SIÇANLARDA ER: YAG İLE OLUŞTURULMUŞ YARADA BİTKİ EKSTRELERİNİN KARIŞIMI TOPİKAL HEMOSTATİK BİR AJANIN YARA İYİLEŞMESİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. S.B. İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR KLİNİĞİ SIÇANLARDA ER: YAG İLE OLUŞTURULMUŞ YARADA BİTKİ EKSTRELERİNİN KARIŞIMI TOPİKAL HEMOSTATİK BİR AJANIN YARA İYİLEŞMESİNE ETKİSİ Dr. Gamze ERFAN TÜRKER Deri ve Zührevi Hastalıklar Tıpta Uzmanlık Tezi İSTANBUL 2009

2 T.C. S.B. İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR KLİNİĞİ SIÇANLARDA ER: YAG İLE OLUŞTURULMUŞ YARADA BİTKİ EKSTRELERİNİN KARIŞIMI TOPİKAL HEMOSTATİK BİR AJANIN YARA İYİLEŞMESİNE ETKİSİ Dr. Gamze ERFAN TÜRKER Deri ve Zührevi Hastalıklar Tıpta Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı: Doç. Dr. Mehmet S. GÜREL İSTANBUL 2009

3 TEŞEKKÜR Eğitimimde katkısı olmasından hayatım boyunca büyük onur duyacağım, bilgisi, adaleti, hoş görüsü, dünya görüşü, empati yeteneği ve mesleki düsturlarına bağlılığını örnek almaya çalıştığım, uzmanlık eğitim sürecimde dönüm noktası olduğuna inandığım bir dönemde bilgiye ve bilime bağlılığı ile her gün önümüzde yeni kapılar açan ve bu yolda her zaman desteğini arkamızda hissettiğim ve hissedeceğim hocam, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıklar klinik şefi Doç. Dr. Mehmet Salih Gürel e; İhtisas sürecimde ve özellikle tezimin laboratuar çalışmalarında uygun altyapıyı sağlamak için her türlü destek ve yardımdan kaçınmayan başhekimimiz Opr. Dr. Özgür Yiğit e; Tecrübenin ve ustalığın değerini bir kez daha anlamamızı sağlayan klinik şef yardımcımız Uzm. Dr. Ümmühan Kiremitçi ye ve ilk günden itibaren yakın ilgi ve destek gördüğüm değerli uzmanlarımız Uzm. Dr. Sevgi Erdoğan ve Uzm. Dr. Aslı Erdemir e; Uzmanlık eğitimimin ilk yıllarını geçirdiğim Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde bana bilimselliği ve analitik düşünmeyi aşılayan, manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim değerli hocam Doç. Dr. İkbal Esen Aydıngöz e ve eğitimime katkılarından dolayı klinik eski şefimiz Uzm. Dr. Tülin Mansur a, başasistanlarımız Uzm. Dr. Şirin Pekcan ve Uzm. Dr. Fatih Göktay a; birlikte çalışma fırsatı bulduğum klinik uzmanlarımız Uzm. Dr. Zehra Serdar, Uzm. Dr. Nurhan Kocaayan ve Uzm. Dr. Gaye Ünal a; Rotasyonlarım süresince eğitimime büyük katkılarda bulunan, hoşgörü ve yardımlarını esirgemeyen Haydarpaşa Numune E.A.H. Enfeksiyon Hastalıkları klinik şefi Doç. Dr. Paşa Göktaş ve 2. Dahiliye klinik şef vekili Doç. Dr. Refik Demirtunç a; Büyük bir özveri ve çalışma azmi ile bilgi birikimini tezimin oluşmasında fedakârlığı ve samimiyeti ile harmanlayan Haydarpaşa Numune E.A.H. Patoloji Kliniği nden Uzm. Dr. Pembegül Güneş e;

4 Tezime koşulsuz destekte bulunan, bilgi ve deneyimleri ile hayatımın her döneminde yol gösterici olan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Cerrahi A.B.D öğretim üyelerinden Prof. Dr. A. Vedat Durgun a; Yanında gözlemci olarak çalıştığım, mesleki ve bilimsel saygınlığının, konumunun ötesinde kişisel özellikleri ile de her zaman örnek almaya çalışacağım İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji A.B.D öğretim üyelerinden Prof. Dr. Cüyan Demirkesen e; Tezimin hayvan deneylerinin gerçekleştirilmesine büyük katkı sağlayan İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Merkezi çalışanları ve asistan arkadaşım Dr. Şilan Kartal a; Birlikte çalışma fırsatı bulduğum tüm asistan ve görev arkadaşlarıma; Tüm eğitim hayatım boyunca her zaman yanımda olan aileme; Sonsuz sevgisi, sabrı, azmi, yardımları, desteği ve tüm varlığıyla her şeye dayanma gücü veren eşim Opr. Dr. Polat Türker e, Teşekkür ve şükranlarımı sunarım.

