Sunu Planı. Ekstremite Grafilerinin Değerlendirilmesi. Giriş. Giriş. Acil Tıp Hekimi ve Radyografi. Temel Kurallar

Transkript

1 Sunu Planı Ekstremite Grafilerinin Değerlendirilmesi Prof. Dr. Yıldıray ÇETE Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Giriş Temel kurallar Grafi değerlendirilmeleri Üst ekstremite Alt ekstremite 1 2 Giriş Klasik düz film radyografi Hızlı ulaşılabilir Göreceli olarak ucuz Güçlü tanısal potansiyel Radyografik yoğunluk farkı Hava, yumuşak doku, kemik ve metal Cismin gölgesi Kalınlığının bir göstergesidir Radyografi Giriş Üç boyutlu objenin iki boyutlu görüntüsüdür X ray ışını kırık hattına paralel olmalı En az 2 yönlü çekim şarttır Standart radyografik görünümler bilinmelidir AP, lateral, oblik ve diğer grafiler 3 4 Acil Tıp Hekimi ve Radyografi Deneyim şart Deneyimli Acil Tıp Hekimi ve Radyolog %83 ile %99.6 arası uyumluluk 1417 hastalık bir çalışma (%7.2) uyumsuz sonuç Sadece 38 (%2.7) klinik anlamlılık Acil hekimi %99.2 doğru yorumlamış 2 Her 1000 hastadan 4 ünde tedavi değişikliği Temel Kurallar Radyografi en sık travmatik yaralanmalar Kırıkta klinik tanı Yaralanma mekanizması Klinik muayene bulguları Hastanın yaşı Açık el ayası üzerine düşme ve dirsek ağrısı Radyografik atlanan kırıklar Stres kırıkları, nondeplase skafoid kırıkları 1. Mayhue FE et all. Accuracy of interpretations of emergency department radiographs; effects of confidence levels. Ann Emerg Med 18:826, Ilkanipour K et all. Emergency department radiograph interpretation: effect of education level. Ann Emerg Med 25:159,

2 Temel Kurallar Kırığın radyografik tanısı Kırık hattının gösterilmesi Yumuşak doku değişiklikleri İskelet hatlarındaki değişiklikler Radyografinin ABC S A Alignment B Bone C Cartilage S Soft tissue Temel Kurallar Kırık taklitçileri Aksesuar kemikçikler Büyüme kıkırdağı Çocukta kapanmamış epifizler Damar yapıları Mach band Ayırıcı tanı Karakteristik yerleşim Düzgün ve yumuşak hatlar Kortikal defekt olmaması 7 8 Aksesuar kemikçiklere ve epifizyal aralıklara ek olarak bir optik illüzyonda grafileri yanlış yorumlamamıza yol açabilir. Fizikçi Ernst Mach adından yola çıkılarak verilmiş bir isimdir ve bir optik illüzyondur. Açık ve koyu renkli bölgeler yanyana geldiklerinde aralarında sanki açıktan koyuya doğru değişen bir çizgi varmış imajı yaratırlar. Bu durum bazen kırık hattı olarak algılanabilir Temel Kurallar Sistematik Değerlendirme A Adequacy Tüm yönler bulunmalı, Pozisyon ve penetrasyon iyi olmalı Hasta adı, tarih ve sağ sol işareti A Alignment Kemik ilişkileri normal olmalı B Bones Korteks tümüyle incelenmeli C Cartilage Normal ve sabit genişlikte olmalı S Soft tissues Şişlik, yağ planlarının yer değiştirmesi Omuz En hareketli eklem Yaralanmaya eğilimli Omuz kuşağı eklemleri Glenohumeral AC Sternoklavikular Skapulotorasik Yaş ve mekanizma dikkate alınmalı Yaşlılarda distal klavikula ve proksimal humerus kırıkları 11 12

