Diyabetes Mellitus. Endokrinoloji ve Metabolizma B.D

Transkript

1 Diyabetes Mellitus Dr.Nuri Çakır Gazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D Türk Toraks Derneği i 9.Yıll llık k Kongresi Nisan 2006

2

3

4 Diyabetes mellitus İnsülin salgılanmas lanması ve/veya etkisizliği sonucu açığa ığa çıkan,kronik hiperglisemi ile giden,karbohidrat karbohidrat,yağ,protein,protein metabolizmalarında bozukluklara yol açan an metabolik bir hastalıkt ktır

5 Diyabetes mellitus Zamanla oluşturdu turduğu u komplikasyonlar nedeni ile önemli bir hastalıkt ktır - Mikrovasküler ( retinopati,nefropati nefropati ) - Makrovasküler ( ateroskleroz ) - Nöropati - Diyabetik ayak

6 DİYABET ÖNEMLİ BİR HASTALIKTIR Erişkinlerde görme kaybının en önemli nedeni Diyabetik retinopati İnme 2-4 kat artmış Kardiyovasküler Hastalık ve inmeler Diyabetik nefropati Son dönem böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni Kalp ve damar hastalıkları Diyabetik nöropati Travma dışı alt eksremite amputasyonlarının en önemli nedeni

7 Mortalite artışı

8 Sunu Planı D.mellitus sıklığı DM da yeni tanı kriterleri DM sınıflamass flaması Klinik Laboratuvar Tedavi Özel durumlar Sonuç

9 Dünya da D.Mellitus

10 Türkiye de Diabetes Mellitus (2000 yılıy 20+ yaş erişkin nüfus n sayımına göre) g (İstanbul Tıp T p Fakültesi, Sağlık k Bakanlığı ığı,, DSÖ) Oran Hasta sayısı Diyabet % Yeni DM % Bilinen DM % IGT % (Satman İ,, TURDEP Group: D Care 2002)

11 AÇLIK KAN ŞEKERİ 126 mg/dl mg/dl < 110 mg/dl Tekrar 126 mg/dl D.MELLİTUS Bozulmuş Açlık Glukozu NORMAL

12 OGTT DEĞERLENDİRİLMESİ (75 gr glukozla) 2. Saat KŞ değeri KŞ 200 mg/dl 2. Saat KŞ değeri mg/dl 2. Saat KŞ değeri 140 mg/dl D.MELLİTUS BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI NORMAL İZLE

13 Tanımlar Normoglisemi - AKŞ < 110 mg / dl TKŞ < 140 mg / dl Bozulmuş açlık glukozu - ( IFG ) AKŞ 110 mg / dl ( 6,1 mmol / L ) < 126 mg / dl ( 7 mmol / L ) Bozulmuş glukoz toleransı ( IG T ) TKŞ 140 mg / dl < 200 mg / dl

14 D.MELLİTUS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Obezite Gebelik diyabeti Ailede diyabet açısından genetik yüklülük Ailede periferik insülin rezistansı ile ilişkili hastalık Erken yaşta hipertansiyon Dislipidemi Daha önceden BAG veya BGT

15 Diyabetes mellitus un un sınıflandırılması Tip 1 Diabetes Mellitus ( %10-15,ß hücre hasarı,insülin yok ) Tip 2 Diabetes Mellitus ( %85-90 genelllikle obez ) Diğer Spesifik Tipler ( Genetik,cerrahi,ilaç,infeksiyon,) Gestasyonel Diabetes Mellitus

16 Tip 1 D.Mellitusta Temel patoloji : endojen insülin salgısının n yetersizliği 1- Bazal insülin Öğünler arasında ve gece Karaciğer er den glikoz çıkışını kontrol 2- Öğün n sırass rası insülin Yemek sonrası glikoz kontrolu

17 Tip 2 D.M: büyüyen yen bir problem Ciddi, ilerleyici bir hastalık Tüm m dünyada d diyabet vakalarının %90 ından sorumludur İki temel bozuklukla karakterizedir: İnsülin direnci β-hücre disfonksiyonu Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. World Health Organization, Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.

