Diyabetik hipertansif hastaya yaklaşım. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 13 Mart 2010, SAMSUN

Transkript

1 Diyabetik hipertansif hastaya yaklaşım Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 13 Mart 2010, SAMSUN

2 Plan Genel bilgiler Kılavuzlarda tedavi Pratik sorunlar

3 Plan Genel bilgiler Kılavuzlarda tedavi Pratik sorunlar

4 Hipertansif hastanın değerlendirilmesinde amaçlar Hipertansiyon kalıcı mı Hipertansiyona yol açan bir hastalığın araştırılması Hedef organ hasarının değerlendirilmesi Eşlik eden hastalıkların saptanması Diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin araştırılması

5 İlaç tedavisindeki amaç Kan basıncını düşürmek Kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmak Hedef organ hasarını önlemek

6

7 Dünya Böbrek Günü : Hypertension and kidney disease: a marriage that should be prevented 2010: Diabetic kidney disease: act now or pay later

8 Dünya Böbrek Günü 2 Keep the pressure down Protect your kidneys control diabetes!

9 Kronik böbrek hastalığı Şeker hastalığı Hipertansiyon

10 DÜNYADAKİ DİĞER SAĞLIK SORUNLARI Kanser Diğer kronik hastalıklar AIDS Küresel ısınma Zehirli atıklar Nükleer savaş Hastalık bulaştıran süt (Tainted milk)

11 SAĞLIKSIZ BİR DÜNYADA YAŞIYORUZ

12 ORTALAMA YAŞAM SÜRESİ 1 4 milyon yıl önce 20 yıl 1500lü yıllar 30 yıl yıl yıl

13 ORTALAMA YAŞAM SÜRESİ yıl önceden 1950ye kadar olan dönemde ortalama yaşam süresinin 1 yıl uzaması için yıl geçmesi gerekmiş 1950den günümüze kadar olan dönemde ise ortalama yaşam süresinin 1 yıl uzaması için ise 2.4 yıl geçmesi yeterli

14 ORTALAMA YAŞAM SÜRESİ dan günümüze kadar olan dönemde ortalama yaşam beklenti süresi artış hızı 1949dan önceki döneme göre kat daha hızlı

15 DÜNYA SAĞLIKSIZ MI?

16 DAHA SAĞLIKLI HALE GETİRMENİN YOLLARI Hipertansiyon Şeker hastalığı Sigara Şişmanlık Egzersiz Sağlıklı beslenme

17 Yüzde % Türkiye'de Hipertansiyon Prevalansı ,8 27,5 36, Tüm Grup Erkek Kadın

18 Yüzde % Hipertansiflerde Açlık Kan Şekeri Yüksekliği ,8 11, Tüm grup Erkek Kadın

19 Yüzde Yeni hemodiyaliz hastalarında etyoloji DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN

20

21 Diyabet-hipertansiyon 1 Birçok hastada ikisi bir arada bulunur İkisi de yaygın hastalıktır İkisi de modern çağın hastalığıdır İkisi de damar hastalığıdır İkisi de arteriyosklerozu hızlandırır

22 Diyabet-hipertansiyon 2 İkisi de birçok organı etkiler (kalp, böbrek, göz, beyin ) Birbirlerinin hasar verici etkisini arttırırlar İkisi de metabolik sendromun parçasıdır İkisi de kardiyovasküler risk faktörü Şişmanlık ikisine de predispozan faktördür

23 Diyabet-hipertansiyon 3 İkisi de önlenebilir/geciktirilebilir İkisi de yaşam düzeni değişiklikleri gerektirir İkisinde de hasta eğitimi önemli İnsülin direnci hipertansiyona yol açabilir Hedef kan basıncı 130/80 mmhg

24

25 Yanomamo yerlileri Brezilyada yaşar Günlük Na tüketimi 1 mmol Ortalama kan basıncı: Erkeklerde 107/67 mm Hg Kadınlarda 98/62 mm Hg Hipertansiyon izlenmiyor

26 Plan Genel bilgiler Kılavuzlarda tedavi Pratik sorunlar

27 Kılavuzlarda tedavi Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) Kanada (2007) Avrupa (2009) Japonya (2009) Amerikan Diyabet Cemiyeti (2010)

28 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) Öneriler Amerikan Diyabet Cemiyeti ile uyumlu Diüretikler, ACEİ, Beta blokörler, ARBleri, ve CaA hepsi kan basıncını düşürmede etkili Soru hangisi daha üstün?

