Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde beş yıllık sürede ( ) neonatal ölüm nedenleri

Transkript

1 Araştırmalar / Researches DOI: /SEMB Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde beş yıllık sürede ( ) neonatal ölüm nedenleri Selda Arslan 1, Ali Bülbül 1, Ayşe Şirin Aslan 2, Evrim Kıray Baş 1, Mesut Dursun 1, Sinan Uslu 3, Asiye Nuhoğlu 4 ÖZET: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde beş yıllık sürede ( ) neonatal ölüm nedenleri Amaç: Hastanemiz yenidoğan kliniğinde yatırılarak izlenen ve izlem sırasında kaybedilen bebeklerin demografik özelliklerinin sunulması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Yenidoğan Kliniğimizde beş yıllık süre içerisinde (1 Ocak Aralık 2011), kaybedilen bebeklerin kayıtları retrospektif olarak incelenerek; neonatal mortalite oranları, perinatalmaternal risk faktörleri ve ölüm nedenleri belirlendi. Bulgular: Çalışma süresince kliniğimize yatan hasta sayısı 5491 iken bu bebeklerin 167 si kaybedildi ve mortalite oranı %3,04 olarak saptandı. Kaybedilen bebeklerin %15,6 sı ilk 24 saat içerisinde, %74,9 u ise ilk 7 gün içerisinde kaybedilmişti. Kaybedilen bebeklerin %46,8 i kız, %53,2 si erkek idi. Akraba evliliği sıklığı %28,1 ve anne yaşı <19yaş olma oranı %2,3 ve >35 yaş olma oranı %14,3 olarak belirlendi. Kaybedilen bebeklerin %61,6 sı 37 gebelik haftasının altında, %29,9 u 28 gebelik haftası ve altında doğmuştu. Doğum ağırlığına göre ise %37,1 i 1000 g altında ve %64,6 sı 2500 g altında idi. En sık saptanan yenidoğan ölüm nedenleri; respiratuar distres sendromu ve immatürite %24,6, neonatal sepsis %14,9 ve konjenital anomaliler %10,2 olarak belirlendi. Diğer nedenler ise sırasıyla; perinatal asfiksi %9, diğer solunum problemleri (pnömotoraks, mekonyum aspirasyon sendromu, konjenital diyafragma hernisi v.b) %9, siyanotik konjenital kalp hastalığı %8,4, metabolik hastalıklar %7,7, intraventriküler kanama %7,7, nekrotizan enterokolit %3,6 ve diğer nedenler %4,9 olarak belirlendi. Sonuç: Yenidoğan bebeklerin ölüm nedenleri arasında immatürite ve konjenital anomaliler günümüzde önemli bir sıklıkta yer almaktadır. Bebeklerin önlenebilir ölüm nedenlerinin saptanarak bunları azaltmaya yönelik çabalar yenidoğan bebeklerin ölüm oranlarını azaltmada belirli oranda faydalı olacaktır. Anahtar kelimeler: Yenidoğan, ölüm, oran, prematürite ABSTRACT: The causes of neonatal mortality in neonatal intensive care unit in 5 years ( ) Aim: This study was aimed to present the demographic information about neonates who were hospitalized and followed in our neonatal clinic and who died during follow-up. Material and Methods: In this study, records of neonates who died in our Neonatal Clinic in five years (from 1 January 2007 to 31 December 2011) were evaluated retrospectively. Neonatal mortality rates, perinatal-maternal risk factors and causes of mortality were determined. Results: During the five years, 5491 patients admitted in our clinic and 167 of them died. The mortality rate was 3,04%. The rate of neonates who died in the first 24 hours was 15,6%, whereas 74,9% of them died in the first 7 days of life. The gender distribution of infant deaths was found 46.8% female and 53.2% male. The rate of consanguineous marriage was 