal yüzeylerinde rastlanmıştır.(26) Rapid palatal ekspansiyon sırasında destek alınmayan dişlerde kök rezorpsiyonunun oluşup oluşmadığının araştırıldığı 14 kedi üzerinde yapılan hayvan çalışmasında, rapid palatal ekspansiyon sırasında maksiler santral keser köklerinde meydana gelebilecek tipping ve köklerin birbirine yaklaşması sonucu kök rezorpsiyonu gelişebileceği histolojik olarak gösterilmiştir. İnsanlarda yapılan çalışmalarda maksiler keserlerde kök rezorpsiyonu gösterilememesinin, rezorpsiyonun konvansiyonel radyografi ile tespit edilememesi, özel görüntüleme tekniklerine gerek duyulması ve rezorpsiyonun histolojik olarak araştırılamaması nedeniyle olabileceği tahmin edilmektedir.(37) Diş çekimlerinin, posterior dişlerin eksternal apikal kök rezorpsiyonu insidansı üzerine etkilerinin incelendiği diğer bir çalışmalarda diş çekimli tedavilerin çekimsiz tedavilere göre daha yüksek oranda eksternal apikal kök rezorpsiyonu gösterdikleri bildirilmiştir.(38,39,40) Sayfa 44

50 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. 7 mm den fazla overjete sahip 138 Sınıf II bireyin bionatör veya headgear sonrası sabit tedavi de gördükleri iki fazlı tedavi ve sadece sabit apareylerle tedavi edildikleri bir fazlı tedavi, maksiller kesicilerde kök rezorpsiyonu oluşturmaları açısından karşılaştırıldığında; eksternal kök rezorpsiyonundan maksiller laterallerin, maksiller santrallerden daha fazla etkilendiği, overjet miktarı ve sabit tedavi süresi ile eksternal kök rezorpsiyonu arasında anlamlı bir ilişki bulunduğu, büyümenin erken modifikasyonunun Sınıf II malokluzyonlarda overjeti azalttığı ve böylece de eksternal kök rezorpsiyonu riskini azaltabileceği ve yalnızca sabit apareylerle tedavi edilen hastalarda keserlerde orta dereceden şiddetliye değişen eksternal apikal kök rezorpsiyonunun iki fazlı tedaviye göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca maksiller keserlerde orta dereceden şiddetliye değişen eksternal kök rezorpsiyonu, en az bionator ve sonrasında sabit apareylerle tedavi edilen bireylerde, en fazla da tek fazda sabit apareylerle tedavi edilen bireylerde görülmüştür.(41) iki fazlı ortodontik tedavide olduğu gibi, daha önceden ortodontik kuvvete maruz kalan ve belirli bir istirahat süresi geçirip tekrar ortodontik kuvvetlere maruz kalan dişlerin bu kuvvetlere karşı cevabını inceleyen başka bir hayvan çalışmasında Katzhendler ve Steigman, daha önceden kuvvet uygulanmış dişlere kuvvet uygulandığında diş hareket miktarında artış, dokularda iyileşme oranında azalma ve kök rezorpsiyonu insidansında artış beklenmesi gerektiğini vurgulamışlardır.(9) Banded Herbst apareyi sonrası maksiller ve mandibuler premolar diş köklerinde meydana gelen morfolojik değişiklikler radyografik olarak değerlendirildiğinde, kuvvetler direkt olarak ankraj dişlere yani maksiler 1. molar ve mandibuler 1. premolarlara iletileceğinden, mandibuler 1. premolarlarda tedavi öncesi ve sonu kök morfolojisi karşılaştırılmış ve tedavi sonunda mandibuler 1. premolarlarda, mandibuler 2. premolarlara göre daha fazla kök rezorpsiyonu belirlenmiştir.(42) Cilt / Volume 11 Sayı / Number Ankraj için gece ekstraoral traksiyon kullanılmasının jiggling hareketine ve rotasyonel ve ekstruziv kuvvetlere neden olup, ankraj dişler olan molar dişlerde rezorpsiyona neden olabileceği iddia edilmektedir. Ancak bu konuda yapılan bir çalışmada ankraj için geceleri headgear kullanan veya yine ankraj için Gosgharian palatal bar takılan veya Sınıf II elastik kullanan hastalarda üst molar dişlerde benzer miktarlarda kök rezorpsiyonu oluştuğu gösterilmiştir.(43) Tedavi Süresi Birçok araştırıcı, ortodontik tedavi süresi ile eksternal apikal kök rezorpsiyonu arasında pozitif bir korelasyon olduğunu göstermiştir.(10,18) Rudolph, tedavinin 1. yılında hastaların %40 nda, tedavinin 2. yılında %70 inde, tedavinin 3.yılında %80 inde ve tedavinin 7. yılında %100 nde kök rezorpsiyonu geliştiğini rapor etmiştir.(10) Uygulanan Kuvvetin Tipi Dişler ve destekleyen dokuların continious ve interrupted tarzda kuvvetlere verdikleri cevap farklıdır. Uygulanan ortodontik kuvvetler arasında dinlenme periodunun olmasının destek dokularda hücre proliferasyonunu etkilediği, sirkülasyonu arttırdığı ve kök rezorpsiyonu olan vakalarda rezorpsiyon kavitelerinin sekonder sement ile tamir edilmesine izin verdiği düşünülmektedir. Yapılan bir araştırmanın sonunda continious kuvvetle elde edilen horizontal diş hareketinin 7 hafta sonunda daha fazla olduğu ancak kök rezorpsiyonu açısından continious ve interrupted kuvvetle hareket ettirilen dişlerde herhangi bir farklılık olmadığı bulunmuştur.(44) Continious ve continious olmayan kuvvetler ve kök rezorpsiyonu arasındaki ilişkinin araştırıldığı başka bir araştırmada 9 haftalık bir sürede continious olmayan kuvvetlerin, continious kuvvetlere göre daha az kök rezorpsiyonu oluşturduğunu göstermiştir.(45) Diş Hareket Miktarı Bir çok araştırmacı kök rezorpsiyonunun direkt olarak dişin hareket miktarı ile ilişkili olduğuna inanmaktadır. Maksiller keserler, ağızdaki diğer dişlerden Sayfa 45

51 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. daha fazla hareket ettirildikleri için apikal kök rezorpsiyonunun en çok bu dişlerin köklerinde görülmesi sürpriz olmayacaktır.(10) Kök Rezorpsiyonunun Sınıflandırılması Kök rezorpsiyonu eksternal ve internal kök rezorpsiyonu olmak üzere ikiye ayrılabilir. Andreasen eksternal kök rezorpsiyonunu 3 kategoride sınıflandırmaktadır.(1,2,3) 1. Yüzey rezorpsiyonu 2. İnflamatuar rezorpsiyon 3. Replacement rezorpsiyon YÜZEY REZORPSİYONU: Tüm köklerde devamlı oluşan mikrodefektler şeklindedir. Kendi kendilerini fark edilmeden tamir ederler. Kök yüzeyinde her yerde oluşabilirler ancak en sık olarak periapikal bölgede görülür. Yüzey rezorpsiyonu etken (basınç) ortadan kalkınca durur ve sement kendini tamir etmeye başlar.(2) INFLAMATUAR REZORPSİYON İnflamatuar rezorpsiyon, kök rezorpsiyonu infekte nekrotik pulpal dokunun veya infekte lökosit alanın dentinal tübüllerine ilerlerse oluşur.(2,3) REPLACEMENT REZORPSİYON Rezorbe diş dokusunun yerini kemik aldığı zaman replacement rezorpsiyon ankiloz oluşmasına neden olur.(2,3) Brezniak ve Wasserstein da kök rezorpsiyonunu şiddetine göre şu şekilde sınıflandırmıştır(19); 1. Semental rezorpsiyon veya yüzey rezorpsiyonu: Sadece sementin dış yüzeyi rezorbe olmuştur ve sonra tamamen rejenere olur. 2. Tamirle beraber dentinal rezorpsiyon: Sement ve dentinin dış kısmı rezorbe olmuştur ve sadece sementle tamir edilir. Böylece morfolojik değişiklikler oluşur. 3. Sirkumferansiyel kök rezorpsiyonu: Kök apeksinin tüm sert dokuları rezorbe olur ve böylece kök kısalır. ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Kök rezorpsiyonunun belirlenmesi temel olarak radyograflar, ışık mikroskopisi Cilt / Volume 11 Sayı / Number ve scanning elektron mikroskopisi yardımıyla yapılmaktadır.(46,47) Kök rezorpsiyonu teşhisinde kullanılan temel radyograflar, panaromik radyograflar, periapikal radyograflar ve lateral sefalometrik radyograflardır. Radyograflarda görülen kök rezorpsiyonu, kökte kısalma şeklinde görüntü verir. Kök rezorpsiyonu, radyograflar yardımıyla teşhis edilmeye çalışılacaksa diş boyutlarının ölçümündeki anahtar nokta radyografların standardizasyonudur. Bu yüzden kökte meydana gelen kayıpların belirlenebilmesi için de elde edilen radyografların standart koşullarda elde edilebilmesi gerekir. Panaromik radyografta, görüntünün kalitesi, hastanın doğru pozisyonlandırılmasına ve görüntüsü istenen bölgenin alana yakınlığına bağlıdır. Magnifikasyon oranı ise ortalama %20 35 arasındadır. Magnifikasyon faktörü vertikal boyutta nispeten sabittir, horizontal ölçümler ise daha az güvenilirdir.(48) Panaromik radyograflar bu yüzden kök rezorpsiyonu teşhisi için çok uygun değildir, çünkü her bir dişte değişik oranlarda büyüme meydana gelir.(2) Periapikal filmlerde de magnifikasyon faktörü vardır ancak genellikle %5 ten azdır. Bu yüzden periapikal filmler daha çok detay ve daha az distorsiyon açısından panaromik filmlerden daha üstündürler. Bu konuda yapılan bir çalışmada Sameshima ve Asgarifar, kök şeklinin panaromik radyograflarla daha zor belirlendiğini, panaromik radyograflarda en fazla distorsiyonun alt keserler bölgesinde meydana geldiğini ve panaromik radyografların kök kaybını, gerçekte olduğundan %20 veya daha fazla büyüttüğünü göstermişlerdir. Ayrıca dilaserasyon veya anormal kök şekillerinin periapikal radyograflarla kolaylıkla belirlenirken, panaromik radyograflarda sıklıkla normal gibi göründüğünü rapor etmişlerdir.(48) Periapikal radyograflar iki teknik ile elde edilebilir; paralelling teknik ve bisecting teknik.(49) Özellikle paralelling teknik ile elde edilen periapikal radyograflar ise her bir dişin oryantasyonunun standardizasyonunda tekrar edilebilir, güvenilir bilgi sağlar.(2,49) Bisecting teknik Sayfa 46

52 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. ise tekrar edilebilir görüntüler sağlamadığından, eksternal apikal rezorpsiyonun teşhisinde güvenilir bir yöntem değildir.(49) Lateral sefalogramlar ise özellikle üst keser uzunluğunda güvenilir ve tekrar edilebilir görüntü sağlarlar ancak görüntüde %5-12 lik bir büyüme meydana geleceği unutulmamalıdır. Ayrıca sağ ve sol dişlerin birbirleri üstüne süperpoze olmaları görüntüyü bozacaktır.(47) Son yıllarda kök rezorpsiyonlarının teşhisinde dijital radyografi kullanılmaya başlanmıştır. Dijital radyografi, rezorpsiyonların teşhisinde film bazlı radyografi ile benzer hassasiyete sahipken daha az radyasyon dozuna sahiptir. 48 Dijital radyografik tekniklerle, konvansiyonel film bazlı tekniklerin üçte biri kadar radyoaktif doz ile görüntü elde edilebilir.(23) Levander ve Malmgren, yaptıkları deneysel çalışmalarında konvansiyonel film bazlı radyografların,rezorpsiyonun teşhisinde dijital radyograflar kadar duyarlı olduklarını göstermişlerdir.(23) Işık mikroskopisi ve scanning elektron mikroskopisi kullanılarak rezorpsiyon kraterlerinin 3 boyutlu ve ayrıntılı görüntüsü elde edilebilir.(47) Ortodontik olarak indüklenen kök rezorpsiyonu tedavinin 7. haftasından sonra başlar ancak bu dönemde sadece histolojik olarak belirlenebilir, periapikal radyograflarda izlenemez.(1,23) Kök rezorpsiyonunun ortodontik tedavinin erken dönemlerinde başladığı ve tedavinin 3. ve 6. ayları arası radyografik olarak teşhis edilebildiği pek çok araştırıcı tarafından gösterilmiştir.(23,24) Ortodontik tedavi ile ilişkili kök rezorpsiyonunu izleyebilmek için standart prosedür, artmış riske sahip dişlerde tedavinin 6. ayında radyografik muayene ile birlikte her 3 ayda bir radyografik takiptir(1,23) ancak pipet şekilli, künt kök morfolojisine ve rezorpsiyon açısından artmış riske sahip dişlerde 3 aylık kontroller önerilmektedir.(23) Ortodontik tedavi sırasında süt dişlerinde nasıl bir rezorpsiyon meydana geldiğinin araştırıldığı bir çalışmada, kontrol süt dişlerinde fizyolojik rezorpsiyonun apikal üçlüde meydana gelirken, ortodontik kuvvete maruz kalan dişlerde rezorpsiyonun Cilt / Volume 11 Sayı / Number apikal,orta ve servikal üçlüde meydana geldiği ve rezorpsiyona bağlı olarak kökte fraktür meydana gelebileceği gösterilmiştir. Fraktüre kökün çıkarılması alttaki daimi diş germini zedeleyebileceğinden, fraktür riskini azaltmak için ortodontik kuvvete maruz kalan süt dişlerinin radyografik takibi önerilmektedir.(49) ORTODONTİK KÖK REZORPSİYONUNUN TAMİRİ Uygulanan kuvvet kaldırıldığında veya belirli bir seviyenin altına düşürüldüğünde tamir süreci başlar. 1 Retansiyonun 1. haftasından itibaren tamirin başladığı gösterilmiştir.(1) Retansiyonun ilk 4 haftasında tamir süreci hızlanır ve 5 6. haftalardan sonra yavaşlamaya başlar.(1) Tamir sürecinin etkileri 6 8.haftalarda fark edilir hale gelir.(19) Adölesanlarda rezorbe alanların ilk aşamada hücresiz tipte tamir sement ile kaplandığı, sonradan da hücreli sementle örtüldüğü gösterilmiştir.(1,19) EKTOPİK ERÜPSİYON VE KÖK REZORPSİYONU Maksiller daimi kanin dişler, gömüklük sıralamasında 3. molarların arkasında 2.sırada yer alırlar.(50) Populasyonda %1-2 oranında görülür ve bayanlar erkeklerden 2 kat daha fazla etkilenirler.(51) Yer darlığı, süt kaninin erken kaybı veya uzun süreli retansiyonu,diş tomurcuğunun anormal pozisyonu, ankiloz, kistik veya neoplastik formasyonlar, kök dilaserasyonu, kanin dişin sürme yolunda komşu lateral dişin anormal pozisyonlanması ve genetik orijin gibi etyolojik nedenlerle gömülü kalıp, ektopik olarak pozisyonlanabilirler.(51) Maksiller kaninlerin ektopik erüpsiyonu, komşu dişlerde gömülü kalmaya ve kök rezorpsiyonuna neden olabilir. Ektopik olarak pozisyonlanan maksiller kaninlere bağlı maksiller keser dişlerde meydana gelen rezorpsiyon hızlı, sinsi ve harap edici olabilir. Maksiller kaninin ektopik erüpsiyonundan en çok etkilenen dişler, maksiller lateral dişlerdir. Bu durum şu nedenlerle açıklanabilir; Maksiller lateral dişlerin kökü, rezorpsiyona yatkınlık oluşturacak şekilde koniktir. Sayfa 47

53 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. Köklerinin apeksi sıklıkla maksiller gömülü kaninlerin bulunduğu yere yakındır. Maksiller lateral dişlerin kökleri, gelişimsel aşamalarında rezorpsiyona yatkındır. Kanin dişin folikülü sıklıkla kalındır. Tüm bu faktörler nedeniyle maksiller lateralin kökünün tamamı 2 ay içinde kaybedilebilir.(52) Yapılan bir CT çalışmasında, maksiller kaninlere bağlı kesici dişlerde görülen kök rezorpsiyonunun 9 yaşından önce de gelişebileceği ancak sıklıkla yaşları arasında geliştiği, maksiller lateral keserlerin maksiller santral keserlerden daha fazla etkilendiği ve maksiller kaninin ektopik erüpsiyonuna bağlı kesici kök rezorpsiyonlarının teşhisinde CT scanning in intraoral konvansiyonel radyografik görüntülemelerden %50 daha hassas olduğu rapor edilmiştir.(53) Süt kaninlerin erken çekimi sonrası, hafif vakalarda palatinalde erüpsiyon yapan daimi kaninlerin, pozisyonlarını %91 oranında değiştirerek normal bir şekilde erüpsiyon yapabildikleri gösterilmiştir.(54) Bu yüzden 9-10 yaşlarında ve hatta daha önce maksiller kaninin erüpsiyon yolunun palpe edilmesi ve radyografik kontrol yapılması önerilmektedir.(50,54) Panaromik ve periapikal filmlerde görülen, maksiller kaninin kasp tepesinin maksiller laterallerin orta hattını geçtiği durumlarda rezorpsiyon her zaman görülür.(54) REZORBE DİŞLERİN UZUN SÜRELİ TAKİBİ Aktif ortodontik kuvvetin sonlandırılmasıyla rezorpsiyonda artış görülmediği literatürdeki bilgilerle desteklenmiştir. Normal periodontal membran genişliği oluşacak ve sement yüzeyinde remodelling oluşacak şekilde tamir oluşur. Ancak orijinal kök konturları ve uzunluğuna geri dönülemez. Bu yüzden rezorbe olmuş dişler travmaya karşı daha hassastırlar.(19) Yayınlanmış olan bir vaka raporunda maksiller gömülü kanin impaksiyonuna bağlı olarak üst keser kökleri aşırı derecede rezorbe olmuş maksiller keserlere sahip hastanın 35 yıl sonra yapılan kontrolünde herhangi bir sabit retainer kullanılmamasına Cilt / Volume 11 Sayı / Number rağmen keserlerini hala fonksiyonel bir şekilde kullanabildiği rapor edilmiştir.(55) Maksiller kanin gömüklüğüne bağlı olarak 4 maksiller keserin ciddi şekilde rezorbe olduğu 11 hastanın, gömüklüğün tedavisi için ortodontik tedavi gördüğü bir çalışmada ortodontik tedavi sonrası rezorpsiyonun yaklaşık 1 mm arttığı, 1-23 yıllık bir takip süresi sonunda da bu dişlerin prognozunun iyi olduğu, dişlerde herhangi bir renk değişikliğinin olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca dişlerde aşırı mobilite olmadığı ve kalıcı splintlenmeye gerek olmayabileceği de belirtilmiştir.(56) Başka bir araştırmada, 9 mm veya daha az kök dokusunun kaldığı maksiller keserlerde mobilitenin sorun olabileceği ve bu dişlerin klinik ve radyografik olarak takip edilmesinin gerekliliği vurgulanmıştır.(7) ORTODONTİK TEDAVİ SIRASINDA AKILDA BULUNDURULMASI GEREKEN NOKTALAR (1,10) 1. Hasta ve ailesi kök rezorpsiyonunun, ortodontik tedavinin istenmeyen bir sonucu olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. 2. Ortodontik tedavi mümkün olduğunca erken başlatılmalıdır çünkü kök gelişimleri tamamlanmamış dişlerde daha az kök rezorpsiyonu görülmektedir ve genç hastalar okluzal değişikliklere karşı daha iyi muskuler adaptasyon gösterirler. 3. Ortodontik kuvvet intermittent tipte ve hafif olmalıdır. 4. Tedavi sırasında kök rezorpsiyonu tespit edilirse, uygulanan kuvvet sonlandırılmalı, gerekirse okluzyonu yükseltmek için bite plane yapılmalıdır. 5. Tırnak yeme, dil itme gibi alışkanlıklar kök rezorpsiyonuna neden olabileceğinden bıraktırılmalıdır. 6. Tüm diş hareket tipleri kök rezorpsiyonuna neden olabilir ancak intrüzyon en kontrollü yaptırılması gereken hareketlerden biridir. 7. Okluzal travma ve jiggling köklere oldukça zararlıdır. Bu yüzden tedavi mümkün olduğunca doğru bir okluzyonla bitirilmelidir. 8. Rezorbe köklere sahip dişler, sadece kron boyları kök boylarından uzunsa köprü ayağı olarak kullanılabilirler faz tedavide elde edilen ortopedik etki, köklere, 2. fazda elde edilen dentoalveoler etkiden daha az zararlıdır. Sayfa 48

