Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri. Prof. Dr. Bülent Alıcı İ.Ü. CTF Üroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri Prof. Dr. Bülent Alıcı İ.Ü. CTF Üroloji Anabilim Dalı

2 Azoospermi Obstrüktif Normal spermatogenez Non-Obstrüktif Ciddi spermatogenez defekti Sharif K. Reclassification of azoospermia: the time has come?. Human Reproduction 15(2):237 8, 2000

3 Obstrüktif İnfertilite Sebepleri: Vazektomi Konjenital vas deferens yokluğu Enfeksiyona bağlı skar oluşumu İnguinal herni Hidrosel ameliyatları Düzeltilebililir sebep?

4 Düzeltilebilir Sebep Hamilelik Oranı: % Belirleyiciler: Yer ve Obst. Süresi Vazektomi Reversal: CTF Arşivi

5 Non-obstrüktif İnfertilite Sebepleri: Genetik bozukluk Hormonal bozukluk İnmemiş testis veya testis torsiyonu Kanser İlaç kullanımı Radyasyon ve toksinler

6 Sperm Eldesi için Aday Azoospermi Kriptozoospermi Retrograd ejekülasyon / Anejekülasyon Morfolojik olarak normal sperm yokluğunda

7 AZOOSPERMİ Fizik Muayene FSH Obstrüktif Azoospermi Normal FM ve FSH Non-obstrüktif Azoospermi Yüksek FSH Testis Hacimleri 15 ml ICSI için Sperm Ekstraksiyonu TESE/M-TESE Epididimal/Vazal Obstrüksiyon Normal Semen Hacmi ve ph Ejekülatuvar Kanal Obstrüksiyonu Düşük Semen Hacmi ve ph CBAVD Düşük Semen Hacmi ph 7.0 Testis Biopsisi Normal Anormal TURED veya Sperm Aspirasyonu/ICSI Genetik Değerlendirme MESA/PESA/ICSI Skrotal Eksplorasyon TESE/ICSI

8 Sperm Elde Etme Yöntemi Güvenilir Düşük morbiditeli Düşük maliyetli Etkin olmalıdır

9 Sperm Elde Etme Tekniği Obstrüktif Epididimal aspirasyon (MESA, PESA) Testis ince iğne aspirasyonu (TESA) Testis biopsisi (Perkutan)

10 Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration Avantajı: Yüksek sayıda sperm eldesi mümkün Dezavantajı: İnvazif, perkutan işlemden daha uzun iyileşme süresi, mikrocerrahi beceri ister Önerilen: Birkaç kez ICSI uygulaması için yetecek sperm alınabilir

11 MESA

12 MESA

13 Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration Avantajı: Lokal anestezi ile uygulanabilir Özel beceri gerektirmez, öğrenme eğrisi kısa Dezavantajı: Epididim çok kanlanan bir organdır ve örneğe kan bulaşması sıktır Testis kanlanması bozulabilir Post-op inflammasyon ve hematom riski

14 PESA Genel olarak PESA ile sperm elde edilemeyen olgularda açık cerrahi ile % 80 sperm elde edilebilmektedir. Bohle ve ark. PESA ile 18/29 (62%) sperm (+) Diğer 11 vakada makroskopik TESE ile % 82 sperm (+) Dohle GR et al: Surgical sperm retrieval and ICSI as treatment of obstructive azoospermia. Human Reprod, 1998;13 (3):

15 TEsticular Sperm Extraction Avantajı: Basit, minimal invazif Dezavantajı: Çok az sperm eldesi

16 Perkutan Testis Biopsisi (PercBiopsi) Avantajı: Basit, minimal invazif Dezavantajı: TESA dan daha büyük iğne kullanılması Az sperm eldesi

17 Sperm Elde Etme Yöntemleri Kıyaslama Çalışmaları

18 Proctor M, Johnson N, van Peperstraten AM, Phillipson G. Techniques for surgical retrieval of sperm prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

19 Sperm Elde Etme Oranı

20 TESA-TESA (USG İle) Hamilelik Kıyaslaması

21 Proctor M, Johnson N, van Peperstraten AM, Phillipson G. Techniques for surgical retrieval of sperm prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