5 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR.i I TABLOLAR ii II ŞEKİLLER.iii III ÖZET...iv IV İNGİLİZCE ÖZET vi VI 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER YARA İYİLEŞMESİ Giriş Yara İyileşmesi Fazları İnflamasyon (Eksüdatif) Fazı Proliferatif Faz Yeniden Şekillenme (Rejeneratif) Fazı Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler DerideYara İyileşmesini Değerlendirmede Hayvan Modeli HEMOSTAZ VE TOPİKAL HEMOSTATİK AJANLAR Giriş Hemostaz Fizyolojisi Topikal Hemostatik Ajanlar Mekanik Fiziksel Hemostatik Ajanlar Yakıcı Hemostatik Ajanlar Biyolojik Fiziksel Hemostatik Ajanlar Fizyolojik Ajanlar Diğer Hemostatik Ajanlar LAZER Giriş Lazer Işınının Fiziksel Prensipleri Lazer Sistemi Lazer ve Doku Etkileşimi Dermatolojide Kullanılan Lazerler Er: YAG Lazer GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Protokolünün Oluşturulması Ön Çalışma Deney ve Kontrol Grubunun Oluşturulması Deney ve Kontrol Alanlarında Yara Oluşturulması ve İlaç Uygulaması Deney ve Kontrol Alanlarından Biyopsi Alınması Histopatolojik Değerlendirme İstatistiksel Yöntem BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR EKLER

6 KISALTMALAR ABS CTGF DHT DIK EGF EMR Er: YAG FGF IGF KGF KTP MMP Nd: YAG p-glcnac PDGF TGF-β1 TGZ VEGF VWF U.S.FDA : Ankaferd Blood Stopper : Konnektif doku büyüme faktörü : Dihidrotestesteron : Dissemine intravasküler koagülopati : Epidermal büyüme faktörü : Elektromanyetik radyasyon : Erbium: Yttrium Aluminum Garnet : Fibroblast büyüme faktörü : İnsülin benzeri büyüme faktörü : Keratinosit büyüme faktörü : Potasyum Titanil Fosfat : Matriks metalloproteinaz : Neodymium: Yttrium Aluminum Garnet : Poli-N-Asetil Glukozamin : Trombosit kaynaklı büyüme faktörü : Transforme edici büyüme faktörü β1 : Termal gevşeme zamanı : Vasküler endotelyal büyüme faktörü : Von Willebrand faktör : Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç İdaresi I

7 TABLOLAR Tablo 1: Sıçan ve insan derisine ait özelliklerin karşılaştırılması Tablo 2: Topikal Hemostatik Ajanlar.. 19 Tablo 3: Ankaferd Blood Stopper(ABS) Bitkisel ekstre içeriği Tablo 4: Lazer ortamında yer alan maddeler Tablo 5: Doku termal gevşeme zamanı örnekleri Tablo 6: Lazerlerin sınıflandırılması Tablo 7: Er: YAG lazer kullanım endikasyonları Tablo 8: Yara iyileşmesinin 4, 7, 14 ve 21. günlerinde fibrozis yoğunluğunun kontrol ve deney gruplarındaki sayısal dağılımı.. 42 Tablo 9: Farklı günlerde alınan biyopsi örneklerinde kollajen yoğunluğunun kontrol ve deney gruplarındaki sayısal dağılımı Tablo 10: Farklı günlerde alınan biyopsi örneklerinde eritrosit ekstravazasyonunun kontrol ve deney gruplarındaki dağılımı. 45 Tablo 11: Farklı günlerde alınan biyopsi örneklerinde epidermis, fibröz tabaka ve granülasyon tabaka kalınlıklarının kontrol ve ABS uygulanan gruplardaki ortalama (± SD) değerleri.. 46 II

8 ŞEKİLLER Şekil 1: Deride kısmi kat ve tam kat yara.. 4 Şekil 2: Yara iyileşme fazları. 5 Şekil 3: İnflamatuar Faz. 6 Şekil 4: Proliferatif Faz.. 8 Şekil 5: Yeniden Şekillenme Fazı Şekil 6: Lazer ışınının deride davranışları Şekil 7: İşlem öncesi deneklerin hazırlanması. 39 Şekil 8: Er:YAG lazer sonrası ilaç uygulaması Şekil 9: 4, 7, 14 ve 21. günlerde fibrozis yoğunluğunun kontrol ve deney gruplarındaki denek sayısına göre grafik dağılımı. 43 Şekil 10: 4, 7, 14 ve 21. günlerde kollajen yoğunluğunun kontrol ve deney gruplarındaki denek sayısına göre grafik dağılımı.. 44 Şekil 11: 4, 7, 14 ve 21. günlerde eritrosit ekstravazasyonunun kontrol ve deney gruplarındaki denek sayısına göre grafik dağılımı Şekil 12: Epidermis tabaka kalınlığının, granülasyon ve fibrozis tabaka kalınlığının kontrol ve ABS uygulanan gruplardaki grafik dağılımı Şekil 13: Yara iyileşmesinde 14. gün, fibrozis dokusu ( H&E boyama, 20x10 büyütme). 47 Şekil 14: Yara iyileşmesinde 7. gün, hücresel infiltrasyon ve granülasyon dokusu ( H&E boyama, 20x10 büyütme). 48 III

9 ÖZET Dermatolojik cerrahi işlemler sırasında, kanama kontrolünün sağlanabilmesi amacı ile birçok topikal hemostatik ajan kullanılmaktadır. İdeal topikal bir hemostatik ajanın; yüksek hemostatik aktivite göstermesi, uygulanan alanda parçalanabilmesi, düşük maliyet, kolay sterilizasyon ve yara iyileşmesine olumlu katkıda bulunması beklenir. Tüm bu koşulları sağlayan, uygun ve ideal bir topikal hemostatik ajan seçeneği bulunmamaktadır ve bu amaçla birçok ajanın etkinliği araştırılmaktadır. Son yıllarda ülkemizde beş bitki ekstresinden elde edilen bir topikal hemostatik ajan (ABS) yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ajanın yara iyileşmesi üzerine etkilerinin araştırıldığı literatürde herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Er: YAG lazer; ablatif lazerler arasında kontrollü ablazyon özelliği ile öne çıkan bir lazer olup sıçanlarda standart kısmi kat yara oluşturulması amacı ile Er: YAG lazer kullanıldı. Sıçanlarda Er:YAG lazer ile oluşturulmuş standart kısmi kat yara iyileşmesinde bitkisel ekstrelerden oluşan hemostatik bir ajanın etkilerini belirlemek amacıyla gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Merkezi Etik Kurul onayı alındı. Çalışmamızda 14 adet, gram ağırlığında, Sprague-Dawley cinsi, 4 aylık dişi sıçanlar kullanıldı. Her sıçanın sırtında 4 adet kontrol, 4 adet deney toplam 8 alanda 3mm çapında lazer aracılı yara yerleri oluşturuldu. Deney alanlarına ABS sprey uygulanırken kontrol alanları spontan iyileşmeye bırakıldı. Yara iyileşmesinin 4., 7., 14. ve 21. günlerinde her sıçandan kontrol ve deney alanlarından oluşan toplam ikişer adet biyopsi alındı. Hemotoksilen-Eozin ile boyanan piyesler kör patolog tarafından değerlendirildi. Değerlendirme sonucunda elde edilen parametreler ki-kare ve bağımsız t- IV

10 testi kullanılarak istatistiksel olarak ölçümlendirildi ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. İncelemeler sonrasında kontrol grubunda kollajen, fibrozis yoğunluğu ve granülasyon tabaka kalınlığı açısından yara iyileşme sürecinin 7., 14. Ve 21. Günlerinde biyoistatistiksel anlamlılık gösteren artış saptandı. Epitelizasyon hızında biyoistatistiksel anlamlılık göstermese de ABS uygulanan alanlarda 4. günde reepitelizasyonda artış gözlendi. Tüm bu bulgular ışığında beş bitki ekstresinden elde edilen bu topikal hemostatik ajanın yara iyileşmesi üzerine olumlu katkıları olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmanın ABS nin yara iyileşmesine etkisini gösteren ilk çalışma olması nedeniyle yeni ve moleküler düzeyde yapılacak çalışmalara zemin hazırladığını düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Yara iyileşmesi, kısmi kat yara modeli, topikal hemostatik ajan, Er:YAG lazer V

11 SUMMARY Today; during the dermatological surgical procedures a variety of topical hemostatic agents are used for the control of bleeding. An ideal hemostatic agent should exhibit a sufficient amount of hemostatic activity, disintegrate at the area of application, have a low cost, be sterilized easily and have a favorable effect on wound healing. There is not an ideal topical hemostatic agent that involves all of these properties, and research on this area still goes on. Of late years, a topical hemostatic agent (ABS) which is obtained from five plant extracts, is commonly used in our country. Yet, in the literature there is no study which investigated the effect of this agent on wound healing. Er: YAG laser which has a controllable ablasive effect, was used for the formation of standardized partial thickness wound on the skin of rats. Istanbul University Experimental Medical Research Center Ethical Committee approval was taken for our study which investigated the hemostatic effects of this plant extract on standardized partial thickness wound healing on the skin of rats. In this study; fourteen 4 months old, gram weight, female Sprague-Dawley rats were used. On the back skin of the rats 8 areas of 3mm diameter wounds (4 control, 4 experiment) were generated by Er: YAG laser. ABS sprey was applied to the areas of experiment, while the areas of control were left for spontenous healing. At the 4th, 7th, 14th and 21th days of the wound healing, biopsies were taken from both the areas of control and experiment of every rat. The Hematoxylene- Eosin stained specimens were evaluated by a blinded pathologist. The recorded hystopathological parameters were statistically analysed by chi-square and independent t- tests where p<0,05 was designated as significant. Control group demonstrated a VI