28,1%. The rate of mothers <19 years of age was 2,3%; whereas >35 years of age was 14,3%. The rate of neonates who were born <37 weeks of gestational age was 61.6%, whereas 29,9% of them were <28 weeks of gestational age; 37,1% of them were <1000 g of birth weight and 64,6% of them were <2500 g. The most common causes of neonatal mortality were determined as respiratory distress syndrome and prematurity (24.6%), neonatal sepsis (14.9%) and congenital anomalies (10.2%). Other causes were found perinatal asphyxia (8.9%), other respiratory problems (pneumothorax, meconium aspiration syndrome, congenital diaphragm hernia, etc.) (8.9%), cyanotic congenital heart disease (8.4%), metabolic diseases (7.7%), intraventricular hemorrhage (7.7%), necrotizing enterocolitis (3.6%) and others (4.9%). Conclusion: Prematurity and congenital anomalies are still frequent reasons of neonatal deaths. To establish preventable mortality reasons and prevent relevant conditions can be helpful to decrease neonatal mortality rates. Key words: Neonate, mortality, rate, prematurity Ş.E.E.A.H. Tıp Bülteni 2013;47(1): Uzman Doktor, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, İstanbul-Türkiye 2 Asistan Doktor, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği, İstanbul-Türkiye 3 Doçent Doktor, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, İstanbul-Türkiye 4 Profesör Doktor, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, İstanbul-Türkiye Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Uz. Dr. Selda Arslan, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, İstanbul-Türkiye Telefon / Phone: E-posta / seldarslan@hotmail.com Geliş tarihi / Date of receipt: 4 Eylül 2012 / September 4, 2012 Kabul tarihi / Date of acceptance: 1 Ekim 2012 / October 1, Şişli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 47, Say : 1, 2013 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 47, Number 1, 2013

2 S. Arslan, A. Bülbül, A. Ş. Aslan, E. K. Baş, M. Dursun, S. Uslu, A. Nuhoğlu GİRİŞ Neonatal ölüm hızı ulusların gelişmişlik seviyesini gösteren önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Dünyada her yıl 4 milyon bebeğin yenidoğan döneminde öldüğü tahmin edilmektedir (1). Dünyada ortalama neonatal ölüm hızı %0,28 iken ülkemizde Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları (TNSA) 2008 verilerine göre %0,13 olarak saptanmıştır (2,3). Ülkemizde ilk 1 yaş içindeki ölümlerin yaklaşık %76 sını yenidoğan dönemindeki ölümler oluşturmaktadır (3). Bu durum yenidoğan dönemindeki ölümlerin önemini göstermektedir. Dünyada yenidoğan bebeklerin en sık ölüm nedenleri; preterm doğuma bağlı komplikasyonlar (%28), infeksiyonlar (%26) ve perinatal asfiksi (%23) olarak saptanmıştır (1). Günümüzde uygun gebe izlem oranlarının artması, antenatal steroid uygulaması, surfaktan uygulaması, daha az travmatize edici ventilasyon teknikleri ve akılcı antibiyotik stratejilerinin yaygın olarak kullanılması sayesinde özellikle prematüre bebeklerde önlenebilir ölüm nedenleri azaltılabilmiştir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde mortalite nedenlerinin belirlenmesi ölümleri önlemeye yönelik planlamalar yapmak açısından önemlidir. Bu araştırmadaki amacımız 2007 ve 2011 yılları arasında hastanemiz yenidoğan kliniğinde ölen hastaların değerlendirmesini yaparak son 5 yıllık mortalite hızını ve mortalite nedenlerini incelemek, bebek ölüm oranını azaltmaya yönelik yapılabilecek planlamaları belirlemektir. GEREÇ VE YÖNTEM Hastanemiz Yenidoğan Kliniği; hem hastanemizde doğan hem de dış merkezlerde doğup yoğun bakım ihtiyacı olan bebeklere hizmet veren, ileri düzey yoğun bakım hizmetlerinde ülkemizde referans hastane olma özelliğine sahip, 20 yatak 3. düzey, 10 yatak 2. düzey ve 5 yatak 1. düzey olmak üzere toplam 35 yatak ile hizmet veren bir yenidoğan ünitesidir. Çalışmamızda 1 Ocak 2007 ve 31 Aralık 2011 yılları arasında ünitede yatan ve taburcu olmadan ölen tüm hastaların kayıtları geriye dönük olarak değerlendirildi. Çalışmaya yaşam sınırı olan gebelik haftası >22 hafta veya doğum ağırlığı >400g olan ve taburcu edilmeden ölen bebekler dahil edildi (4). Doğum odasında olan ölümler çalışmaya dahil edilmedi. Bu dönem içerisinde ölen hastaların aile özellikleri, gebelik ve doğum verileri kayıt edildi. Gebelik süresince en az üç kez herhangi bir sağlık kuruluşunda muayene edilen gebeler takipli, daha az sıklıkla muayene edilenler takipsiz kabul edildi. Gebelik haftası tayininde annenin son adet tarihi, ultrasonografi takipleri ve new Ballard ölçeği kullanıldı. Gebelik haftasına göre doğum ağırlığı >90 persantil olan bebekler iri bebek (large for gestational age LGA), <10 persantil olanlar düşük doğum ağırlıklı (small for gestationa age, SGA) doğum ağırlığı persantil olanlar uygun doğum ağılıklı (appropriate for gestational age, AGA) olarak değerlendirildi. Bebeklerin ilk tanıları ve izlem süresince aldığı tanılar, ölüm nedenleri kaydedildi. Ölüm nedenlerini belirlemede; respiratuar distres sendromu tanısı klinik, akciğer ve kan gazı bulgularına göre konuldu, intraventriküler kanama (İVK) grade 3-4, nekrotizan enterokolit Bell evrelemesine göre 2, perinatal asfiksi Sarnat Evrelemesine göre 2 olanlar kabul edildi. Sepsis tanısı; klinik bulgu ile birlikte laboratuar bulgusu olması veya alınan kültürlerde üreme saptanması olarak kabul edildi. BULGULAR Beş yıllık süre değerlendirildiğinde yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatırılarak izlenen hasta sayısı 5491 iken kaybedilen hasta sayısı 167 olarak saptandı. Mortalite oranı %3,04 olarak belirlendi. Akraba evliliği sıklığı %28,1, kardeş ölüm öyküsü %11,9, anne yaşının <19 yıl olma oranı %2,3, > 35 yıl olma oranı %14,3 ve takipsiz gebelik oranı %15,5 saptandı. Kaybedilen bebeklerin annelerinde gebelik süresince %54,5 inde bir perinatal sorun olduğu saptandı. Kaybedilen bebekler içerisinde sadece 1 hastada evde doğum öyküsü vardı. Olguların %74,9 u hastanemizde doğmuş ve doğum odasından yoğun bakıma yatırılmıştı, %14,4 ü dış merkezlerden sevk edilmiş, %10,7 si evden hastanemiz acil polikliniğimize getirilmişti. Doğum şekli %56,8 sezaryen, %43,1 spontan vajinal doğum idi. Olguların %79,3 ünde doğum odasında canlandırma ihtiyacı olmuştu. Bebeklerin %15,6 sı ilk 24 saat içerisinde, %74,9 u ise erken neonatal dönemde (ilk 7 gün içinde) kaybedilmişti. Kaybedilen olguların prenatal-natal özellikleri Tablo Şişli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 47, Say : 1, 2013 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 47, Number 1,

3 Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde beş yıllık sürede ( ) neonatal ölüm nedenleri Tablo 1: Yenidoğan Kliniğinde kaybedilen bebeklerin prenatal-natal özellikleri Hastaların Özellikleri n(%) Akrabalık öyküsü 47 (28,1) Kardeş ölüm öyküsü 20 (11,9) Anne yaşı <19 4 (2,3) Anne yaşı >35 yaş 24 (14,3) Takipsiz gebelik 26 (15,5) *Gebelikte sorunlar 91 (54,5) Uzamış membran rüptürü 19 (11,4) Gestasyonel diyabet 17 (10,2) Hipertansiyon 16 (9,6) Preeklampsi 14 (8,4) Olidohidroamnios 13 (7,8) Servikal yetmezlik 11 (6,6) Eklampsi 6 (3,6) Sigara Kullanımı 19 (11,3) Alkol kullanımı 1 (0,5) Evde doğum 1 (0,05) Spontan vajinal doğum 72 (43,1) Sezaryen 95 (56,9) Canlandırma ihtiyacı 120 (71,8) Hasta kabul yeri Doğumhane 125 (74,9) Dış merkezden sevk 24 (14,4) Evden başvuru 18 (10,7) Ölüm zamanı 1. gün 26 (15,6) 2-7. gün 99 (59,3) >7 gün 42 (25,1) *Bir gebe birden fazla tanı alabilir. 1 de sunulmuştur. Kaybedilen hastaların cinsiyet, gebelik haftası ve doğum ağırlıklarına göre dağılımları Tablo 2 de sunuldu. Olguların kabulde ve izlem süresince aldığı tanılar Tablo 3 de gösterilmiştir. Saptanan ölüm nedenleri tüm bebekler için Şekil 1 de, Tablo 3: Kaybedilen bebeklerin ilk yatışı ve izlem süresince aldığı tanılar Tanılar n (%) RDS 98 (58,6) Sepsis 27 (16,1) Konjenital anomali 21 (12,5) Perinatal asfiksi 21 (12,5) İVK 18 (10,7) Nazokomial Sepsis 15 (8,9) Siyanotik kalp hastalığı 14 (8,3) Metabolik hastalık 14 (8,3) Pnömoni 13 (7,7) Böbrek yetmezliği 10 (5,9) Pnömototaks 10 (5,9) NEK 10 (5,9) MAS 7 (4,1) BPD 5 ( 2,9) Kalp yetmezliği 5 (2,9) PPH 4 (2,3) Konjenital diyafragma hernisi 3 (1,7) Diğer 4 (2,3) *Bir hasta birden fazla tanı alabilir, RDS: Respiratuar distres sendromu, IVK: İntraventriküler kanama, NEK: Nekrotizan enterokolit, MAS: Mekonyum aspirasyon sendromu, BPD: Bronkopulmoner displazi, PPH: Persistan pulmoner hipertansiyon Tablo 2: Kaybedilen bebeklerin cinsiyet, gebelik süresi ve doğum ağırlıklarına göre dağılımı Hastaların Özellikleri n(%) Cinsiyet Kız 78 (46,8) Erkek 89 (53,2) Gebelik süresi, hafta Term (37,1) Preterm <37 103(61,7) GH 12 (7,1) GH 9 (5,3) GH 32 (19,1) GH 13 (7,7) GH 37 (22,1) Postterm >42 2 (1,2) Doğum ağırlığı, gram > (3,0) (31,7) (18,0) (10,2) (13,2) < (23,9) Gebelik haftasına göre doğum ağırlığı AGA 131 (78,4) SGA 23 (13,8) LGA 13 (7,8) AGA: Appropriate for gestational age, SGA: Small for gestationa age, LGA: Large for gestational age Tablo 4: Kaybedilen term bebeklerin ölüm nedenleri Ölüm nedenleri n: 64 (%) Solunum sistemi problemleri 13 (20,3) Metabolik hastalık 11 (17,2) Siyanotik kalp hastalığı 10 (15,6) Konjenital anomali 10 (15,6) Perinatal asfiksi 9 (14,1) Sepsis 6 (9,4) Diğer 5 (7,7) Tablo 5: Kaybedilen preterm bebeklerin ölüm nedenleri Ölüm nedenleri n: 103 (%) RDS-İmmatürite 41 (39,8) Sepsis 19 (18,5) İVK 13 (12,6) Konjenital anomali 7 (6,8 ) NEK 6 (5,8) Perinatal asfiksi 6 (5,8) Siyanotik kalp hastalığı 4 (3,9) Solunum sistemi problemleri 2 (1,9) Metabolik hastalık 2 (1,9) Diğer 3 (2,9) RDS: Respiratuar distres sendromu, IVK: İntraventriküler kanama, NEK: Nekrotizan enterokolit 18 Şişli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 47, Say : 1, 2013 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 47, Number 1, 2013

