VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİNİN ANTİMİKROBİYAL TEDAVİSİ. Lütfiye Mülazımoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİNİN ANTİMİKROBİYAL TEDAVİSİ Lütfiye Mülazımoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Ventilatör ile ilişkili pnömoni Yoğun Bakım Ünitesinde Görülen İnfeksiyonlar İçinde: en sık 6-52/100 hasta en yüksek mortaliteye sahip (%25-50-(76)) en yüksek maliyete sahip Rello J Chest 2001 Sep;120(3): ATS-IDSA Guidelines-Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4)388

3 Ventilatorle İlişkili Pnömoni NNIS 2001

4 ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SURVEYANS AĞI- UHESA verileri VİP Oranları: Ağırlıklı ortalama (2010) Üniversite Hastaneleri: %16.1 Sağlık Bakanlığı Hastaneleri: %12.8 Özel Hastaneler: %4.7

5 T.C.S.B.Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi (2012): VİP: %24.5 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (2012): VİP:%32.1 MORTALİTE:%39.3 Aydın A KLIMIK 2013 PU06-08

6

7 Kollef M.Chest. 1999;115:

8 VİPde antimikrobiyal tedavi prensipleri 1: Olası etkeni ve direnç paternini öngör Solunum yolu örneği ve kan kültürü al- yeterli ve uygun antimikrobiyal tedaviyi başla-bürokrasiyi bekleme- Hastayı tekrar değerlendir, pnömoni değil ise antimikrobiyal tedaviyi kes

9 VİP antimikrobiyal tedavi prensipleri 2: Mikrobiyolojik veriye ulaşır ulaşmaz mümkün ise tedaviyi daralt Mümkün ise antibiyotik heterojenitesini gözet-direnç! Uygun tedavide tedavi süresini 8-14 gün ile sınırla Hoffken G, Niederman MS. Chest 2002 Chastre J.JAMA 2003

10 Ventilatörle ilişkili pnömoni- Erken VİP Ventilasyondan itibaren ilk 96 saatde başlamış ise Ve *çoklu ilaç direnci risk faktörleri yok ise:

11 tanımlar multidrug resistant-mdr- çoklu ilaç dirençli-çid- extensive drug resistant yaygın ilaç dirençli pandrug resistant panresistant Falagas CID 2008;46:1121

12 betalaktamlar fluorokinolonlar aminoglikozidler yukarıdaki antibiyotik gruplarından >2 dirençli olmak=çid=mid=mdr

13 ÇD risk faktörleri Önceden antibiyotik kullanımı OR:13.5 Önceden geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı OR 4.1 Trouillet JL.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:

14 ÇD risk faktörleri Son 90 gün içinde antibiyotik kullanım öyküsü 5 gün veya daha uzun hastanede kalma Ortamda dirençli mikroorganizma varlığı ATS-IDSA 2005

15 ATS-IDSA 2005 Sağlık hizmeti ilişkisi Son 90 günde 2 gün veya daha uzun hastane öyküsü Bakımevinde kalıyor olmak Evde infüzyon tedavisi alıyor olmak Son otuz günde kronik dializ bakımı almak Evde yara bakımı almak MDBli ailenin bireyi olmak İmmunosupresif hastalık veya tedavi

16 Erken VİP (H.influenza, S.pneumoniae, MSSA, AB duyarlı diğer GNB) Beta-laktam(ampisilin)/beta laktamaz inhibitörü + kinolon 3.kuşak sefolosporin Kinolon Kinolon+klindamisin

17 Geç VİP (96 saat sonrası) veya Sağlık Hizmeti İlişkili Hastada VİP Etkenler: MRSA-MRSE VRE? K.pneumoniae-E.coli Enterobacter spp. Acinetobacter Pseudomonas

18

19

20 MÜH-YBÜ-2004 etken dağılımı Pseudomonas aeruginosa %10.6 Acinetobacter spp. %9 Klebsiella pneumoniae %2.7 Staphylococcus spp %16.6

21 MÜPEAH YBÜ 2012 VİP ETKEN DAĞILIMI Acinetobacter sp. %74.41 Pseudomonas sp. %16.27 Klebsiella sp. %19.76 E.coli %12.79 MRSA % 0

22 UHESA 2012 Türkiye Direnç hızı: MRSA %53 E.coli ESBL %40 K.pneumoniae ESBL %40 Karbapenem R Pseudomonas %31 Karbapenem R Acinetobacter %69

23 MÜPEAH YBÜ 2012 VİP ETKENLERİ Direnç hızı: E.coli ESBL %46 (40) K.pneumoniae ESBL %69 (40) KarbapenemR Pseudomonas%33(31) Karbapenem R Acinetobacter%96(69)