12 statistically significant increase of collagen, density of fibrosis and granulation tissue thickness at the 7th, 14th and 21th days of wound healing. At the areas of ABS application, altough statistically not significant an increase in reepithelization at the 4th day was observed. As a result, in the light of all these findings the topical hemostatic agent obtained from five plant extracts has favorable effects on wound healing. We believe that as this is the first study in the literature observing the effect of ABS on wound healing, it will form a background for the new studies and researches at the molecular level. Keywords: Wound healing, partial thickness wound model, topical hemostatic agents, Er:YAG laser VII

13 1. GİRİŞ VE AMAÇ Deri; birçok görevi olan vücudumuzdaki en geniş organdır. Derinin öncelikli görevi çevreye karşı koruyucu bir bariyer oluşturmaktır. Hastalık veya yaralanma sonucunda oluşan deri kaybının derecesi hastaların mortalite ve morbidite oranlarını etkilemektedir. Günümüzde birçok alanda kontrollü deri kayıpları tedavi amacıyla da oluşturulmaktadır. Kontrollü ya da kontrolsüz tüm deri kayıplarında kanama kontrolü ve yara iyileşme sürecinin hızlandırılması en yaşamsal özelliklerdir. Bu parametrelere ilişkin çalışmalar ise değerlerini korumaya artarak devam etmektedir. Dermatolojik cerrahi işlemler sırasında, kanama kontrolünün bir diğer deyiş ile hemostazın sağlanabilmesi amacı ile birçok topikal hemostatik ajan kullanılabilmektedir. İdeal topikal bir hemostatik ajanın; öncelikle yüksek hemostatik aktivite göstermesi, uygulanan alanda parçalanabilmesi, düşük maliyetli olması, sterilizasyon kolaylığı sağlaması ve yara iyileşmesine olumlu katkıda bulunması gerekir. Bu özelliklerin hepsineşı halen sürmektedir. Son dönemde; beş bitki ekstresinin standart karışımından oluşan topikal hemostatik bir ajan ülkemizde yaygın olarak kullanılmaktadır ancak bu ajanın yara iyileşmesi üzerine etkisini gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Yeni bir ajanın klinik kullanımı öncesi iyi standardize edilmiş uygun hayvan modelleri üzerinde etkilerinin saptanması, klinik kullanımda sınırlarının belirlenmesi ve yan etkilerinin ortaya konması gerekir. Son yıllarda tedavi amaçlı doku ablasyonunun kontrollü olarak yapılmasına olanak sağlayan özelliği ile ablatif lazerler dikkat çekmektedir. Ablatif lazerler arasında yer alan Er: YAG lazer; fototermal hasar ile epidermal yaralanmaya neden olur. Yara iyileşmesinde 1

14 hayvan modellerinde standart derinlikte yara oluşturmak amacı ile oluşturulmuş etkin bir model bulunmamaktadır. Bu amaçla kısmi kat yara oluşturma etkisi bilinen lazerler standart yara modelleri için kullanılabilir. Sıçanlarda; Er: YAG lazer ile oluşturulmuş standart kısmi kat yara iyileşmesinde bitkisel ekstrelerden oluşan hemostatik bir ajanın etkilerini belirlemek amacıyla çalışmamızı gerçekleştirdik. 2

15 2. GENEL BİLGİLER 2.1. YARA İYİLEŞMESİ Giriş Vücut yapılarının bütünlüğünün bozulması ile ortaya çıkan doku kayıplarına yara denir. Yara iyileşmesi; fizyolojik ve biyokimyasal bir dizi olayın bütünleşmesi, birçok hücre, ürettikleri sitokin veya medyatörlerin ve ekstrasellüler matriksin yer aldığı karmaşık bir süreçtir(1). Uzun süreli yaraların tedavisi hekimler için büyük sorun oluşturmaktadır. Dermatologlar açısından yara sadece hastalık olarak değerlendirilmez. Tanıya yaklaşım ve tedavi nedeni ile de yara oluşturulabilir. Yara iyileşmesine yaklaşımda ana amaç yara yerinin kapatılması ve takip eden süreçte işlevsel, estetik olarak tatmin edici bir izin sağlanmasıdır. Bu aşamada kanamanın kontrolü, enfeksiyonlardan korunma ve yara iyileşmesi için uygun çevre koşullarını sağlamak gerekir. Deri yaralanmaları ve iyileşme süreçleri için; yara derinliğine bağlı olarak tam kat ve kısmi kat yaralar, iyileşmesi süresine bağlı olarak akut ve kronik yaralar, iyileşmeye müdahale sürecine göre primer ve sekonder iyileşme gibi sınıflandırmalar kullanılabilmektedir. Tam kat yaralanma epidermis ve alt tabaka hasarlarını tanımlar iken, kısmi kat yaralanma epidermis ve dermisin üst katmanlarındaki hasarı tanımlar (Şekil 1). Akut ve kronik yara ayrımını yapabilmek için yara oluşum mekanizması, iyileşme süresi, hastanın yaşı ve hastalıkları gibi birçok etken öne sürülse de; son dönem fikir birliğine 3

