BTSO MESLEKİ YETERLİLİK SINAV VE BELGELENDİRME MERKEZİ

Transkript

1 ADAYIN KİŞİSEL BİLGİLERİ Uyruğu: T.C. K.K.T.C. Diğer* Adı ve Soyadı: Baba Adı: Anne Adı: T.C Kimlik No: Pasaport No*: Doğum Yeri: Doğum Tarihi: Cinsiyeti: E K İrtibat Adresi: Nüfusa Kayıtlı olduğu il/ilçe Tel. Ev: Tel. İş: GSM: E-Posta Çalışıyor Çalışmıyor Toplam iş tecrübesi: FİRMA BİLGİLERİ Firma Adı-Unvanı: (Çalışıyor iseniz) Tel.: Firma Adresi: (Çalışıyor iseniz) BAŞVURU TÜRÜ Faks: Web adresi: E-Posta: Bireysel Kurumsal BAŞVURU NEDENİ İlk Başvuru Tekrar Başvuru Süre Uzatma Yeniden Belgelendirme *T.C ve K.K.T.C vatandaşı olmayanlar pasaport numarasını yazacaktır.

2 YETERLİLİK BİRİMİ SEÇİMİ BAŞVURU BİLGİLERİ Belgelendirilmek istediğiniz yeterlilik birimlerini işaretleyiniz. Belgelendirilmeye hak kazanmak için başvurduğunuz meslek ile ilgili tüm zorunlu birimlerden başarılı olunması gereklidir. Ulusal Yeterlilik Kodu Program Tanımı Zorunlu Seçimli 1 11UY0031-3/A1 İÇ TESİSAT YAPIMINDA İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ Zorunlu 2 11UY0031-3/A2 ÇEVRE GÜVENLİK ÖNLEMLERİ Zorunlu 3 11UY0031-3/A3 KALİTE YÖNETİM SİSTEMLERİ Zorunlu 4 11UY0031-3/A4 İŞ ORGANİZASYONU Zorunlu 5 11UY0031-3/A5 BORULAMA İŞLEMLERİ Zorunlu 6 11UY0031-3/A6 CİHAZ MONTAJ VE BAĞLANTILARI Zorunlu 7 11UY0031-3/A7 TESİSATIN TEST VE AYARLARI Zorunlu 8 11UY0031-3/A8 TESİSATIN BAKIM VE ONARIMI Zorunlu Belgelendirme sürecindeki; sınav, inceleme ve bunun gibi bazı hizmetlerin sunumunda taşeron kullanmamızı onaylıyor musunuz? Belgeli personel düzeyine uygun olarak işi yapmanıza engel (Sağlık problemi vb.) bir probleminiz var mı? Varsa belirtiniz: Sınav süresince makul sınırlar içerisinde kalmak şartı ile karşılanmasını istediğiniz özel durumunuz ( okuma yazma yetersizliği, dil yetersizliği vb.) var mı? ise açıklayınız: Bu meslekte yetkin olmadığınızdan dolayı daha önce uyarı aldınız veya işten çıkarıldınız mı? ise işyerinin adını yazınız: Belge almaya hak kazandığınız takdirde belgeli personel olarak kimlik bilgilerinizin, belgenin geçerlilik süresi boyunca internet sayfasında yayınlanmasını onaylıyor musunuz? BAŞVURUDA İSTENECEK BELGELER 1.Nüfus Cüzdanı fotokopisi ve 2 adet fotoğraf 2.Eğitim-Öğretim belgeleri (diploma, sertifika vb.) 3.İş referansları (varsa iş tecrübesini gösterir kayıtlar) 4.Sınav ücretinin yatırıldığına dair banka dekontu

3 BELGELENDİRME TAAHHÜDÜ Başvuru sahibi olarak, bu formda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Başvurudan itibaren belge alıncaya veya belgem yenileninceye kadar sınav ve belgelendirme sürecine dair tahakkuk ettirilecek tüm ücretleri ve yıllık belge kullanım ücretlerini ödeyeceğimi ve ödediğim ücretleri, sınavlardaki başarısızlık sebebi dâhil, her ne sebeple olursa olsun, BTSO MESYEB den geri talep etmeyeceğimi taahhüt ederim. İşbu başvurumun, ilgili tüm başvuru dokümanlarını BTSO MESYEB e ulaştırdığım takdirde işleme konulacağını veya başvurmuş sayılacağımı ve ayrıca belge almaya hak kazansam bile ilgili ücretleri ödemediğim takdirde belgemin iptal edileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Gizliliği olan sınav materyallerini yasal zorunluluklar hariç hiçbir şekilde üçüncü şahıslarla paylaşmayacağımı, hileli sınav teşebbüslerine katılmayacağımı, Kişisel verilerimin Mesleki Yeterlilik Kurumu na aktarılacağını onayladığımı, Belge almaya hak kazanmış olsam bile bir şüphe durumunda yeterliliğimin ve belgemin bağımsız bir kurul tarafından değerlendirilip gerekirse belgemin iptal edilebileceğini, yazılı ve uygulamalı sınavlarda görüntülü, sözlü sınavlar görüntülü ve sesli kayıt alınmasını onayladığımı, BTSO MESYEB e ait belgelendirme prosedür ve talimatlarının gereklerine uyacağımı, belgelendirme ile ilgili tüm itirazlarımda tarafından oluşturulan Şikayet Ve İtiraz Komitesinin nihai karar merci olduğunu, Alacağım belgenin mülkiyet haklarının BTSO MESYEB e ait olduğunu, gerekli görülmesi halinde ve/veya verdiğim bilgilerin doğru olmadığı takdirde belgemi iptal edebileceklerini, BTSO MESYEB den aldığım/alacağım belgemin BTSO MESYEB tarafından her ne sebeple olursa olsun askıya alınması veya iptal edilmesi durumunda BTSO MESYEB den maddi veya manevi hiçbir talepte bulunmayacağımı, kabul, beyan ve taahhüt ederim. (Adayın Adı ve Soyadı) Tarih: / /20. İmza:

4 EKLENECEK BELGELER: ( Başvuruyu Alan BTSO MESYEB tarafından doldurulacaktır.) SINAV VE BELGELENDİRME DİREKTÖRÜNÜN GÖZDEN GEÇİRMESİ: 1.Nüfus Cüzdanı fotokopisi ve 2 adet fotoğraf 2.Eğitim-Öğretim belgeleri (diploma, sertifika vb.) 3.İş referansları (varsa iş tecrübesini gösterir kayıtlar) 4.Sınav ücretinin yatırıldığına dair banka dekontu BTSO MESYEB, talep edilen belgeyi verebilecek yeterlilikte (teknik altyapı, kaynak ve uzmanlık açısından) midir? BTSO MESYEB, başvuru sahibinin dil ve-veya yetersizliklerinin bilincinde olup, makul sınırlar içinde özel ihtiyaçlarını karşılayabilecek midir? Başvuru sahibi gerekli olan öğrenimi görmüş, programın belirlediği deneyim ve eğitime sahip midir? BAŞVURUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ONAYLANMASI: Adayın başvuru uygun bulunmuştur. Adayın başvurusu uygun değildir. Tarih: SINAV VE BELGELENDİRME DİREKTÖRÜ İmza: