ABY deekstrakorporaltedavi: Yavaş sürekli tedavi yöntemleri mi? Marmara Üniversitesi NefrolojiBilim Dalı

Transkript

1 ABY deekstrakorporaltedavi: Hemodiyaliz mi? Yavaş sürekli tedavi yöntemleri mi? Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi NefrolojiBilim Dalı

2 Olgu 58 yaşında erkek hasta Tip 2 Diyabetesmellitus, hipertansiyon ve KOAH öyküsü Solunum yolları infeksiyonuna ikincil sepsis Çoklu organ yetmezliği ile birlikte oligürikakut böbrek yetersizliği gelişimi Mekanik ventilasyonda Sistolikarteriyalkan basıncını > 60 mmhgdevam ettirmek için 0.15μg/kg/dk norepinefrin gereksinimi

3 Olgu (Devam) Bu hastada aşağıdakilerden hangi renal replasman tedavisi seçilmelidir? A. İntermittent hemodiyaliz (3/hafta) B. İntermittent hemodiyaliz (günlük-6/hafta) C. Devamlı venövenözhemofiltrasyon(cvvhf ) veya CVVHDF( hemodiyafiltrasyon) D. Hibridteknikler: SLEDD, SLEDD-f, uzatılmış intermittentgünlük renalreplasmantedavisi, uzatılmış günlük diyaliz

4 DEVAMLI VENÖVENÖZ HEMOFİLTRASYON Damar yolu dönüş Yerine koyma sıvısı (pre/post dilüsyon) KAH= ml/dk UF =1-2 L/saat Diyalizat yok Üre klirensi L/gün veya ml/dk Ultrafiltrat ml/kg/saat

5 DEVAMLI VENÖVENÖZ HEMODİAFİLTRASYON Diyalizat Damar Yolu dönüş Yerine koyma sıvısı (pre /post dilüsyon) UF hızı 1-2L/saat Yerine koyma sıvısı KAH = ml/dk DAH = ml/dk Üre klirensi L/gün veya ml/dk Ultrafiltrat ml/kg/saat

6 UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ (EDD) YAVAŞ DÜŞÜK ETKİNLİKLİ DİYALİZ (SLED)- GÜNLÜK (SLEDD) IHD ve CRRT karışımı Diyalizat akım hızı: ml/dk Kan akım hızı: ml/dk İleri derecede saflaştırılmış su (SLEDD-f) 6-8 saat GENIUS R

7 HD SLED CVVHDF SLED-f CVVHF

8 Akut Böbrek Hasarında İntermittentTedaviler İntermittentHemodiyaliz (3/7) mi? İntermittentHemodiyaliz (her gün-6/7) mi?

9 TheNew England 74 Hasta Her gün HD 72 Hasta Gün aşırı HD

10 KARAKTERİSTİK GÜN AŞIRI HEMODİYALİZ (N=72) GÜNLÜK HEMODİYALİZ (n=72) Yaş -yıl 61 ±24 59 ± 13 Cinsiyet- no Erkek Kadın Yoğun Bakım Nedeni no Medikal Cerrahi ARF Nedeni-no (%) Sepsis 23 (32) 30 (41) BUN -mg/dl 91 ± ± 16 Serum kreatinin mg/dl 4.9 ± ± 2 Oligüri no (%) 31 (43) 36 /49) APACHE III score 85 ± 9 89 ± 7 SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:

11 KARAKTERİSTİK GÜN AŞIRI HEMODİYALİZ GÜNLÜK HEMODİYALİZ Diyaliz süresi(saat) 3.4 ± ± 0.4 Kanakım hızı (ml/dk) 243 ± ± 45 Doz (Kt/V) Reçete edilen Verilen Haftalık verilen 1.21 ± ± ± ± ± ± 0.4 SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:

12 Gün Aşırı Hemodiyaliz (N=80) Günlük Hemodiyaliz (N= 80) P Değeri Mortalite- no (%) 37 (46) 22 (28) 0.01 ARF nin düzelmesigünler 16 ± 6 9 ± SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:

13 DEĞİŞKEN ÖLÜMİÇİN ODDS RATIO (95% Cl) PDEĞERİ Gün aşırı hemodiyaliz (karşın günlük hemodiyaliz) 3.92 ( ) APACHE III skoru 1.06 ( ) 0.02 Oligüri(karşın normal idrar atılımı) 3.02 ( ) Sepsis(karşın sepsisin olmaması) 3.27 ( ) SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:

14 Seans başına ortalama hipotansiyon atağı: Günlük HD de%5 ±3 Konvansiyelhemodiyalizde %25 ±5 (P<0.001) SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:

15 ATN STUDY Yoğun (n=563) vs daha az yoğun (n=561) tedavi İntermittent hemodiyaliz (hemodinamik olarak stabil) Yoğun: günlük (Pazar hariç) Daha az yoğun: gün aşırı (Pazar hariç) Yavaş düşük etkinlikli diyaliz (SLED)(hemodinamikolarak stabil olmayanlar) Yoğun : günlük (Pazar hariç) Daha az yoğun: gün aşırı (Pazar hariç) Devamlı renal replasman tedavisi (hemodinamik olarak stabil olmayanlar) Yoğun: 35 ml/saat/kg Daha az yoğun: 20 ml/saat/kg

16 N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20

17 PRİMER VE SEKONDER SONUÇLAR N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20

18 TEDAVİ İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20

19 ABH daihd Dozu ve Mortalite Schifl ve ark. ATN Çalışması IHD Sıklığı Yoğun Gün aşırı 3/hafta Daha az yoğun Günlük 6/hafta Verilen Kt/V Yoğun Daha az yoğun 0.92 ± ± ± ±0.33 Mortalite Yoğun Daha az yoğun %28 %46 %54 %52

20 Önemli Bir Ayrıntı ATN çalışmasında gün aşırı tedavi görenlerin bir kısmında ek UF gereksinimi IHD ve I-SLED tedavisinde ek seanslar uygulaması (hiperkalemi, metabolikasidoz, yetersiz metabolikkontrol ve perikardit nedenleriyle): Yoğun tedavide %14.3 Daha az yoğun tedavide %27.3

21 Devamlı Tedavilerde (CVVHDF veya CVVHF) Yoğun Tedavi Daha Etkili mi?

22 ATN Çalışması: Mortalite N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20

23 721 Hasta Yoğun Tedavi 743 Hasta Daha Az Yoğun Tedavi RENAL STUDY

24 RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R N Engl J Med. 2009, 36,

25 ÖLÜM OLASILIĞININ KAPLAN-MEİER ANALİZİ RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R N Engl J Med. 2009, 36,

26 RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R N Engl J Med. 2009, 36,

27 NephrolDialTransplant Jul;24(7): The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Faulhaber-WalterR, HaferC, JahrN, VahlbruchJ, HoyL, Haller H, FliserD, KielsteinJT Departmentof InternalMedicine, Hannover Medical School, Hannover, Germany

28 Protokol 2 grup Standart extended diyaliz (SED) Plazma üre : mg/dl Yoğun extended diyaliz Plazma üre : <90 mg/dl Faulhaber-Walter R, Nephrol Dial Transplant. 2009, 24,

29 RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ BAŞLADIKTAN SONRAKİ 14. VE 28. GÜNDE MORTALİTE

30

31 BouchardJ, AmJ KidneyDis, 55,

32 BouchardJ, AmJ KidneyDis, 55,

33 Diyaliz Dozu Sonuç ve Öneriler Çok merkezli randomizekontrollü ATN ve RENAL çalışmalarının sonuçları negatif Önerilen hedef diyaliz dozu: single-pool Kt/V= ml/kg/saat ( effluent ) ml/kg/saat

34 Akut Böbrek Hasarında RenalReplasmanTedavisi İntermittentHemodiyaliz mi? Devamlı RenalReplasman(CVVH veya CVVHDF) Tedavisi mi?

35

36 HASTA SEÇİMİ Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60,

37 CRRT VE IHD TEDAVİSİ SIRASINDA BUN VE KREATİNİN KONTROLÜ CRRT İHD CRRT İHD Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60,

38 Sonuçlar Tüm yoğun bakım ve hastane mortalitesi sırasıyla %50.6 ve %56.6 Tüm mortalite CRRT de% 65.5 IHD de% 47.6 P < 0.02 IHD dencrrt egeçenlerde mortaliteen yüksek: %86.7 CRRT denihd egeçenlerde mortalite: %47.1 Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60,

39 Yoğun Bakım Mortalitesi: CRRT ekarşın İHD Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60,

40 Sonuçlar (Devam) Tüm hastaların % 36.6 sında (yaşayanların % 70.7 sinde) tam renaldüzelme: fark yok CRRT ( %34.9) ile IHD (%33.3) arasında Maliyet bakımından CRRT (materyal 338 $) HD e(materyal 66 $) daha pahalı Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60,