4 S. Arslan, A. Bülbül, A. Ş. Aslan, E. K. Baş, M. Dursun, S. Uslu, A. Nuhoğlu Şekil 1: Tüm bebeklerde (n: 167) saptanan ölüm nedenlerinin dağılımı RDS: Respiratuar distres sendromu, NEK: Nekrotizan enterokolit term bebekler için Tablo 4 te ve preterm bebekler için Tablo 5 te sunulmuştur. TARTIŞMA Hastanemiz Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde yılları arasında, 5 yıllık sürede yatırılan yenidoğanlarda ölüm oranı %3,04 olarak bulunmuştur. Olguların %61,7 si prematüre ve %47,3 ünün doğum ağırlığının 1500g altında olduğu saptanmıştır. Olguların çoğunluğunun (%74,9) erken yenidoğan dönemde (ilk 7 gün içinde) kaybedildiği saptanmıştır. İstanbul ili içerisinde yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki bebekleri içeren çalışmalar incelendiğinde; yenidoğan mortalite oranı %5-6,5 arasında olduğu ve kaybedilen bebeklerin %60-80 inin prematüre olduğu, %70 inin 2500 g altındaki bebeklerden oluştuğu bildirilmiştir (5,6). Çalışmamızın yapıldığı aynı il içerisinde referans bir hastane olarak kabul edilen bir merkezin yılları arasındaki 6 yıllık verilerinde kaybedilen bebeklerin %74,8 inin ilk 7 gün içerisinde kaybedildiği, %54,5 inin ise 1500 gramın altında olduğu saptanmıştır (7). Ankara ilinde yapılan bir çalışmada ise yılları arasındaki yenidoğan yoğun bakım ünitesinde mortalite oranının %3,9 olduğu, olgularının %64,5 ni prematüre ve %48,4 nü 1500 g altı bebeklerin oluşturduğu gözlenmiştir (8). Hastanemizde saptanan mortalite oranın daha düşük olduğu, ancak kaybedilme zamanının diğer çalışmalar ile benzer olarak ilk 7 günde sıklıkla gerçekleştiği, prematüre kaybedilme oranlarının benzer olduğu saptandı. Ülkemizde bildirilen çalışmalarda yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kaybedilen bebeklerin ölüm nedenlerinin prematürite ve RDS (%42-45,2), sepsis (%21-37,1), perinatal asfiksi (%21) ve konjenital anomaliler (14,2) olduğu bildirilmektedir (5-8). Çalışmamızda da en sık ölüm nedenleri oran olarak benzerdi. Çalışmamızda sepsis oranının daha düşük oranda olduğu belirlendi. Bildirilen çalışmalarda sepsis tanısının konulmasında standart bir tanımlama olmamasının oranlardaki farklılığa neden olduğu düşünüldü. Diğer ülke verilerine bakıldığında Mısır da 2000 yılında bir yenidoğan ünitesinde mortalite oranı %28,5 olarak saptanmıştır. Ölen olguların %51 i ilk 24 saat içinde kaybedilmiştir. En sık ölüm nedenleri; respiratuar problemler %34,8, prematürite %32,9 ve sepsis %15,5 olarak saptanmıştır (9). Suudi Arabistan da 2003 yılında yenidoğan ünitesinde mortalite oranı %22,4 olarak tespit edilmiş, en sık saptanan mortalite nedenlerinin prematürite+rds %31, RDS %27 ve perinatal asfiksi %7,6 olduğu bildirilmiştir (10) Nijerya da 2008 yılında bir yenidoğan ünitesinde neonatal mortalite oranı %19,3 olarak saptanmış ve ölümlerin %70,6 sı ilk 7 gün içinde olduğu, en sık ölüm nedenlerinin ise enfeksiyonlar (neonatal tetanoz ve sepsis) %40, perinatal asfiksi %23,3 ve düşük doğum ağırlığı %19 olduğu saptanmıştır (11). Gelişmiş ülke olarak kabul edilen Kanada da yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki mortalite oranı %4 olarak bildirilmekte, bebeklerin %75 inin ilk 12 günde kaybedildiği, en sık ölüm nedenlerinin prematürite (<28 