3 Omuz Kuşağı Omuz kuşağı humerus, skapula ve klacikula olmak üzere 3 kemikten ve bunların arasındaki eklemlerden oluşur. Humerusun eklem yüzeyi ile takip eden kısmı arasındaki bağlantı anatomik boyun olarak adlandırılırken, humerus şaftının metafiz içine doğru genişlemeye başladığı yer cerrahi boyun olarak bilinir. Akromion, klavikula ve korakoid ligamanlarla birbirlerine bağlıdır ve en güçlü ligaman korakoklavikular ligamandır Omuz Standart grafi AP grafi Eksternal ve internal rotasyonda Alternatif grafiler Grashey grafisi Gelenohumeral eklem Lateral Skapular Grafi (Y Görünümü) Glenohumeral çıkıklar Aksiller Görünüm Glenohumeral eklem AP Omuz Grafisi Omuz AP grafileri 2 ayrı şekilde çekilebilir. Kol eksternal rotasyonda iken çekilir ise büyük tuberositas görünür halede olacak ve küçük tuberositas humerus ile ustuste bir izlenim yaratacaktır. Kol internal rotasyonda çekilir ise bu durumda büyük tüberositas humerusun üzerinde görülecek ve küçük tuberositas gelenohumeral eklem üzerind eolacaktır. Ek olarak anterior glenoid rim ile humerus başının eklem yüzeyi arasındaki mesafe de 6 mm den kısa olmalıdır Eksternal Rotasyon AP İnternal Rotasyon AP 17 18

4 Y Grafisi Aksiller Grafi Bu grafi çekilirken hastanın omuzundan çok vücuduna pozisyon verilerek çekilir. Bu nedenle hasta daha az ağrı duyabilir. Kaset omuzun anterioruna yerleştirilir ve x-ışını aksiiler bölgeyi hedefleyerek verilir Korakoid, akromion ve glenoid fosaanın görülebilmesini sağlar. Özellikle glenoid fossa çok açık izlenir. Ancak pozisyonu çok zor ve hasta için ağrılı olabilir. Hastanın omuzunu neredeyse 90 derece abduksiyona getirmesi gerekir ki, bu bazı durumlarda pek olanaklı değildir Tanınız nedir? Glenoid ve humerus başı arasındaki ilişki bozulmuştur. Subkorakoid yerleşimli bir humerus başı var. Olasılıkla anterior dislokasyon. Y grafisinde humerus başı sunkorakoid ve anterior yerleşimli

5 1.7 cm Tanınız nedir. Burada humerus başında hem büyük tüberkül hem de küçük tüberkül görünmüyor ve light bulb yani ampül görünümünde. Ek olarak humerus başının eklem yüzeyi ile glenoid anterior rimi arasında 6 mm den fazla fark var. Mesafe yaklaşık 1.7 cm. Tanıyı doğrulamak için ne yapmak gerekiyor? Hill Sachs Posterior omuz çıkığı Hill Sachs deformitesi tekrarlayan çıkıklar sonrası humerus başında oluşan kırıklardır. Anterior çıkıklarda jumerus posterolateral yüzünde, posterior çıkıklar sonrası ise anteromedial yüzde oluşur Bankart Lezyonu Bankar tlezyonu anterior glenoid labrumun avülsiyonudur. Anteroinferior glenohumeral ligamentin yapışma yeri olduğundan omuzun anterior stabilitesi için çok önemlidir ve tekrarlayan anterior omuz çıkıklarına neden olabilir

6 Proksimal Humerus Kırıkları NEER Sınıflamas ı Büyük tüberkül, küçük tüberkül ve humerusboynu ve gövdesi arasında ayrılan parça sayısına göre Neer sınıflaması ile tanımlanırlar. Böylece 2 ile 4 parça ayrılmış olabilir. Ayrılmamış kırıklar tek bir parça olarak değerlendirilmelidir AC Eklem Yaralanmaları AC Eklem Yaralanmaları Omuz grafisi değil AC eklem grafisi Daha düşük penetrasyon ile çekiliyor Ağırlıklı grafi gerekli mi? 83 hasta Ağırlıklı ve ağırlıksız grafiler Sadece 3 hastada ek bilgi (3. derece yaralanma) Rutin kullanımı gerekli değil Bossart PJ, Joyce SM, Manaster BJ and Packer SM. Lack of efficacy of weighted radiographs in diagnosing acute acromioclavicular separation. Ann Emerg Med 17:20 4, AC Eklem Yaralanmaları Dirsek Bölgesi Sık başvuru nedeni Radyografik bulgular bazen silik Özellikle çocuk yaş grubunda Ossifikasyon sırası iyi bilinmeli En sık 2 mekanizma sorumlu Açık el ayası üzerine düşmek Doğrudan travma Hem akromiyoklaviküler hem de korakoklaviküler mesafe artmıştır. Bu durumda tip III AC yaralanmadan bahsedebiliriz. Akromiyoklaviküler mesafe normalin %