54 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. 10. Tedavi süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. 11. Travma görmüş dişlere dikkat edilmelidir çünkü bu dişler ortodontik tedavi sırasında rezorpsiyona daha hassastır. 12. Eğer rezorpsiyon apareylerin çıkarılmasından sonra veya retansiyon döneminde devam ediyorsa, bu durumda kalsiyum hidroksit ile kök kanal tedavisine başlanmalı ve rezorpsiyon durdurulduğunda kanal gutta-percha ile doldurulmalıdır. 13. Başka bir doktordan devir hasta alındığında mutlaka full-mouth radyograf alınmalıdır. 14. Kök rezorpsiyon riskini belirlemede medikal hikaye ve ailesel yatkınlık çok önemlidir. 15. Rutin ortodontik tedavinin anatomik ve fizyolojik limitleri vardır. Eğer tedavi hedeflerimiz bu limitleri aşıyorsa ortognatik cerrahi planlanmalıdır. 16. Maksiler anterior dişlerin %25 i 2 mm nin üzerinde rezorpsiyon gösterirler. Posterior dişler nispeten az etkilenir. 17. Dilasere maksiler lateral dişler ve sivri uçlu kökleri olan dişler daha fazla rezorpsiyon gösterirler. 18. Erişkinler sadece mandibuler alt anterior dişler bölgesinde çocuklardan daha fazla kök rezorpsiyon riski taşırlar. 19. Artmış diş boyu ve overjet, maksiler dentisyon için artmış kök rezorpsiyon riski oluşturur. 20. Kısa köklü dişler de apikal kök rezorpsiyonu açısından artmış riske sahiptirler. 21. Dört 1.premolar çekimli tedavi gören hastalar, sadece 2 maksiller 1.premoları çekilmiş veya hiç diş çekimi yapılmamış hastalara göre daha fazla risk altındadır. 22. Kök rezorpsiyonu açısından predispoze edici faktörlerin bulunmadığı hastaların kesici dişleri en az yılda 1 radyografik olarak kontrol edilmelidir. Ancak artmış riske sahip dişlerden tedavinin 6. ayında sonra da her 3 ayda bir radyograf alınmalıdır. Eksternal apikal kök rezorpsiyonu, ortodontide en sık karşılaşılan iatrojenik durumdur. Bu derlemede, ortodontik tedaviye bağlı eksternal apikal kök rezorpsiyon oluşumunu en aza indirmek için dikkat edilecek hususlar ve oluşan rezorpsiyonun klinik ve radyolojik özellikleri kısaca özetlenmiştir. Cilt / Volume 11 Sayı / Number Kaynaklar 1. Ramanathan C, Hofman Z. Root resorption in relation to orthodontic tooth movement. Acta Medica. 2006; 49(2): Harris EF. Root resorption during orthodontic therapy. Seminars in Orthodontics.2000; 6(3): Brezniak N, Wasserstein A. Root resoption after orthodontic treatment: part 1. Literature review. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993; 103(1): Talic NF, Evans C, Zaki AM. Inhibition of orthodonticaly induced root resorption with echistatin,an RGD-containing peptide. Am.J.Orthod Dentofac Orthop.2006;129(2): Vlaskalic V, Boyd RL, Baumrind S. Etiology and sequelae of root resoption. Seminars in Orthodontics.1998;4(2): Fuss Z, Thesis I, Lin S. Root resoption diognosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dental Traumatology 2003; 19(4): Levander E, Malmgren O. Long term follow up of maxillary incisors with severe apical root resoption. Eur J Ortod. 2000; 22(1): Ngan DC, Kharbanda OP, Byloff FK et al. The genetic contribution to orthodontic root resorption :a retrospective twin study. Aust Ortod J. 2004; 20(1): Katzhendler E, Steigman S. Effect of repeated orthodontic treatment on the dental and periodontal tissues of the rat incisor. Am J Orthod Dentofac Orthop.1999;116(6): Brezniak N, Wasserstein A. Root resoption after orthodontic treatment: part 2. Literature review. Am J Orthod Dentofac Orthop.1993;103(2): Al-Qawasmi RA, Hartsfield JK Jr, Everett ET et al. Genetic predisposition to external apical root resorption. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003; 123(3): Lupi JE, Handelman CS, Sadowsky C. Prevelance and severity of apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996; 109(1): Sameshima G, Sinclair P. Predicting and preventing root resorption: Part 1.Diagnostic factors. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001; 119(5): Luther F, Dominguez-Gonzalez S, Fayle SA. Teamwork in Orthodontics :Limiting the risks of root resorption. Br Dent J. 2005; 198(7): Da Silva Filho OG, Mendes Ode F, Ozawa TO et al. Behavior of partially formed roots of teeth submitted to orthodontic movement. J Clinic Pediatr Dent. 2004; 28(2): Mavragani M, Boe OE, Wisth PJ et al.changes in root length during orthodontic treatment: advantages for immature teeth. Eur J Ortod. 2002; 24(1): Hendrix I, Carels C, Kuijpers-Jagtman AM et al. A radiographic study of posterior apical root resorption in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac Orthop.1994;105(4): Baumrind S, Korn EL, Boyd RL. Apical root resorption in orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996; 110(3): Krishnan V. Crıtical ıssues concerning root resorptıon : A contemporary review. World J Orthod 2005;6(1): Travess H, Roberts-Harry D, Sandy J. Orthodontıcs. Part 6: Risks in orthodontic treatment. Br Dent J. 2004;196(2): Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontic orthodontic relationship: A review of integrated treatment planning challenges. Int Endod J. 1999; 32(5): Drysdale C, Gibbs SL, Ford TR. Orthodontic management of root-filled teeth. Br J Orthod.1996; 23(3): Levander E, Bajka R, Malmgren O. Early radiographic diagnosis of apical root resorption during orthodontic treatment: A study of maxillary incisors. Eur J Ortod. 1998; 20(1): Smale I, Artun J, Behbehani F et al.apical root resorption 6 months after initiation of fixed orthodontic appliance therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005; 128(1): Otis LL, Hong JS, Tuncay OC. Bone structure effect on root resorption.orthod Craniofacial Res. 2004; 7(3): Sayfa 49

55 ORTODONTİDE KÖK REZORPSİYONU Pınar Şahin VESKE ve Semra CİĞER. 26. Vardimon AD, Graber TM, Voss LR et al. Determinants controlling iatrogenic external root resorption and repair during and after palatal expansion. Angle Orthod. 1990; 61(2): Liu L, Igarashi K, Haruyama N et al. Efffects of local administration of clodronate on orthodontic tooth movement and root resorption in rats. Eur J Ortod. 2004; 26(5): Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Repair of orthodontically inducated root resorption in adolescents. Angle Orthod. 1995; 65(6): Chutimanutskul W, Ali Darendeliler M, Shen G et al. Changes in the physical properties of human premolar cementum after application of 4 weeks of controlled orthodontic forces. Eur J Ortod. 2006; 28(4): Beck BW, Harris EF. Apical root resorption in orthodontically treated subjects: Analysis of edgewise and light wire mechanics. Am J Orthod Dentofac Orthop.1994; 105(4): Costopoulos G, Nanda R. An evaluation of root resorption incident to orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996; 109(5): Parker RJ, Harris EF. Directions of orthodontic tooth movements associated with external apical root resorption of the maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofac Orthop.1998;114(6): Jimenez-Pellegrin C, Arana-Chavez VE. Root resorption in human mandibuler first premolars after rotation as detected by scanning electron microscopy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004; 126(2): Kaley J, Phillips C. Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthod. 1991; 61(2): Ari-Demirkaya A, Masry MA, Erverdi N. Apical root resorption of maxillary first molars after instrusion with zygomatic skeletal anchorage. Angle Orthod. 2005; 75(5): Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Repair of orthodontically induced root resorption in adolescents. Angle Orthod. 1995; 65(6): Vardimon AD, Levy T, Weinreb M. Maxillary incisor root resorption after rapid palatal expansion in felis catus. Eur J Oral Sci. 2005; 113(1): McNab S, Battistutta D, Taverne A et al. External apical root resorption following orthodontic treatment. Angle Orthod.2000;70(3): Taner T, Ciğer S, Sençift Y. Evaluation of apical root resorption following extraction therapy in subjects with class I and class II malocclusions. Eur J Ortod.1999;21(5): Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption: Part II. Treatment factors. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001; 119(5): Brin I, Tulloch JF, Koroluk L, Philips C. External apical root resorption in class II malocclusion: A retrospective review of 1- versus 2- phase treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003; 124(2): Nasiopoulos AT, Athanasiou AE, Papadopoulos MA et al. Premolar root changes following treatment with the banded herbst appliance. J Orofac Orthop. 2006; 67(4): Alwali S, Marklund M, Persson M. Apical root resorption of upper first molars as related to anchorage system.swed Dent J. 2000; 24(4): Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Continuos versus interrupted continues orthodontic force related to early tooth movement and root resorption. Angle Orthod. 1995;65(6): Acar A, Canyürek U,Kocaaga M et al. Continuous vs. discontinuous force application and root resorption. Angle Orthod. 1999; 69(2): Chan EK, Petocz P, Darendeliler MA. Validation of twodimensional measurements of root resorption craters on human premolars after 28 days of force application. Eur J Ortod. 2005; 27(4): Chan EK, Darendeliler MA. Exploring the third dimension in root resorption. Orthod Craniofacial Res. 2004; 7(2): Levander E, Malmgren O, Stenback K. Apical root resorption during orthodontic treatment of patients with multiple aplasia: a study of maxillary incisors. Eur J Ortod. 1998; 20(4): Cilt / Volume 11 Sayı / Number Fiore AA, Aquila AG, Ubios AM. Root resorption in deciduous teeth after applying orthodontic forces.j Clinical Dent. 2005; 29(4): Ericson S, Kurol J. Incisor resorption caused by maxillary cuspids.a radiographic study. Angle Orthod. 1987; 57(4): Shellhart WC, Jasper S, Abrams H, Wilson T. Case report: Manegement of significiant incisor root resorption associated with maxillary canine impaction. Angle Orthod. 1998; 68(2): Saldarriaga JR, Patiño MC. Ectopic eruption and severe root resorption. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003; 123(3): Ericson S, Kurol PJ. Resorption of incisor after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod. 2000; 70(6): Otto RL. Early and unusual incisor resorption due to impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003; 124(4): Parker WS. Root resorption long term outcome. Am J Orthod Dentofac Orthop.1997;112(2): Becker A, Chaushu S. Long term follow-up of severely resorbed maxillary incisors after resolution of an etiologically associated impacted canine. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005; 127(6): Sayfa 50

56 LAMİNA VENEER RESTORASYONLAR Işıl Damla ŞENER ve Ş.Begüm TÜRKER LAMİNA VENEER RESTORASYONLARIN PREPARASYON TİPLERİ VE YAPIM TEKNİKLERİ PREPARATION TYPES AND MANUFACTURING METHODS OF LAMINATE VENEERS 1 Işıl Damla Şener, 2 *Ş. Begüm TÜRKER 1 Dr. Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İstanbul Türkiye 2 Yrd. Doç. Dr.Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İstanbul Türkiye Özet Hastaların estetik restoratif materyallere olan talebinin ve estetik bilincinin artması ve kron restorasyonu yapımı haricinde minimum preparasyon ile tedavinin sağlanması amacıyla yapılan çalışmalar lamina veneer restorasyonların geliştirilmesini sağlamıştır. Tam seramik sistemlerin kullanımlarının yaygınlaşması sonucunda klinik çalışmalar lamina veneer restorasyonların modern restoratif dişhekimliğinde standart tedavi yöntemleri arasında bulunduğunu göstermektedir. Lamina veneer restorasyonlarının kullanımının artması farklı yapım tekniklerinin ve preparasyon tiplerinin birbirlerine olan üstünlüklerini karşılaştıran çalışmalara olan ihtiyacı da arttırmaktadır. Bu derlemede lamina veneer restorasyonların preparasyon tipleri ve yapım teknikleri detaylı olarak anlatılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Lamina veneer, preparasyon, yapım tekniği Abstract The increasing esthetic demand of the patients and the studies on treatments with minimal preparation accelarated the development of laminate veneer restorations. The increased application of all-ceramic restorations and clinical studies on porcelain laminate veneers seem to support their use as a standard treatment method in modern restorative dentistry. The increase in using laminate veneers has directed the need for more studies that comparing the preparation types and manufacturing methods. This article reviews the current literature covering the laminate veneer restorations, according to the preparation types, manufacturing methods and developments of the systems. Key Words: Laminate veneer, preparation, manufacturing method Giriş Dental seramikler alanındaki ilerleme ile kombine olarak hastaların daha estetik restoratif materyallere olan talebinin yükselmesi ve estetik bilincin artması pek çok yeni ve değişik materyalin ve tedavi konseptinin gelişmesine neden olmuştur.(1,2) İlk defa 1930 larda Dr. Charles Pincus, tüm kron restorasyonu yapımı için dişlerinin kesilmesini istemeyen Hollywood yıldızlarının film çekimleri İletişim Adresi: *Yrd. Doç. Dr. Ş. Begüm TÜRKER Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Büyükçiftlik Sok. No: Nişantaşı, İstanbul/TÜRKİYE Tel: (203) Fax: [email protected] Cilt / Volume 11 Sayı / Number sırasında kullanmaları için, geçici estetik restorasyonlar olarak hazırladığı ince porselen fasetlerin tutuculuğunu, protez adezivleri ile sağlamış ve dişlerinde geçici değişikliğe ihtiyacı olan yıldızlara, direnci ve retansiyonu zayıf olan bu restorasyonlarla bir Hollywood gülümseyişi sağlayarak tüm kron restorasyonlarına alternatif bir seçenek sunmuştur.(3) Anterior dişlerin ince seramik tabakalarla restorasyonu Buonocure ve Bowen tarafından adezyon prensiplerinin geliştirilmesi ile 1980 lerin başlarında tanımlanmıştır. Ancak 1975 yılında Fransada Rochette ilk kez anterior dişlerde rezin bağlantılı seramik restorasyonların kullanımını teklif etmiştir. (4) Mine seviyesinde hazırlanabilen yüzeyel preparasyonlar sayesinde minimum sağlıklı doku kaybı ile estetiğin sağlanması amacıyla uygulanan seramik laminalar pozisyon Sayfa 51

57 LAMİNA VENEER RESTORASYONLAR Işıl Damla ŞENER ve Ş.Begüm TÜRKER bozukluğu olan, renklenmiş, travmaya uğramış, kırılmış ya da aşınmış, diastemalı anterior dişler için konservatif bir tedavi metodudur. Lamina restorasyonları, adeziv tekniklerin kullanılması ile anterior dişlerin renk, form ve pozisyonlarının değiştirilmesi amacı ile kullanılırlar.(3,5) Ayrıca Davis, Ashworth ve Spriggs 6 preparasyon, simantasyon ve restorasyon bittikten 6 ay sonra kontrol seanslarında psikolojik değerlendirme yaptıkları çalışmalarında, lamina veneer restorasyonlar ile estetik restoratif tedavilerin yapılmasının hastaların kendine olan güvenini de arttırdığını tespit etmişlerdir. Lamina veneer restorasyonların endikasyonları: Tip 1 Beyazlatmaya Direnç Gösteren Dişler (renklenmiş dişler (Tetrasiklin, florozis, devitalizasyon ve yaşa bağlı renklenmeler) ve beyazlatma ile sonuç alınamayan endodontik tedavili dişlerin restorasyonları), Tip 2 Majör Morfolojik Modifikasyona Sahip Dişler (diastema ve interdental siyah üçgenlerin kapatılması ve insizal uzunluk ve prominence arttırılması vakaları, malforme (konik lateral dişler, hutchinson dişleri) ve malpoze dişler) ve Tip 3 Yaygın Restorasyona Sahip Dişler (çok sayıda restorasyona sahip dişlerde estetik düzenleme gerekliliği, abrazyon, atrisyon ve erozyona uğramış dişlerin restorasyonları, maloklüzyonlar (anterior dişlerin lingual yüzeyinde değişiklikler yapılarak anterior rehberliğin düzenlenmesi gerekli vakalarda), mine defektleri olan dişler (mine hipoplazisi gibi) ve koronal kırıkların restorasyonu) olarak sıralanabilir.(3-5) Class III vakalarda, bruksizm gibi parafonksiyonel alışkanlığı olan bireylerde, uygun kenar sızdırmazlığının sağlanamayacağı, yeterli mine dokusu olmayan ve fazla dentin demineralizasyonu olan dişlerde, çok fazla florozisli dişlerde ve baş-başa kapanışı olan bireylerde ise lamina veneer restorasyonların uygulanması kontraendikedir.(3-5) Lamina veneer yapım teknikleri direkt veneerler ve indirekt veneerler olmak üzere iki ana başlık altında incelenir. 1- Direkt lamina veneerler: Hekim tarafından direkt olarak ağız içinde kompozit rezinler ile hazırlanan direkt lamina veneerlerin, düşük aşınma dirençleri, zamanla oluşan renklenme ve doğal floresans eksikliği gibi dezavantajları vardır. Bundan başka kompozit rezinler boyutsal değişklik ve polimerizasyon Cilt / Volume 11 Sayı / Number büzülmesi de gösterirler. Bu özelliklerinden dolayı direkt lamina veneer uygulamalarının ortalama ömürleri 4 yıl olarak belirlenmiştir. 7 İzgi ve Ayna 8 Peg-shaped lateral kesici dişlere sahip kompozit lamina veneer restorasyonlarla tedavi ettikleri 4 genç hastanın vaka sunumunda, tedavi seçenekleri arasında özellikle gelişimini sonlandırmamış genç hastalarda hiç diş dokusu kaldırmaksızın dişin kendisinin kompozit lamina veneer restorasyonla tedavi edilmesinin gelişim tamamlanana dek kesin tedavi öncesinde estetik sağlayan ideal konservatif tedavi seçeneği olduğunu belirtmişlerdir. 2- İndirekt lamina veneerler: İndirekt laminate veneerler hastadan elde edilen çalışma modelleri üzerinde hazırlanan veya fabrikasyon olarak hazırlanmış laminate veenerlerin dişe uyumlanarak, bir ara bağlayıcı ajan ile simante edilmesi şeklinde hazırlanırlar. Laboratuarda hazırlanan indirekt lamina veneerlerin yapımında; akrilik, kompozit, veya porselen kullanılabilir yılında akrilik rezin laminalar tanımlanmış, 1979 da ticari ilk prefabrike laminalar üretilmiştir. Direkt olarak hazırlanan laminalara göre renklenmeye daha direnç gösteren bu sistem akrilik lamina ile kompozit rezin arasındaki zayıf bağlantı nedeniyle büyük başarı gösterememiştir.(3) İndirekt akrilik ve kompozit laminalar, direkt lamina veneerlere göre daha düzgün yüzey ve daha iyi maskeleme efekti sağlarlar; ayrıca indirekt çalışıldığından anatomik özelliklerin ve efektlerin verilmesi daha kolaydır. İndirekt veneerler içinde estetik, dayanıklılık, aşınma ve abrazyona direnç bakımından en avantajlısı porselen lamina veneerlerdir.(3) Meijering, Roeters, Mulder ve Creugers(9) direkt kompozit, indirekt kompozit ve porselen veneer restorasyonları hasta memnuniyeti açısından karşılaştırmışlardır. Direkt veya indirekt yöntemlerin kullanılmasının hasta memnuniyeti üzerine herhangibir etkisinin olmadığını; fakat veneer materyalinin önemli olduğunu bildirmişlerdir. 2 yıl sonunda, hasta memnuniyetinin en yüksek olduğu materyalin porselen veneerler olduğu görülmüştür. Porselen lamina veneer restorasyonlar, geleneksel Feldspatik Porselen Sistemleri (Aluminus porselenler, Magnesia kor,cerestone/alceram(innotek Dental Corp., ABD), Optec(Jeneric,Pentron Inc.,ABD), Hi- Ceram(Vita-Zahn-fabric,Almanya), In-Ceram Sayfa 52