29 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) Hastaların çoğu 2 veya daha fazla ilaca gerek duyar; bu nedenle hangisinin daha üstün olduğu önemli olmayabilir Tiyazid grubu diüretikler tek başına veya kombine tedavide etkili

30 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) Hiperglisemiyi arttırma olasılığı kaygı yaratır ama bu etki küçük ve daha fazla kardiyovasküler olaya neden olmamış ACEİ de tek başına veya kombine etkili ACEİ, Tiyazid grubu veya başka bir ilaçla kombinasyon daha etkili

31 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) BBler, özellikle selektif olanlar kombine tedavide yararlı ama monoterapide değerleri net değil BBlerin glukoz dengesine olumsuz etkileri kolaylıkla kontrol altına alınabilir, kontrendikasyon oluşturmaz

32 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) CaA çoğu zaman kombine tedavinin bir parçası olarak yararlı CaA nin kardiyovasküler olayları azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir

33 Kanada kılavuzu (2007) Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg nın altı Normoalbüminürik hipertansif (>130/80 mm Hg) hastalarda ARB, ACEİ, Tiyazid veya dihidropiridin CaA. Sorun çıkarsa kardiyoselektif BB and nondihidropiridin CaA.

34 Kanada kılavuzu (2007) Normoalbüminürik sistolik hipertansiyonu olan hastalarda dihidropiridin CaA, ARB, ACEİ veya tiyazid diüretiğe iyi bir alternatif Alfa blokörler ilk sırada önerilmez

35 Avrupa kılavuzu (2009) 130 mm Hg nın altı sistolik kan basıncı çok nadir Bu nedenle bu hedefe ulaşmak için çok sayıda ilaç kullanmak gerekir Yüksek normal kan basıncı değerine ilaç vermek? Mikroalbüminüri varsa verilmeli

36 Avrupa kılavuzu (2009) 2007 yılı tüm ilaçları öneriyordu 2009 kombinasyon tedavisinde Reninanjiotensin sistemini bloke eden ilaçları ön plana çıkarıyor Hipertansif hastalarda sıkı kan şekeri kontrolü (HbA 1C < % 6.5) öneriliyor

37 Avrupa kılavuzu (2009) Tedavinin mikrovasküler komplikasyonlara etkisi tutulan organa göre değişir Antihipertansif etkinin böbreğe etkisi belirgin iken göz ve nörolojik sorunlara etkisi daha az

38 Japon kılavuzu (2009) Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg nın altı Ortostatik hipotansiyon nedeni ile kan basıncı hem yatarken hem otururken ölçülmeli

39 Japon kılavuzu (2009) ACEİ veya ARB ilk seçenek CaA ve tiyazid grubu ile beraber kullanılmalı KAH varsa kardiyoselektif BB kullanılabilir

40 Amerikan Diyabet Cemiyeti (2010) Her muayenede kan basıncı ölçülmeli Yüksek normal grupta yaşam düzeni değişiklikleri için ilaç tedavisinden önce verilen maksimum süre 3 ay

41 Yaşam düzeni değişiklikleri Kilo kaybı DASH: Tuz kısıtlaması, potasyumdan zengin Alkolün sınırlandırılması Düzenli egzersiz Sigaradan bahsetmiyor

42 Amerikan Diyabet Cemiyeti (2010) ACEİ veya ARB içeren bir kombinasyon olmalı GFD nin durumuna göre tiyazid grubu diüretik veya furosemide ACEİ, ARB veya diüretikler kullanılırsa serum K takip edilmeli