7 Dirsek Bölgesi Dirsek Bölgesi Olecranon ve epicondiller kolay palpe edilir Radius başı ve coronoid çıkıntı Hareket kısıtlılığı çok önemli bir bulgu Tam ekstansiyon yokluğu %91 duyarlı 1 Kimlere grafi Uygun mekanizma Lokalize duyarlılık Şiddetli ağrı Hareket kısıtlılığı Tek bir sinovyal kavite içerisinde yer alan 3 eklemden oluşur. Humeroulnar eklem (trochlea yani humerusun medial kondili ile ulnanın trochlear girintisi arasında), humeroradial eklem (kapitellum yani humerusun lateral kondili ile radius başı arasında) ve proksimal radioulnar eklem. Distal humerus üzerinde eklem yüzeyinin hemen proksimalinde 2 girinti yer alır; önde yer alan koronod fossa ve arkada yer alan olecranon fossa. Burada yerleşik bulunan yağ dokuları (ki bunlara anterior ve posterior yağ yastıkçıkları adı verilir) dirseğin radyografik değerlendirmesinde önemlidirler. AP Grafi AP grafi tam ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda iken çekilmelidir. Eğer ağrı ya da şişlik nedeni ile tam ekstansiyon yapılamamış ise radius başı ve kapitellum üstüste binerler ve değerlendirilmeleri zorlaşır. Yapışan güçlü kas bölgelerinin de bilinmesinde fayda vardır. Biseps radiall tuberositasa yapışırken, brakialis kası ulnas tuberositasa yapışır. Ek olarak ön kolun fleksör ve pronatorları medial epikondile ve ön kol ekstansorları da lateral epikondile yapışarak avülsiyon kırıkları için zemin yaratırlar. 41 Ön Yağ Yastıkçığı Radial Tüberkül Lateral Grafi Trochlear Sulkus Kapitellum Trochlear Eklem Olecranon 42

8 Dirsek 90 derece fleksiyonda olmalıdır. Humeral kondiller filme dik olmalı ve ön kol supinasyon ve pronasyon arasında olmalıdır. Bu durumda humeroradial ve humero ulnar eklemler rahat izlenebilir ve yağ yastıkçıkları doğru değerlendirilebilir. 43 Oblik Grafiler 44 AP grafi gibi çekilirken ön kol 45 derece pronasyona (medail oblik) ve 45 derece hipersupinasyona (lateral oblik) alınarak çekilirler. Mideal oblik grafide medial kondil ve koronoid çıkıntı iyi izlenirken, lateral oblik grafi özellikle radiocapitellar eklemi ve çocuklarda lateral kondiler kırıkları tanımak için eğer AP ve Lateral grafiler normal ise istenmelidirler Yağ yastıkçıkları normalde eklem kapsülünün içerisinde yer alırlar. Ön yağ yastıkçığı koronoid fossada yer alıken arka yağ yastıkçığı olecranon fossasında yer alır. Sinovyal sıvı eklem effüzyonu ya da hemartroz nedeni ile arttığında her iki yastıkçıkta belirgin hale gelir. Yağ Yastıkçıklar ı Sinovyal sıvı eklem effüzyonu ya da hemartroz nedeni ile arttığında her iki yastıkçıkta belirgin hale gelir 47 48

9 Yağ Yastıkçıkları Figür 5.5 C Ön yağ yastıkçığı normalde de lateral grafide koronoid fossanın hemen yanında ince bir çizgi olarak gözlenebilir. Arka yağ yastıkçığı ise dirsek fleksiyona geldiğinde tamamen olecranon fossası içerisine yerleştiği için normal durumlarda gözlenemez Ön yağ yastıkçığının yükselmesi ya da yelken görünümünü alması (yelken belirtisi adını alır) ve arka yağ yastıkçığının gözlenmesi normal değildir. Travmatik eklem effüzyonu intraartiküler kırılar için duyarlı bir bulgudur. Tanı Nedir? Radiocapitellar hat. Hangi açıdan grafi çekilirse çekilsin (AP, lateral ya da oblik) bu hat sabittir. Proksimal radius gövdesinin tam ortasından geçen hat kapitellumu ikiye böler. Bu hatta kayma varsa sıklıkla 3 olasılık vardır; radius başı kırığı, dirsek çıkıkları ya da lateral kondil yani kapitellum kırığı