58 LAMİNA VENEER RESTORASYONLAR Işıl Damla ŞENER ve Ş.Begüm TÜRKER (Vita-Zahn-fabric, Almanya)), Dökülebilir cam Porselen Sistemleri (Dicor (Dentsplay, ABD), Cerapearl (Kyocera, ABD)), ısı ile Presleme Porselen Sistemleri (IPS- Empress (Ivoclar, Schann, İsviçre), IPS- Empress 2, Finesse (Ceramco, Almanya)) ve CAD-CAM sistemleri (Cerec (Siemens, Almanya), Celay ( Mikrona, Almanya), Procera Al-Ceram (Procera Sanvik, İsveç)) ile üretilebilirler.(10) Lamina restorasyonlarının yapımında feldspatik veya lösitle kuvvetlendirilmiş porselen kullanılması yaygın bir kullanımdır. Bu tip laminalar minimum 0,3 mm kalınlığındadır ve kırılgandırlar. Laminaların en büyük dezavantajı, dayanıklılıklarının düşük olmasıdır. Laminaların dayanıklılığını arttırmak için Procera, InCeram gibi sistemlerde aluminyum oksit kopingler kullanılmaktadır. Procera sisteminde, yoğun olarak sinterlenmiş, yüksek saflıkta aluminadan 0,25 mm kalınlığında seramik kor üretmek için yeni bir prosedür geliştirilmiştir. Kabuk, seramik lamina için bir kor olarak dizayn edilmektedir. Porselen, kabuk üzerine pişirilmekte ve refraktör model olmadan fırınlanmaktadır. Procera AllCeram laminalarda mükemmel estetiğin yanında, alumina kor sayesinde optimum dayanıklılık da elde edilmiştir.(11) İnce alumina kabuğun feldspatik porselenle veneerlenmesiyle elde edilen Procera AllCeram laminalar, konvansiyonel laminalara iyi alternatiftirler.(11,12) Çehreli ve İplikçioğlu(13) yaptıkları klinik çalışmada InCeram laminalar uygulamışlar ve 5 yıllık takip sonunda; karşıt dişlerde aşınma olmadığını, sadece palato-insizal marjinlerde minimal renklenme olduğunu, bunun dışında hiçbir komplikasyon gözlenmediğini bildirmişlerdir. InCeram laminaların kullanımında kısıtlayıcı tek unsur, diğer porselen sistemlerine oranla materyalin daha kalın hazırlanma gereksinimidir (0,5 mm kor-1 mm porselen). Wiedhahn, Kerschbaum ve Fasbinder(14) 307 hastaya 715 adet Cerec lamina restorasyonu uygulamışlar: ancak 260 hastadaki 617 adet Cerec laminanın 9 yıllık takibini yapabilmişlerdir. 9 yıl sonunda 14 restorasyonun kaybedildiğini, klinik başarının %94 olduğunu bildirmişlerdir. Restorasyonların %98 i klinik olarak kabul edilebilir, %98,8 i hastalar tarafından başarılı olarak değerlendirilmiş, dişlerin %97,3 ünün vital olduğu saptanmıştır. CAD/CAM sistemi ile hazırlanan Cerec laminaların konvansiyonel laminalar kadar iyi klinik sonuçlar verdiği Cilt / Volume 11 Sayı / Number bildirilmişitir. Heydecke, Zhang ve Razzoog(12) Procera AllCeram laminaların uzun dönem renk stabilitesini in vitro olarak incelemişlerdir. 15 adet 0.2 mm kalınlığındaki Procera alumiyum oksit disklerin; 5 tanesi kontrol grubu, 5 tanesi A1, 5 tanesi ise B4 renginde 0.4 mm kalınlıkta veneerlenmesi sonrasında 300 saat hızlandırılmış fototermal (termal siklus ve ışığa maruz bırakılma birlikte) yaşlandırma sonrasında kabul edilebilir renk stabilitesi bildirmişlerdir. Bu çalışmanın sonuçları, aluminyum oksit kabukların çift-tabaka veneerlerde kor olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Fakat bu in vitro bulguları destekleyecek klinik çalışmalar gerekmektedir. Lamina veneer restorasyonlar, mm arasında değişen minimal preparasyon miktarları ile oldukça konservatif restorasyonlardır.(15) Estetiği üst düzeye çıkarabilmek, restorasyonun kırılma direncini arttırmak ve yumuşak doku sağlığını korumak amacıyla lamina restorasyonlarında hassas diş preparasyonu yapımı gereklidir. Lamina veneer restorasyonların uygulanmasında bazı araştırmacılar, 0.75 mm labial yüzey kesimi kadar minimal diş preparasyonu yapılması veya hiç preparasyon yapılmaması düşüncesindeyken bazı araştırmacılar ise tam tersine labial yüzeyde veya tüm interproksimal kontak alanlarında derin chamfer preparasyon yapılması gerekliliğini savunmaktadırlar. Günümüzde de değişen oranlarda diş preparasyonu tavsiye edilmektedir.(3) Fradeani, Redemagni ve Corrado 10 fasiyal yüzeyinden mine kaldırıldığı zaman dişin ortalama flexibilitesinin iki katına çıktığını ve lamina simantasyonunu takiben dişin sertliğinin yeniden sağlandığını belirtmişlerdir. Lamina preparasyonuna başlarken öncelikle kesim derinliğinin belirlenmesi gereklidir. Kaldırılacak doku miktarının belirlenmesinde etkili yöntemlerden birisi, oluklu frez ile diş üzerinde horizontal çizgiler oluşturulması ve kalan mine dokusunun iki farklı grenli frezlerle kaldırılmasıdır. Genellikle 0.5 mm derinliğe sahip oluklu frez yeterlidir ancak alt keserler gibi mine kalınlığı daha az olan dişlerde 0.3 mm derinlikli oluklu frez kullanılır. Nattress ve ark(16) çalışmalarında rehber oluklar hazırlamadan yapılan preparasyonlarda homojen kesimin sağlanamadığını bildirmişlerdir. Elle hazırlanan preparasyonların 0.5 mm den fazla derinlikte olduğunu tespit etmişlerdir. Sayfa 53

59 LAMİNA VENEER RESTORASYONLAR Işıl Damla ŞENER ve Ş.Begüm TÜRKER Preparasyon sırasında silikon bir indeksin kullanılması, preparasyon derinliğinin belirlenmesinde oldukça faydalı bir yöntemdir. Preparasyonda belirli çaplarda oluklu frezler kullanılan tekniklerde mevcut diş yüzeyi göz önünde bulundurulmaktadır. Ancak özellikle mevcut minenin ince olduğu durumlarda bu tarz bir kesim dentinin açığa çıkmasına neden olmaktadır. Bu nedenlerle dişin orijinal hacmini restore edecek bir diagnostik mum modelaj yapılması ve diş kesiminde referans olarak bu mum modelaja göre hazırlanmış silikon indeksin kullanılması önerilmektedir. Preparasyon sırasında en basit ve en önemli nokta, mum modelajdan hazırlanan iyi uyumlu, horizontal olarak kesitlendirilmiş bir silikon indeksin kullanılmasıdır.(4,17,18) Boksman ve Carson(19) populasyonda %1-2 oranında görülme sıklığı olan maksiller lateral kesicilerin eksikliğinde ortodontik tedavi sonrası kapatılan boşluk bölgesine kaydırılan kaninlerin laminalarla restorasyonlarının estetik amaçlı ideal konservatif bir tedavi yöntemi olduğunu tespit ettikleri çalışmalarında ayrıca preparasyon derinliğinin belirlenmesinde model üzerinde hazırlanan mock-up sonrasında alınan silikon indeksin kullanılmasının kaldırılacak doku miktarını hassas olarak tespitini ve restorasyonun kalınlığını belirleyici olduğundan uzun dönemde restorasyonun ömrünün uzamasını sağladığını da belirtmişlerdir. Lamina veneer restorasyonların temel olarak window (pencere) veya intra-enamel (mine içi preparasyon), overlap (kesici kenarı kapsayan) tipi preparasyon ve knife-edge (bıçak sırtı) incisal tipi veya feathered (tüy ucu) preparasyon olmak üzere 3 tipi mevcutttur.(15) Window (pencere) tipi preparasyon: İnsizal kenarın preparasyona dahil edilmediği bir preparasyon şeklidir. Preparasyon tamamen labial yüzeyin içinde hazırlanır. Fasiyal yüz kesimi kesici kenara doğru bizotaj yapılarak bitirilir. Farklı bir çok çalışmada direncin önemli bir faktör olduğu vakalarda window (pencere) tipi preparasyonun en konservatif preparasyon olduğu belirtilmiştir.(15) Feathered (tüy ucu) tipi preparasyon: İnsizal kenarın kısmen preparasyona dahil edildiği bir preparasyon şeklidir. Preparasyon labial yüzeyde kesici kenarda bitirilir. Preparasyon insizal kenara kadar uzatılır ancak insizal indirgeme yapılmaz. Lamina insizal Cilt / Volume 11 Sayı / Number kenarda kırığa yatkındır ve protruziv harekette çekme ve itme kuvvetlerine maruz kalabilir. Overlap (kesici kenarı kapsayan) tipi preparasyon: İnsizal kenarı restorasyona dahil eden bir preparasyon şeklidir. Bu preparasyon tipi, kesici kenarda en az 1 mm indirgeme gerektirir. İki şekilde hazırlanabilir; bukko-lingual yönde düz bir kesim ile en az 1 mm kesici kenar indirgemesi yapılarak butt joint (düz) bitiş sınırı hazırlanır veya kesici kenar indirgemesi yapılır ve lingualde chamfer bitim sınırına sahip basamak hazırlanır. Günümüzde, kesici kenarın da preparasyona dahil edildiği overlap tipi preparasyon şeklini önerilmektedir. Calamia,(20) insizal bir kaplamanın laminanın direncini arttırdığını ve simantasyon sırasında pozitif bir uyum sağladığını belirtmiştir. Castelnuovo, Tjan, Phillips, Nicholls, Kois(21) 2 mm kesici kenar indirgemesi yapılan butt bitiş sınırı olan preparasyon ile hazırlanan restorasyonların dayanıklılığının, kesici kenarı içine almayan preparasyon ile hazırlanan restorasyonlara göre daha yüksek olduğunu, kesici kenarda butt bitiş sınırının porselen yapımı, manipülasyonu ve simantasyonu açısından klinik olarak avantajlı olduğunu; ayrıca seramik laminalarda palatal basamak yapılmadan düz bir bitiş hazırlanmasının restorasyonları güçlendirdiğini, preparasyonları kolaylaştırdığını ve palatinal basamakta kalan desteksiz ince porselenin kırılma riskinin ortadan kalktığını belirtmişlerdir. Fasiopalatinal yönde olan giriş yolunun, birden fazla lamina uygulandığı durumlarda yerleştirmeyi kolaylaştırdığını bildirmişlerdir. Magne ve Douglas(22) maksiler santral kesici dişlerde hazırlanan porselen laminalarda, overlap siz, butt-joint, hafif chamfer ve uzun chamfer preparasyonlarda oluşan stres dağılımını karşılaştırmışlardır. Palatal yüzeyin kesici kenarından yük uygulandığında butt-joint ve hafif chamfer insizal kenar bitiş sınırlarında, restorasyon kenarının zararlı gerilme kuvvetlerinden korunduğunu bildirmişlerdir. Smales ve Etemadi(23) yapmış oldukları 7 yıllık klinik takip çalışmasında, insizal kaplama yapılmış ve yapılmamış olan porselen laminaların klinik başarısını değerlendirmişlerdir. 50 hastaya 110 adet feldspatik porselen lamina uygulanmış; 46 dişte insizal indirgeme yapılmış, 64 dişte ise insizal indirgeme yapılmamıştır. 4 yıl sonunda hiçbir laminada başarısızlık görülmezken; 7 yıl sonunda klinik başarı değerleri, insizal kaplama yapılmış Sayfa 54

60 LAMİNA VENEER RESTORASYONLAR Işıl Damla ŞENER ve Ş.Begüm TÜRKER dişlerde %95,8, insizal kaplama yapılmamış dişlerde ise %85,5 olarak bildirilmiştir. 9 başarısızlıktan 8 i insizal kaplama yapılmamış laminalarda görülmüştür. İnsizal kaplama yapılmış laminaların uzun dönem klinik başarısının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Zarone, Apicella, Sorrentino, Ferro ve Aversa(24) farklı preparasyon dizaynlarının, alumina porselen veneerler ile restore edilmiş maksiler santral dişlerdeki stres dağılımına olan etkisini 3D-FEM analizi ile inceledikleri çalışmalarında, palatinalde chamfer basamaklı overlap tipi preparasyon dizaynının pencere tipi preparasyona göre daha doğal bir stres dağılımı oluşturduğunu bildirmişlerdir. Nordbq, Thoresen ve Henaug(25) yaptıkları klinik çalışmada, 41 hastaya insizal indirgeme yapmaksızın 135 lamina restorasyonu uygulamışlardır. 3 yılın sonunda, sadece 2 lamina kırık sebebiyle yenilenmiştir. 3 dişte insizalde minede aşınma ve 3 dişte insizal çentik gözlenmiştir. İnsizal kaplama yapmaksızın sadece fasiyalde minimum preparasyon yaparak hazırlanan laminaların konservatif ve klinik olarak başarılı bir tedavi metodu olduğunu bildirmişlerdir. Pencere tipi preparasyonda kesime dahil edilmeyen insizal kenarlar gülme hattında yer aldığından estetik görünümü olumsuz yönde etkilerler. Feathered tipi preparasyonda; marjin, makaslama kuvvetleri hattında yer alır. Ayrıca dişler sadece fasiyal yüzden prepare edildiğinde kesici kenar dişin kalınlığına bağlı olarak zayıf ve kırılgan olur. Bu nedenle dişlerin uzatılması veya kısaltılması gereksinimi olmadan tüm vakalarda kesici kenarın preparasyona dahil edilmesi tercih edilir. Kesici kenarı içine alan restorasyonlar daha iyi estetik sağlarlar, kesici kenardaki seramiğin kalınlığı artar ve marjinler makaslama kuvvetleri hattının dışında kalır. Lingualde yer alan seramik materyali veneerin fasiyal kuvvetlere karşı direncini arttırmaktadır. Seramik lamina restorasyonları için kesici kenarın en az 1 mm indirgenmesi tavsiye edilmektedir.(3,26) Preparasyonun insizal ve interproksimal bölgeyi kavrayacak şekilde uzatılması avantajlıdır. İnsizal kenarda estetiğin sağlanması kolaylaşır, teknisyenin form ve çıkış profilini hazırlaması kolaylaşır, simantasyon esnasında hekimin laminayı stabilize etmesi ve tüm kenarlara ulaşabilmesi kolaylaşır. Highton, Caputo ve Matyas(27) yaptıkları fotoelastik Cilt / Volume 11 Sayı / Number çalışmada, insizal-interdental overlap hazırlanmasının restorasyonun içinde daha iyi bir stres dağılımı sağladığı için seramiğin iç rezistansını arttırdığını bildirmişlerdir. Kaynaklar 1. Carracho JF, Razzoog ME. Tam seramik kuronlarla restore edilen hareketli bölümlü protez destek dişleri. Quintessence Int 2005;37(4): Kelly JR, Nishimura I, Campbell SD.Ceramic in dentistry: Historical roots and current perspectives. J Prosthet Dent 1996; 75: Garber DA, Goldstein RE, Feinmann RA.: Porcelain laminate veneers. Quintessence Publishing Co.Inc., Chicago, p Magne P., Belser U.: Bonded Porcelain Restorations In The Anterior Dentition. A Biomimetic Approach. Quintessence Publishing Co.Inc., Chicago, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of current literature. J Dent 2000; 28: Davis LG, Ashworth PD, Spriggs LS. Psychological effects of aesthetic dental treatment. J Dent 1998; 26: Cleyde JS, Gilmour A. Porcelain veneers: a preliminary review. Br Dent J 1988;164: İzgi AD, Ayna E. Direct restorative treatment of peg-shaped maxillary lateral incisors with resincomposite: A clinical report J Prosthet Dent 2005;93: Meijering AC, Roeters FJM, Mulder J, Creugers NHJ. Patients satisfaction with different types of veneer restorations. J Dent 1997; 25: Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6 to 12 Year Clinical Evaluation A Retrospective Study. Int J Periodontics Rest Dent 2005; 25: Hager B, Odeon A, Andersson B, Andersson L. Procera AllCeram laminates: a clinical report. J Prosthet Dent 2001; 85: Heydecke G, Zhang F, Razzoog ME. In vitro color stability of double- layer veneers after accelerated aging. J Prosthet Dent 2001; 85: Çehreli M.C., İplikçioğlu H.: Five-year follow-up of InCeram laminate restorations: A clinical report. J Prosthet Dent. 84: , Wiedhahn K, Kerschbaum TH, Fasbinder.Clinical long term results with 617 Cerec veneers: A Nine Year Report. Int J Computerized Dent 2005; 8: Gresnigt MMM, Özcan M. Fracture strength of direct versus indirect laminates with and without fiber application at the cementation interface. Dent Mater 2007; 23: Nattress BR, Youngson CC, Patterson CJW, Martin DM, Ralph JP. An in vitro assessment of tooth preparation for porcelain veneer restorations. J Dent 1995;23: Magne P, Magne M. Treatment of Extended Anterior Crown Fractures Using Type IIIA Bonded Porcelain Restorations. CDA.Journal 2005;33:(5); Bloom DR, Padayachy JN. Smile lifts-a functional and aesthetic perspective. Br Dent J 2006; 200: Boksman L, Carson B. Porcelain Veneer Restoration of Canine Lateralization in Congenitally Missing Lateral Incisors: An Aesthetic Challenge. Oral Health 2006; April Calamia JR. The etched porcelain veneer technique. N Y State Dent J 1988; 54: Castelnuovo J, Tjan AHL, Phillips K, Nicholls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosthet Dent 2000;83: Magne P, Douglas WH. Design optimization and evolution of bonded ceramics for the anterior dentition: A finite element analysis. Quintessence Int 1999; 30: Smales RJ, Etemadi S. Lond-term survival of porcelain laminate veneers using two preparation designs: a retrospective study. Int J Prosthodont 2004;17: Sayfa 55

61 LAMİNA VENEER RESTORASYONLAR Işıl Damla ŞENER ve Ş.Begüm TÜRKER 24. Zarone F, Apicella D, Sorrentino R, Ferro V, Aversa R, Apicella A.:Influence of tooth preparation design on the stres distribution in maxillary central incisors restored by means of alumina porcelain veneers: A 3D-finite element analysis. Dent Mater 2005; 21: Nordbq H, Thoresen NR, Henaug T. Clinical performance of porcelain laminate veneers without incisal overlapping: 3-year results. J Dent 1994; 22: Christensen GJ. Veneering of teeth; State of the art.: Dent Clin North Am 1985; 29: Highton R, Caputo AA, Matyas J. A photoelastic study of stresses on porcelain laminate preparations. J Prosthet Dent 1987; 58: Cilt / Volume 11 Sayı / Number Sayfa 56

62 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. DUDAK DAMAK YARIKLARININ TEDAVİSİNDE ORTODONTİ NİN ROLÜ THE ROLE OF ORTHODONTICS IN THE TREATMENT OF CLEFT LIP-PALATE PATIENTS 1 *Türkan Nadire GÜVENÇ, 2 Müge AKSU, 3 İlken KOCADERELİ 1 *Türkan Nadire GÜVENÇ,Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilimdalı Araştırma Görevlisi 2 Müge AKSU, Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilimdalı Öğretim Görevlisi 3 İlken KOCADERELİ,Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Başkanı Özet Dudak-damak yarıkları stomatognatik sistemde yarattıkları çok yönlü estetik ve fonksiyonel sorunlar nedeni ile ancak ekip çalışması yaklaşımı ile tedavi edilebilen konjenital anomalilerdir. Böyle bir ekip içerisinde ortodontist, başarılı sonuçların alınabilmesi için anahtar role sahiptir. Bu derlemede, dudak-damak yarıklarının etiyolojisi, teşhisi, epidemiyolojisi ve ortodontistin tedaviye olan katkısı ve neonatal dönemden erişkin döneme kadar uzanan tedavi seçenekleri tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Dudak-damak yarığı,ddy ortodontik tedavileri Abstract Cleft lip and palates are congenital anomalies which should be treated by a team because of esthetics and functional problems in stomathognathic system. In such a team, orthodontist has a key role to achieve succesful results. This review cites the etiology, the diaognosis, the epidemiology of the cleft lip-palate and the role of orthodontist and deals with the treatment alternatives from neonatal period to adulthood. Key words: Cleft lip-palate, CLP orthodontic treatments. Dudak-Damak Yarıklarında Ortodontinin Rolü Dudak-damak yarıkları sık görülen konjenital anomalilerdendir. Damak yarığı ile beraber olan/olmayan dudak yarıkları (CL±P) ile izole damak yarıkları (CP), embriyolojik, etyolojik, epidemiyolojik ve kalıtımlarından dolayı birbirlerinden farklı iki klinik durumdur ve ayrı olarak değerlendirilmektedir.(1) Embriyolojik olarak incelendiğinde dudak yarıkları, hamileliğin günleri arasında, maksiller ve lateral nazal proçeslerin medial nazal proçesle olması gereken füzyonunun duraklaması nedeniyle oluşmaktadır. Damak yarıkları ise, hamileliğin günleri arasında palatal rafların orta İletişim Adresi *Türkan Nadire GÜVENÇ Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Sıhhiye/ANKARA Tel: Faks: [email protected] Cilt / Volume 11 Sayı / Number hatta ve yatay düzlemde olması gereken füzyonunun duraklaması nedeniyle gelişmektedir.(2,3) Genel Bilgiler, Dudak ve Damak Gelişimi Yüz gelişimi kabaca 4-8. haftalar içinde yer almaktadır. Bu periyodun bitiminde, embriyoda yüz biçimi ayırt edilebilmekte, fakat oranlar doğuma kadar değişim göstermektedir. Her iki mandibuler kabarıklığın birleşimi sonucunda 4. haftanın sonunda gelişimin büyük kısmı tamamlanmaktadır. Damak, primer ve sekonder damak adı verilen iki primordiyal yapıdan oluşmaktadır. Palatogenez 5. haftada başlamasına rağmen gelişim 12. haftanın sonuna kadar sürmektedir; fakat 6-9. haftalar arasındaki dönem kritik olarak bilinmektedir. Primer damak yetişkindeki sert damağın sadece küçük bir kısmını oluşturur ve foramen incisivumun anteriorundaki bölgeyi ifade eder. Sekonder damak, foramen incisivumun posteriorundaki tüm sert ve yumuşak damak bölgelerine verilen addır ve maksiller kabarıklıklardan mediale uzanan palatal rafların Sayfa 57

63 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. birleşmesi ile oluşmaktadır.(4) Bu yapılar başlangıçta oblik olarak inferomediale doğru uzanmaktadırlar. Gelişimin ilerlemesi ile horizontal pozisyona geçerek mediale doğru ilerleyerek birleşmektedirler. Konjenital yüz yarıkları, bazı istisnalar dışında, 6-12 mm boyundaki embriyoda gözlenen sulkusların devamı olarak belirirler ve kabarıklıklar içerisinde bulunan mezodermin bu sulkusları dolduramaması sonucunda oluştuklarından söz edilebilir. Yarık dudak Unilateral ve bilateral olabilmektedir. Unilateral yarık dudaktaki patoloji, etkilenmiş tarafta maksiller kabarıklığın intermaksiller segment ile birleşmemesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Her iki tarafta da maksiller kabarıklıkların intermaksiller segment ile birleşememesi sonucunda bilateral dudak yarıkları meydana gelmektedir. Yarık Damak Maksiller kabarıklıktan mediale uzanan palatal rafların kendi aralarında birleşememeleri sonucunda posterior damak yarıkları oluşmakta, bunlara çoğu kez nazal septum ile birleşememe de eklenmektedir. Dudak-Damak Yarığı Klasifikasyonu Günümüzde de kullanılan ve embriyonal oluşum teorisine dayanan sınıflama Kernahan a(5) aittir Bu sınıflamada, deformiteleri ayırmada kullanılan sınır daha önceki sınıflamalarda olduğu gibi alveol değil, foramen incisivumdur. Foramenin önündeki yapılar(prolabium, premaksilla ve burun septumu) primer damak, arkasında kalan yapılar(sert ve yumuşak damak) sekonder damak olarak adlandırılır. Kernahan yarık dudak ve damakları 3 ana gruba ayırmıştır: 1)Sadece primer damak(dudak ve premaksilla) yarıkları -Unilateral(total, subtotal) -Median-total(premaksilla yok) subtotal(premaksilla rudimenter) -Bilateral(total, subtotal) 2)Sadece sekonder damak yarıkları -Total -Subtotal -Submüköz 3)Primer ve sekonder damağın birlikte yarıkları -Unilateral(total, subtotal) -Median(total, subtotal) -Bilateral(total, subtotal) Primer damak yarıklarında burun tabanı yoksa total yarıktan bahsedilmektedir. Total yarıkların bir kısmında burun tabanında ektodermal bir Cilt / Volume 11 Sayı / Number artık (Simonart bantı) bulunabilmektedir. Sekonder damak yarıkları foramen incisivuma uzanıyorlarsa total yarık olarak adlandırılmaktadır. Dudak-Damak Yarıklarında Kalıtım Hem genetik hem de çevresel faktörlerin dudak-damak yarıklarının etyolojisinde rol oynadığı düşünülmekte ve dudak-damak yarıklarının büyük bir kısmında multifaktöryel kalıtımın geçerli olduğu bilinmektedir. Multifaktöryel etyolojiyi açıklamak için, 1960 larda, multifaktöryel/eşik modeli ileri sürülmüştür.(6,7) Bu modele göre herhangi bir karakteristik özelliğe olan genetik yatkınlık, çeşitli genlerce kontrol edilmekte ve malformasyon oluşum eşiği, hem genetik hem de çevresel faktörlerden etkilenmektedir. Eşiği aşan kişilerde fenotipik olarak hastalık ortaya çıkmakta, eşiği aşamayanlar ise fenotipik olarak normal olmaktadırlar. Multifaktöryel kalıtımlı hastalıklar için kullanılan liability:yatkınlık kelimesi, bir kişide bir defektin veya hastalığın gelişmesi için gerekli olan genetik ve çevresel faktörlerin toplamını ifade etmektedir. Toplumda kişilerin bir anomaliye yatkınlığı normal dağılım göstermektedir. Kişinin yatkınlığı belirli bir eşik düzeyini aştığında hastalık ortaya çıkmaktadır. Yarık damak deformitesi örnek olarak alındığında, damak raflarının yatay düzlemde ilerlemesine etki eden pek çok faktör olduğu görülmektedir. Bunlar arasında damak raflarının yatay düzlemde ilerlemesini arttıran kuvvetler, dilin direnci, kapanması gereken mesafeyi arttıran büyümekte olan baş ve mandibula yer almaktadır. Bunların hepsi genetik ve çevresel faktörlerin etkisi altındadır ve hastalığın çıkmasında multifaktöryel bir model söz konusudur. Multifaktöryel modelin belirgin özellikleri aşağıdaki gibi özetlenebilir(6,8) : Malformasyonlar bulundukları ailelerde kümelenmişlerdir. Risk etkilenen kişilerin birinci derece akrabalarında risk genel populasyondaki riskin kareköküne eşittir. Etkilenen kişilerin ikinci derece ve daha uzak akrabalarında risk birinci derece akrabalara oranla belirgin olarak azdır. Malformasyonun şiddeti arttıkça tekrarlama riski de artmaktadır. Ailede etkilenen kişilerin sayısı arttıkça malformasyonun tekrarlama riski artmaktadır. Sayfa 58

64 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. Akrabalık malformasyonun tekrarlama riskini, otozomal resesif hastalardaki kadar olmamakla birlikte, artırmaktadır. Malformasyon bir cinste daha az görülüyorsa ve indeks olgu bu cinste ise tekrarlama riski daha yüksektir. Zaman içinde bu modelin geçerliliğini onaylayan pek çok çalışma yapılmış olmakla beraber, modelle uyumlu olmayan sonuçlar da yayımlanmıştır.(6,9) Yarık dudak-damak hastalarının bir kısmında majör bir genin (MSX1) CL±P oluşumunda etkisi olduğu düşünülmekle beraber bugüne kadar etkinliği tam olarak ispatlanmış bir gen gösterilememiştir. Yapılan araştırmalarda 4 ve 6. kromozomlarda yer alan genler üzerinde yoğunlaşılmakla beraber kesin 9,10 bir sonuca ulaşılamamıştır. Yine Transforming Growth Factor Alpha (TGFA) ve TGFB3 dudak-damak yarıklarıyla ilişkili modifiye edici faktör olarak bildirilmiştir. Çevresel etkenler ve teratojenler incelendiğinde; gebelik sırasında annenin sigara ve alkol kullanımı, hamilelik sırasında geçirilen rubella enfeksiyonu, A vitaminin fazlalığı veya eksikliği, fenitoin, steriodler, salisilatlar, aminopterin, bisulfan ve annedeki diabet hastalığı gibi çeşitli etmenlerin dudakdamak yarığı gelişiminde rol oynadığı gösterilmiştir.(2,3) Epidemiyoloji Uluslararası literatürde dudak-damak yarıklarının görülme insidansı çeşitli ırklara göre değişkenlik göstermektedir. CL±P Asyalılarda ve Kızılderililerde en sık, beyaz ırkta orta sıklıkta, siyahlarda ise en az görülmektedir. İnsidans; CL±P için binde 0,2-4,3 arasında, izole CP içinse binde 0,2-0,83 arasında değişmektedir.(8,11,12) Türkiye de ise CL±P görülme insidansı binde 0.95, izole CP görülme insidansı ise binde 0,77 olarak bildirilmiştir.(13) CL±P erkeklerde daha sık görülmekle beraber, izole CP kızlarda daha sıktır. Hacettepe Üniversitesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi ABD da tedavi edilen 951 dudak ve damak yarığı hastasını kapsayan bir çalışmada elde edilen bilgilere göre hastaların özellikleri aşağıda sunulmaktadır.(14) Belirtilen 951 hastanın 382 si (%40,2) izole CP, 569 u (%59,8) ise CL±P hastasıdır. CL±P hastalarının 118 i(toplamın %12,3 ü) izole CL hastası iken, 451(%47,4) hastada dudak ve damak yarığı birlikte görülmüştür. Cilt / Volume 11 Sayı / Number İzole damak yarıklarında tam olmayan damak yarığı 270(%70.6) en sık görülen yarık tipidir. Hastaların 88 inde (%23) tam damak yarığı, 24 ünde (%6.2) ise submüköz damak yarığı belirlenmiştir. Sol dudak yarıklarının, sağ dudak yarıklarına oranla daha sık görülmesi yarık dudak-damak literatürü ile uyumlu bir bulgudur. 6 CL±P hastalarının 270 inde(%47,4) sol dudak yarığı, 116 sında da(%20.3) sağ dudak yarığı mevcuttur. Hastaların 183 ünde (%32.1) ise bilateral dudak yarığı saptanmıştır. Uluslararası literatürde sol tam dudak yarığı+tam damak yarığı CL±P hastalarında en sık görülen yarık tipi olarak kabul edilmektedir.(6) Ancak, bu çalışmada 14 bilateral tam dudak yarığı+tam damak yarığı, sol tam dudak yarığı+ tam damak yarığı ile hemen hemen aynı sıklıkta görülmüştür. (sırasıyla %26,8, 26,3) Aile öyküsünün pozitif olması CL±P hastalarında daha belirgin bir özelliktir.(3,6) Aynı araştırmada hastalar pozitif aile öyküsü yönünden incelendiklerinde, izole CP hastalarında %9,1 olan bu değer CL±P hastalarında %18,4 e kadar çıkmaktadır. Teşhis Dudak ve/veya damak yarığı prenatal ultrasonla teşhis edilebilmektedir. Doğum öncesi bilgi sahibi olmak ebeveynlerin hem belli düzeyde durumun farkında olmalarını hem de realistik beklentiye sahip olmalarını sağlamaktadır. Christ ve Meininger(15) fötal yüzün optimal görüntülemesinin transabdominal ultrasonla hamileliğin 15. haftasına kadar güvenilir olmadığını bildirmişlerdir. Son dönemde 3 boyutlu ultrason görüntülemesi fötüsün yüzünü konvansiyonel 2 boyutlu görüntülemeye göre daha net gösteren, kolay yorumlanabilen ve hassasiyeti daha fazla olan yeni bir tekniktir ve gebelikte kullanımı önerilmektedir. Takım Çalışması DDY li hastalarda takım çalışması içinde yer alan bölümler: Cerrahi (Plastik cerrahi, oral ve maksillofasiyal cerrahi, nörocerrahi) Diş Hekimliği( Ortodonti, pedodonti, protez) Genetik Odyoloji(KBB) Sosyal Destek servisi Konuşma ve dil patolojisi Pediatri Psikoloji dir. Sayfa 59

65 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. Ortodontik tedavinin zamanlama ve sıralaması 4 farklı gelişim periyoduna ayrılabilir. 16 Bu periyodlar yaş ve dental gelişime göre tanımlanmıştır.yarık dudak ve/veya damakla doğan çocukların interdisipliner tedavi yaklaşımıyla tedavi edilmesi gerektiğinin anlaşılmasıyla beraber, çocuğun gelişiminde takip eden 4 zaman periyodu tanımlanmış hedeflerin önerilmesinde ve tartışılmasında bir çerçeve oluşturmaktadır. 1.Neonatal ve infant( Doğumdan 2 yaşına kadar) Cerrahi öncesi ortodonti veya neonatal maksiller ortopedi, diğer konjenital anomaliler veya medikal problemlerden ötürü komplikasyon doğmazsa, doğumu takiben ilk veya 2. hafta başlar.(17,18) 1950 li yıllarda İskoçyalı prostodontist C. Kerr McNeil cerrahi öncesi neonatal maksiller ortopediyi önermiştir. McNeil 19 doğumda distorsiyona uğramış ve devamlılığı bozulmuş maksillayı yeniden pozisyonlandırmak ve yarık alanını azaltmak için bir seri ortodontik apareyler önermiştir. Teorisine göre bu molding işlemiyle palatal segmentleri yakınlaştırarak nazal ve dudak distorsiyonunu azaltacaktır. McNeil in plakları bir seri alçı modelin kademeli olarak damaktaki yarığın azaltılmasıyla elde edilmektedir. Her bir plak takıldığında kademeli olarak segmentin pozisyonlarını düzeltmesi beklenmektedir. McNeil aynı zamanda bu plaklarla oluşturulan basıncın alttaki kemiğin büyümesini stimüle ettiğini böylelikle sert damak defektini azalttığını ileri sürmüştür. Sonraki bildirilerde dudak tamirinin erken sonuçları kozmetik açıdan olumlu olsa da, bu prosedürün orta yüz ve dentoalveolar bölge gelişiminde uzun dönem yararı bulunamamıştır. Nazomaksiller kompleksin büyümesi ve süt ve karma dentisyondaki okluzal sonuçlarla erken tedavi edilmeyen olguların benzer klinik özellik göstermiş olduğu görünmektedir. Sonuçlar neonatal maksiller ortopedinin gelişen ortopedi üzerinde çok az etkisi olduğunu göstermiştir. Özellikle infantta maksiller kollapsı önlemek ve stabilizasyonu sağlamak için primer kemik grefti uygulansa da sonuçta belirgin farklılık görülmemiştir.(20,21) Pek çok enstitü ise erken kemik grefti uygulamayı sürdürmüş ve yararlarını ortaya koymuştur.(22) Çağdaş yaklaşımda, primer dudak tamirine yardımcı prosedür olarak Cilt / Volume 11 Sayı / Number düşünüldüğünde, neonatal maksiller ortopedinin popularitesi artmıştır. Bu prosedür üzerine bir çok klinisyenin farklı apareyleri bulunmaktadır. (23,24) İnfant ortopedisinin spesifik tipleri Berkowitz(25) tarafından sınıflandırılmıştır: Kernehan-Rosenstein Prosedürü : McNeil den etkilenen Kernehan ve Rosenstein neonatal maksiller ortopediyle primer kemik greftlemesi protokolünü benimsemişlerdir. Rosenstein çift taraflı komple DDY de premaksillanın elastik ekstraoral yüz bantlarıyla geriye doğru moldingine izin verilmesi için lateral palatal segmentleri içeren pasif bir aparey kullanmıştır.tek taraflı DDY de ise cerrahi olarak tamir edilmiş dudağın hareketi ile büyük segmentin küçük segmente doğru yaklaşması beklenmektedir. Latham-Millard Pinli apareyi: Millard-Latham methodunda pinli palatal aparey maksiler segmentleri yaklaştırmak için kuvvet uygulayarak manüple edilmektedir. Bunu alveoloperioplasti ve dudak adezyonu takip etmektedir. Bu prosedürün amacı; embriyonik proseste bozulmuş ilişkiyi maksiller seviyelemeyle normal düzeyine getirmek, periosteum ve alveoler yarığın tünel operasyonuyla seviyelenmesini sağlamak ve alar tabanın desteklenmesi için nazal tabanın rekonstriksiyonunu sağlamaktır. Zürih Yaklaşımı: Amacı palatal gelişimi maksimize etmektir. Bu yaklaşımda kullanılan pasif plaklar, 1960 larda McNeil tip ortopedik prosedürü deneyip eksik bulan klinisyenlerce tanıtılmıştır. Zürih apareyi, hem yumuşak hem de sert akrilden oluşmaktadır. Plak nazal kaviteye de bir miktar penetre olmuştur ay devamlı takılmakta ve 6 ayda bir yenilenmektedir. Plağın gingival kısmı 3-8 haftada bir kısaltılarak palatal büyüme değişikliklerine izin verilmektedir. Yutkunmayı normalize etmesi için plak ayrık uvulanın tepesine kadar uzanmaktadır. Gnoinski bu apareyi düşünürken dili uzaklaştırıp yarık bölgesinde spontanöz gelişime olanak sağlayabildiğini McNeil(26) maksilla büyümesini stimüle ettiğini düşünmektedir. Hollanda Yaklaşımı: Dudak ve/veya damak yarıklarında cerrahi öncesi ortopedik yaklaşım Hollanda da 3 merkezde uygulanmaktadır: Nijmegen, Amsterdam, Rotterdam. Bu merkezlerde yarık dudak ve/veya damakla doğmuş bebeğe doğumdan sonra iki hafta içerisinde neonatal maksiller ortopediyle başlanmaktadır. Aparey hem sert hem de Sayfa 60