16 varılan, anatomik ve fonksiyonel dayanıklılığı olmayan veya iyileşme süreci sonrası beklenen fonksiyonel yanıtın alınmadığı yara kronik yara olarak tanımlanmaktadır. Primer yara iyileşmesi, cerrahi müdahale ile yara ağızlarının birleşmesi, flap ya da greftleme yapılmasıdır. Sekonder yara iyileşmesi ise herhangi bir müdahale olmaksızın yaranın kendiliğinden iyileşmeye bırakılmasıdır(2-4). Şekil 1: Deride kısmi kat ve tam kat yara Her geçen gün, yara iyileşmesi ve doku rejenerasyonunu içeren sürece ilişkin bilgilerimiz hücresel ve moleküler biyolojideki gelişmeler ışığında artmaktadır. Etkin ve uygun tedavi ile yara iyileşmesini sağlamak için patogenez ve yara iyileşme fazlarının tam olarak anlaşılması gerekmektedir Yara İyileşmesi Fazları Yara iyileşmesi karmaşık bir düzenektir. İç içe geçen 3 ayrı fazdan oluşur. (Şekil 2) Bu fazlar; inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme fazları olarak sıralanabilir. İnflamasyon fazı bir diğer adı ile eksüdatif faz; koagülasyon ve hemostaz ile başlayan vasküler cevap ve lökosit infiltrasyonu ile oluşan sitokin üretimi gibi hücresel cevaplardan 4

17 oluşur. Bu faz sırasında oluşan ürünler bir sonraki fazın başlangıcını oluşturur. Bazı yazarlar; inflamasyon fazında oluşan vasküler cevabın dördüncü fazı oluşturduğunu ileri sürmektedir(5). Şekil 2: Yara iyileşme fazları Yara yüzeyinin örtülmesini sağlayacak epitelyum oluşumu ve yara boşluğunu granülasyon dokusu ile dolduran faz ise proliferasyon fazıdır. Yeniden şekillenme fazı bir diğer adı ile rejeneratif faz ise oluşan tamir dokusunun yapısal dayanıklılık ve fonksiyonel yeterliliğini şekillendiren bir dönemdir(1,2,6,7) İnflamatuar (Eksüdatif) Faz: Yara oluşumunu takiben gelişen iyileşme sürecinde ilk olarak inflamatuar bir diğer adı ile eksüdatif faz izlenir. Vasküler ve hücresel cevabı içeren iki dönemden oluşur. Bu faz içinde yer alan vasküler cevabın yukarıda da belirtildiği gibi ayrı bir faz olduğunu ileri süren yazarlar bulunmaktadır(1,5,6,8,9). Erken dönemde lokal vazodilatasyon ve lenfatik drenajın engellenmesi ile inflamasyonun majör belirtileri olan kızarıklık, şişme ve ısı artışı izlenir. İnflamatuar faz; ortalama saat, ancak geciktirici faktörler etkiler ise haftalarca sürebilir(2). (Şekil 3) Vasküler cevap: Yaralanma sonrası doku ve damar hasarına bağlı olarak kanama oluşur. Yara iyileşmesinde ilk adım kanamanın kontrolü yani hemostazdır. Hemostaz için bölgesel olarak koagülasyon sistemi aktive olur(2,10). Trombositler ilk aktive olan hücrelerdir. Yara yerindeki hasarlı damar ve endotel altında; fibriller kollajen, fibronektin ve diğer adeziv matriks proteinleri gibi ekstrasellüler matriks proteinleri ile karşılaşırlar. 5

18 Şekil 3: İnflamatuar Faz Trombositler için aktivasyon, adezyon ve agregasyon süreci başlar. Ekstrasellüler matriks proteinlerinde bulunan selektin ve integrin reseptörlerine bağlanırlar ve degranüle olurlar(11). Degranülasyonları sırasında trombositler; tromboksanlar, prostaglandinler, serotonin, fibrinojen, fibronektin, Von Willebrand faktör (VWF), trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), epidermal büyüme faktörü (EGF), transforme edici büyüme faktörü β1 (TGF-β1) gibi faktörlerinde bulunduğu inflamatuar hücreler için güçlü kemotaktik ve mitojenik özellikte olan ve hemostazda işlev gören çok sayıda faktörün salınmasını sağlarlar(12). Bu faktörler sayesinde fibrin oluşturulurken, diğer yandan yara iyileşmesinin diğer basamaklarını oluşturacak hücresel yanıtlar düzenlenir. Trombositlerin oluşturduğu agregasyon ile geçici olarak kanama durdurulur. Tüm bu dönem içinde endotelden salınan prostasiklin ile trombosit agregasyonu kontrol altına alınır. Devam eden süreçte pıhtılaşma faktörlerinin de devreye girmesi ile protrombinden, fibrinojenden fibrin oluşumunu sağlayan trombin oluşur. Trombinin ayrıca, makrofaj, endotel ve fibroblastlar üzerine etkisi mevcuttur. Trombositlerden salınan büyüme faktörleri arasında yer alan PDGF, makrofaj ve nötrofil kemotaksisini, fibroblast ve düz kas proliferasyonunu, kollajen, hyalüronik asit ve fibronektin sentezini stimüle eder(5,10). Hücresel cevap: Bu aşamada trombositlerden salınan kemotaktik faktörler ve kan akımı artışı ile yara yerine inflamatuar hücre göçü olur. Ortamda bulunan mast 6