43 Gebelik (DM + HT) Hedef kan basıncı /65-79 ACEİ ve ARB kontrendike

44 Plan Genel bilgiler Kılavuzlarda tedavi Pratik sorunlar

45 Pratik sorunlar Yaşam düzeni değişiklikleri Tuz Kan basıncı takibi Kol çapı Hasta eğitimi Kan basıncı kontrol altına alınamayan hasta

46

47 Yaşam düzeninin değiştirilmesi 1 Değişiklik Kilo kaybı DASH diyeti Tuz kısıtlaması Egzersiz Alkol tüketiminin azaltılması Yaklaşık SKB azalması (aralık) 5 20 mmhg/10 kg kaybı 8 14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg

48 Yaşam düzeninin değiştirilmesi 2 Kilo kaybı Sağlıklı beslenme Egzersiz Alkol tüketiminin sınırlandırılması kan şekeri kontrolünde de önemli

49 Tuz 1 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği ( tarafından gerçekleştirilen Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışmasında (SALTurk, 2008) göre Türk toplumunda ortalama tuz tüketiminin günde 18 gram olduğu bulunmuştur. Tuz hipertansiyon başta olmak üzere birçok hastalığa yol açar ve günlük 18 gram tuz tüketimi çok yüksektir.

50 Tuz 2 Ülkemizde başlıca tuz alım kaynakları beyaz peynir, turşu, zeytin, erişte, ayçiçeği çekirdeği, salça ve yemeğin tadına bakmadan tuz atmaktır.

51 Tuzun önemi Batı toplumlarında günlük tuz alımı ortalama 9-12 gram DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram Türkiye de günlük tuz alımı ortalama 18 gram

52 Ekmek-Tuz Ortalama ekmek tüketimi 402 gram Ekmekte ortalama tuz 1.8 gr/100 gram Ekmekle alınan tuz ortalama 7.2 gr/gün DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram Akpolat, AJKD 2009

53

54

55

56

57

58 Yapay tuz Bir kısmı azaltılmış da olsa NaCl içerir Potasyumlu tuzlar ACEİ/ARB kullananda sorun yaratabilir Hiporeninemik hiperaldosteronizm varsa da sorun olabilir

59 Kan basıncı takibi Sağlık merkezinde Evde 24 saat alet takarak

60 Otomatik Kol Bilek Aneroit Cıvalı

61 Evde kan basıncı takibi Cıvalı aletler Aneroid aletler Otomatik aletler

62 Otomatik aletler Pratik Yaygın Popüler Bilek-kol

63 Bilek-kol Bilekten ölçenlerde hata çok fazla Koldan ölçen tavsiye ediliyor

64 Bilekten ölçen alet Cihaz göğsün önünde tutulmalıdır (kalp seviyesinde)

65

66 Evde kan basıncı takibi Doğru ölçen alet Doğru ölçme yöntemi Uygun manşet olmalı Alet klinik çalışmalarda ispatlanmalı

67 Dikkat edilmesi gereken kurallar Tansiyon aletinin kullanma kılavuzu dikkatli okunmalı ve mutlaka kurallara uyulmalıdır Ölçüm esnasında dirsek kol-kalp hizasında olacak şekilde mutlaka desteklenmelidir Kan basıncı ölçülecek kişi mutlaka dinlenmiş olmalıdır

68 Dikkat edilmesi gereken kurallar Kan basıncını ölçen kişi gerekli eğitimi almış olmalıdır Alet pille çalışıyorsa pil zayıf olmamalıdır. Kan basıncını ölçen aletin doğru ölçüm yaptığından emin olunmalıdır

69 Evde kan basıncı ölçümü Masanın yanında sandalyeye oturarak Masanın arkasında sandalyeye oturarak Kolluklu koltuk veya sandalyede

70 Hangi aleti tavsiye edeyim? HEM MARKA HEM MODEL ÖNEMLİ

71 Ucuz etin yahnisi yavan olur Kapıya gelen satıcıdan veya seyyar satıcıdan alet satın almak sakıncalı olabilir.

72 Kol çapı Toplum şişmanlıyor Şişmanlık diyabet için risk faktör Diyabetikler arasında şişman hasta çok Kol çapı da artıyor

73 Manşetin önemi Tansiyon ölçüm cihazlarının manşetleri farklı büyüklüklerdedir. Manşetin hastanın koluna uygun olması çok önemlidir.

