Yeni Antidiyabetikler ve Renal Koruma. Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Yeni Antidiyabetikler ve Renal Koruma Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Hemodiyalizde Diabet Prevalansı ( ) TSN Registry

3 Diyabet Kronik böbrek hastalığı Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Sessiz dönem Mikroalbüminüri Proteinüri Kronik böbrek yetmezliği

4 Nefropati yok % 2 Mikroalbüminüri % 2,8 Makroalbüminüri % 2,3 Plazma kreatinin yüksekliği renal replasman tedavisi UKPDS % 1,4 % 3 % 4,6 % 19,2 M o r t a l i t e Kidney Int 2003:63;225

5 Klinik Çalışmalarda Renal Koruma Albuminürinin engellenmesi Albuminürinin geriletilmesi GFR düşme hızının yavaşlatılması Renal replasman tedavi başlanması Ölüm

6 82 y, kadın T2DM

7 Risk oranı Tip 1 Diyabette Mikroalbuminüride Gerileme 6 yılda % vs > 26 HbA1c < 8 % Kolesterol < 198 Trigliserit < 145 Sistolik < 115 mmhg N Engl J Med 2003;348:

8 Steno-2 randomize çalışma 21 yıllık izlem Yoğun tedavi Standart tedavi Toplam 160 hasta 21 yılda 7.9 yıl fazla yaşam Diabetologia (2016) 59:

9 ADVANCE : Renal sonlanım Gliklazid vs plasebo % hasta Intensive (n=5,571) Standard (n=5,569) Intensif daha iyi Standart daha iyi Relatif risk azalması (95% CI) Total renal olaylar 26.9% 30.0% Yeni mikroalbuminüri 23.7% 25.7% Hazard ratio 11% (5 to 17) 9% (2 to 15) Yeni makroalbuminüri 2.9% 4.1% 30% (15 to 43) Yeni / kötüleşen nefropati 4.1% 5.2% 21% (7 to 34) ** * P=<0.001 P=0.02 *** P=0.006 NEJM 2008;358:

10 Mean HbA 1 c (%) ADVANCE : Glukoz kontrolü Gliklazid vs plasebo Standard Intensive Son vizitte Ort HbA 1c Δ 0.67% (95% CI ); p< % 6.5% Aylar NEJM 2008;358:

11 Yeni Antidiabetikler DPP4 inhibitörleri GLP 1 agonistleri SGLT 2 inhibitörleri

12 L-hücreleri (ileum) K-hücreleri (jejunum) Gıda Alımı Glukagon-benzeri peptid 1 GLP 1 Beta hücreleri: Glukoz bağımlı insülin sekresyonu artar Tokluk hissi verir ve iştahı azaltır Mide boşalmasınn düzenlenmesi Glukoza bağımlı insülinotropik polipeptid GIP Alfa hücreleri: Postprandial glukagon sekresyonunu Karaciğer: Glukagon hepatik glukoz yapımını azaltır.

13 DPP4 inhibitörleri Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin

14 Saxagliptin ve Kardiyovasküler Sonlanım Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:

15 HbA1C HbA1C Vildagliptin ve Renal Sonlanım GFR ml/dk GFR < 30 ml/dk GFR plaseboya karşı fark yok Diabetes Obes Metab 2012;14:1032e9

16 1000 hasta yılında insidans Linagliptin ve Renal Sonlanım 400 HR : 0.84 % 16 azalma Plasebo Linagliptin Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2016),

17 Albuminüride azalma oranı Linagliptin ve Renal Sonlanım 0 HbA1c < 8.25 > Sistolik Kan Basıncı < > N: 217 hasta Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2016),

18 GLP Agonistleri exenatide (Byetta/Bydureon), onay 2005/2012. liraglutide (Victoza, Saxenda), onay lixisenatide (Lyxumia), onay EU albiglutide (Tanzeum), onay 2014 dulaglutide (Trulicity), onay 2014 semaglutide

19 Original Article Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D., E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D., William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., John B. Buse, M.D., Ph.D., for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators N Engl J Med Volume 375(4): July 28, 2016

20 Liraglutide ve kardiyovasküler sonlanım n: 9340 T2DM hasta Ortalama izlem 3.8 yıl N Engl J Med 2016;375:

21 Primary and Secondary Outcomes. N Engl J Med 2016;375:

22 N Engl J Med 2016: 375(4):

23 N Engl J Med DOI: /NEJMoa

24 N Engl J Med DOI: /NEJMoa

25 N Engl J Med DOI: /NEJMoa

26 Böbrekler ve glukoz % 10 glukoz reabzorbsiyonu SGLT-1 % 90 glukoz reabzorbsiyonu SGLT-2 Günlük 160 g glukoz filtrasyonu Glukoz atılımı yok

27 Diyabetiklerde Dapagliflozinin Olası Renal Etkileri İndirek etki İyi glisemik kontrol İnsülin düzeyinde azalma İnsülin duyarlığında düzelme Kilo kaybı Kan basıncında düşme Ürik asit düzeyinde azalma Direk etki Hiperfiltrasyonun önlenmesi RAAS (?) Tübüler hipertrofinin önlenmesi Glukoz tübüler toksisitesinde azalma Nefrolityazis azalma (?) Ther Adv in Endo and Metab. 2014;5(3):53-61

28 Canagliflozin (n: 483) vs glimepiride (n: 482) albuminüri Tüm hastalar İ acr 30 mg/g JASN doi: /asn

29 Canagliflozin vs glimepiride egfr Kan şekeri Kan basıncı Kilo JASN doi: /asn

30 Empagliflozin ve Primer Sonlanım Aylar N Engl J Med 2015;373:

31 Original Article Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes Christoph Wanner, M.D., Silvio E. Inzucchi, M.D., John M. Lachin, Sc.D., David Fitchett, M.D., Maximilian von Eynatten, M.D., Michaela Mattheus, Dipl. Biomath., Odd Erik Johansen, M.D., Ph.D., Hans J. Woerle, M.D., Uli C. Broedl, M.D., Bernard Zinman, M.D., for the EMPA-REG OUTCOME Investigators N Engl J Med Volume 375(4): July 28, 2016

32 HbA1C Empagliflozin ve Renal Progresyon HbA1C Haftalar N Engl J Med 2016;375:

33 e GFR Empagliflozin ve Renal Progresyon Haftalar N Engl J Med 2016;375:

34 Risk Comparison for Seven Renal Outcomes. Empagliflozin ve Renal Son Noktalar Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:

35 Empagliflozin ve Akut böbrek hasarı Akut böbrek yetmezliği Aylar N Engl J Med 2016;375: Supplementary Appendix

36 KBH da Doz Ayarlaması Metformin Guideline development group Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30:ii1-ii142

37 82 y, kadın T2DM

38