PARASETAMOL ZEHİRLENMESİ. DR.Abdurrahman İPEK

Transkript

1 PARASETAMOL ZEHİRLENMESİ DR.Abdurrahman İPEK

2

3 SUNUM PLANI Farmakokinetik Farmakodinamik Toksik Etki Klinik Tanı Labarotuar Tedavi

4 Parasetamol(Asetaminofen,Nasetil-p-aminofenol) Cocuklarda tedavi dozu oral 4-6 saatte bir 10-15mg/kg Erişkinde 4x1 ( mg) Erişkinlerde ise gunluk max doz 4 gr. Çocuklarda max 90mg/kg Serum tepe kons.: 30 dk 2 sa Doz aşımında: 2 saat MAX

5 PARASETAMOLUN 200 DEN FAZLA TİCARİ FORMU BULUNMAKTADIR Tylenol Parol Vermidon Tylenol cold Goody s Comtrex multi sx Contac Severe Cold Junior Strength Tylenol Vicks Nyquil Sinutab Sinus Theraflu Sine-off Sinarest Robitussin Cold Panadol Midol PMS Sudafed Sinus Vanquish Vicks 44M Unisom Singlet Pyrroxate Midol teen Coricidin Dimetapp allergy Drixoral Cold Alka Seltzer Plus Actifed Sinus Benadryl allergy Panex

6 FARMAKOKİNETİK EMİLİM DAĞILIM Gastrointestinal yoldan hızlı emilim Serum tepe konsantrasyonu genellikle 60 ile 120 dk larda oluşur. Oral biyoyararlanım %70-90, t/2 ömrü non-toksik dozda 2-3 saat kadardır Plasenta ve kan beyin bariyerinden geçer. Karaciğer Böbrekler % 90 hepatik konjugasyon; inaktif glukronid ve sulfat konjugatlarına dönüştürülüp atılır Geri kalan (%5-10) + sitokrom P450 enzimleriyle oksitlenir. NAPQI Glutatyon Merkaptat Renal atılım

7 METABOLİZMA

8 ETKİ MEKANİZMASI Antipiretik etkisi Analjezik etkisi SSS de siklooksijenazı ve PGE sentaz enzim blokajı sonrası PGE2 inhibisyonu COX3 Enzim Blökörü? SSS de siklooksijenazı ve PGE sentaz enzim blokajı sonrası PGE2 inhibisyonu zayıf periferik antiinflamatuar?

9 Toksik etki

10 Toksik etki Toksik metabolit NAPQI (N-acetyl-para benzokinomin) hepatositlerdeki protein makromolekullerine bağlanarak etki eder SONUÇ Sentrilobuler nekroz

11 Hepatotoksisiteyi Etkileyenler Yaş, diyet,malnülrisyon, metabolik durum Alkolizm Antikonvüzanlar,anti tüberküloz ajanlar AIDS Gebe,Çocuk

12 ÇOCUKLARDA Daha çok kaza ile doz aşımları olsa da genellikle 5 yaş altında hepatotoksisite çok nadir Bu yaş grubunda sit p450 sistemi henüz tam olgunlaşmamış, sulfotranferaz ve UDPglukuronozil transferaz aktivasyonu artmıştır Ancak yeterli klinik vaka ve veri olmadığı için hepatotoksisite ve NAC tedavisi uygulanması net değildir NAC kullanımı çocuklardaki toksik etkisini gösteren veri yoktur

13 GEBELERDE Gebelerde,gebe olmayanlara göre anlamlı bir fark yoktur Asetominofen yaklaşık oral alımdan 1-2 saat içinde fetal kanda anne seviyesine ulaşır. Ancak fetal toksisite çok nadir. 23. haftada henüz sit p450 sistemi %20 kapasite ile çalışmaktadır. Çok nadir olmakla birlikte fetal toksisite 3.trimesterde görülebilir ancak ciddi maternal toksisite ile beraberdir. NAC tedavisi toksik dozda önerilir. iv tercih