41

42 DİYALİZ ÖNCESİ VERİLER Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44,

43 IHD ve CVVHD HASTALARINDA İDRAR ATILIMININ SEYRİ Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44,

44 IHD ve CVVHD HASTALARININ 24 SAATLİK SIVI DENGESİ Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44,

45 BAŞLANGIÇTA VE DİYALİZ SIRASINDA ORTALAMA ARTERYAL BASINÇ Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44,

46 MORTALİTEYİ ETKİLEYEN DEĞİŞKENLER Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44,

47

48 Hastane Mortalitesive RenalFonksiyonlarda Düzelme Her İki Grupta da Benzer Hastane mortalitesi CVVHDF da%47 IHD de%51 P=0.72 Renalfonksiyonlarda tam düzelme CVVHDF da%50 IHD da%42 P=0.61 Uehlinger DE, Nephrol Dial Transplant, 2005, 20,

49

50 Vinsonneau C, Lancet. 368,

51 Vinsonneau C, Lancet. 368,

52 TEDAVİ GRUPLARINDA SURVİ Vinsonneau C, Lancet. 368,

53 TEDAVİ GRUPLARINA GÖRE SONUÇLAR Vinsonneau C, Lancet. 368,

54 TEDAVİ GRUPLARINA GÖRE KOMPLİKASYONLAR Vinsonneau C, Lancet. 368,

55 Data from the Program to Improve Care in Acute Renal Disease(PICARD Study) J Am Soc Nephrol17: , 2006.

56 ChoCK, J Am Soc Nephrol17: , Parametre CRRT (n=206) IHD (n=192) P değeri Organ yetersizliği sayısı 3 (3-4) 3(2-4) < SSS yetersizliği(%) Karaciğer yetersizliği (%) Hematolojik yetersizlik (%) Solunum Yetersizliği Mekanikventilasyon(%) < Sepsis veya septik şok (%) Taşikardi (%) < Ort. Arteryalbasınç < (mmhg) Ort. ısı ( C) Ortanca total bilirübin (mg/dl) Ortalama trombositsayısı /mm 3

57 İHD ekarşın CRRT: 60 günlük mortalite

58 60 GÜNLÜK MORTALİTE ChoCK, J Am Soc Nephrol17: , 2006.

59

60

61 Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis Bagshaw, Sean M. MD, MSc; Berthiaume, Luc R. MD; Delaney, Anthony MBBS, MSc; Bellomo, Rinaldo MD From the Division of Critical Care Medicine, University of Alberta Hospital, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada (SMB); Department of Intensive Care, Austin Hospital, Melbourne, Victoria, Australia (SMB, RB); Departments of Critical Care Medicine and Community Health Sciences, Calgary Health Region and University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada (LRB); and Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, and Northern Clinical School, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia (AD). BagshawSM, CritCareMed, 2008, 36, 610-7

62 BagshawSM, CritCareMed, 2008, 36, 610-7

63

64 Pannu N, JAMA, 299,

65 Pannu N, JAMA, 299,

66 J Am Soc Nephrol 19: , 2008.

67 CVVH + RAD Tedavisinin Şematik Görüntüsü TumlinJ, J Am Soc Nephrol19: , 2008.

68 Gruplara Göre Survi TumlinJ, J Am Soc Nephrol19: , 2008.

69 Gruplara Göre RenalFonksiyonlarda Düzelme TumlinJ, J Am Soc Nephrol19: , 2008.

70 A tantalizing question: Ferrari or Rolls Royce? A meta-analysis on the ideal renal replacement modality for acute kidney injury at the intensive care unit Van Biesen, Wim MD, PhD; Lameire, Norbert MD, PhD; Vanholder, Raymond MD, PhD Renal Division; Department of Internal Medicine; University Hospital Ghent; Ghent, Belgium W. Van Biesen et al, Crit Care Med, 36: ; 2008

71 Akut Böbrek Hasarında RRT Seçimini Etkileyen Faktörler

72 Akut Böbrek Hasarında RRT Seçimi Son verilere göre sürekli RRT ve İHD arasında mortaliteve renalfonksiyonların düzelmesi arasında anlamlı fark yok. SLEDD başka bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir.

73 SABRINIZ ĐÇĐN TEŞEKKÜR EDERĐM