19 hücrelerinden salınan tümor nekrotizan faktör (TNF), histamin, proteazlar, lökotrienler ve sitokinler de bu sürece katkıda bulunur. Göç eden hücre tipine göre erken ve geç olmak üzere iki fazdan oluşur. Erken fazda en fazla nötrofiller bulunur. İnflamasyonun başlamasını takip eden bir saat içinde nötrofil göçü başlar. Endotel hücreler arasından geçişi sağlamak için nötrofiller elastaz ve kollajenaz salgılar. Nötrofillerin yara bölgesindeki görevi nekrotik materyal debridmanı, yabancı cisim ve bakterilerin ortadan kaldırılmasıdır. Bu görevi gerçekleştirmesi için nötrofil yüzeyinde yer alan integrinler ve hücre matriksleri arasında etkileşim oluşur. Nötrofil infiltrasyonu birkaç gün içinde apopitoz ile geriler. Yara yerinde patojenik bakteri veya yabancı cisim var ise nötrofil göçü devam eder. Bu durum inflamasyon fazının uzamasına ve yara iyileşmesinin gecikmesine neden olur(4,13). Geç dönemde hâkim olan hücreler monosit ve makrofajlardır. Bu hücreler; yara iyileşmesinin inflamatuar fazının diğer fazlara geçişini sağlar ve yara iyileşmesinde kilit rol oynarlar. Monositler dolaşımdan dokuya geçtikleri zaman makrofaja dönüşürler. Makrofajlar; nötrofiller gibi ortamdaki patojenik mikroorganizmaları ve debrisi temizlerler. Aynı zamanda granülasyon dokusu ve anjiogenez oluşumunu, fibroblast göç ve proliferasyonunu başlatan, geliştiren birçok vazoaktif mediatör, kemotaktik faktör, büyüme faktörü, proteaz gibi biyolojik aktif mediatörün salınmasını sağlarlar(2). Bunlar arasında PDGF, fibroblast büyüme faktörü (FGF), vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), TGF-α ve β sayılabilir(12). İnflamasyonun lokalize kalmasında büyük rol oynarlar. İnflamatuar fazın sonlarına doğru ortamdaki sitokin düzeylerinde düşme ile hücre infiltrasyonu giderek azalır(10). Akut inflamasyon en geç iki hafta içinde tamamlanır. İnflamasyon aylar ya da yıllar sürer ise kronik inflamasyon olarak tanımlanır. Kronik inflamasyon patojen kontaminasyonu ya da akut inflamasyon sırasında fagosite edilemeyen yabancı cisim varlığında izlenir. Bu tabloda lenfosit, monosit ve makrofaj gibi mononükleer hücreler inflamasyon bölgesinde yer almaktadır. Makrofajların ortamda yer alan fibroblastlara saldırması ile yavaş oluşan fibröz doku çevresinde kollajen yapıda artış ve sonuç olarak granülom oluşur(4,14). 7

20 Proliferatif Faz: İyileşmenin bu fazında gerekli alt yapı ilk fazda sağlanır. Proliferatif fazda hücresel aktivite ön plandadır. Epidermiste; geçirgenlik bariyerinin oluşturulması (reepitelizasyon), dermiste ise uygun kan desteğinin sağlanması (anjiogenez) ve hasarlanmış dermal dokunun desteklenmesi (fibroplazi) bu fazı oluşturan üç önemli aşamadır. Proliferatif faz yaralanmadan sonra 4. günde başlar ve yaklaşık 14. günde tamamlanır. Yara iyileşmesinin ikinci fazı, değişimlerin gerçekleştiği deri tabakasına göre ele alınmaktadır(10). (Şekil 4) Şekil 4: Proliferatif Faz Epidermis: Cilt yaralanmasından sonra epidermiste reepitelizasyon safhasında amaç tam kat epidermis oluşumunu sağlamaktır. Bu süreçte amacı gerçekleştirmek için yara yerine keratinosit migrasyonu, göç eden keratinositlerin proliferasyonu ve bazal membran zonunun yeniden yapılandırılması gerekir(10). Keratinositler; epidermal hasara yanıtı yara kenarlarından migrasyon ile 24 saat içinde verirler. Tam kat hasar oluşmamış, kısmi kat hasar var ise bu göçe deri ekleri de katkıda bulunur. Kıl foliküllerinde yer alan epidermal kök hücreler için ana kaynak, kıl köklerinde yer alan keratinositlerdir. Yara oluşumunu takip eden ilk iki gün yara kenarında ki bazal tabaka keratinositleri aşırı proliferasyon gösterir. Proliferasyonu takiben bazı fenotipik 8