10 Hatlar Ön humerus hattı ya da anterior humeral line. Sadece lateral grafide değerlendirilir. Humerusun ön korteksinden çizilen çizgi normalde kapitellumun orta 1/3 ünden geçer Bazı suprakondüler kırıklarda bazen tek bulgudur. Kapitellumun humerusa oranla arkaya doğru yer değiştirmesi ile bu hat bozulur yani artık ön 1/3 ten geçmeye başlar Kemikleşme CRITOE 1-11 arası asal sayılar 1, 3, 5, 7, 9 ve 11 Değişkenlikler olabilir Bu Çocuk Kaç Yaşındadır? Sizce bu çocuk kaç yaşındadır? Capitellum, radius başı ve medial epikondil göründüğüne göre 5 ile 7 yaş arasındadır Dirsek Bölgesi Kırıkları 59 60

11 Olecranon Kırıkları En sık açık el ayası üzerine düşme sonucu radius başının kapitelluma çarpması sonucu oluşur. Mason sınıflaması ile değerlendirilir. Tip 1 de 2 mm den az ayrılma vardır. Tip 2 de ayrılma 2 mm den fazladır ya da radius başının %25 inden fazlasını ilgilendirir. Tip 3 te ise belirgin bir parçalanma söz konusudur. Nadiren de olsa bu durumda el bileğinin daha doğrusu distal radioulnar eklemin de değerlendirilmesi gerekir. Distal radioulnar subluksasyonu saptanırsa (interosseoz membranın yırtılmasına bağlı) bu duruma Essex-Lopresti kırığı adı verilir. Figür Dirsek Çıkıkları Sıklıkla yan dirsek grafisinde görülürler. Yetişkin grubunda daha sık. Doğrudan travma sonucu oluşur. Kırık hattı sıklıkla ulna aksına diktir. Eğer ulna aksı ile aynı yönde ise grafide tanımak zorlaşabilir. Bu durumda yağ yastıkçıkları ya da olecranon görüntüsü çekilmelidir. Triseps kası nedeniyle fragman ayrılabilir Erişkinlerde omuz ve elde interfalengeal çıkıklarını takiben en sık karşılaşılan 3. çıkıktır. Çocukta en sık karşılaşılan çıkıktır. En sık açık el ayası üzerine düşme sonucu dirseğin hiperekstansiyona gelmesi ile oluşur. Bu durumda olecranon bir destek noktası görevi görerek eklemin bir tarafa doğru yer değiştirmesine neden olur. Ulnanın humerusa göre yer değiştirmesine göre adlandırılırlar. %90 dan fazlası posterior çıkıklardır. Çıkıkların %50 sinden fazlasında eşlik eden kırık vardır. En sık medial epikondil, radius başı ve koronoid çıkıntı kırıkları görülür. Monteggia kırığı. Ulna kırığı görünmekle beraber proksimal radius çıkığını anlayabilmek için bazı olgularda ve özellikle çocuklarda radiokapitellar hattın kayması dikkate alınmalıdır

12 Monteggia Kırıklı Çıkığı Figür Diz Ulna 1/3 proksimal uç kırığı ile beraber proksimal radius çıkığının bulunmasıdır. Tedavi açısından tanınmasında fayda vardır. Açık el ayası üzerine düşme sonrası el yerde kalırken kolun ve vücudun bu el etrafında dönmesi sonucu oluşan rotatuar güçler sonucu oluşur. Diz anatomisini bilmek önemlidir. 3 eklem ve 4 kemikten oluşan bir yapıdır. Femur ve tibia arasındaki eklem, femur ve patella arasındaki eklem ve fibula başı ile proksimal tibia arasındaki eklem Diz Grafileri 2 ya da 4 standart grafi istenebilir AP Lateral Alternatif grafiler İnternal oblik Eksternal oblik Axial patellar grafi (Gündoğumu grafisi) İnterkondiler grafi (Tünel grafisi) Diz AP Grafisi Kaset tam ortaya konur. Diz tam ekstansiyondadır ve ışık dik olarak verilir. Doğru çekilmiş bir AP grafide patellanın alt kenarı femurun interkondiler çıkıntısında olmalı ve fibula başı lateral tibial kondil üzerine binmiş olmalıdır. Normalde vücudun ağırlığını daha fazla taşıdığı için AP grafide medial tibial kondil daha dens görünmelidir. Eğer lateral tibial kondil daha dens görünüyor ise lateral tibial plato kırığından şüphe edilmelidir