66 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. yumuşak akrilden; sağ bukkal vestibülden sol bukkal vestibüle kadar uzanan pasif bir plaktan oluşmaktadır. Plak, dili yarıktan uzaklaştırırken, aynı zamanda konuşma ve burun solunumunu da olumlu etkilemektedir. Plak 24 saat takılmakta ve sadece emme kuvveti ve adezyonla ağızda durmaktadır.( Çift taraflı DDY de ekstraoral bant da uygulanmaktadır) 3 haftada bir hasta kontrol edilmekte ve aparey uyumlanmaktadır. Uyumlamalar plaktan aşındırma şeklinde olmaktadır. Yeni plak dudağın kapatıldığı hafta yapılmaktadır. (yaklaşık 5-6 aylıkken) Dudak operasyonundan sonra bu aparey takılmaktadır. Dil yarığa giremediği için alveolar yarığın spontan azaldığı düşünülmektedir. Akabinde yumuşak damak aylarda, sert damak yaklaşık 6-9 yaşlarında kapatılmaktadır. Grayson ın Nazoalveoler molding(nam) ve kolumella uzatma tekniği: Yenidoğanda, doğumdan sonraki 6 haftalık sürede dokuların plastisite özelliğinden yararlanan preoperatif ortopedik tedavidir. Dr. Grayson tarafından 1991 yılında New York Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Enstitüsünde geliştirilmiştir.grayson(27) yeni doğanda kartilajın yumuşak olduğunu ve elastikiyetinin az olduğunu belirtmiştir. Doğumda maternal östrojen seviyesinin fazla olması, hyalüronik asit seviyesinin artışıyla ilişkilidir. Bu durum, ligamentler, kartilaj ve bağ dokusunda rahatlamaya ve fetüsün doğum kanalından rahat geçmesine izin vermektedir. Östrojen seviyesi doğumdan sonra düşmektedir. Bu dönemde dokuların plastisitelerinden yararlanıp alveol, dudak ve burun yapılarında belirgin düzelme elde edilebilmektedir. Tek taraflı dudak damak yarığı vakalarında dudakdamak ve alveol yapılardaki anomalinin yanı sıra, nazal bölgede de deformite mevcuttur. Burun ucu yarık bulunan tarafa doğru deviasyon göstermektedir. Tek taraflı dudakdamak yarıklı bireylerde nazoalveolar moldingin hedefleri; -Alveolar segmentleri sıralamak ve birbirine yaklaştırmak, -Nazal kıkırdakların malpozisyonlarını düzeltmek, -Yarık olmayan tarafa doğru eğilmenmiş kolumellayı, nazal septumu ve filtrumu düzeltmek, -Burun ucunun projeksiyonunu sağlamak, Cilt / Volume 11 Sayı / Number Genişlemiş olan burun tabanını ve burun deliğini, dudak segmentlerini birbirine yaklaştırmak suretiyle daraltmaktır. Çift taraflı dudak-damak yarıklarında, alt lateral kıkırdaklar burun ucuna doğru uzanamadıkları için kolumella oluşamamaktadır. Lateral alveolar segmentler ağız içinde yer alırken, premaksilla nazal septumun ucunda, prolabiuma yapışık olarak ağız dışında yer almaktadır. Çift taraflı dudak-damak yarıklı bireylerde nazoalveolar moldingin hedefleri; -Oluşmamış kolumellayı uzatmak ve şekillendirmek, -Nazal kıkırdakların malpozisyonlarını düzeltmek, alar kıkırdakların apeksinin burun ucuna doğru repozisyonunu sağlamak, -Alveolar segmentleri sıralamak, premaksilla için gerekli olan yeri açmak ve üç alveol segmenti birbirine temas edecek şekilde yaklaştırmak, -Burun ucunun projeksiyonunu sağlamak, -Genişlemiş burun tabanını ve burun deliğini, dudak segmentlerini birbirine yaklaştırmak suretiyle daraltmaktır. Primer dudak, alveol ve burun operasyonları genelde tek taraflı olgularda bebekler haftalıkken, çift taraflı olgularda haftalıkken yapılmaktadır. Sert damak operasyonu ise konuşma fonksiyonu başlamadan, fonasyon problemleri ortaya çıkmadan, bebekler aylıkken gerçekleştirilmelidir. Bu apareylerin hepsi yarık segmentleri düzelterek dudağın cerrahi düzeltim öncesi daha ideal ilişkiye gelmelerini sağlamaktadır. Neonatal maksiller ortopedi Amerika ve Avrupa da pek çok merkezde uygulanmaya devam etmektedir. Bu apareylerle elde edilen segmentlerin moldingi dudak tamirini cerrah için kolaylaştırmaktadır. Apareylerle yarık segmentlerinin seviyelenmesinin sonuçları cerrahi dudak adezyon yöntemiyle yapılanla benzerlik göstermektedir. Cerrahi dudak adezyon yöntemi sıklıkla geniş komple yarığı inkomple yarığa dönüştürmek için uygulanan parsiyal dudak tamir prosedürüdür.(28) Geniş bir yarığı daraltmakta ve parsiyel olarak tamir edilmiş dudağın kompresyon kuvveti altında alveolar segmentleri seviyelemektedir. Dudak adezyonunu takiben segmentler seviyelendiği zaman kas devamlılığıyla esas dudak tamiri planlanmaktadır. Dudağın adezyon tekniğiyle erken tamiri pek çok yarar sağlamaktadır; Sayfa 61

67 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. ebeveynler apareyi takıp çıkartmak ya da uyumlamak zorunda kalmamaktadırlar, minör başlangıc cerrahi prosedürle kozmetik bir görünüm sağlanmaktadır, ebeveynlerin postoperatif bakımı minimaldir.bu yaklaşımla ilgili en ciddi problem yaranın dehisensi ve ek cerrahiye ihtiyaç duyulmasıdır.(29) Kesin dudak tamiri genellikle infant 3-6 aylıkken olmakta ve damağın tamiri 12. aydan 2 yıla kadar ertelenmektedir. Damağın tamir zamanlaması çocuğun konuşma ve dil becerilerinin gelişmesiyle ilişkilidir. Damağın erken tamiri ve skar dokusunun oluşması maksillanın büyüme ve gelişiminde etkilidir. Malokluzyonun şiddeti damak tamirinin cerrahi metoduyla ilişkilidir ve yarığı tamir edilmemiş çocuklar ve adölesanlarda nadiren çapraz kapanış izlenmiştir. 2.Süt Dentisyon Safhası(2-6 yaş) 2-3 yaşlarında süt dentisyonun kurulması gelişecek malokluzyonun tipinin klasifikasyonuna izin vermektedir. Fasiyal yumuşak doku, küçük çocuklarda orta yüzün altta yatan iskeletsel yetersizliğini maskeleyebilir. Özellikle eğer dentoalveolar komponent iskeletsel bozukluğu kompanze etmediyse, dentisyon genelde iskeletsel ilişkiyi yansıtmaktadır. Tipik olarak, maksiller iskeletsel yetersizliğin dental kompenzasyonu mandibuler keserlerin retroklinasyonu ve maksiler keserlerin proklinasyonu şeklindedir. Süt keserler daimi keserlerden daha dik olma eğiliminde oldukları için anterior çapraz kapanış izlenebilmektedir. Posterior segmentte ise unilateral veya bilateral çapraz kapanış mandibulada fonksiyonel kaymayla veya fonksiyonel kayma olmadan görülebilmektedir. Mandibuler fonksiyonel kayma varsa elimine etmek için, ortodontik tedavi endike olabilmektedir. Bu proses maksiller keserlerin labializasyonunu veya posterior segmentin ekspansiyonunu içerebilmektedir. Altta yatan iskeletsel probleme yönelik yüz maskesinin kullanımı da bu hastalar için endikedir.(30) Ortodontist tedaviye ne zaman başlayacağına iyi karar vermelidir. Çocukla kooperasyon kurabilme, malokluzyonun şiddeti, sekonder greftleme zamanı ve erken karma veya daimi dentisyonda ortodontik tedavi ihtiyacı bu kararı etkileyen faktörlerdir. Erken tedavi prosedürleri, genelde neonatal maksiler ortopediyle beraber, uzun dönem takip periyoduna ihtiyaç göstermektedir. Cilt / Volume 11 Sayı / Number Konservatif bir yöntem olarak ortodontik tedavi ve ortognatik cerrahi bir arada düşünülmeli ortodontik tedavi yetersiz kalırsa cerrahi seçeneğe geçilmelidir. 3.Karma dentisyon Safhası(7-12 yaş) Karma dentisyona geçiş 6-7 yaşları gibi daimi I. molarlar ve keserlerin sürmesiyle başlamaktadır. Daimi keserler yarık tarafına komşu bölgede genelde rotasyonlu, malforme sürebilirler veya hipoplastik olabilirler. Ayrıca keserler eksik veya konik şekilli olabilirler. Bu karakteristikler yarık bölgesindeki dental laminanın erken bozulması ve gelişen diş germlerinin bundan etkilenmesiyle olmaktadır. V şeklinde ark formuyla karakterize maksillanın darlığı karma dentisyonda posterior çapraz kapanışa neden olmaktadır. Maksiller ekspansiyon apareyleri daimi I. molarlardan destek alınarak yerleştirilebilmekte ve kolları anteriora uzanarak ark formunun da düzeltilmesine yardımcı olmaktadır. Damak yarığının bir sonucu olarak, etkilenen bölgede sadece diş eksikliği değil destekleyen alveoler kemiğin eksikliği de izlenmektedir. Geçmişte, maksiller dentisyonun rehabilitasyonu prostodontistin uzmanlığıyla uygun overdenture protezle eksik diş ve alveolün sağlanmasına dayanmaktaydı. Yarık bölgesinde kayıp dokunun yapılandırılması 1970 lerde sekonder alveoler kemik greftlemesiyle çözümlenmiştir. Bu kemik greftleme prosedürü ortodontiste yarık bölgesinin düzenlenmesinde çok önemli bir dönüm noktası olmuştur. Böylelikle kesintisiz, devamlı bir alveol elde edilerek dişin greft bölgesine sürmesi ve ortodontik hareketle yarık bölgesine hareketine izin verilmiştir. Primer alveol kemik greftlemesi: Amerika daki çoğu yarık damak ekibi Jolleys ve Robertson un 1972 de yeni doğanda ve takip eden 5 yıllık tedavi sonuçlarını içeren çalışması sonrası primer alveoler kemik greftlemesini durdurmuştur.(20) Ancak, erken kemik greftlemesi pek çok enstitü ve kraniyofasiyal ekip tarafından da savunulmuş ve pratikte uygulamaya da devam etmişlerdir.(22) Sekonder alveoler kemik greftlemesi: Sekonder veya gecikmiş alveoler kemik greftlemesinin tanımlanması primer dudak tamirinden sonra yapılmıştır.(31,32) Kemik greftlemesinin hangi yaşta yapılıp yapılmayacağına göre sınıflaması: Erken sekonder kemik greftlemesi(2-5 yaş) Sayfa 62

68 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. Intermediate veya sekonder kemik greftlemesi(6-15 yaş) Geç sekonder kemik greftlemesi(adölesanerişkin dönem) Intermediate veya sekonder alveoler kemik greftlemesi (6-15 yaş) Bu müdehalenin başarısı ortodontist,cerrah ve diğer takım üyeleri arasındaki işbirliğine dayanmaktadır.(33,34) Sekonder kemik greftlemesi 5 ana yarar sağlamaktadır; 1)Sürmemiş diş ve yarık bölgesine komşu dişler için kemik desteğinin hazırlanması; Eğer kemik grefti yarık bölgesine komşu diş sürmeden yerleştirilirse, bu dişlerin periyodontal desteği arttırılmaktadır. Eğer kemik grefti kanin diş sürdükten sonra yerleştirilirse, kemik yeterli desteği sağlayamayacak ve eski seviyesine hızlıca rezorbe olacaktır. 2)Oro-nazal fistülün kapatılması; 3 katmanlı kapatma tekniğinin kullanılmasıyla (greftin 2 yumuşak doku düzlemi arasında sandviç tarzı konulması) fistül kapanmasında artmış başarı oranı bildirilmiştir. 3)Yarık bölgesinde alar tabanın desteklenmesi ve kaldırılması; Bu uygulamayla nazal ve dudak simetrisi sağlanmakta ve nazal yapıların desteklendiği stabil bir platform oluşmaktadır. Eğer bu prosedür alar kartilaj revizyonuyla beraber yapılırsa daha iyi bir estetik elde edilmektedir. 4)Devamlı ark formu ve alveolun yapılandırılması; Ortodontistin dişleri bodily olarak hareket ettirebilmesini ve kökleri yarık bölgesinde dikleştirilmesini sağlayan bir durumdur. Ayrıca cerrah ve prostodontistin işini kolaylaştırıp daha estetik ve hijyenik protezlerin yapılmasına olanak sağlamaktadır. 5)Çift taraflı yarıklı hastalarda premaksillanın bir miktar repozisyonu ve stabilizasyonunun sağlanması Zamanlama: Cerrahinin zamanlaması kronolojik yaştan çok dental gelişime bağlıdır. İdeal olarak, greft yerleştirildiği zaman daimi kaninin kökünün yarısının veya 2/3 sinin tamamlanmış olması gerekmektedir. Daimi kanin kök formasyonu genellikle 8-11 yaşlarında gerçekleşmektedir. Nadir olarak greft bu zamandan önce konulmaktadır.(ör: lateral keserin prognozunu iyileştirmek) Dişler sürdükten sonra kemik greftin konulması periyodontal desteği attırmayacaktır. Bunun Cilt / Volume 11 Sayı / Number yerine, alveoler kemiğin yüksekliği orijinal seviyesine rezorbe olmaktadır. Bu nedenle greftni kanin sürmeden yerleştirilmesi önerilmektedir. Eğer lateral keser yarığın distalindeyse greftin daha erken konulması gerekebilir. Bergland ve arkadaşlarının(35), ardı ardına 378 hastaya alveoler kemik greftlemesi uyguladıkları Oslo daki çalışmalarının sonuçlarıyla artık çağdaş görüş greftleme için en uygun zamanın intermadiate period olduğunu desteklemektedir. Pratisyen diş hekimi veya pedodontistin yarık bölgesine komşu çürük dişi onarması greftleme öncesi önemlidir. Hasta ve ebeveynler oral hijyen konusunda iyi bilgilendirilmeliler ve bunun evde de devam etmesi konusunda uyarılmalıdırlar. Ayrıca cerrahi öncesi travmatik okluzyondaki maksiller dişleri uygun pozisyonlandırmak veya şiddetli darlık olan maksillayı genişletmek için ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulabilir, böylelikle cerrahın yarık bölgesine kolay ulaşabilmesi sağlanmaktadır. Periyodontal desteği zayıf veya endodontik açıdan prognozu kötü, yarık bölgesine komşu sürmüş dişler cerrahiden en az 2 ay önce çekilmelidirler. Sekonder kemik greftlemesiyle ilişkili ortodontik düşünceler: Sekonder kemik greftlemesinde transvers boyut, keser seviyelenmesi ve maksiller kaninin sürmesi ortodontiyi bağlayan konulardır. Tranvers boyut: Posterior segmentin ortodontik ekspansiyonu cerrahi öncesi okluzyonu iyileştirebilir; fakat aynı zamanda mevcut fistülü genişletir. Ekspansiyon insizyon ve flaplerin kaldırılması için kolay yaklaşım sağlar. Cerrahi sonrası genişletmenin retansiyonunun ortodontik apareylerle desteklenmesi gerekebilir. Çünkü kemik grefti ekspansiyonu tek başına stabilize edemez. Keser seviyelenmesi: Yarık bölgesine komşu, tipik olarak rotasyonlu veya eğimli keserlerin seviyelenmesi dişlerin hareket edeceği mevcut kemikle limitlidir. Cerrahi öncesi apareyler yerleştirildiyse, ortodontik diş hareketi greftlemeyi takiben 3-6 haftaya kadar ertelenmelidir. Maksiller kaninin sürmesi: Cerrahiyi takiben, maksiller kanin greft bölgesine sürer. Dişlerin ortodontik hareketiyle, kaninin süreceği yeterli yer elde edilir. Sürmemiş süpernumere diş varsa onun alınması genelde greftleme Sayfa 63

69 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. esnasında yapılır. Kanin sıklıkla kemik greftlemesini takiben sürer. Eğer lateral keserler malformeyse veya yoksa, özellikle çift taraflı yarıklarda, kaninin santral keserlere komşu sürmesi istenir. 4.Daimi dentisyon safhası Kanin ve premolarların sürmesiyle daimi dentisyon tamamlanır. Bu süreçte, adolesan büyüme atağı mevcuttur. İskeletsel bozukluk belirginleşir ve okluzal ilişki bozulabilir. Bu dönemler kişinin dış görünüşüne en çok dikkat ettiği dönemlerdir. Bu nedenle değişikliklerin derin psikolojik etkisi olabilir. Hipernazalite nedeniyle konuşma da olumsuz etkilenmiştir. Büyüme tahmini Tek veya çift taraflı komple dudak ve damak yarığı hastalarında genelde görünüşte tipik olarak maksillada yetersizlik ve mandibulada prognati mevcuttur. Sınıf III iskeletsel ilişkiyi değerlendirmede istirahat pozisyonunda premolar bölgesinde interokluzal aralığı ölçmek önemlidir.okluzyonu 3 boyutlu değerlendirmek için çalışma modelleri de şarttır. Yüzün büyüme paterni genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir. Erken erişkinlik döneminde devam eden büyüme çocukluk ve adolesan dönemde elde edilen tedavi sonuçlarını olumsuz etkileyebilir. Bunun yanı sıra çok olumsuz etkilenmeyen hastalar da ortodontik tedavi sınırları içerisinde tedavi edilebilir. İskeletsel-fasiyal düşünceler Yüz dengesinin ve oranlarının değerlendirilmesi tedavi planlamasının belirlenmesinde önemlidir. Hasta sadece ortodontik tedavi mi görecek yoksa ortodontik+ortognatik cerrahi mi görecek? Klinik değerlendirmenin de detaylı yapılması önemlidir. Tüm yüz ve profil değerlendirmesi, üç boyutun bir araya getirilmesinde bir veri sağlar ve bu bilgi hasta istirahat pozisyonundayken ve ayrıca okluzyondayken alınmalıdır. Sefalometrik analiz ve tahmin çizimleri hastanın sadece ortodontik tedaviyle mi yoksa ortodonti ve ortognatik cerrahi kombine prosedürüyle tedavi edileceği konusunda karar verilmesini sağlar. Eğer iskeletsel bozukluk hafifse ve estetik düşünceler minimalse, sadece ortodontik tedaviyle dental kompenzasyon önerilebilir. Dişlerin aksiyel eğimleri değiştirilerek iskeletsel ilişki kamufle edilebilir. Yalnız hastanın büyümesi göz ardı edilmemeli Cilt / Volume 11 Sayı / Number ve cerrahi opsiyon göz önünde bulundurulmalıdır. Ortodontik tedavinin cerrahi öncesi fazı, dentisyonda dekompanzasyona ihtiyaç gösterir. Ortodontik tedavi dişlerin maksiller ve mandibuler bazal kaideye göre ideal ilişkide olmalarını sağlarsa, cerrahi hareket dentisyon, maksilla ve mandibulanın optimal ilişkisini sağlayacaktır. Ortognatik Cerrahi Tedavi Planlaması Tedavi zamanlaması ve sıralaması takımla yakın ilişkide olmayı gerektirir. Büyüme tamamlana kadar ortodontik tedavinin ertelenmesi kararı hasta tarafından olumlu karşılanmaz. Genel kural olarak, cerrahi, ortodontik müdahale ve final protetik rehabilitasyon, yumuşak doku düzeltimleri veya rhinoplasti öncesi tamamlanmalıdır. Genelde cerrahi öncesi ay ortodontik tedaviye ihtiyaç vardır. İdeal olarak, hasta cerrahi öncesi bilgilendirilme amaçlı cerraha yönlendirilir. Braket slotını dolduran ark telleri, spurlar rijit internal fiksasyon sırasında intermaksiller fiksasyonu sağlarlar. Cerrahi sonrası ortodontik detaylandırma yaklaşık 4-6 ay sürer. Distraksiyon Osteogenezis Distraksiyon osteogenezisinin gelişmesiyle, şiddetli maksiller hipoplazinin sadece maksiller ilerletmeyle sağlanabilmesi mümkün kılınmıştır.(36,37) Distraksiyon osteogenezis az miktarda uzun dönem çalışması olan, göreceli olarak yeni bir prosedürdür. Dahası teknolojik ilerleme kıyaslama yapmaya olanak veremeyecek kadar hızlı olmaktadır. İki yönlü(bidirectional) apareyler tek yönlü apareylerin yerini almış, eksternal apareylerin yerini de internal ve biyoderecelendirilebilir (biodegredable) apareyler almıştır. Distraksiyon boyunca maksillanın ilerletme yönünün tam kontrol edilememesi dezavantajı sayılabilir. Ama skar dokulu hipoplastik maksillayı down fracture olmadan kortikotomi kesileriyle daha nazik iskeletsel ilerletme yapmak mümkün olmuştur. Ortodontist ayrıca maksiler ilerletmeye bağlı hipernazal konuşmayı izleyebilir. Nazomaksiller kompleks günde 1mm gibi yavaş bir şekilde ilerletildiği için velofarengeal mekanizmanın adaptasyonu da görülebilir. Sayfa 64