24

25

26

27 MRSA, GISA Linezolid VRE Linezolid Daptomisin* Tigesiklin* Vankomisin* Teicoplanin Daptomisin*

28

29

30

31 MÜPEAH YBÜ 2012 VİP ETKEN DAĞILIMI Acinetobacter sp. %74.41 Pseudomonas sp. %16.27 Klebsiella sp. %19.76 E.coli %12.79 MRSA % 0

32 Betalaktamlar: Yeterli antimikrobiyal etki: T > MİK Birçok beta-laktam için, T > MİK % = bakteriyostatik etki Klinik etkinlik T > MİK % Sefalosporinler % > penisilinler % > karbapenemler %20-26 Uzun infüzyon ile ver-temas süresini uzat

33

34 G(E)SBL+ Klebsiella pneumoniae Paterson D. CID 2004

35

36 Nasıl -Intens Care Med,2011;CCMed 2008;AAC 2005;JAC 2006;AAC Meropenem 2 gram 3saat infüzyon 8 saatte bir Doripenem 500mg 4saat infüzyon 8 saatte bir Ceftazidim-Cefepim: 15mg/kg yükleme 30 dakikada, hemen sonra 6 gram 24 saat Pip/tazo: 4.5 gram 30 dakika yükleme, 4 saat sonra 4 saat infüzyon 8 saatte bir

37 MÜPEAH YBÜ 2012 VİP ETKEN DAĞILIMI Acinetobacter sp. %74.41 Pseudomonas sp. %16.27 Klebsiella sp. %19.76 E.coli %12.79 MRSA % 0

38

39

40

41 Acinetobacter Carbapenem R 5 merkezli çalışma CR:%90 OXA 51, OXA 23, OXA 58 Ergönül Ö, 2012 Karabük Özel Hastane CR:%100 Hamidi AA,2012 Kocaeli Üniversitesi CR:%90 Amikasin %34 Altunok ES,2012

42 YİD li Gram negatif bakteriler Farmakodinami-Farmakokinetik İnhale antibiyotik Kolistin Tigesiklin Fosfomisin Kombinasyon tedavisi Probiyotik desteği?

43 İnhale Antimikrobiyaller Onaylı Tobramisin Aztreonam Colistin Pentamidin Ribavirin Zanamivir Onaysız Betalaktamlar Vankomisin Aminoglikozidler Amfoterisin B

44 neden Pnömoni endobronşial bir infeksiyondur-uygun tedaviye alan hastalarda dahi mortalite yüksektir, relapslar görülür Akciğer doku seviyesi bir çok antimikrobiyalde yetersizdir Kritik hastada dağılım hacmi artmıştır Yan etki Maliyet Chastre J, JAMA 2003

45 Hangi antibiyotikler? Aminoglikozidler Kolistin Kinolonlar Betalaktamlar Glikopeptidler

46

47 nasıl 5um den küçük olmalı- D ae2 Q Stabil -bronkospazm yapmamalı Jet nebulizer Ultrasonik aletler Vibrating plate aerosol-nectar Aerogen

48 Kolistin-Doku konsantrasyonu BAL BOS Bilier trakt Eklem sıvısı Serum düzeyinin yaklaşık %5 i

49

50

51 En az 30 değişik polimiksin kompaundı Etkinlik için hidrolize olması gerekir Sıvıda spontan konversiyon

52

53

54 Plachouras et al. AAC 2009 Kolistinin uzun yarı ömrü ve steady state öncesi yetersiz plazma konsantrasyonları bir YÜKLEME DOZU kullanımı gerekli göstermektedir

55

56

57

58 Hafif orta böbrek yetersizliği: dozu azaltma? CrCl dozajlamada bir kovarient MI C İdeali: colistin düzeyi bakmak?

59

60 Colistin: mg ve ünite Colistin: 10 6 ünite = Colistin baz: 33.3 mg Colistin sulfat: 50 mg Colistin methane sulfonat: 80 mg Colimycin Koçak: 150mg kolistin baz/360 mg kolistimetat sodyum

61 Kolistin günlük doz Hedef düzeyi((1.5xcrcl)+30)xvy/1.73m 2 ) 3 e bölerek 8 saatte bir

62 Burges ICAAC 2007

63 Sulbaktam/tigesiklin/meropenem İnvivo-invitro sinerji

64 İlaç düzey takibi Nerede ise tüm ilaçlar için öneriliyor Kreatinin takibi CRRT de genellikle CrCl=10-50mL/min????

65 T.C.S.B.Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi (2012): Kolistin dirençli MO:%3 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (2012): Kolistin dirençli Acinetobacter spp: %25 Çetin H KLIMIK 2013 PU02-02

66

67 Durun ben dirençliyim Dikkatiniz için teşekkür ederim...