18 Tip 2 D.M un patofizyolojisi Karbonhidrat Bozuk insülin sekresyonu Aşırı glukoz üretimi Glukoz (G) İnsülin (I) G G I I G I G I G I G G I G I G I G G I G Azalmış glukoz alımı Aşırı yağ asidi salımı İnsülin etkisine karşı direnç

19 Tip p 2 Diyab abetin Doğal Seyri TANI Glukoz (mg/dl) Postprandiyal Glukoz Açlık Glukozu Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) Beta-hücre Yetersizliği Insulin Düzeyi Obezite IGT Diyabet İnsulin Direnci Kontrolsüz hiperglisemi Klinik Bulgular Yıllar Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

20 Tip 2 D.mellitus mellitus lulu Hastada Günboyu Plazma Glukoz Seyri 300 Plazma glukoz (mg/dl) Prandiyal glukoz pikleri Açlık hiperglisemi Normal Zaman

21 Tip 2 D.Mellitus Postprandiyal Bir Hastalıktır Glukoz yüklemesinden sonraki insülin sekresyonu Öğün sonrası kan glukoz değerleri İnsülin sekresyonu Erken diyabet normal Kan şekeri seviyeleri Öğünler Erken diyabet normal Glukoz saat saat Ward et al, Diabetes Care 1984; 7: Ward et al., Diabetes Care 1984; 7:

22 TİP 1 VE TİP 2 DİYABETES MELLİTUS Tip 1 Tip 2 Hastalık hızla ilerler Hastalık yavaş gelişir Hasta zayıf Hasta aşırı kiloludur Ò = Ò <

23 Tip1 D.mellitus Klinik Ağız z kuruluğu,susuzluk u,susuzluk sık k idrara çıkma Zayıflama Bulantı,kusma Karın n ağrısıa Diyabetik ketoasidoz

24 Klinik belirtiler Poliuri Polidipsi Ağız z kuruluğu İştah artışı Kilo kaybı Halsizlik Çabuk yorulma Görme bulanıkl klığı Çıban /abse/ Vulvada kaşı şıntı DKA Retinopati Nefropat ropati Nöropati Ayakta ülser, lser,gangren Angina/MI/SVA

25 Akut komplikasyonlar Diyabetik ketoasidoz Ketozsuz,hiperglisemik hiperglisemik,hiperosmolerhiperosmoler koma Hipoglisemi

26 Mikrovasküler komplikasyonlar Retinopati Nefropati Nöropati

27 Makrovasküler komplikasyonlar Hipertansiyon Kardiyovasküler hastalık Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık

28 Diğer komplikasyonlar Gastrointestinal Genitoüriner Dermatolojik Diyabetik ayak Katarakt Glokom

29 Tip 2 D.Mellitus ta Sorunlar Tip 2 D.Mellitus prevalansı dünya genelinde epidemik düzeylere ulaşmış ıştır % oranında nda tanı konmamış ıştır Tanı konulan olguların n tanı anında nda komplikasyonu/lar ları vardır KVH gelişme riski olan,bgt prevalansıda oldukça a yüksektiry

30

31 D.Mellituslu Bir Olguya Nasıl Tanı Koyar ve Nasıl İzlersiniz? Açlık k Kan Şekeri Fruktozamin HbA1C Tokluk kan şekeri OGTT

32 HbA1C ve Ortalama Glisemi A1C (%) Glisemi (mg/dl dl) D. Care 2003, 26 (Suppl.1):33S

33 Hiperglisemi ve Hastalıklar HbA1C düzeyinde d % 1 artış Retinopatide % 70 Proteinüride ride % 20 Kardiyo Vas Hast % 10 ARTIŞA A NEDEN OLUYOR Diabetes Care,18;258,18; , ,1995

34 HbA 1c de %1 lik azalmaya karşılık gelen, göreceli riskteki % olarak azalma Mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyon riskinde HbA 1c de %1 lik azalmaya karşı şılık k gelen azalma Diyabet ile ilişkili herhangi bir sonuç % 21 P < Diyabetle ilişkili ölüm % 21 P < Tüm nedenlere bağlı mortalite % 14 P < Miyokard enfarktüsü % 14 P < İnme % 12 P = Periferik damar hastalığı* % 43 P < Mikrovasküler Katarakt hastalık ekstraksiyonu % 37 P < % 19 P < *Alt ekstremite amputasyonu ya da fatal periferik damar hastalığı Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: den uyarlanmıştır.

35 DCCT Çalışmasına GöreG

36

37 Tokluk hiperglisemisinin ÖNEMİ Tokluk hiperglisemisi, açlık k kan glukozu yükselmeden yıl y önce ortaya çıkıyor.açlık glukozunun normal olduğu bu dönemde d D.Mkomplikasyonlar Mkomplikasyonları gelişmeye başlıyor. Diabetes Care 15:815,1992

38 D.mellitus mellitus tata tokluk kan şekerinin önemi Hazard ratio < Açlık plazma glukoz (mg/dl) < Yaş, merkez, cinsiyet, kolesterol, BKİ, SBP, sigara kullanımına göre düzenelenmiştir DECODE Study Group. Lancet 1999;354: st plazma glukoz (mg/dl)