70 DUDAK DAMAK YARIKLARI TEDAVİSİ VE ORTODONTİ Türkan Nadire GÜVENÇ ve ark. Sonuç Sonuçta; dudak-damak yarıkları çok yönlü estetik ve fonksiyonel ihtiyaçları nedeniyle ekip çalışması gerektiren konjenital anomalilerdir ve böyle bir ekip içerisinde ortodontist, başarılı sonuçların alınabilmesi için anahtar role sahiptir. Kaynaklar 1. McCarthy JG, Cutting CB, Hogan VM. Inroduction to Facial Clefts. Plastic Surgery, In ( Ed. McCarthy,JG) WB Saunders Company, Philadelphia, s. 2437, Johnston MC, Bronsky PT, Millicovsky G, Embriogenesis of Cleft Lip and Palate. Plastic Surgery ( Ed. McCarthy,JG) In WB Saunders Company, Philadelphia, s. 2515, Sando WC, Jurkiewiez MJ. Cleft Lip. Plastic Surgery Principles and Practice, In (Ed Jurkiewiez MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, Ariyan S) C.V. Mosby Company, St Louis, s. 59, Sadler TW: Head and Neck, chapter 16, in Langman s Medical Embryology( 5th edition). 5. Ross RB. Facial growth in cleft lip and palate. In JG McCarthy (Ed)., Plastic Surgery, Philadelphia: WB Saunders, 1990, V.4, Ch Jones MC, Facial Clefting- Etiology and developmental Pathogenesis. Clin Plast Surg 20: 599, Nora JJ, Fraser FC. Multifactorial Inheritence. Medical Genetics- Principles and Practice 3th ed., In (Ed. Nora JJ, Fraser FC) Lea & Febiger, Philadelphia, s. 349, Lynch HT, Kimberling WJ. Genetic Counseling in Cleft Lip and Palate. Plast. Reconst. Surg. 68: 800, Wyszynski DF, Beaty TH, Maestri NE. Genetics of Nonsendromic Oral Clefts Revisited. Cleft Palate Craniofac J. 33: 406, Murray JC. Face Facts: Genes, Enviroment, and Clefts. Am J Hum Genet. 57: 227, Aylsworth AS. Genetic Considerations in Clefts of the Lip and Palate. Clin Plast Surg. 12: 533, Derijke A, Eerens A, Carels C. The Incidance of Oral Clefts: A Review. Br J Oral Maxillofac Surg. 34: 488, Tunçbilek E. Türkiye de konjenital Malformasyon Sıklığı, Dağılımı, Risk Faktörlerive Yenidoğanların Antropometrik Değerlendirilmesi. ( Ed. Tunçbilek E) Tubitak Matbaası, Ankara, s. 94, Özgür F, Erk Y. Dudak ve Damak Yarıkları..İşkur Matbaacılık, Ankara, Christ J, Meininger M: Ultrasound study of the nose and upper lip before birth, Ann Plast Surg 11:308, Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL. The Orthodontist s Role in a Cleft Palate- Craniofacial Team, chapter 26, Orthodontics; Current Principles and Techniques( Ed. Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL) Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, Burston WR: Early tretment of cleft palate conditions, Dent Pract 9:41, McNeil CK: Orthopedic Principles in the treatment of lip and palate clefts, In Hotz R, editor: International symposium on early treatment of cleft lip and palate, Bern, Switzerland, McNeil CK: Orthodontic procedures in the treatment of congenital cleft palate. Dental Record, 1950;70: Jolleys A, Robertson NRE: A study of the effects of early bone grafting in complete clefts of the lip and palate: a five year study, Br J Plast Surg 25:229, Ross RB, MacNamera MC: Effect of presurgical infant orthopedics on facial esthetics in complete bilateral cleft lip and palate, Cleft Palate Craniofac J, 31: 68, Rosenstein SW, Monroe CW, Kernahan DA, et al: The case for early bone grafting in cleft lip and cleft palate, Plast Reconst Surg, 70: 297, Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, et al: Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate, Cleft Palate Craniofac J, 36: 486, Millard DR, Latham R, Huifen X, et al: Cleft lip and palate treated by presurgical orthopedics, gingivoperiosteoplasty and lip adhesion (POPLA) compared with previous lip adhesion method: a preliminary study of serial dental casts, Plast Reconst Surg103: 1630, Berkowitz S: Neonatal Maxillary Orthopedics, In Berkowitz S,editor: Cleft Lip and Palate 2nd ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg McNeil CK, Cogenital Oral Deformities. Brit Dent J, 1956; 101: Grayson BH, Cutting CB, Wood R. Preoperative collumella lengthening in bilateral cleft lip and palate. Plast Reconst Surg, 1993: 92: Millard DR: A preliminary adhesion, In Millard DR, editor: Cleft craft: the unilateral deformity, vol 1, Boston, 1976, Little, Brown. 29. Hotz MM, Gnoinski WM, Nussbaumer H, et al: Early maxillary orthopedics in cleft lip and palate cases: guidelines for surgery, Cleft Palate Craniofac J, 15: 405, Rygh P, Tindlund RS: Early considerations in the orthodontic management of skeletodental discrepancies. In Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ, editors: Facial clefts and craniosynostosis: principles and management, Philadelphia,1996, WB Saunders. 31. Boyne PJ: Use of marrow- cancellous bone grafts in maxillary alveolar and palatal clefts, J Dent Res 53: 821, Boyne PJ, Sands NR: Combined orthodontic-surgical management of residual palato-alveolar cleft defect, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 70: 20, Semb G: Analysis of the Oslo Cleft Lip and Palate Archive; long term dentofacial development, doctoral thesis, Oslo, Norway, 1991, University of Oslo. 34. Troxell J, Fonseca RJ, Osbon D: A retrospective study of alveolar cleft grafting, J Oral Maxillofac Surg, 40: 721, Bergland O, Semb G, Abyholm FE: Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone graftingand subsequent orthodontic treatment, Cleft Palate Craniofac J, 23: 175, Cohen SR, Burstein FD, Stewart MB, et al: Maxillarymid face distraction in children with cleft lip and palate: a preliminary report, Plast Reconst Surg, 9: 1421, Polley JW, Figueroa AA: Rigid external distraction: its application in cleft maxillary deformities, Plast Reconst Surg, 102: 1360, Cilt / Volume 11 Sayı / Number Sayfa 65

71 DİŞ HEKİMLİĞİ VE BİYOUYUMLULUK Ülkü Tuğba TERZİ ve Gülay KANSU DİŞ HEKİMLİĞİ VE BİYOUYUMLULUK DENTISTRY AND BIOCOMPATIBILITY 1* Dt. Ülkü Tuğba TERZİ, 2 Prof. Dr. Gülay KANSU 1. Dt. Ülkü Tuğba TERZİ Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim DalI. 2. Prof. Dr. Gülay Kansu Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı. Özet İnsan sağlığını ilgilendiren tüm uygulamalarda en önemli prensip uygulamanın yapılacağı bireyin temel sağlığının korunmasıdır. İnsana verilen öncelikli değeri vurgulayan ve (her şeyden) önce, zarar verme anlamına gelen Primum Non Nocere, Latince bir deyiş olup; tıbbın altın kuralını oluşturmaktadır. Diş hekimliği uygulamalarında da gerek kullanılan materyallerin çeşitliliği, gerekse yöntemlerin farklılığı açısından hekimlerin sorumlulukları giderek artmaktadır. Bu nedenle üreticiler tarafından kullanıma sunulan her materyalin biyolojik dokuya olan uygunluğu dikkatle değerlendirilmelidir. Ancak bu değerlendirmeyi yapabilmek için hekimin konu ile ilgili yeterli bilgi birikimine sahip olması, gerektiğinde üretici firmalarla temasa geçerek bilimsel irdelemeyi başlatabilecek ve elde edilen verileri de klinik uygulamalara taşıyabilecek parametreleri oluşturabilir nitelikte olması gereklidir. Anahtar kelimeler: Biyouyumluluk, biyouyumluluk testleri, dental materyaller. Abstract For all applications that concern human health, the most important principle is the protection of the individual's basic health. A Latin idom ''Primum Non Nocere'' that means ''first (of all), do no harm ''; emphasize the priority given to human, constitutes golden rule for medicine. Also, responsibility of dentists are gradually increased due to the variety of materials used and differences of the methods in dental applications. For this reason, biocompatibility of each materials presented by manufacturers must be carefully considered. However, in order to be able to make an assessment, the dentist should have enough background on the subject, contact with manufacturers to start scientific examination where it is necessary and be qualified to create parameters which is needed to transfer the data obtained to the clinical applications. Key words: Biocompatibility, biocompatibility tests, dental materials. Giriş Biyouyumluluk, canlı dokularla temasta olan herhangi bir materyalin sistemik ve lokal toksisite, alerjik, mutajenik ve karsinojenik etki yapmaması, inert özellikleri ile vücudun yumuşak ya da sert dokularında doku reaksiyonu oluşturmaması ve konak dokularla önemli etkileşim yapmaması, yani istenilen klinik kullanımda uygun ve avantajlı doku İletişim Adresi *Dt. Ülkü Tuğba TERZİ Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Beşevler/ ANKARA Tel: Fax: e-posta: [email protected] Cilt / Volume 11 Sayı / Number cevabı oluşturması olarak ifade edilir. (1,2,3,4) Biyouyumlu, yani vücutla uyuşabilir bir biyomateryal, kendisini çevreleyen dokuların normal değişimlerine engel olmayan ve dokuda istenmeyen tepkiler (iltihaplanma, pıhtı oluşumu vb) meydana getirmeyen malzemedir.(5) Biyouyumluluk terimi, biraz daha genişletilerek, biyomateryalin yapısal ve yüzey uyumluluğu olarak tanımlanmıştır. Yüzey uyumluluğu, bir biyomateryalin vücut dokularına fiziksel, kimyasal ve biyolojik olarak uygun olması, yapısal uyumluluk ise materyalin vücut dokularının mekanik davranışına sağladığı optimum uyumudur.(5) Bir materyalin ağız ortamında uzun süreli kullanılması için biyolojik olarak uyumlu olması gerekmektedir. (6,7) Dental materyallerin neden Sayfa 66

72 DİŞ HEKİMLİĞİ VE BİYOUYUMLULUK Ülkü Tuğba TERZİ ve Gülay KANSU olduğu yan etkiler üzerine yapılan deneysel çalışmaların larda yeni rezin içerikli materyaller ve yeni tedavi tekniklerinin gelişmesine paralel olarak arttığı görülmektedir.(8) Materyallerin vücut üzerindeki etkilerini araştırmaya yönelik çalışmalar önceleri, deney hayvanları üzerinde materyalin doğrudan denenmesi ve materyalin temel biyolojik özelliklerinin araştırılması şeklinde iki ana grupta toplanmıştır.(8) Konu ile ilgili öncül çalışmalar, 1960 larda Amerika da Autian, Japonya da Kawahara gibi araştırmacılar tarafından, genel toksikolojiden uyarlanan testlerin biyomateryallerin toksisite değerlerinin saptanması şeklinde yapılmıştır. Biyouyumluluk testlerinde adları geçen agar difüzyon testi, hemoliz testi, hücre büyümesi inhibisyon testi veya tavşan intramuskuler transplantasyon testi ve LD50 testleri de bu dönemlerde geliştirilmiştir. Testlerin çoğu klasik olmuş ve bazıları bugün hâlâ kullanılmaktadır.(9) Çalışmalar eşzamanlı olarak Mjör ve 1990 larda, Hensten - Pettersen koordinatörlüğünde biyolojik test metotlarında teknik ve kimyasal testleri kapsar şekilde devam etmiştir.(8) Günümüzde, dental materyallerin ağız dokularıyla etkileşimiyle ilgili bilgilerin artması ve test tekniklerinin ilerlemesiyle, ölçüm metotları da hızla değişmekte ve gelişmektedir.(10,11) Diş hekimliğinde kullanılan materyaller biyouyumluluk bakımından beş ana grupta toplanmaktadır: *Ağız dışında vücudun diğer kısımları ile yutma, soluma veya dokunma yoluyla temasta olan materyaller *Ağız içindeki yumuşak dokuya temas eden materyaller *Pulpanın çevresindeki yumuşak dokunun sağlığını tehdit edebilecek materyaller *Kanal dolgu materyalleri *Dişin sert dokularının sağlığını etkileyebilecek materyaller Bu sınıflamaya göre biyouyumluluğun belirlenmesinde kullanılacak testler, materyalin uygulandığı bölgeye ve beklenen zararlı etkilere göre değişiklik göstermektedir.(1) Aynı amaçla, materyallerin biyolojik olarak kabul edilebilir olduğunu test etmek için çeşitli teknikler kullanılmaktadır.(6) Farklı araştırmacılara göre farklı değerlendirme Cilt / Volume 11 Sayı / Number konseptleri mevcuttur.(9) Çalışmaların geneline bakıldığında, biyouyumluluğun değerlendirilmesi, dental restoratif materyallerin neden olabileceği biyolojik yan etki çeşitliliğine bağlı olarak, bir tek testle değil, planlı ve yapılandırılmış bir konsepte dayandırılmalıdır. Böylece materyaller, basitten karmaşık test yöntemlerine, in vitrodan hayvan testlerine ve klinik öncesi testlerden, insandaki klinik testlere doğru belirli bir sistemde değerlendirilebilir. Eğer bir materyal öncül çalışmalara göre biyouyumluluk potansiyeli göstermiyorsa ilerleyen testlere gerek yoktur.(12,11) Böylece tüm materyaller için zaman alıcı, pahalı ve daha karmaşık test yöntemlerinin kullanımına gerek kalmaz.(9) Günümüzde sınıflama; kullanılan teknik, yapı ve materyallere göre değişiklik gösterebilir. Çalışmalarda adı geçen in vitro ve in vivo testlerden in vitro testler; laboratuar ortamında gerçekleştirilen ve öncül testleri de içeren tüm testlerdir. in vitro testler test tüpü içerisinde, hücre kültür kabı kullanılarak veya canlı bir organizmanın dışında yapılır. Materyal veya materyalin bir bileşeninin bir hücre, enzim veya izole edilmiş başka bir biyolojik sistemle temas halinde yerleştirilmesiyle gerçekleştirilir. Temas ya direkt materyalle temas eden hücre sistemi arasında bariyer olmaksızın ya da endirekt, arada bariyer bulunarak olabilir.(13-14) Direkt temas testleri ayrıca iki alt gruba ayrılmaktadır. Bu gruplar ise materyalin hücreler içinde fiziksel olarak bulunduğu sistemler ve materyalden salınan maddelerin hücre sistemi ile temasta bulunduğu sistemler olarak ayrılabilir. In vitro testler ayrıca; sitotoksisiteyi değerlendirenler, metobolik veya diğer hücre fonksiyonunu değerlendirenler ve hücredeki genetik materyal üzerindeki etkiyi değerlendirenler (mutajenezis testleri) olarak alt gruplara ayrılabilir. Genel olarak in vitro değerlendirmelerde her test üç bileşenden oluşur: Biyolojik sistem Hücre/ materyal teması Değerlendirme yöntemi (13, 15) a. Biyolojik Sistem Kullanılan biyolojik test ortamını tarif eder. Testlerde yaygın olarak organ kültürleri, hücre kültürleri ve hücre organellerinden yararlanılmaktadır. En yaygın olarak kullanılanı ise kültür ortamındaki hücrelerdir.(13) Sayfa 67

73 DİŞ HEKİMLİĞİ VE BİYOUYUMLULUK Ülkü Tuğba TERZİ ve Gülay KANSU İn vitro çalışmalarda hücre kültürlerinin kullanıldığı test sistemlerinde genel olarak iki tip hücre kullanılabilir: mortal hücre kültürleri (primer, diploid) ve immortal hücre kültürleri (devamlı).(16) Primer hücreler bir hayvandan direkt alınıp kültüre konan hücrelerdir. Bu hücreler sadece belirli bir süre kültürde tutulur; fakat in vivodaki hücrelerin belli karakterlerini sağlayabilir. Devamlı hücreler, primer hücrelerin kültürde daha çok süre veya süresiz olarak üremesine izin vermek için dönüştürülmüştür. Dönüştürme nedeniyle tüm devamlı hücreler in vivo şartların tüm karakteristik özelliklerini sağlamayabilir.(10) Spesifik metabolik potansiyele sahip primer hücreler, hedef hücrelere benzerlikleri nedeniyle in vivo şartlarda daha yakın deneysel koşullar oluşturulmasını sağlar.(15) b. Hücre materyal teması Temas direkt materyalin kendisinin, endirekt materyal yapısından salınan bileşiklerin kullanılması veya dental materyallerin belirli bir zaman periyodu boyunca, besi yeri gibi sıvı bir ortamda bekletilmesi ve sitotoksisite testlerinde materyalin kendisi yerine bu sıvıların kullanılması şeklinde olabilir.(17,18) Direkt temasta hücreler materyalin yanında veya üzerinde büyüyerek, canlı dokularla ilişkide bulunan dental materyallerin sergilediği davranışları taklit etmesi amacıyla düzenlenir. Materyal üzerinde değişiklik oluşması, hücrelerde mekanik hasar meydana gelmesi ya da deney örneklerinin sterilizasyonu yapılmadığı için kültür ortamının kontamine olması gibi riskler taşır. Endirekt temas testlerinde, materyal ve hücreler bariyer ile ayrılmışlardır.(13) Saw ve ark. (2005) LD 929 hücre kültürü ve ratlara ait diş kesit organ kültürlerinde belirli firmaların kompozitlerinin sitotoksik etkilerini direkt, endirekt temas ve ekstraksiyon testleriyle değerlendirdikleri çalışmalarında, en uygun sonucu sırasıyla; direkt, endirekt temasla, bariz şekilde sonuncu olarak da ekstraksiyon testlerinde bulmuşlardır. c. Değerlendirme yöntemi Kısa sürede sonuca ulaşılabilmesi, hayvan kullanım testlerinden daha ucuz olması, standardize ve tekrar edilebilir olması, geniş çapta taramaya imkan vermesi, hassas olması ve belli bilimsel sorularla kontrol edilebilir olması avantajlarıdır.(10, 19) Cilt / Volume 11 Sayı / Number Ayrıca bu testler dental materyallerin ağız içine yerleştirildikten sonra kısa sürede gösterdikleri toksik etkilerinin belirlenmesine de yardımcı olurlar; çünkü dental materyallerin çoğunun, bu safhada daha fazla toksisite sergilediği ve bu anlamda en uygun değerlendirme yönteminin in vitro yöntemler olduğu bildirilmektedir.(15) Materyalin biyouyumluluğunun sadece in vitro testlerle değerlendirilemeyeceği unutulmamalıdır. Enflamatuar ve diğer doku koruyucu mekanizmaların in vitro çevrede bulunmaması in vivoya göre zayıf kalan yanıdır.(10) Hayvanlarda gerçekleştirilen sekonder testleri ve kullanım testlerini içeren testlerin tümüne in vivo testler denir.(10) Autian a (1978) göre; materyaller unspesifik, spesifik ve klinik testler olarak üç basamakta değerlendirilir. Unspesifik testler, hücre kültürü ve küçük laboratuar hayvanlarıyla yapılırken, spesifik kullanım testlerinde insan dışındaki memeli hayvanlar, hatta klinik testlerde gönüllü insanlar kullanılır.(9) Standardizasyonlar 1972 de dental materyallerin biyolojik değerlendirmesi için standart uygulamalarda tavsiyeler ve revizyon sonrasında 1979 da ANSI/ADA 41 no lu doküman yayımlanmıştır. Hangi testin uygulanması gerektiği ve testlerden hangilerinin zorunlu olacağı, sonrasında özellikle fiyat, zaman ve açıkça tartışılan hayvan testleri ilgili birtakım tartışmalar meydana gelmiştir.(20) Günümüzde bu testler için ulusal (TSE )(21) ve uluslararası (ISO ) kuruluşlar tarafından standartlar belirlenmiştir. ISO komitesi Dünya Dental Federasyonu (FDI) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ile de işbirliği içerisindedir. Ek olarak, ISO nun dental standartlar komitesi Avrupa Birliği ile yakın bir şekilde çalışmaktadır, 2006 da 123 ISO standardı (EN ISO) Avrupa Standartlar Komitesi CENT/TC 55 tarafından kabul edilmiştir.(22) Bu standartlarda örneklerin hazırlanması ve bu örneklere hangi testlerin (sitotoksisite, genotoksisite, kanserojenite, implantasyon, irritasyon, duyarlılık ve sistemik toksisisite) nasıl uygulanacakları belirlenmiştir. Buna ilave olarak preklinik ve klinik çalışmalar için olduğu kadar, biyolojik reaksiyon oluşturma riskinin analizi ve değerlendirilmesi için de belli standartlar belirtilmiştir.(9) Muhtemelen, biyouyum test Sayfa 68