14 KLİNİK EVRE 1 EVRE 2 Zamanlama İlk 24 saat 2-3 Gün Klinik Görünüm Sıklıkla Asemptomatik İştahsızlık Bulantı Kusma Halsizlik İştahsızlık,Bulantı ve Kusmada Düzelme Karın Ağrısı Karaciğer Hassasiyeti Hepatomegali Laboratuar Hipokalemi Artmış KCFT Ağırsa,Bilirubin ve PT ve INR uzaması BFT Bozuklugu Pankreatit (Serum Amilaz,Lipaz Artışı)

15 KLİNİK EVRE 3 EVRE Gün 5. Günden Sonra İştahsızlık,Bulantı ve Kusmanın Nüksetmesi Ensefalopati Sarılık Anüri Klinik Düzelme ve İyileşme(7-8. gün) YA DA MODS ya da Ölüm Karaciğer Yetmezliği Böbrek Yetmezliği Pankratit Metabolik Asidoz Koagülopati Ölümün En çok Gözlendiği Evre Düzelme ve Çözülme YA DA Devam eden Kötüleşme

16 Karaciğer dışı toksik etkiler Renal yetmezlik: Toksik doz alımında %1, saat oligurik renal yetmezlik, mikroskopik hematuri, proteinli, analjezik nefropatisi, akut tübüler nekroz Kardiyotoksisite: Mikroveziküer yağlı dejenerasyon, fokal kas nekrozu, subendokardiyal nekroz, sol ventrikül dilatasyonu, fokal nötrofil infiltrasyonu, ST/T anomalileri Pankreotoksisite: Hiperamilazemi

17 Hipersensitivite reaksiyonu: Bülloz egzama,ürtiker,eksfoliatif dermatit, bronkospazm, Anaflaksi: Kusma, diyare, pruritus, ürtiker, anjio ödem,dispne, hipotansiyon Subkonjonktival kanama

18 TANI APAP Toksikasyonu düşünülmeli: >10 g ya da 200 mg/kg tek seferde >10 g ya da 200 mg/kg 24 saatte >6 g ya da 150 mg/kg 24 saatte ve 2 gün boyunca,

19 TANI Serum[APAP] Alımdan beri geçen süre Klinik bulgu ilk 24 saatte yok APAP toksisitesi ölümcül, serum[apap] heryerde bakılıyor, ucuz AS e ihtihar amaçlı ilaç alımıyla gelen her hastada serum[apap] bakılmalı

20 TANI

21

22 Nomogram 150 mg/kg sınırı kullanılmalı Alım sonrası sadece 4-24 saatler arasında kullanılmalı, daha önce ya da sonra kullanılmamalı Tek doz alımlarda akut alımlarda kullanılmalı Kronik alım/toksisitede kullanılmamalı

23 LABORATUAR KCFT Hemogram Renal fonksiyon testleri, glukoz, elektrolit Kan gazı PT /PTT Serum parasetamol düzeyi

24

25 AYRICI TANI Viral hepatit Alkolik hepatit Diğer ilaç ve toksinlere bağlı hepatit Hepatobiliyer hastalıklar

26 TEDAVİ 1) ABC 2) Destek Tedavisi İV sıvı,o2,monitör 3) Dekontaminasyon Gastrik lavaj,aktif kömür (İlk 4 saat/1 gr/kg) 4)Antidot uygulaması. NAC tedavisi 5)Ekstrakorporeal Detoksifikasyon 6)KC Tranplantasyonu

27 NAC Tedavisi Glutatyon prekursoru Alımdan sonraki ilk 8 10 saatte tedavi başlanırsa hepatotoksisite riski daha az. 1)20 saatlik İV tedavi protokolü, 150 mg/kg İ.V Dakikalık Yükleme dozu, 4 Saat 12.5mg/kg/h İ.V. İnfüzyon, 16 Saat 6.25mg/kg/h İ.V.İnfüzyon. Toplamda 300mg/kg NAC vermiş oluruz.

28 NAC Tedavisi 1-Kusma 2-Oral Alımın Kontrenrikeoldugu durumlar. (Pankreatit,ileus,Barsak yaralanması..) 3-Hastanın oral alımı reddetmesi 4-Karaciğer Yetmezliği Saptanması 6.25mg/kg/h dozunda KC.Transplantı/Hepatik Ensefalopati Düzelip INR<2.0 olana kadar devam edilir.