74 Manşetin önemi Bu nedenle kol çevresi ölçülmelidir. Yanlış boyutlarda bir manşet hatalı ölçümlere neden olacaktır.

75 Manşet boyu Kol çevresi Manşet boyutu cm 12x22 cm cm 16x30 cm cm 16x36 cm cm 16x42 cm

76 Hasta eğitimi Hasta eğitimi hem diyabet hem hipertansiyonda çok önemli Eğitimle iki hastalık da önlenebilir/geciktirilebilir Hipoglisemi nedeni ile belki hasta eğitiminin en önemli olduğu hastalık Evde kan basıncı takibi de hasta eğitiminin parçası

77 HASTA EĞİTİMİ 1 1.Hipertansiyon ciddi ama tedavi edilebilir bir hastalık olduğu söylenmelidir 2.Hipertansiyonun büyük olasılıkla ömür boyu hastaya eşlik edeceği belirtilmelidir

78 HASTA EĞİTİMİ 2 3.Tedavide amacın sadece hastayı o dönemde rahatsız eden baş ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı gibi yakınmaları gidermek değil, aynı zamanda hedef organ hasarını önleyerek veya geri çevirerek kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmak olduğu unutulmamalıdır

79 HASTA EĞİTİMİ 3 4.Hipertansiyon tedavisi genellikle ömür boyu sürer, ilaç kutusu bitince antihipertansif tedavinin sona ermeyeceği belirtilmelidir 5.Birçok hastada mevcut olan vücut ilaca alışır, ilaç yan etki yapar, ilaç bağımlılık yapar şeklindeki yanlış düşünce yıkılmalıdır, hastaya en büyük zararı kontrolsuz hipertansiyonun vereceği anlatılmalıdır

80 HASTA EĞİTİMİ 4 6.Nonfarmakolojik tedaviye dikkat edilmezse antihipertansif ilaçların da etkisiz olacağı hatırlatılmalıdır 7.Hipertansiyon tedavisinin ancak sağlıklı bir hasta-hekim ilişkisi ile mümkün olduğu, hasta sorumluluklarını yerine getirmez ise doktor doktor dolaşmasının hastaya bir yarar sağlamayacağı hatırlatılmalıdır.

81

82

83 Vatan gazetesi, 5 Aralık 2009 Prof. Dr. İbrahim Saraçoğlu, eski eşi Arzu Saraçoğlu: Buradan Sağlık Bakanlığı na sesleniyorum; Bu adam tıp doktoru değil, kimyacı. Saraçoğlu nun otları hangi hastalığa şifa oldu? Bu otlar nerede analiz ediliyor? Türk halkı otun peşinde koştu İbrahim Bey 3 yılda zengin oldu. Kazandığı paraları da kumara yatırdı. 2-3 milyon dolar batırdı.

84

85

86 Örnek hasta 45 yaşında erkek hasta 10 yıllık diyabetik, 2 yıldır insülin kullanıyor 3 ilaca rağmen kan basıncı 160/110 mmhg Yaklaşım nasıl olmalı?

87 Yaklaşım 1 İlaçlarını doğru alıyor mu Kan basıncı doğru ölçülmüş mü Kilosu nasıl Tuz tüketimi nasıl Alkol tüketimi nasıl Egzersiz yapıyor mu

88 Yaklaşım 2 Beyaz önlük hipertansiyonu? Sekonder hipertansiyon: RAD? NSAİİ? Sekonder diyabet ve sekonder hipertansiyon: Cushing Söylemediği bir bitkisel ilaç?

89

90 Özet Bir arada bulunmaları sıktır Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg Yaşam düzeni değişiklikleri büyük önem taşır Hastalar çoğunlukla birden fazla ilaca gerek duyar

91 Sabrınız için teşekkürler