13 Tanınız Nedir? Segond kırığı lateral tibia kondilinin lateral kenarının küçük bir avülsiyon kırığıdır. Kırık hattı eliptik yapıdadır ve hemen platonun yanında yer alır. Kırığın önemli olmasının nedeni bu hastaların % ünde eşlik eden ACL yaralanmasının olmasıdır. En iyi AP grafide görülür. Quadriseps tendonu Lateral Diz Grafisi Medial Femoral Kondil Tanınız Nedir? Kaset hemen dizin lateraline yerleştirilir. Diz derece fleksiyona getirilir ve x- ray ışını 5 derece sefalik olarak verilir. Böylece eklem aralığının medial femoral kondil nedeni ile görüntülenememesi engellenmiş olur. Kaset laterale konduğu için medial femoral kondil kasete daha uzak kalır ve hafifçe bu nedenle daha büyük görünür cm 6.95 cm 75 Kadakia NR, Ilahi OA. Interobserver variability of the Insall Salvati ratio. Orthopedics 26(3):321 3, Patella lateral diz grafisinde 4 kenarlı femoral kondillerin ön tarafında yer alan düzgün bir yapı olarak görülür. Lateral grafide patellayı yerinde tutan quadriseps ve infrapatellar tendonlar ama özellikle quadriseps tendonu görünür haldedir. Patellanın pozisyonu da değerlendirilmelidir. Patella pozisyonunun tibiofemoral eklem aralığına bakarak değerlendirmek doğru değildir. Çünkü diz fleksiyon ya da ekstansiyonu bu pozisyonu değiştirir. Bu nedenle Insall Salvatio oranının kullanılması daha uygun olacaktır. Infrapatellar tendonunun uzunluğunun (patellanınalt ucundan tibial tuberositasa kadar olan mesafe) patellanın uzunluğuna oranıdır. Bu oran normalde 0.8 ile 1 arasındadır. Eğer bu oran 1.2 nin üzerinde ise buna Patella Alta adı verilir ve infrapatellar tendon rüptürünü düşündürür. Eğer bu oran 0.8 in altında ise buna PatellaBajaadı verilir ve Quadriseps tendon rüptürü, bazı nöromuskuler hastalıklar ve akondroplazi gibi durumları düşündürür. Bu ölçümün kullanıcılar arası güvenilirlik araştırması da yapılmış ve patella alt ucundan tibial tuberositasa kadar olan mesafe ölçümünün kappa değerinin düşük olduğu belirtilmiş. Bu nedenle modifiye Insall Salvatio oranı önerilmiş ve eğer oran 2 nin üzerinde ise Patella Alta tanısının çok daha güvenilir olduğu belirtilmiş. Tanınız Nedir? Normalde quadriseps tendonu femurun hemen ön tarafında görünür haldedir. Büyük suprapatellar effüzyonlarda suprapatellar yağ dokusu bu sıvı nedeni ile yer değiştirir ve quadriseps tendonu görünmez hale gelir

14 AP grafide Lateral tibia platonun hemen altında trabeküler belirginleşme ve hafif düzensizlik saptanıyor İnternal oblik grafide tibia lateral plato kırığı rahatlıkla gözlenebiliyor. İnternal oblik grafide lateral femoral kondil ve lateral tibial plato iyi gözlenirken, eksternal oblik grafide medial femoral kondil ve medial tibial plato iyi izlenir Patella Lateral Kenarı Medial Femoral Kondil Medial Tibial Plato Eksternal Oblik Grafi 83 Hasta sırtüstü yatar ve kaset dizin arkasına konur. Diz 45 derece laterale rotasyona alınarak çekim yapılır. Medial tibial plato, medial femoral kondil ve patellanın yan kenarlarının daha iyi görünmesine yardımcı olur. 84