74 DİŞ HEKİMLİĞİ VE BİYOUYUMLULUK Ülkü Tuğba TERZİ ve Gülay KANSU yöntemlerinin preklinik değerlendirmesi ISO standartlarının klinik diş hekimliğine en önemli katkısıdır.(22) 2007 tarihinden beri ISO te ISO/DIS 7405 dokümanı diş hekimliği ile ilgili geniş deneyler yapılan ve diş hekimliğine özel ihtiyaçlara cevap veren özel testleri içermektedir. Sadece yayımlanmış yeterli veriyle desteklenmiş testler bu standartta yer almıştır. Test yöntemleri önerilirken hayvanların kullanımı minimize edilmiştir. ISO ya göre hayvanları içeren testlerin, sadece diğer test tipleriyle benzer bir sonuca ulaşılamayacağını gösteren delillerin tam ve dikkatli olarak gözden geçirilmesiyle yapılabileceği belirtilmiştir. Kullanılan hayvan sayısını mutlaka minimumda tutabilmek için, belirtilen hedefe ulaşmakla tutarlı olmak kaydıyla, aynı hayvan üzerinde aynı zamanda birden çok çeşit testin uygulanabileceği vurgulanmaktadır (örn: pulpa ve dentin kullanım testleri ve pulpa kaplama testleri).(22) Tartışma Biyouyumluluk testleri, in vitro ve in vivo testleri içeren karmaşık işlemler topluluğudur. Bu testler bir materyale olan biyolojik cevabı anlamaya katkıda bulunur; fakat materyalin biyouyumluluğunu %100 olarak belirtmeyebilir. Klinik uygulayıcılar eleştirel bir yargıda bulunmak ve üreticilere uygun sorular sorabilmek için biyouyumluluk test metotlarını yeterince anlamalıdırlar. Materyalin en son klinik kullanımıyla ilgili kararda, potansiyel klinik yararlara karşı biyolojik riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Günümüzde biyolojik özelliklerin değerlendirilmesi, materyallerin yan etkilerinin test edilmesinden, iyileşmenin teşvik edilmesi, yeni doku formasyonu gibi mekanizmaları kapsayan doku mühendisliğini de ilgilendirir. Eski in vitro deneyler materyalin kullanılacağı kliniğin şartlarını göz önüne almazken modern yeni konseptler mümkün olduğunca, in vivo şartların önemli parametrelerini yerine getirmeye çalışır. Bu amaçla uygun hedef hücre bariyerlerini düzenler ve kullanır; ayrıca materyalin neden olduğu biyolojik etkileri ölçmek için klinik olarak uygun markerları seçmek hedeflenir. Böylece hayvan testlerinin sayısı da azaltılabilir, bu testlerin yerine in vitro durumu hesaba katarak Cilt / Volume 11 Sayı / Number in vivo anatomik koşulları taklit edebilen yeni metodlar dizayn edilmeye başlanmıştır. Genetik mühendisliği yoluyla, yapılandırılabilir hücreler standardize edilmiş bir test için gereksinimleri karşılayabilir ve diğer taraftan in vivo hedef dokuyu daha iyi temsil edebilir. Diş hekimliğinde biyouyumluluk testlerinde kullanımı güncel olan odontoblast hücre kültürü, embriyonik organ kültürü, diş kesiti, dil kültürü gibi test materyalleri bu konuyla ilgili üzerinde çalışmaların devam ettiği test elementlerindendir. Kaynaklar 1. Kansu G. Ağızda kullanılan muhtelif metal alaşımlarının biyolojik yönden uyumluluklarının toksik ve alerjenik potansiyeller yönünden değerlendirilmesi. Doktora Tezi, Ankara Wataha JC. et. al. In vitro cytotoxicity of resin-containing restorative materials after aging in artificial saliva. Clin Oral Investig., 1999; 3: Murray PE, Garcia-Godoy C, Garcia-Godoy F. How is the biocompatibility of dental biomaterials evaluated? Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2007; 12: Williams DF. On the mechanisms of biocompatibility. J. Biomater., 2008; 29: Gümüşderelioğlu M. Biyomalzemeler. Bil. ve Tek. Derg., TÜBİTAK, 2002; Temmuz özel sayısı. 6. Wataha JC. Principles of biocompatibility for dental practitioners. J. Prosthet. Dent., 2001; 86: Tillberg A, Järvholm B, Berlund A. Risks with dental materials. Dent. Mater., 2008; 24: Schmalz G, Garhammer P, Schweikl H. Cyototoxicity of low ph dentin bonding agents in a dentin barrier test in vitro. J. Endod., 2002; 28: Schmalz G. Concepts in biocompatibility testing of dental restorative materials. Clin. Oral Invest., 1997; 1: Wataha JC. Biocompatibility of dental materials. In: Restorative Dental Materials. Ed.: Craig, R.C., Powers, J.M., 11th Ed., Philadelphia: C.V. Mosby Co., 2002 ;pp: (Chapter 5). 11. Kenneth RSJ. Biocompatibility of Dental Materials. Dent. Clin. of N. Am., 2007; 51: Hornez JC, Lefèvre A, Joly D, Hildebrand HF. Multiple parameter cytotoxicity index on dental alloys and pure metals. Biomol. Eng., 2002; 19: Schmalz G. Use of cell cultures for toxicity testing of dental materials- advantages and limitations (Suppl.). J. Dent., 1994; 22: Craig RG, Ward ML. Restorative Dental Materials. (10th Ed.) Mosby Inc., Chapter ;pp: Demir E. Hipoalerjenik akrilik kaide materyallerinin fibroblastlar üzerinde apoptoz ve nekroza dayalı sitotoksisite değerlerinin incelenmesi. Doktora Tezi, Ankara Hensten-Pettersen A. Comparison of the methods available for assessing cytotoxicity. Int. Endod. J., 1988; 21: Schmalz G. The agar overlay method. Int. Endod. J., 1988; 21: Kreisler M. et. Al. In vitro evaluation of the biocompatibility of contaminated implant surfaces treated with an Er : YAG laser and an air powder system. Clin. Oral Implants Res., 2005; 16: Koulaouzidou EA, Helvatjoglu-Antoniades M, Palaghias G, Karanika-Kouma A, Antoniades D. Cytotoxicity of dental adhesives in vitro. Eur. J. of Dent., 2009;3: 3-9. Sayfa 69

75 DİŞ HEKİMLİĞİ VE BİYOUYUMLULUK Ülkü Tuğba TERZİ ve Gülay KANSU 20. Schmalz G. Materials science: Biological aspects. J. Dent. Res., 2002; 81: TSE TS 8227 Diş Hekimliğinde kullanılan malzemeler için biyolojik deney metotları bölüm 1- diş hekimliği malzemelerinin sınıflandırılması ve biyolojik deney metotlarının seçimi ile genel deney kuralları, Ankara:TSE 1990: Derek WJ. International dental standards. Br. Dent. J., 2007; 203: Cilt / Volume 11 Sayı / Number Sayfa 70

76 PERİODONTAL HASTALIKLAR VE KORONER KALP HASTALIKLARI Filiz ACUN KAYA ve ark. PERİODONTAL HASTALIK VE KORONER KALP HASTALIĞI ARASINDAKİ İLİŞKİ ASSOCIATION BETWEEN PERODONTAL DISEASE AND CORONARY HEART DISEASE *1 Filiz ACUN KAYA, 2 Esma BARAN, 3 Tuba TALO YILDIRIM 1 Doç. Dr., Dicle Üniversitesi DişHekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır, TÜRKİYE. 2 Dr., Şehitlik Ana Çocuk Sağlığı, Diyarbakır, TÜRKİYE. 3 Dt., Dicle Üniversitesi DişHekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır, TÜRKİYE. Özet Periodontal hastalıklar ve kardiovasküler hastalıklar toplumdaki bireylerde yaygın olarak izlenen ve yaşla birlikte görülme sıklığı artan kronik hastalıklardır. Toplumda yaygın olarak görülen periodontal hastalıklarla kardiovasküler hastalıklar arasındaki ilişki özellikle son yıllarda araştırıcıların dikkatini çekmiştir. Yapılan çalışmalarda periodontal hastalıkların da kardiovasküler hastalıklar için bir risk faktörü olduğu ve inflamasyonun kardiovasküler hastalıkların patogenezinde rol oynadığı saptanmıştır. Endokarditte oral bakterilerin etkili olduğu çok uzun yıllardan beri bilinmektedir. Ancak periodontal hastalıkla kalp hastalıkları arasındaki ilişkinin araştırılması 1990 lı yıllarda yapılan olgu-kontrol çalışmaları ve uzun süreli takip çalışmaları ile başlamıştır. Koroner kalp hastalıkları; kalp hastalıklarının en yaygın formudur ve gelişmiş ülkelerde erken yaşta ölümlerin en önemli nedenidir. Ülkemizde koroner kalp hastalığının prevalansı hakkındaki bilgiler 1990 kesit taramasında, insidansı ise 1998 yılına kadar geçen izlemde yapılan epidemiyolojik çalışmalar ile belirlenmiştir. Bu araştırma ile ülkemizde koroner kalp hastasının bulunduğu ortaya çıkmıştır. Koroner arter hastalıklarının %90 ından sorumlu olan aterosklerozdur. Ateroskleroz, dünyanın farklı yerlerinde farklı çevresel şartlar ve yaşama alışkanlıklarına sahip kişilerde farklı oranlarda gelişir. Periodontitisi ateroskleroza bağlayan bütün veriler; periodontitis-ateroskleroz sendrom (PAS) olarak adlandırılabilen, bir kompleks veya sendromun varlığını işaret etmektedir. Farklı toplumlarda yapılan araştırmalar sonucunda, iki hastalık arasında geleneksel risk faktörlerinden bağımsız olarak zayıf veya orta dereceli bir ilişkinin varlığı bildirilmiştir. Günümüzde araştırıcılar bu ilişkinin olası mekanizmalarını aydınlatmaya çalışmaktadır. Öne sürülen görüş periodontitisin, aterogenez ve tromboembolik olaylara katkıda bulunan ve modifiye eden; bakteriyel patojenleri, bakteriyel antijenleri, endotoksinler ve inflamatuar sitokinleri sağladığı yönündedir. Bu derlemede koroner kalp hastalıkları ile periodontal hastalıklar arasındaki olası ilişkinin ortaya konması amaçlanmıştır. Anahtar kelimeler: koroner kalp hastalığı, periodontal hastalık. Abstract Periodontal and cardiovascular diseases are widespread and these chronic diseases insidanceincrease with age in population. The probability of relations between cardiovascular and periodontal diseases call the attention of researchers in recent years. Some reserarchers claimed that periodontal diseases are risk factors for cardiovascular diseases and play role in pathogenesis of cardiovascular diseases. The efficiency of oral bacterias in endocarditis is known for a long time. But the investigations about the relations between periodontal and cardiac diseases began in 1990 s with case-control studies and long term follow up trials. Coronal hearth diseases are the most found form of cardiac diseases and the most important cause of young age deaths of developed countries. The prevalance of coronal hearth diseases of Turkey were investigated in 1990 and the incidance in 1998 by epidemiological studies. Accoording to these studies there are coronal hearh disease patients in our country. 90% of the coronal hearth diseases are constituted by aterosklerosis. It is defined in Cilt / Volume 11 Sayı / Number Sayfa 71

77 PERİODONTAL HASTALIKLAR VE KORONER KALP HASTALIKLARI Filiz ACUN KAYA ve ark. different levels among people living in diferent places and with different habits. All the data indicating relations between periodontitis and atrosklerosis point out a syndrome or a complex which can be called as periodontitis-aterosklerosis syndrome (PAS). By other studies among different populations it was determined that there was a weak or middle level relarion between these two diseases. These days researchers try to define these mechanisms. The wide acceptation is that; periodontitis help to constitute or modify aterogenesis and tromboembolic actions by the reserve of its bacterial pathogenes, bacterial antigenes, endotoxines and inflammatory cytokines. By this review we aimed to determine the probable relations between periodontal diseases and coronal hearth diseases. Key words: coronary heart disease, periodontal disease. Periodontal sağlık, mikroorganizmalar ile konak dokuları arasındaki denge halidir. Periodontal hastalık ise; bu dengenin bozulmasıdır. 1,2 Periodontal hastalık terimi gerçekte klinik, bakteriyel, biyokimyasal ve immünolojik özellikleri açısından birbirinden oldukça farklı birden çok hastalığı içermektedir ve günümüzde hala insanlarda en sık gözlenen kronik hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir. Önceleri gingivitis olarak başlayan bu hastalık tedavi edilmediği taktirde periodontitise ve ardından da dişin kaybına varabilen sonuçlara yol açabilmektedir. 3 Periodontal hastalıklar ile sistemik hastalıklar (kardiyovasküler hastalıklar,diabet vs.) arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için pek çok çalışma yapılmıştır. 4,5,6 Kardiovasküler hastalıklar (KVH) bazı faktörlerin etkisi (genetik ve çevresel) ile oluşmaktadır. Genetik faktörler arasında; yaş, hipertansiyon, diyabet, fibrinojen seviyesi, trombosit polimorfizmi ve lipid metabolizması sayılabilir. Çevresel faktörleri ise;, stres, sosyoekonomik durum, egzersiz, sigara kullanımı ve kronik enfeksiyonlar oluşturmaktadır İletişim Adresi: *Doç. Dr. Filiz ACUN KAYA Dicle Üniversitesi DişHekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı DİYARBAKIR - TÜRKİYE Tel: Fax: [email protected] Cilt / Volume 11 Sayı / Number Koroner Kalp Hastalıkları Koroner kalp hastalıkları; kalp hastalıklarının en yaygın formudur ve gelişmiş ülkelerde erken yaşta ölümlerin en önemli nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri nde yılda yaklaşık 500 binden fazla kişi bu nedenle ölmektedir. Kuzey Amerika, Avustralya, Belçika, Finlandiya, Japonya gibi endüstri ülkelerinde 1960 lı yılların sonlarında mortalitede önemli yükselme olmuş daha sonra azalmıştır. Rusya, İsveç ve Doğu Avrupa ülkelerinde ise ölüm oranı halen artmaktadır yılında yapılan taramada sağlanan veriler, ülkemizde koroner kalp hastasının bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. Yine aynı çalışmadan elde edilen verilere göre yıllık insidans erkeklerde yüzbinde 840, kadınlarda 620 olarak bulunmuştur. TEKHARF verilerine göre ülke genelinde tüm nedenlere bağlı ölümlerin %42 si KKH na bağlıdır. KKH yıllık mortalitesi erişkin erkeklerde yüzbinde 510, kadınlarda 530 bulunmuştur. Bu, yılda (85 bini erkek) bin kişinin koroner nedenle kaybedildiği anlamına gelmektedir. 13 Koroner kalp hastalığı (KKH) bir orta ve ileri yaş hastalığıdır. Miyokard infarktüslerin %45 i 65 yaşın altındaki bireylerde gelişir. Koroner kalp hastalığından ölen erkeklerin %40 ı, kadınların %30 u 55 yaşın altındadır. Koroner kalp hastalığının topluma getirdiği yük büyüktür yılında Amerika için kardiovasküler hastalıklar için tahmini toplam gider 259 milyon dolardır. Koroner kalp hastalığının daha çok erkekleri etkilediği kanaati doğru değildir. KKH kadınlarda erkeklerden on yıl sonra gelişme eğiliminde olsa bile KKH a yakalanma riski kadın ve erkeklerde aynıdır ve her ikisi için de ölüm sebeplerinin başında Sayfa 72

78 PERİODONTAL HASTALIKLAR VE KORONER KALP HASTALIKLARI Filiz ACUN KAYA ve ark. gelmektedir. 14 Koroner arter hastalıklarının %90 ından sorumlu olan aterosklerozdur Ateroskleroz, dünyanın farklı yerlerinde farklı çevresel şartlar ve yaşama alışkanlıklarına sahip kişilerde farklı oranlarda gelişir. 18 Ateroskleroz büyük ve orta çaptaki arterlerin (koroner, serebral, aorta ve periferik) intima tabakasında ve media tabakasının intima tabakasına yakın bölümlerinde lipid ve bağ dokusundan oluşan sert ve donuk beyaz renkte kabarıklar (aterom plakları) olarak tarif edilmiştir. Aterosklerozun klinikte taşıdığı büyük önem; bu hastalığın periferdeki arterleri olduğu kadar koroner arterleri, beyin ve böbrek arterlerini tercih etmesi nedeniyledir. 15,19,20 Aterom plağındaki komplikasyonlar (trombüs, ülserasyon, iç kanama, kalsifikasyon) koroner damarların daralma ve tıkanmalarına neden olur. 14 Ateroskleroz plağı, ya da diğer adıyla ateroma; hastalığın karakteristik lezyonudur ve damar çeperindeki intima ve media tabakalarında bulunan düz kas hücrelerinde lipid birikmesiyle başlayan bir dizi olayın sonucunu temsil eder. 14,15,18,21,22 Başlangıçtaki lipid birikimi, arter çeperinde yağlı bir band şeklinde görünür. 16,19-22 Bu yağlı bandlar çocuklarda ve aterosklerozun gelişmesi bakımından risk grubunda olan ve olmayan insanlarda da görüldüğünden; bunların daha sonra ateroskleroz plakları haline değişip değişmedikleri bilinmemektedir. 20 Bununla birlikte yağlı bandlar büyük bir olasılıkla, plak oluşumundan önceki dönemi temsil etmektedir; çünkü hem yağlı bandlar hem de plaklar, aynı anatomik yerlerde görülmektedir. 19,20 Ateromanın gelişme mekanizması henüz açıklığa kavuşturulmuş değildir ve bu konuda eldeki kanıtlarla bağdaşan birçok varsayım ileri sürülmüştür de von Rokitansky aterogenezin mekanizması olarak, fibrin birikimi ve sekonder lipid birikimini ileri sürmüştür da ise Virchow, aterogenezin ana mekanizması için damar duvarı içinde lipid birikimi varsayımını ileri sürmüştür. Son olarak 1986 da Ross, günümüzde de geçerliliğini sürdüren, birleşimli varsayım hasara cevap hipotezini geliştirmiştir. 17,23,24 Russel Ross un aterosklerozun inflamatuar bir hastalık olduğu iddiası günümüzde klinik, temel ve patolojik araştırmalarla da desteklenmektedir. 24,25 İlave olarak makrofaj ve monositten salınan enzimler, okside kolesterol ve oksijen ürünü serbest radikaller de daha ileri endotelial Cilt / Volume 11 Sayı / Number yaralanma ve sitolize neden olurlar. Ayrıca makrofajlar, extrasellüler matriksi sindirebilen proteazları (elastaz,kollagenaz) serbestleştirerek apse tipi lezyonlara, plak reptürüne ve akut koroner sendromların oluşumuna katkıda bulunur. Gerçekten, reptüre olmuş superimpose trombusla birlikte lipidten zengin plakların histolojik analizi makrofaj ve infiltre T-lenfositlerin varlığını göstermiştir. Doku faktörü ve muhtemelen plasminojen aktivatör inhibitör 1 makrofajlar tarafından serbestleştirilir ve lokal trombozunu ilerletir. Ayrıca, makrofaj ürünü büyüme faktörü gibi serbestleşen mitojenler,, düz kas hücre proliferasyonu ve migrasyonunda önemli bir rol oynayabilir. 14,23 Damar duvarında intrasellüler ve extraselller lipid birikmesi aterosklerozun major özelliğidir. 15,19-22 Endotelial danudasyonu takiben, plazmadaki lipid partikülleri pasif bir mekanizma ile olduğu kadar, aktif bir reseptöre bağlı mekanizma ile de damar duvarı içine hareket eder. Göç etmiş düz kas hücreleri düşük yoğunluktaki lipoprotein (LDL) artışı ve birikmesinde rol oynamaktadır. İntrasellüler kolesterol kaynakları LDLs; çok düşük yoğunluktaki lipoprotein (VLDL) ve şilomikronların periferal hidrolizinden gelen artık parçaları ve modifiye LDLs içerir. LDLs nin monosit/makrofaj tarafından non-reseptör regüle edilen artışları ve LDLs nin oksidatif modifikasyonu yağlı çizgilenme ve erken lezyonların oluşmasında anahtar bir rol oynayabilir. Extrasellüler kolesterol oluşumu esas olarak makrofajların parçalanması veya hücre ölümüyle oluşan debris birikmesi nedeniyledir. İn vitro çalışmalar reverse kolesterol transport tan sorumlu mekanizma veya uzaklaştırma mekanizmaların makrofajlar ve düz kas hücreleri için esas olarak aynı olduğunu göstermiştir. Lipid birikmesi, kolesterol girişi reverse kolesterol transport kapasitesini aştığı zaman meydana gelir. Aterosklerozun patogenezinde immün sistemin potansiyel rolü son yıllarda ilgi uyandırmıştır. İnsan ateromatoz lezyonlarında çok sayıda T-lenfositin varlığı monosit/makrofaj ile aterogenez arasında sıkı bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. Monosit kemotaktik faktörün sekresyonunun dolaşımda monositlerin adezyon ve migrasyonunu artırması, aktive T- lenfositlerden serbestleşen lenfokin ve interlökinlerin makrofajlar yoluyla lipoprotein artışına ve sonuç olarak köpük hücre oluşumuna etki etmesi bu görüşü destekler niteliktedir. 23 Sayfa 73