39

40 Tedavi

41 Tip 2 Diyabet Tedavisinin Hedefleri Diyabetik semptomların n ortadan kaldırılmas lması (Açlık ve tokluk hiperglisemilerin kontrolü) Akut metabolik komplikasyon (HONK, DKA, ağıa ğır hipoglisemi vb.) riskini azaltmak Kronik mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek Diyabete eşlik e eden diğer sorunları (obezite, hipertansiyon, dislipidemi) ) tedavi etmek Hastanın n yaşam am kalitesini yükseltmeky

42 DİYABETES MELLİTUS TA TEDAVİ PLANI EĞİTİM DİYET EGZERSİZ İLAÇ

43 TEDAVİ SEÇENEKLERİ Yaşam am stili değişikli ikliği Diyet Egzersiz Oral Antidiyabetikler (OAD) Alfa glukozidaz inhibitörleri Biguanidler Sülfonilüreler

44 TEDAVİ SEÇENEKLERİ Meglitidinidler Tiazolidinedionlar İnkrentinler ve DDP İnhibitörleri Kombine tedavi OAD İnsülin Kombinasyon Tedavisi İnsülin

45 Yaşam Tarzı Değişiklikleri Diyet İdeal kilo hedeflenir Fizik Aktivite Programlı Alkol Alımı Önerilmez Sigara Kullanımı Tüm hastalara bırakmaları önerilir egzersiz 1-3 Ay Sonunda İyi Glisemik Kontrol İzlem E H Oral Monoterapi

46 Oral antidiyabetik ajanların primer etki bölgelerib Mide α-glukozidaz inhibitörleri Bağırsak Sülfonilüreler ve meglitinidler Tiazolidindionlar Karbonhidrat Glukoz İnsülin Pankreas G G I Karaciğer I G I I G I G I G G I G I G I G G I Adipoz doku G Kas Tiazolidindionlar Biguanidler Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32 S40 den uyarlanmıştır.

47 Oral Antidiyabetikler İlaç Etki şekli Sülfonilüre İnsülin salınımı Meglitinid İnsülin salınımı İnkretinler İnsülin salınımı Biguanid İnsülin duyarlılığı ığı Tiyazolidinedion İnsülin duyarlılığı ığı α-glukoz İnh. Karbohidrat emilimi

48 Tip 2 D.mellitus mellitus tata Oral Monoterapi Stratejisi Yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalan Tip 2 D.mellitus lu hasta AKŞ yüksek TKŞ yüksek BKİ 25kg/m 2 BKİ <25kg/m 2 MET TZD SU/MET MGA MET/AGİ/MGA Optimal glisemik kontrol Evet Hayır Düzenli izlem Kombine OAD/İnsulin

49 Tip p 2 D.mellitus için in tedavi örnekleri Basamaklı tedavi Diyet/ egzersiz Oral monoterapi Oral kombinasyon Oral +/- insülin İnsülin Erken agresif kombinasyon tedavisi

50

51 İnsülin Kan glukozu ayarlanmayanlarda ya tek başı şına ya kombine olarak Oral antidiabetiklere ek gece verilen orta etkili insülin ted.. Kilo artışı az İnsülin analogları ( Lispro,aspart ) etkileri kısa k sürede s çıkıyor Aeorosol insülinler

52 Tip 2 D.melitus melitus tata İnsülin Endikasyonları-1 OAD ler ile iyi metabolik kontrol sağlanamamas lanamaması Aşırı kilo kaybı Ağır hiperglisemik semptomlar Akut miyokard infarktüsü Akut ateşli, sistemik hastalıklar Retinopati veya nefropati gibi komplikasyonlar

53 Tip 2 D.melitus melitus tata İnsülin Endikasyonları-2 Hiperozmolar veya ketotik koma (HONK, DKA) Major cerrahi operasyon Gebelik ve laktasyon Böbrek veya karaciğer yetersizliği OAD lere allerji veya ağıa ğır r yan etkiler Ağır insülin rezistansı (?)

54 Çoklu Doz İnsülin İnjeksiyonu

55 Çoklu Doz İnsülin İnjeksiyonu

56 İnsülin Analogları Kısa Etkili - Lispro İnsülin - HUMALOG - İnsülin Aspart - NOVORAPİD Karışı ışım - Lispro/NPH - HUMALOG MİX M X 25 - İns.Asp/NPH - NOVOMİX X 30 Uzun Etkili - İnsülin- Glarjin - LANTUS - Detemir-ins insülin - LEVEMİR

57 Regüler ler-kısa Etkili Analog Etki Başlama S Regüler dk dk 120 Tepe Süresi dk Lispro 0-15 dk dk Etki Süresi 6-88 saat 4 saat İns-Aspart 0-15 dk dk 5 saat