15 Patella Medial Kenarı Lateral Femoral Kondil Lateral Tibial Plato Proksimal Tibiofibular Eklem 85 Hasta sırtüstü yatar ve kaset dizin arkasına konur. Diz 45 derece mediale rotasyona alınarak ve x-ray ışını dik gelecek şekilde çekim yapılır. Lateral tibial kondil, lateral femoral kondil ve patellanın medial kenarlarının daha iyi görünmesini sağlar. Ek olarak bu grafi proksimal tibiofibular eklem aralığının da görünebilmesine olanak tanır. Oblik grafiler genel olarak AP ve lateral grafilerde görünmeyen ama özellikle klinik olarak şüphe edilen tibia plato kırıklarının ve vertikal patella kırıklarının görünmesi konusunda ek faydalar sağlayabilirler. 86 Tanınız Nedir? Diz çıkıkları derken tibiofemoral eklem çıkıklarından bahsedilmektedir. Tibianın femura göre yerleşimi ile adlandırılırlar. En sık öne doğru diz çıkıkları görülür. Radyografik tanı çok kolaydır. Ancak bazen olay yerinde ya da nakil sırasında spontan redüksiyon oluşabilir. Crusiat ligamanlarda, eklem kapsülünde ve ekstrakasüler ligamanlarda yırtık oluşur. En korkulan komplikasyonu popliteal arter yaralanmasıdır Tanınız Nedir? Tanınız Nedir? 10 yaşında çocuk hasta okul bahçesinde oynarken dizinin üzerine düşme nedeni ile getiriliyor. Ağrılı da olsa yürüyebiliyor. Muayenede patella üzerinde duyarlılık tarif ediyor

16 Gündoğumu Grafisi Hasta sırtüstü ya da yüzüstü yatar pozisyonda iken diz derece fleksiyona getirilir. X-ray ışını patellofemoral ekleme teğet olacak şekilde verilir. Bu grafi ile patella patellofemoral olukta rahatlıkla görünür hale gelir. Bu grafi özellikle vertikal patella kırıklarının tanısını koymamızda yardımcı olur. Ek olarak patellar çıkıkların redüksiyonu sonrası oluşan osteokondral kırılarda da yardımcıdır. Tünel Grafisi Tibia Stres Kırıkları Hasta yüzüstü yatar ve diz yaklaşık 40 derece fleksiyona getirilir. X ray ışını tam dik olacak şekilde ve popliteal boşluk hedef alınarak verilir. Bu açık eklem grafisi interkondiler çıkıntıların ve girintinin görülmesine olanak tanır

17 Ayak Bileği Alt ekstremite stres kırıklarının en sık görüldüğüyerlerin başında gelir. Yeni, artan, zorlu ve tekrarlayıcı hareketler önemli bir risk faktörüdür. Erken dönemde grafi adece %15 duyarlıdır, tekrar grafilerde bu oran %50 ye çıkar. Şüphe halinde ileri incelemeler (nükleer tıp, MR gibi) gereklidir. Standart grafiler AP Lateral Alternatif Grafiler Mortise grafisi Oblik grafiler AP Grafi AP grafide distal tibia, fibula izlenir. Eklem aralığı lateral malleol tibia ve talus üzerine bindiği için tam olarak gözlenemez. Distal tibia ve fibula en az 6 mm birbirinin üzerinde izlenmelidir. Lateral Grafi Navicular Cuneiforms 99 Cuboid 5. Metatars 100 Talar kubbenin medial ve lateral kenarları üztüste biner ve izlenemez ve eklem aralığı yarım ay şeklinde izlenir. Özellikle distal tibianıniyi gözlenmesine olanak tanır. Distal fibula distal tibianınarkasından izlenir. Lateral malleolun alt ucu medial malleolun alt ucundan daha aşağıda yerleşmiş olmalıdır. 5. metatarsıntabanı izlenebilmelidir. Mortise Grafisi

18 Ayak bileğinin derece internal rotasyona alınıp çekilen AP görüntüye Mortis grafisi denir. Bu görüntü herhangi bir örtüşme olmadan tüm eklem aralığının iyi bir şekilde değerlendirilebilmesini sağlar. Medial malleol ile talus arasındaki alana medial açık alan adı verilir ve bu mesafe 4 mm den az olmalıdır. Lateral malleol ile talus arasındaki alana lateral açık alan adı verilir ve 5 mm den az olmalıdır. Normal çekilmiş bir Mortis grafisinde distal tibia ve distal fibula yaklaşık 1 mm kadar örtüşürler. Eğer bir örtüşme yok ise tibiofibular sindezmoz yırtıklarından şüphe edilmelidir Tanınız nedir? AP ve lateral grafilerde herhangi bir anormallik izlenmiyor Distal Fibula Kırığı Mortis grafisinde ise hem olası bir kırık hattı gözlenirken fibula ve tibia arası örtüşme kaybolmuştur