hafta, %48), konjenital anomali %34, enfeksiyon %11,4 ve perinatal asfiksi %16 olduğu bildirilmektedir (12). Oranlar incelendiğinde kaybedilen bebekler içerisinde özellikle prematüre olma ve konjenital anomali sıklığının önemli bir yer kapladığı, tüm gelişmişlik düzeyine rağmen bu bebeklerin ölümlerinin engellenemediği saptanmıştır. SONUÇ Gelişmekte olan ülkelerde yenidoğan bebeklerin ölüm oranlarını azaltmak için, bebeklerin önlenebilir Şişli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 47, Say : 1, 2013 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 47, Number 1,

5 Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde beş yıllık sürede ( ) neonatal ölüm nedenleri ölüm nedenlerinin saptanarak bunları azaltmaya yönelik önlemlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Hastanemizde döneminde neonatal dönem bebek ölümlerin en sık saptanan dört nedeni prematürelik, sepsis, konjenital anomaliler ve perinatal asfiksi olduğu belirlendi. Perinatal asfiksi ve sepsis oranlarının azaltılabilmesi durumunda yenidoğan ölüm oranının azaltılabileceği ancak yenidoğan ölüm oranları içerisinde önemli bir oranı kapsayan ileri derece prematüre bebeklerin ve konjenital anomalili bebeklerin tüm çabalara rağmen tamamen engellenemeyeceği düşünülmüştür. KAYNAKLAR 1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J, Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet 2005;365(9462): The State of the World s Children. Maternal and Newborn Health, UNICEF T.C. Sağlık Bakanlığı, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü 2009, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008, Ankara, Türkiye. 4. Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics 2008;121(1): Şilfeler İ, Deveci A.B, Burcu, Hamilçıkan Ş, Akşahin B, Arat M. Hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesi morbidite ve mortalite sonuçları. Türkiye Kinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Dergisi 2007;20(2): Yeşiltepe Mutlu RG, Cömert S, Vitrinel A, Ağzıkuru T, Gül NA, Aksoy F, Akın Y. Bir merkezin yenidoğan mortalite verileri. Bakırköy Tıp Dergisi 2006;2(2): Dolly YA. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı nda yıllarında ölen olguların değerlendirilmesi. Türk Ped Arş 2007;42(4): Tıraş Ü, Saç R, Tazegül A, Dallar Y, Bıyıklı Z. Hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenerek ölen vakaların sosyal ve klinik özellikleri. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2007;16(3): Ahmed SH, Sarkis NN, Fikry SI. A study of neonatal morbidity and mortality at Damanhour Teaching Hospital Newborn Unit. J Egypt Public Health Assoc 2004;79(5-6): Nabi G, Karim MA. Predictors of neonatal mortality in the intensive care unit in Abha, Kingdom of Saudi Arabia. Saudi Med J 2004;25(9): Udo JJ, Anah MU, Ochigbo SO, Etuk IS, Ekanem AD. Neonatal morbidity and mortality in Calabar, Nigeria: a hospital-based study. Niger J Clin Pract 2008;11(3): Sankaran K, Chien LY, Walker R, Seshia M, Ohlsson A; Canadian Neonatal Network. Variations in mortality rates among Canadian neonatal intensive care units. CMAJ 2002;166(2): Şişli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 47, Say : 1, 2013 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 47, Number 1, 2013