29 ASIST %10 luk 3 ml 300 mg ampul 70 kg erişkin için 35 ampul 500 cc %5 Dekstroz içinde IV dk da infüzyon, 12 ampul 500 cc %5 Dekstroz içinde 4 saatte 24 ampul 1000 cc %5 Dekstroz içinde 16 saatte

30 NAC Tedavisi 2)72 saatlik Oral protokol, 140 mg/kg P.O. Yükleme Dozunu Takiben 4 saatte 1,17 Doz 70mg/kg NAC. Oral Doz alımının ilk 60 dakikasında kusma olursa,doz tekrar edilirken,inatçı kusmalarda I.V. NAC. Uygulamasına geçilir. Kusmalarda antiemetik kullanılabilir(ondansetron)

31 NAC Tedavisi Her iki protokoldede tedavi dozları hastanın kilosuna baglı olup,iv tedavide hesaplanacak maksimum doz 100kg,oral tedavide ise 110 kg.dır. Gebelerdede Asetaminofen zehirlenme tedavisinde temel ilkeler geçerli.

32 NAC Yan Etki Oral: kusma, hipersensiivite, anaflaktoid reaksiyon Antiemetik verilir: ondansetron Tolere edemezse İV tedaviye geçilir İV: raş, ürtiker, hipotansiyon, bulantı, baş dönmesi, GA, nadiren anaflaktoid reaksiyon %10 50 (başlangıç yükleme dozunda) İnfüzyonu kesip semptomatik destek tedavi başlanmalı.

33 PROGNOZ Çoğu hasta,8 saatten önce başvurur, Klinik ve lab bulgusu yoktur. Hepatotoksisite, koagülopati, renal yetmezlik ve ensefalopati gelişen hastalar YBÜ verilmeli Eşlenik başka toksik alımlar varsa diğer ilaçların muhtemel etkilerine göre karar verilmeli Diğerleri için acil servis gözlem ünitesi yeterli (tekrar intihar riski göz önüne alınarak önlemler eşliğinde)

34 PROGNOZ FHY için yüksek riskli hastaların belirlenerek KC transplantının mümkün olabileceği özel bir merkeze transfer edilmeleri düşünülebilir AST ve ALT nin yükselme hızı ile tepe noktasının hiçbir belirleyiciliği yok King s College Criteria ile APAP toksisitesinin kötü sonlanımı belirlenebilir,

35 PROGNOZ

36 PROGNOZ İlaç alımı sonrası 2. günde bakılan APACHE II Skorunun>15 olması Sıvı resüstasyonu sonrası serum laktatın> 3.0mmol/L serum Fosfat>1,2mmol/dl olması.

37 TABURCULUK Tedavi süresinceinr,plazma creatinin ve ALT aktivitesi takip edilmelidir. Parasetamol zehirlenmesi haricinde takip nedeni bulunmayan hastalar,nac tedavi protokolleri süresi dolduğunda karaciğer,böbrek vb. organ hasarı olmadığı tespit edilirse taburcu edilebilir.karaciğer yetmezliği gelişen hastalar iyilik hali ya da taranplantasyon oluncaya kadar takip edilir.

38 HASTA YÖNETİMİ Parasetamol Alımı <4 Saat >4 Saat DEKONTAMİNASYON 4. SAAT RUMARK MATHEW NOMOGRAM >200 mikrogram/ml =TOKSİK DOZ

39 <150 mikrogram/ml >150 mikrogram/ml TABURCU NAC TEDAVİSİNE BAŞLA VAR IV TEDAVİ 1-Kusma 2-Oral Alımın Kontrenrikeoldugu durumlar. (Pankreatit,ileus,Barsak yaralanması..) 3-Hastanın oral alımı reddetmesi 4-Karaciğer Yetmezliği SaptanmasI YOK ORAL TEDAVİ IV ve ORAL Tedavi Sonunda Yapılacak Tetkikler İle Organ Hasarının Olmadığının Tespiti

40 EVET HAYIR TABURCU King s College Criteria + TEDAVİYE DEVAM KC NAKLİ?

41 TEŞEKKÜRLER