19 Trimalleolar kırık ve talus tibianın posterioruna doğru yer değiştirmiş durumda. Bu tablo pronasyon eksternal rotasyon grade 4 ya da Danis-Weber C olarak sınıflandırılabilir. Tanınız Nedir? Tanınız nedir? Burada medial malleol kırığı ve tibiofibular eklem aralığında genişleme dikkati çekmektedir. Normalde AP grafide en az 6 mm hatta bazılarına göre 10 mm örtüşme olmalıdır. Ama bu tablo tanı için yetmez. Çünkü bu tür durumlarda hastanın ağrısı olmasa dahi diz grafisi çekilmeli ve proksimal fibula değerlendirilmelidir. Eğer bir hastada medial ya da posterior malleol kırığı var ama lateral malleol kırğı yok ise (çünkü bu durum fibula proksimalinin aşırı zorlu eksternal rotasyonu ile sonlanıyor) klinik bulgu olmasa bile diz bölgesi değerlendirilmelidir. Maisonneuve Kırığı Pilon kırığı. Bu durum aksiyel yüklenme sonucu ortaya çıkar. Yüksekten atlama ya da araç içi trafik kazası sırasında ayak pedala basılı iken oluşur. Talus tibial plafonda aşırı yüklenir. Olguların %20 sinde açık kırık vardır. Kalkaneus, trimalleolar kırık gibi diğer durumlarda eşlik edebilir. Distal tibianın intraartiküler kırıklarıdır

20 Ayak Grafileri Ayak AP Grafisi Standart Grafiler AP İnternal Oblik Lateral Ayak AP grafisi. Bu grafide hasta oturur ve diz bükülmüş durumda iken ayak tabanı kaset üzerine yerleştirilir. X ışını 15 derece kranial açı ile verilerek çekim yapılır. Orta ve ön ayak bölgesinin daha iyi görünmesini sağlarken arka kısım tam olarak değerlendirilemez. 4. ve 5. metatarseller kısmen örtüşür pozisyondadırlar İnternal Oblik Grafi Lisfranc kırığı ve Lisfranc eklemi Lateral Grafi Ayak internal oblik grafisi. Ayak kasetin üzerine benzer şekilde yerleştirilir. Bu sırada ayağın lateral tarafı kaldırılarak ayak ile kaset arasında 30 derecelik bir açı elde edilir ve x ışını kasete dik olacak şekilde verilir. Burada AP grafiden farklı olarak 4. ve 5. metatarseller ve cuboid üzerinde çok daha az örtüşme var iken, 1. ve 2. metatarseller üzerinde kısmen örtüşme bulunur. Bu görüntü aynı zamanda kalkaneusun anterior çıkıntısını görmemizi ve bifurkat ligaman sonucu oluşan avülsiyon kırıklarını tanımamızı sağlar. 119 Ayak lateral grafisi. Arka ayak bölgesi en iyi bu grafide gözlenir. Kalkaneus ve talusu görmemizi de sağlar. Talar boyun avülsiyon kırılarını ve naviküler kırıkları tanımamızı da sağlar. 120

21 El Bileği Standart grafiler PA Lateral Alternatif grafiler Skafoid grafisi Karpal tünel grafisi Oblik grafiler Bir çok el bileği yaralanmasının gözden kaçabilecek grafi bulguları vardır ve hatta bazılarının normal bile olabilir. Radyografik anatomideki ufak anormallikler klinik olarak önemli yaralanmaların göstergesi olabilir. Bu nedenle dikkati yorum şarttır. Ek olarak klinik kırık bulguları var ise radyografi normal bile olsa ilk değerlendirmede kırık varmış gibi yaklaşılmalı ve tedavi edilmelidir Distal radus, ulna ve metakarpaller arasında bulunan 8 carpal kemikten oluşur. Bu 8 karpal kemik iki sıra halinde dizilmişledir. Her bir carpal kemiğin genellikle iki ismi vardır. Örneğin scafoid naviculer diye de bilinir ya da capitatum os magnum diye de bilinir. Proksimal karpal sıra da radial taraftan ulnar tarafa doğru skafoid, lunatum ve triquetrum bulunur. Ek olarak pisiform da vardır ama bu kemik fleksör karpiulnaris tendonunun sesamoididir. Distal karpal sırada radial taraftan ulnar tarfa doğru trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum yer alır. Proksimal ve distal karpal kemikler iki büyük eklem yaparlar, radiokarpal eklem ve midkarpal eklem. Radiokarpal eklem el bileği ekstansiyonunun %62 sini sağlar. Midkarpal eklem ise el bileği fleksiyonunun %62 sinden ve radial ve ulnar deviasyonun %55 inden sorumludur. Bu eklemlerde oluşabilecek en ufak bir anormallik bu hareketleri belirgin olarak bozar