21 değişiklikler oluşur. Keratinositlerin ilk 12 saatte migrasyona hazırlık amacı ile oluşan fenotipik değişiklikleri arasında; küboid şekillerinin kaybolup düzleşmesi, yara yatağına psödopod benzeri lamellipodlar uzatılması, hücre içi tonofilamanların kısalması, hücre arası desmozomal bağlarda kaybolma, sitoplâzma sınırlarında aktin filaman oluşumu ve epidermis ile dermis arasında bağlantıların bozulması sayılabilir. Migrasyon sırasında proliferasyon durur(11). Migrasyon sürecinde keratinositler CD44 gibi selektif hücre yüzey belirteçleri taşırlar. Keratinosit migrasyonunda ekstrasellüler matriks, integrin reseptörleri, matriks metalloproteinazları(mmp) ve büyüme faktörleri görev alır. Fibrin, fibronektin ve Tip V kollajen debrisin altında yer alan yara yerindeki ilk yapıdır. Bu matriks yapı keratinosit migrasyonunu engeller. Keratinosit yüzeyinde yer alan integrin reseptörleri fibronektinden zengin matriks ile etkileşir. Migrasyonun yönünü yara yerinde yer alan yeni oluşmuş kollajen belirler. Bu etkileşim ve yönlendirme arasındaki dengeye metalloproteinazlarda katkı sağlar. Bunlar arasında yer alan MMP-9; bazal membranda Tip IV kollajen ve laminin seviyesini azaltarak hücrelerin buradan ayrılmasında kolaylık sağlar. MMP-1 ise fibriller kollajen ile oluşan bağları bozar ve keratinosit migrasyonun devamlılığına katkı sağlar. TGF-β, keratinosit büyüme faktörü (KGF) ve EGF migrasyonun uyarılmasını sağlayan büyüme faktörleridir(11,12). Migrasyonu olan hücrelerin proksimalinde yer alan hücrelerde aktif proliferasyon mevcuttur. Bunlar yara ağzı ve sağlam deri arasındaki sınırı oluştururlar. Yara yüzeyinin tamamında en az tek kat keratinosit tabaka oluşması ile tüm keratinositler proliferasyona başlar. Bu aşamada etkin büyüme faktörleri TGF-α ve EGF dür(12). Sağlam bazal membran zonu derinin foksiyonu ve sağlamlığı için önemlidir. Reepitelizasyondan 7-9 gün sonra bazal membran zonu oluşur. Bazal membran zonun adezyon yapı olma nedeni; hemidezmozomlar ve demir atan fibriller aracılığı ile keratinositlere, demir atan fibriller ile dermise bağlanmasıdır. Bu bütünlüğün önemi özellikle epidermolizis bülloza ve büllöz pemfigoid gibi hastalıklarda oluşan ülserler ve yaralar aracılığı ile daha iyi anlaşılmaktadır. Bazal membran zon birçok ekstrasellüler matriks proteinden oluşur. Bunlar arasında en önemlileri lamininler ve kollajenlerdir. Yara iyileşmesinde ilk tespit edilen kollajen tip XVII (büllöz pemfigoid antijeni) iken, takip eden laminin ve tip IV kollajen sentezi keratinosit migrasyonunun bitimi ile başlar(10,11). 9