79 PERİODONTAL HASTALIKLAR VE KORONER KALP HASTALIKLARI Filiz ACUN KAYA ve ark. Koroner Kalp Hastalıkları ve Periodontal Hastalıkları Arasındaki İlişki Yapılan çalışmalarda; kardiovasküler hastalıklar ve periodontitis arasında göreceli bir ilişki olduğu da ileri sürülmüştür. 4,7,9,26,27,28 Her iki hastalıkta yer alan ve yaygın biyolojik süreçleri etkileyen genetik faktörlerin; periodontitis ile kardiovasküler hastalıklar arasında bir ilişki kuralabileceği düşünülmektedir. 29 Periodontal hastalıklar, koroner kalp hastalıkları ile ortak risk faktörlerine sahiptir. Kronik enfeksiyonlar ile enflamasyonun koroner arter hastalığının başlamasında ve ilerlemesinde rol oynadığı görüşünü destekleyen deliller artmaktadır. 9,11,31 Bu iki hastalık arasındaki mekanizma açıklanmaya çalışılmaktadır (Şekil 1). plazmada genellikle serbest değil, plazma proteinlerine bağlı olarak bulunur. Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi ile akut ve kronik apse gibi durumlarda gram negatif mikroorganizmalar dolaşıma geçer ve oluşturdukları LPS ler aracılığı ile lipit metabolizmasını etkileyebilir. LPS ile LPS bağlayan protein birleşir ve oluşan kompleks CD14 reseptörüne bağlanır. Böylece hücresel aktivasyon oluşur. Sonuç olarak; adezyon moleküllerinin ekspresyonu artar, subintimal lökosit infiltrasyonu ve düz kas proliferasyonu gerçekleşir. 7 Ayrıca, periodontal cep bileşenleri ile bazı hemostatik markırların karşılıklı etkileşimde olduğunu destekleyen kanıtlar vardır. Periodontal hastalıklı bireylerin sağlıklı, yaş ve cinsiyet olarak denk kontrollerle karşılaştırıldığı çalışmalarda; daha yüksek plazma fibrinojen ve beyaz kan hücresi (WBC) sayısına sahip olduğu tespit edilmiştir. Fibrinojen ve WBC deki bu artış koroner kalp hastalığına sebep olabilecek ateroskleroz ve trombus oluşumunu ilerletebilir. Sonuç olarak; bakteriyel plaktan gelen ürünlerle konak immün cevap arasındaki etkileşim ve inflamatuar cevaplar, periodontal hastalık ve koroner kalp hastalığı arasındaki mekanizmanın aydınlatılmasında yararlı olabilir. 4,9,10 Periodontitis-Ateroskleroz Sendrom (PAS) Şekil 1. Periodontal hastalığı koroner kalp hastalığına bağlayan yaygın mekanizma. Bu mekanizmaya göre, bir periodontal cep bakteri içerir ve bakterilerin ürünleri komşu dişeti bağ dokusunun yapılarına kolaylıkla geçebilir. Orta veya ileri derecede bir periodontitis olgusunda cep epitelinin yüzeyi genişler ve ülsere hale gelir. Böylece, kronik inflame gingival bağ dokusunda kök yüzeyinde mevcut bakterilerin dolaşıma girmesi için uygun bir alan sağlanmış olur. 7,9,10,32 LPS (lipopolisakkarit), periodontal cep içindeki mikroorganizmaların bir ürünüdür ve Cilt / Volume 11 Sayı / Number Periodontitisi ateroskleroza bağlayan bütün veriler; periodontitis-ateroskleroz sendrom (PAS) olarak adlandırılabilen, bir kompleks veya sendromun varlığını işaret etmektedir. Farklı toplumlarda yapılan araştırmalar sonucunda, iki hastalık arasında geleneksel risk faktörlerinden bağımsız olarak zayıf veya orta dereceli bir ilişkinin varlığı bildirilmiştir. Günümüzde araştırıcılar bu ilişkinin olası mekanizmalarını aydınlatmaya çalışmaktadır. 8 Öne sürülen görüş periodontitisin, aterogenez ve tromboembolik olaylara katkıda bulunan ve modifiye eden; bakteriyel patojenleri, bakteriyel antijenleri, endotoksinler ve inflamatuar sitokinleri sağladığı yönündedir. 28,31,33,34 Offenbacher ve ark. PAS modelinin patogenezini açıklayabilmek için bir şema oluşturmuşlardır (Şekil 2). 35 Sayfa 74

80 PERİODONTAL HASTALIKLAR VE KORONER KALP HASTALIKLARI Filiz ACUN KAYA ve ark. makrofajlara dönüşümü ve neticede makrofajların okside olmuş (oxldl) LDL yi içine alması köpük hücre gelişimi ile sonuçlanır. 36 Özet olarak; Şekil 2. Offenbacher ve ark. nın PAS patogenez modeli. Son yıllarda koroner arterlerdeki aterosklerotik plak oluşumunda periodontopatojenlerin rolleri tespit edilmeye çalışılmaktadır. 36 Yapılan çalışmaların sonuçları; Porphyromonas gingivalis in (P.gingivalis) putative periodontitislere eşlik eden diğer bakterilerden farklı olarak trombosit agregasyonunu başlatma kabiliyetinde olduğunu belirtmektedir Trombosit agregasyonu ateroma oluşumunun işaretlerinden biridir. Şiddetli periodontitis sonucu oluşan bakteriyemi P. gingivalis in kan damarlarının endotel örtüsüne geçişine izin verebilir. Erken yağlı çizgilenme oluşum alanları dolaşımda P. gingivalis varlığında, agrege olmak için indüklenen trombositlerle etkileşebilir. Mevcut diğer çalışmalarda, P. gingivalis in endotelial hücrelerle etkileşebildiğini, sitokin MCP 1(monosit kemotaktik faktör) oluşumunu başlatabileceği ileri sürülmektedir. Bu, dolaşımdaki monositlerin bu alanlara toplanmasını arttıracaktır. P. gingivalis fimbrialarının endotel hücreleri ile etkileşimi, monosit bağlanması için bir reseptör olan intersellüler adhezyon molekül- 1 (ICAM-1) salgılanmasını başlatarak monositlerin birikmesine ve yapışmasına olanak sağlar. Bu durum, monositlerin subendotelial alanlara transsitosizi ile takip edilir. Monositlerin Cilt / Volume 11 Sayı / Number Koroner kalp hastalığı ve periodontal hastalıklar arasında biyolojik olarak oluşabilecek şu potansiyel mekanizmalar ileri sürülmüştür: 40 Gram (-) oral bakterilerden kaynaklanan lipopolisakkaritler ile stimüle edildiğinde hiperaktif monositlerin yüksek oranda protrombotik sitokinleri üretmesi, Str. Sanguis gibi oral bakteriler tarafından başlatılan artmış trombosit agregasyonu ve endotelial hasar, Bakteriyemi sırasında oral bakterilerin tromboembolizme iştirak etmeleri, Kan vizkositesini artıran ve kan akımını bozan, periodontal enfeksiyondan dolayı lökosit sayısı ve fibrinojen seviyelerinin artması. Teşekkür Bu derleme; Dr. Esma BARAN ın Koroner kalp hastalığı olan periodontitisli bireylerde serum CRP, serum IL-6 ve DOS IL-6 düzeylerinin incelenmesi isimli tez çalışmasının genel bilgilerinden hazırlanmıştır. Tezin hazırlanmasında emeği geçen tez sahibi Dr. Esma BARAN a, danışman Doç. Dr. Ahmet Dağ a ve danışman Doç. Dr. Filiz ACUN KAYA ya teşekkürlerimizi sunarız. Kaynaklar 1. Carranza FA, Newman MG. Classification of diseases of the periodontium, Carranza FA, Clinical periodontology. 8 th ed., Philedelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. WB Saunders Company. 1996, pp: Grant DA, Stern IB, Everett FG. Periodontal disease, Grant DA, Stern IB, Everett FG, Orban s Periodontics as a concept- theory and practice, Fourth edition, London The C.V Mosby Company, 1972, pp: Ataoğlu T, Gürsel M. Periodontal hastalıkların etiyolojisi, Ataoğlu T, Gürsel M, Periodontoloji, 2. baskı,konya, Damla ofset 1999, syf: Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S: Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996; 67: Lopez R,Oyarzun M,Naranjo C, Cumsille F, Ortiz M, Baelum V: Coronary heart disease and periodontitis- a case control study in Chilean adults. J Clin Periodontol 2002; 29: Tomoki Maekawa, Naoki Takahashi, Tomoyuki Honda, Daisuke Yonezawa, Hirotaka Miyashita, Takafumi Okui, et.al.. Porphyromonas gingivalis Antigens and Interleukin-6 Stimulate the Production of Monocyte Chemoattractant Protein-1 via the Upregulation of Early Growth Response-1 Transcription in Human Coronary Artery Endothelial Cells. J Vasc Res. 2010; 47(4): Sayfa 75

81 PERİODONTAL HASTALIKLAR VE KORONER KALP HASTALIKLARI Filiz ACUN KAYA ve ark. 7. Buduneli E, Atilla G. Periodontal Hastalıklar Kalp-Damar Hastalıkları için Bir Risk Faktörü Olabilir mi? Ege Üniversitesi Diş. Hek. Fak. Dergisi 2002;23: Persson GR, Ohlsson O, Pettersson T, Renvert S. High- sensivity serum C-reactiva protein levels in subject with or without myocardial infarction or periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32: Seymour RA, Preshaw PM, Thomason JM, Ellis JS, Steele JG: Cardiovascular disease and periodontology. J Clin Periodontol 2003 ; 30: Seymour RA, Steele JG. Is there a link between periodontal disease and coronary heart disease? British Dental Journal 1998; 184: de Oliveira C, Watt R, Hamer M. Toothbrushing, inflammation, and risk of cardiovascular disease: results from Scottish Health. BMJ May 27; 340: c2451. doi: /bmj.c Mattila K: Does periodontitis cause heart disease? European Heart Journal 2003;24: Onat A.Erişkinlerimizde kalp hastalıkları prevalansı, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sıklığı, 1. baskı, İstanbul, Orhan matbaacılık, 2000; Gök H. Aterosklerotik Kardiovasküler Hastalıklarda Genel Değerlendirme. Klinik Kardiyoloji,1.baskı,İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Şti., 2002, syf Gök H: Ateroskleroz. Klinik Kardiyoloji, 1. baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd., 2002, syf Hegele RA. The Pathogenesis of Atherosklerosis. Clinica Chemica Acta 1996; 246: Lowe G.D. O.The Relationship Between Infection, Inflamation and Cardiovascular Disease: An Overview Ann Periodontol 2001; 6: Strong JP. Atherosclerotic lesions: Natural History, Risk Factors and Topography Arch Pathol Lab Med 1992; vol 116: Berkow R, The Merck Manual of Diagnosis and Theraphy, Berkow R, Heart and Vasculer Disease, Fourteenth Edition, 1982, pp: Strong JP. Atherosclerotic lesions: Natural History, Risk Factors and Topography. Arch Pathol Lab Med 1992;vol 117: Aytemir K, Akgül E. Türk Kardiyoloji Seminerleri. ekim 2003; Cilt: 3, Sayı 5, syf Gloss CK, Witztum JL. Atherosklerosis: The Road Ahead. Cell 2001; vol 104: I.K.Jang, R.Lassıla, V.Fuster. Atherogenesis and Inflammation. European Heart Journal. 1993; 14 (Suplement K): Ross R. Atherosclerosis- An Inflammatory Disease. The New England Journal of Medicine 1999; vol 340, Num 2: Herzberg MC. Coagulation and thrombosis in cardiovascular disease: Plausible Contribution of Infectious Agents Ann Periodontol 2001; 6: Periodontal disease as a potential risk factor for systemic disease. Position Paper J Periodontol 1998; 69: Lagervall M, Jansson L, Bergström J: Systemic disorders in patients with periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: Buhlin K, Gustafsson A, Pockley GA, Frostega rd J, Klinge B: Risk factors for cardiovascular disease in patients with periodontitis. European Heart Journal 2003; 24: Kornman KS, Duff GW: Candidate Genes as Potential Links Between Periodontal and Cardiovascular Disease. Ann Periodontol 2001; 6: Gül M, Kalaycı Mu, Tokaç M, Kafalı E, Gök H. İskemik Kalp Hastalıklarında Enfeksiyonun Rolü. Turkiye Klinikleri J Cardiol 2001; 14 (3): Geerts SO, Legrand V, Charpentier J, Albert A, Rompen EH: Further Evidence of the Association Between Periodontal Conditions and Coronary Artery Disease. J Periodontol 2004; 75: Loesche WJ: Periodontal Disease as a Risk Factor for Heart Disease. Compend Contin Educ Dent. Vol XV; No 8: Beck JD, Offenbacher S:The Association Between Periodontal Disease and Cardiovascular Disease. A State -of-the-science Review. Ann Periodontol 2001; 6: Nakib SA, Pankow JS, Beck JD, Offenbacher S, Evans GW, Desvarieux M, Folsom AR: Periodontitis and Coronary Artery Calsification: The Atheroscklerosis Risk in Communities (ARIC) Study. J Periodontol 2004; 75: Offenbacher S,Madianos PN, Champagne CME, Southerland JH, Paquette DW, Williams RC, Slade G, Beck JD: Periodontitisatherosclerosis synrome: an expanded model of pathogenesis. J Periodontol Res. 1999; 34: Gaetti-Jardim E Jr, Marcelino SL, Feitosa AC, Romito GA, Avila-Campos MJ. Quantitative detection of periodontopathic bacteria in atherosclerotic plaques from coronary arteries. J Med Microbiol Dec;58(Pt 12): Deshpande RG, Khan MB, Genco CA: Invasion of Aortic and Heart Endotelial Cells by Porphyromonas Gingivalis. Infection and Immunity 1998; 66: Kuramitsu KH, Kang I-C, Qi M: Interactions of Porphyromonas gingivalis with Host Cells: Implications for Cardiovascular Diseases. J Periodontol 2003; 74: Dorn BR, Dunn WA, Progulske-Fox A: Invasion of Human Coronary Artery Cells by Periodontal Pathogens. Infection and Immunity 1999; 67: Lopez R, Oyarzu n M, Naranjo C, Cumsille F, Ortiz M, Baelum V: Coronary heart disease and periodontitis- a case control study in Chilean adults. J Clin Periodontol 2002; 29: Cilt / Volume 11 Sayı / Number Sayfa 76

82 GENEL BİLGİLER Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dicle Dişhekimliği Dergisi (), Dişhekimliği Bilimleri ile ilgili araştırmalar, olgu sunumları ve Dişhekimliği ni ilgilendiren diğer bilim dallarına ait bilimsel çalışmaları yayınlar. Dergi; yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Editörler ve yayınevi, reklâm amacı ile verilen ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör danışman incelemesinden geçirip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır. Makale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir isim, yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makalenin yazı karakteri Arial ve 12 punto büyüklüğünde, çift satır aralıklı, sayfa kenarlarında 2 cm boşluk olacak şekilde ve ilk sayfadan başlamak kaydı ile sağ alt köşede sayfa numaraları olmalıdır. BİLİMSEL SORUMLULUK YAYIN KURALLARI Tüm yazarların gönderilen makalede akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim ya da isimler aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -Makaleyi yazmalı veya revize etmeli, -Son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. ETİK SORUMLULUK Dergi, İnsan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklarasyonu Prensipleri ne uygunluk ilkesini kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEM bölümünde bu prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan Bilgilendirilmiş olur (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadır. Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan Bilgilendirilmiş onam (informed consent) alınmalıdır. Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. YAZIM DİLİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRME Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce dir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumu nun Türkçe sözlüğü veya adresi ayrıca Türk Tıbbi Derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır.

83 Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, redaksiyon komitemiz tarafından düzeltilmektedir. YAYIN HAKKI Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazarlar Yayın Hakları Devir Formu nu doldurup editöre iletmeleri gerekmektedir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. YAZI ÇEŞİTLERİ Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir; Araştırma: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir. Yapısı: -Özet (Maksimum kelime; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe makaleler için ayrıca İngilizce, İngilizce makaleler için ayrıca Türkçe ) -Giriş -Gereç ve Yöntem -Bulgular -Tartışma -Teşekkür (varsa) -Kaynaklar Editöryel Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır. Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir. Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama kelime; amaç, olgu sunumu, sonuç bölümlerinden oluşan; İngilizce) -Giriş -Olgu Sunumu -Tartışma -Kaynaklar Derleme Yapısı: -Özet (ortalama kelime; İngilizce)

84 -Giriş -Tartışma -Kaynaklar YAZIM KURALLARI Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır: -Makale, PC veya MAC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word programı ile yazılmalıdır. KISALTMALAR: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için Bilimsel Yazım Kuralları kaynağına başvurulabilir. ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER: -Şekil, resim, tablo ve grafikler makalenin yazıldığı Word dosyasının içine, makalede işleniş sırasına uygun olarak numara verilip, makalenin sonuna yerleştirilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafikler metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin altına açıklamaları eklenmelidir. - Makalenin Word dosyasına eklenecek şekil, resim, tablo ve grafik, 1MB dan büyük ise, ayrı bir.jpg veya.gif dosyası olarak da sisteme eklenebilir. Bu durumda. jpg veya. gif dosyasına, makalenin word şeklinin içinde geçen numaralara göre isim verilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafik çözünürlüğü en az 300 dpi olmalıdır - Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. - Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir. - Resimler/fotoğraflar ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. -EDİTÖRE SUNUM SAYFASI: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri, araştırma makalesi ise istatistik kontrolünün yapıldığı belirtilmelidir. -KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), kısa başlık, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları belirtilmelidir. Sadece haberleşmeden sorumlu yazarın iletişim bilgileri ve yazışma adresleri ayrıca belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. -ÖZETLER: Yazı çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale dosyası içerisine yerleştirilmelidir. -ANAHTAR KELİMELER (2-5 arası) İngilizce ve Türkçe yazılmalıdır, Pub Med le uyumlu olmalıdır. -KAYNAKLAR: Yazıda geçiş sırasına göre yazılmalı ve metin içinde uygun yerde parantez içinde belirtilmelidir. Parantez içinde birden fazla kaynak aynı görüşü belirtiyorsa ve ard arda geliyorsa ilk ve son rakam arasına (-) konarak, değilse (,) konarak ayrılmalıdır. Kişisel görüşmeler veya yayınlanmamış yazılar kaynak olarak gösterilemez. Çok gerekli ise metin içinde bahsedilebilir. Dergilerin kısaltılmış yazımları uluslararası standartlara uygun olmalıdır. Kaynak yazımı Vancouver biçimine uygun olmalıdır. Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz):

85 Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin baş harf(ler)i. makale ismi. dergi ismi yıl; cilt: sayfa no su belirtilmelidir. Örnek: Ülkü R, Başkan Z, Yavuz İ. Open Surgical Approach for a Tooth Aspirated During Dental Extraction: a Case Report. Aust Dent J 2005; 50: ten çok yazarlı makalelerde sadece ilk yazar ismi ile sonrasında ve ark. (et al) ibaresi eklenerek yazılabilir. Yavuz I. et al. Ectodermal Dysplasia: Retrospective Study of 15 Cases. Arch Med Res 2006; 37: Sadece elektroik ortamda yayınlanan dergi ve bilgiler için son erişim tarihi de ilave edilmelidir. Yavuz I, Aydın H, Ulku R, Kaya S, Tümen C. A New Method: Measurement of Microleakage Volume Using Human, Dog and Bovine Permanent Teeth. Electron. J. Biotechnol 2006; 9: (Erişim tarihi: 15/02/2008) ÜLKÜ S.Z. Ektodermal Displazi ve Protetik Yaklaşımlar. (Erişim tarihi: 11/02/2008) Kitaplar için; Yazarın soyadı ve isminin baş harfi. Bölümün adı. In: kitap ismi. Editörün adı. kaçıncı baskı olduğu. Yayınevi.şehir, sayfa ve yıl belirtilmelidir. Örnek: Carranza FA, Bulkacz J. Defence mechanism of the gingiva. In: Clinical periodontology. Ed. Carranza FA, Newman MG. 8th ed. WB Saunders Co. Philadelphia, p:103-11,1996. Makale sunma; ile [email protected] adresine veya posta yolu ile iletişim adresimize elektronik ortamda kaydı yapılmış olarak yapılmalıdır. İletişim Adresi Doç.Dr.İzzet YAVUZ Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dicle Dişhekimliği Dergisi Diyarbakır Tlf : Fax : [email protected]