22 Radial ya da ulnar deviasyon bulunmamalıdır. 3. metakarpalin uzun aksından geçen çizgi radius şaftından geçen çizgiye paralel olmalıdır. Lunate tam distal radioulnar eklem hizasında bulunmalıdır. Distal radioulnar eklem görünüyor olmalı ve 1-2 mm den daha geniş olmamalıdır. 3 karpal ark değerlendirilir. Birinci ark proksimal karpal kemiklerin proksimal eklem yüzeyinden, ikinci karpal ark proksimal karpal kemiklerin distal eklem yüzeyinden ve üçüncü sıra karpal ark distal karpal emiklerin proksimal eklem yüzeyinden geçer. Bu arkların bulunduğu eklem yüzeyleri de en fazla 1-2 mm genişlikte olmalıdır. Bu arklarda kayma kırık ya da karpal çıkıkları düşündürmelidir. Ek olarak lunatum 4 kenarlı bir kemik olarak görülür. Eğer üçgenimsi yani 3 kenarlı bir kemik olarak izlenirse ya volar lunat çıkığı vardır ya da el bileği yanlışlıkla fleksiyonda çekim yapılmıştır. Radius yaklaşık derec ulnar taraf eğimi vardır. Ek olarak radial stiloidin boyu 8-18 ortalama 13 mm civarındadır Lateral grafi distal radius kırıkları ve karpal çıkıklar için en yararlı grafidir. El bileği tam pronasyon ve supinasyon arasında olmalı, fleksiyon ya da ekstansiyon bulunmamalı ve ulnar taraf kasete gelecek şekilde yerleştirilmelidir. 3 C değerlendirilir ve ek olarak lunat, radius ve kapitatumun uzun aksları birbirlerine paraleldir. 3 C paralel olmalı. Kapitolunat açı derecearasında olmalı ve skafolunat açı 60 dereceden küçük olmalı 30 derecenin altında olmamalı Capitatum Skafoid Lunatum Tanı? Distal radiusta eklem aralığına da uzanım gösteren düzensizlik var. Ek olarak ulna stiloid kırığı var. Tanı? Colles kırığı. Distal parçanın yönüne göre adlandırılır. Distal parça dorsale angüle olduğu için Colles kırığı 20 dereceden fazla açılanma var ise, eklem aralığını ilgilendiriyor ise ya da radiusta 1 cm den daha fazla kısalma var ise unstabil kırık olarak kabul edilmelidir

23 Tanı? Smith kırığı. Distal parça volare angüledir. Benzer ölçütler bu kırık için de geçerlidir. Ters Colles olarak ta bilinir. Skafoid kırığı. Skafoid görünümde rahatlıkla izlenebiliyor. Bu görüntü el bileği ulnara deviye olmuş halde çekilen PA grafidir Tanı? Tanı? Açık el ayası üzerine düşen hasta el bileği dorsoulnar yüzde duyarlılık ile geliyor. Dorsal chip kırığı ya da triquetrum kırığı. PA grafide triquetrum psiforme tarafından örtüldüğü için sıklıkla görülmez. Ancak lateral grafide lunatumun hemen üzerinde ve karpal kemiklerin en dorsali olarak er alır. Sık görülen kırıklardandır Lunat çıkığı. Burada 3 C kaybolmuş ve daha öemli 4 kenarlı olması gereken lunat artık 3 kenarlı. Buna kek dilimi adı verilir. Lunat çıkığında lunat anteriora doğru yer değiştirir ve distal radiusa doğru göreceli olarak rotasyona uğrar. Lunatın aldığı bu şekle dökülen çay fincanı adı verilir. Dorsal radiolunat ligaman sıklıkla yırtılır. Skafolunat açı da 60 derecenin üzerindedir. Median sinir hasarı da az değildir. > 75 derece

24 3 C kaybolmuş ve el bileğinde belirgin ağrı var. Perilunat çıkığı. Burada lunatum ile radius arasındaki eklem ilişkisi korunmuşştur. Kapitatum lunatumun dorsaline doğru yer değiştirmiştir Skafoid ve lunatum arasındaki mesafenin 2 mm den az olması gerekir. Bu mesafe 4 mm nin üzerinde ise tanı kesin olarak skafolunat çıkıktır. Yumruk yapmış elde ya da ulnar deviasyonda çekilen PA grafide daha net görülebilir. Skafolunat açı da artmıştır