22 Dermis: Yaralanmayı takip eden 3-4 gün içinde dermis yeniden yapılandırılır. Bu süreçte; epidermisteki değişikliklere de destek olan yeni damar oluşumu (anjiogenez) ve dermal matriksin yeniden yapılandırılması (fibroplazi) gerçekleşir. Klinik olarak bu süreç granülasyon dokusu olarak değerlendirilir. Bu dokuyu esas olarak fibronektin, hyalüronik asit ve kollajenden oluşan gevşek bir matriks içindeki yoğun makrofaj ve fibroblastlar ile granüler görüntüyü sağlayan yeni kan damarları oluşturur. Geçici matriks yeni oluşmuş ekstrasellüler matrikstir. Geçici ekstrasellüler matriksi oluşturan, hyaluronik asit ve fibronektinden zengin fibrin pıhtı; granülasyon dokuya iskelet yapı oluşturarak, migrasyona, anjiogeneze yol gösterici etki ile fibroplazinin yerini doldurmasına destek olur. Bir başka deyiş ile epidermiste olduğu gibi dermiste de proliferatif faz; inflamasyon fazı ile birlikte ortamda açığa çıkan kemotaktik faktörler, büyüme faktörleri ve proteolitik enzimlerin indüksiyonu ile başlamaktadır. Ancak devamlılığı sağlamak artık fibroblastların görevidir. Yara iyileşmesini tamamlamak amacı ile geçici matriksin yerini zaman ile kollajenöz matriks almalıdır(2,10,11). Fibroplazi, fibroblast proliferasyonu, migrasyonu ve yeni kollajen, diğer matriks proteinlerinin üretimi ile granülasyon dokusunun şekillendiği bir süreçtir. Bu dönemde rol alan ana hücreler fibroblastlardır ve yara yerine saat içinde göç ederler. Fibroblastlar için kemotaktik faktörler karmaşık bir yapıdadır. Çoğunluğu yara yerinde var alan makrofajlarca salgılanmaktadır. Erken dönemde fibroblastlarda fibronektin reseptör miktarı artarken, kollajen reseptör miktarı azalır. Fibronektin bir glikoprotein olarak sitokin ve büyüme faktörleri için depo görevi görür. Fibroblastların ekstrasellüler matrikse bağlanmalarını sağlar, migrasyonu arttırır ve yara kontraksiyonunu yönlendirir. Fibroblastlar migrasyon ve proliferasyon ile birlikte kontraktil bir kapasite kazanmak amacı ile bazı fenotipik değişikliklere uğrarlar. Kollajen, proteoglikan, elastin gibi proteinlerin sentezini arttırır ve myofibroblastlara dönüşürler. Aktin mikroflaman içerik ile yara kontraksiyonunu sağlarlar(15). Normal deride majör kollajen tip I iken yara yerinde erken dönemde çok miktarda tip III kollajen yer alır. Hasarlanmış dokuda saat sonra üretilmeye başlar, 5-7 günde en yüksek seviyeye ulaşır. TGF-β kollajen tip III stimülasyonundan sorumludur ve fibrozisde bu büyüme faktörü suçlanmaktadır. Granülasyon doku rezolüsyonu olur iken myofibroblastlar apopitoz ile ortamdan 10

23 uzaklaştırılır. Herhangi bir neden ile yara yerinde uzun süre kalmaları durumunda anormal skar kontraksiyonu oluşur. Yara yerinin oksijenden fakir olan orta bölümünde bile fibroblast proliferasyonu gözlenebilir. TGF, insülin benzeri büyüme faktörü (IGF), PDGF, konnektif doku büyüme faktörü (CTGF), fibroblast büyüme faktörü (FGF) gibi çeşitli büyüme faktörleri fibroblast migrasyon ve proliferasyonundan sorumludur(12,16). Anjiogenez; yeni damar oluşumu yani neovaskülarizasyon olarak bilinir. Yara yerinde anjiogenez de novo olarak vasküler ağ oluşması, var olan damarların anastomozu veya yara yerindeki damarlardan yeni vasküler bağlantıların oluşması şeklinde en az üç şekilde olur. Yara kenarındaki sağlam damarlardan yara yerine filizlenmeler oluşur. Endotelyal hücreler plazminojen aktivatör ve kollajenaz gibi bir takım proteolitik enzimler salgılayarak damar bazal membranını parçalar ve perivasküler alana çıkar(17). Bu durum endotel hücrelerin fenotipik değişimi, migrasyon ve mitojenik uyarılar ile sağlanır(18). Migrasyon sırasında proliferasyon gözükmez. Yara yerinde yer alan makrofajlardan salınan sitokinler, düşük oksijen seviyesi, laktik asit ve biyojenik aminler ile anjiogenez stimülasyonu sağlanır(12,19). Proliferasyonun tamamlanması ile ortamda anjiogenezi tetikleyen etkenler azalır ve anjiogenez tamamlanır. Bu aşamada vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), FGF, TGF-β gibi büyüme faktörleri görev alır. Yara kontraksiyonu konağa, yaranın lokalizasyonuna ve derinliğine göre değişiklik gösteren miyofibroblastlara bağlı olarak gelişen bir süreçtir. Kısmi kat yaralarda kontraksiyon daha az iken tam kat yaralarda daha çok izlenir. Kontraksiyonun şiddeti hücre yoğunluğu ile paralel iken, kollajen çaprazlaşması ile ters orantılı olarak gelişir. Hücreler arası ve hücre matriks arası bağlantıyı sağlar. Ancak yoğun kontraksiyon yara iyileşmesinde fonksiyon kaybına da neden olabilir(2) Yeniden Şekillenme (Rejeneratif) Fazı: Bu dönem yara iyileşmesinin son fazını oluşturur. Granülasyon dokusu ile başlayan matriks sentezi zaman içinde önemli değişiklikler gösterir ve bu dönemin en önemli karakteristik özelliğini oluşturur. Yara oluşumunun 8. gününde başlar ve yaklaşık 1 yıl kadar sürer. Kollajen demetler sağlıklı bir derinin kuru dermal ağırlığının %80 ini oluşturur. Bu kollajen demetlerin %80 i tip I iken sadece %10 u tip III kollajenden oluşur. Yeniden şekillenme fazında amaç hasarlanmış 11