Topallama/Bacak Boyu Eşitsizliği. Yrd. Doç. Dr. Fatih Yıldız

Transkript

1 Topallama/Bacak Boyu Eşitsizliği Yrd. Doç. Dr. Fatih Yıldız

2 Abduktor kaslar ve büyük trokanter ile ilişkili komplikasyonlar

3 1. Kemik ile ilgili komplikasyonlar KAYNAMAMA (Transtrokanterik yaklaşım) 1. nesil: Monofilaman kobalt-krom teller %0-7.9 kaynamama, %22 tellerde kırılma Revizyon gereksinimi, antaljik yürüme, ağrı 2. nesil: Multiflaman kablolar (1977; Dall ve Miles) % 12 kablo kırılması 3. cisim reaksiyonu 3. nesil: Kablo-grip sistemi (1983; Dall ve Miles) Yalnızca kabloya göre kat daha kuvvetli % kaynamama 4. nesil: Kilitli plaklar

4 1. Kemik ile ilişkili komplikasyonlar KAYNAMAMA (ETO) Wagner (1989), Paprosky Revizyonlarda stem ya da çimentonun çıkarılması için Kırık, malunion, non-union (% ) Trokanterin yer değiştirmesi: ağrı, aksama, abduktor kuvvette/gerginlikte azalma, instabilite

5 Trokanterik problemin erken farkedilmesi önemli! İmplant kırılması nonunion için patognomonik değildir! Tespit revizyonu için göreceli endikasyonlar ilk 6 hafta yer değiştirme (>2 cm) semptomatik nonunion kırık kablo/seklaj/plağa bağlı semptomlar Revizyon sonrası 8-12 hafta kısmi yük aktif abdüksiyondan kaçınma ortezler

6 75 yaş K PPE

7 1. Kemik ile ilişkili komplikasyonlar TROKANTERİK KIRIK Tam sıklığı bilinmemekte ( %5) Osteoporotik hastalar Displazik, kompleks kalçalar Aşırı retraksiyon uygulaması Minimal insizyonlu yaklaşımlar Abduktor mekanizmanın kısmen detaşe edildiği anterolateral/anterior yaklaşımlar

8 İntra-op kırıklar kırık küçük ve nondeplase ise basit serklaj tekniği kablo, tel, polietilen kablo, emilemeyen sütürler parçalı, instabil kırıklarda trokanterik kablo-grip, plak

9 Post-op kırıklar 5-20 mm deplasman: Konservatif tedavi nonunion, Trandelenburg 6-12 hafta kısmi yük aktif abdüksiyondan sakındırma kalça abdüksiyon ortezi >2 cm deplasman: ARİF ciddi abduktor yetersizlik, çıkık (%17,6; Morrey et al)

10 2. Yumuşak dokuya bağlı komplikasyonlar BURSİT (%4-17) Neden olur? Tekrarlayan mikrotravma, skar doku, kalça veya alt ekstremite biyomekaniğinde değişim Risk faktörleri direkt lateral yaklaşım, bacak uzunluk farkı, genç yaş, artmış lateral ofset Tedavi fiziksel tıp yöntemleri (germe egzersizleri, ultrason) lokal kortikosteroid uygulamaları trokanterik bursa/lokal skar eksizyonu trokanterik implantların çıkartılması

11

12 2. Yumuşak dokuya bağlı komplikasyonlar SİNİR HASARI Primer TKA de %0-3, Revizyonda %3-8 Superior gluteal sinir hasarının sıklığı bilinmemekte! Gluteus mediusun trokanter tipinden 5 cm proksimale split ayrılması Lateral yaklaşımlar abduktor zayıflık, aksama, instabilite

13 2. Yumuşak dokuya bağlı komplikasyonlar TENDON AVÜLZİYONU Daha nadir Ağrı, aksama, kalça disfonksiyonu Trokanterik bursit ya da post-op abduktor güçsüzlük ile karışabilir

14 Tedavi Kemik tünel metoduyla primer tamir Lübbeke et al. Conjoint tendon augmentasyonu, Krackow sütürler ve human dermal allogreft ile augmentasyon Rao et al. Vastus lateralisin proksimale taşınması Beck et al. Gluteus maksimusun anterior liflerinin transferi Whiteside Kemikli aşil tendon allogreft Tekrarlayan çıkıklarda kısıtlayıcı içlik ile revizyon

15 TKA SONRASI BACAK UZUNLUK FARKI

16 ABD de ortopedistlere karşı açılan davaların en sık nedeni!! (%14; Konyves et al JBJS Br 2005 ) Hasta ve cerrah için can sıkıcı bir sorun! Sıklığı %5-40; Harisson et al. J Arthroplasty /150 hastada ort. 15,9 mm uzunluk farkı (Williamson et al) Çoğu zaman optimal yumuşak doku gerginliği elde etme veya instabiliteden kaçınma amacının sonucu olarak ortaya çıkar.