58 İnsülin Lispro- İnsülin Aspart

59 NPH İnsülin- Uzun etkililer Etki Başlama S Tepe Süresi Etki Süresi NPH-İns 1-44 saat 6-10 saat saat Glarjin 1 saat Yok 24 saat Detemir 1 saat Yok (6-8) 24 saat

60 İnsülin Glarjin

61 Değişik ik Yollar İnhaler insülinler Oral İnsülinler

62

63 İnhaler İnsülinler Alternatif insülin verilim yolu Bronşlar insüline geçirgen değil, alveollerden emilir ve dolaşı şıma geçer er Bir inhalasyonda 3-9 Ü S.C insüline eşit dozda insülin verilir Yemek öncesi uygulanır Gece orta veya uzun etkili insülin

64 İnhale İnsülin

65 Oral İnsülinler Oral modifiye insülinlerin halen Faz I/II Klinik çalışmaları sürüyor Bazal insüline ek verildiğinde inde tokluk kan şekeri kontrolunda etkili gibi duruyor Metabolism,53:54,53:54-56,200456,2004

66 İnsülin Pompası

67 Glikoz İzleme Sistemleri

68 Çifte Tabancalı Kovboy

69 Diğer Tedaviler Anti-hipert pertansifler - ACE inhibitörleri - ARB ler Statinler ler/fibratlar Aspirin

70 Halen geçerli erli ADA tedavit hedefleri HbA 1c < %7 Kan basınc ncı < 130/< 80 mmhg LDL kolesterol HDL kolesterol Erkek Kadın Trigliseridler iseridler < 100 mg/dl > 45 mg/dl > 55 mg/dl < 150 mg/dl ADA. Diabetes Care 2002; 25:S33 S49.

71 HbA1c yi %1 Düşürmenin D Etkileri Tip 1 diyabet (DCCT) Retinopati riski %35 Nefropati riski % Nöropati riski %30 Tip 2 Diyabet (UKPDS) Diyabete bağlı ölüm m %25 Tüm m nedenlere bağlı mortalite %7 MI riski %18 Mikrovasküler komplikasyon riski %35 DCCT Research Group New England Journal of Medicine 329: 977 UKPDS Group Lancet; 352: 837

72 UKPDS zaman içerisindei glisemik kontrolün kaybolduğunu unu göstermiştirtir 9 Geleneksel HbA 1c (%) 8 7 Yoğun 6 0 Normalin üst sınırı = % Randomizasyondan sonra yıllar UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352: den uyarlanmıştır.

73 NHANES III: ABD de tip 2 D.M olan çok az sayıda hastada iyi glisemik kontrole ulaşı şılmaktadır 100 Hastaların yüzdesi % 38 % 62 0 < % 7 > % 7 HbA 1c (%) Harris MI, et al. Diabetes Care 1999; 22:

74 Glukokortikoidler ve D.mellitus Glukokortikoidler - Kan şekerini artırırlar rlar Dozla ilintili,genelde geri dönüşlü, d tokluk kan şekerinde artış daha belirgin Düşük k düzeylerde d OAD yeterli Yüksek düzeyler d (200mg/dl dl) insülin

75 İzlem Hasta eğitimi e 1/yıl Beslenme 1/yıl Ayak muayenesi, hasta 1/gün,hekim 1/yıl Göz z muayenesi 1/yıl Kan basınc ncı ölçümü 4/yıl HbA1c 2-4/y2 4/yıl Lipid profili 1/yıl Nefropati taraması 1/yıl İnfluenza ve pnömokok aşısı

76 SONUÇ - 1 D.mellitus sık k görülen g bir hastalıkt ktır Oluşturdu turduğu u komplikasyonlar nedeni ile yaşam am kalitesini ve süresini s etkilemektedir Tedavi yaşam am şekli değişikleri ikleri ile başlar Tedavi hedefi hem açlık, a k,hemde tokluk glisemisini normale yakın sınırda tutmak olmalıdır

77 SONUÇ - 2 İzlemede Hb A1c düzeyi d önemlidir Gerekli olgularda insülin tedavisinden çekinilmemelidir Yeni insülinler linler,bu alanda oldukça geniş seçenekler enekler sunmaktadır İnhaler insülin henüz z daha erkendir ( bence )

78

79 SONUÇ - 3 Glukortikoid alan olgularda,gerekirse insülin verilmelidir D.mellitus mellitus lulu olguların n tedavisinde, glisemi kontrolu yanında, nda, Lipid,kan basınc ncı,sigara kontrolu da ÇOK ÖNEMLİDİR

80

81

82 Teşekkürler!