17 Bacak uzunluk farkından, hastalar erken post-op dönemde şikayetçidir Siyatik sinir arazı en korkulan ve tedavisi güç komplikasyonu Ne kadar uzatma güvenilirdir? 2-2,5 cm!?

18 Bacak uzunluk farkının önlenmesi Preop değerlendirme Hikaye kısalık hissi sorgulanmalı pantolon paçalarında eşitsizlik, otururken bir dizin geride olup olmadığı Spinal deformite, kalça displazisi, kas distrofisi, poliomiyelit, geçirilmiş spinal cerrahi bacak boyu eşitsizliği ile ilişkili olabilir FM Gerçek ve görünen uzunluk farkları ölçülmeli Kalça kontraktürü, pelvik çarpıklık

19 Radyografik ölçümler Pelvis AP Bacak uzunluk grafileri Kısalığın diğer nedenlerini de görmeyi sağlar geçirilmiş travma, epifizyel arrest, malunion

20 Pelvik röntgenler doğru sonuç vermiyor Metotlar arası fark yok Uzunluk farkı ortoröntgenlerde ölçülmeli

21 Femoral Preop planlama ofset ve bacak boyunun restore edilmesi boyun osteotomi seviyesi, boyun uzunluğunun belirlenmesi varus kalçalarda daha distalden kesi gerekebilir valgus kalçalarda ve bacak boyu uzatılmak istendiğinde daha proksimalden kesi

22 Ameliyat Öncesi Planlama

23 İntra-op değerlendirme Femur boyun kesisi: Trok. minör seviyesine göre hesaplanan uzunlukta Deneme komponentler ile stabilite ve uzunluk kontrol edilir Ekstremite uzunluğunun restore edilmesi için Deneme femoral komponentin rotasyon merkezi ile trok minör seviyesi ölçülüp pre-op planlamadaki benzer boyutlu baş ve boyun kullanılarak

24 Kalça rotasyon merkezi ile trok major arası mesafe ölçümü

25 İliak kemik ve proksimal femurda sabit noktalar belirleyerek

26

27

28 Post-op bacak boyu uzunluk farkı

29 Görünür/fonksiyonel eşitsizlik Çoğu hastada uzunluk farkının nedeni Lomber skolyoz, pelvik çarpıklık, eklem çevresi kas spazmı/kontraktürler post-op ilk 6 ayda kendiliğinden düzelir (Ranawat et al J Arthroplasty 2001)

30 Görünür/fonksiyonel eşitsizlik FTR (germe/abduktor güçlendirme) Dirençli vakalarda kortikostreoid (iliopsoas) botoks (abduktor) Abduksiyon kontraktüründe opere taraf uzun hissedilir karşı tarafa kısalık telafisi verilmemeli Fikse pelvik çarpıklığı olanlarda hastalar preop uyarılmalı!

31 Gerçek bacak boyu eşitsizliği En önemli neden komponent malpozisyonu Direkt ilişkili: Asetabuler/femoral komponentin daha süperior/inferiora yerleştirilmesi İndirekt ilişki: Retrovert asetabuler komponent instabilite yumuşak doku gerginliğini arttırmak için komponentin boyu ya da ofseti uzatılır bacak boyu uzaması

32

33 Nasıl önleriz? Komponent malpozisyonunun farkedilmesi ve düzeltilmesi Horizontal ve vertikal ofsetin restore edilmesi Gerekirse lateral ofseti artırarak gerginliğin sağlanması Kısıtlayıcı asetabuler içlikler

34 Gerçek bacak uzunluk farkının tedavisi Fizik tedavinin genellikle yeri yok Kısalık telafisi en basit çözüm 10 mm altındakiler tolere edilir >10 mm fark, kötü fonksiyonel sonuç (Beard et al, Physiotherapy 2008)

35 Cerrahi müdahale son seçenek!! Tekrarlayan çıkık Fonksiyonel sorunlar (abduktor zayıflık, yürüme zorluğu, bel ağrısı) Konservatif tedaviden cevap alınamaması Nöropraksi

36 Cerrahi tedavi alternatifleri Asetabuler komponent revizyonu (versiyon/yükseklik) Femoral komponent versiyon/ofset düzeltilmesi Baş ve liner değişimi (ofset, kısıtlayıcı içlik) Trokanterik ilerletme (abduktor gerginlik için)

37 Semptomatik bacak boyu eşitsizliği nedeniyle revizyon yapılmış olan 21 hasta Ort uzunluk farkı 4 (2-7) cm 15 hastada sadece asetabuler komp. revizyonu 13 de aşırı abduksiyon, yetersiz versiyon 6 da inferiora yerleştirme 3 hastada yalnızca femoral komp. revizyonu 3 hastada her iki komponent revizyonu 6 hastada proksimale yerleştirme/non anatomik ofset nedeniyle Ort. HHS 56.5 den 83.2 ye yükselmiş (p<0.005) 2 hasta hariç diğerleri revizyondan tatmin olmuşlar

38 Teşekkürler..