22 Sperm Elde Etme Oranı

23 Epididimal-Epididimal Hamilelik Kıyaslaması

24 Obstrüktif Azoospermi Sonuçları Ejekülat spermine eşit veya daha iyi hamilelik oranları Taze/Donmuş Sperm Taze sperm ile biraz daha iyi hamilelik oranı (% 67 vs 60) ancak istatistiksel fark yok En az testis zararı TESA ile, en iyi başarı MESA ile

25 Sperm Elde Etme Tekniği Non-Obstrüktif Testis biopsisi açık (TESE) Mikroskopik Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (M-TESE)

26 ICSI de GÜNÜMÜZDE Sperm Eldesi Bx (+) OA MESA TESA TESE (-) NOA Mikro TESE TESE

27 TESE Avantajı: Yeterli sperm elde edilebilir Dezavantajı: İnvazif, testis fonksiyonu bozulabilir Önerilen: Gereksiz doku alımı nedeni ile teorik olarak önerilmemektedir

28 Spermatogenezin Fokal Oluşu Bx (-) (-) (+) (-) (+) Bx-FNA uyuşmazlığı %27 İntratestiküler Değişkenlik %25 İntertestiküler Değişkenlik %19 Turek et al., J Urol, 2000

29 Spermatogenezin Fokal Oluşu n: Biopsi (-) (+) İntertestiküler değişkenlik % 32.7 Histolojik fark % 35.7 Bilateral biopsinin önemi Schulze W et al: Hum Reprod 1999

30 Mikro TESE

31 NOA da Sperm Bulma Şansı 1 Bx %30 3 FNA %36 M-TESE %50 Kim et al.,j Urol, 1997

32 NOA da TESE/Sperm Eldesi Hipospermatogenez %79 Maturasyon arresti %47 Sertoli-cell-only %24 45

33 Testisten Sperm Elde Etme Oranları Testis hacmi, FSH düzeyi etkili değil Obstrüksiyon % 100 Testiküler Yetmezlik % 50 AZFc % 50 Klinefelter % 30 AZFa/AZFb % 0 Krausz et al. 2003

34 TESE sonrası Fonksiyonel ve Yapısal Değişiklikler n:435 NOA ve 543 TESE/MikroTESE Sperm eldesi: TESE %32, MikroTESE %57 Post-op 3-6 ayda Testosteron % 20 düşük 18 ayda % 95 normalleşme De novo Androjen yetersizliği %16 Ramasamy R et al: Urology 2005 Everaert K et al: BMC Urol 2006

35 Başarısız TESE sonrası Mikro-TESE Başarısız standart TESE sonrası MikroTESE (n:46) vs MikroTESE (n:134) Sperm elde etme oranları % 44 vs 45.7 Hipogonadizm riski minimum Tsujimura A et al: J Urol 2006

36 Standart TESE ve Testosteron Prospektif, n: 40 (31 NOA, 9 OA) TESE öncesi ve sonrası T, FSH, LH, E 2, testis hacmi, morfoloji Post-op 18. ayda 1/39 hastada testosteron düşük (Sertoli Cell Only) Yine 1/39 hastada Doppler USG ile tek testiste skar dokusu Schill T et al: Clinical and endocrine follow-up of patients after TESE. Fertility and Sterility, 79; , 2003

37 TESE vs Mikro TESE NOA de standart TESE ile serum T düzeyi %5 azalmakta, mikrotese ile düşüş olmamaktadır Okada H et al: Conventional versus microdissection TESE for NOA. Journal of Urology, 168; , 2002

38 TESE vs Mikro TESE Kıyaslamalı çalışmalarda, TESE sonrası testiküler ultrasonografi sonucu: mikrotese daha az invazif Amer M et al: Prospective comperative study between microsurgical and conventional TESE in NOA Human Reproduction, 15; , 2000

39 TESE vs Mikro TESE Çoklu TESE (n:13) vs Mikro TESE (n:12) Total ve serbest T, serum ASA (1,6 ve 12. aylar) Hormonlarda anlamlı değişiklik ve yeni ASA oluşumu yok Komori K et al: Serial follow-up study of serum T and ASA in patients with NOA after conventional or microtese. International J of Andrology, 27;32-36, 2004

40 Ejekülat spermi-elde Edilmiş Sperm ile İCSİ sonuçları Naru T et al.: Intracytoplasmic Sperm Injection Outcome Using Ejaculated Sperm and Retrieved Sperm in Azoospermic Men. Urol J 5:106-10, 2008

41 Ejekülat spermi, Epididimal, Testiküler sperm ile İCSİ Fertilizasyon ve Hamilelik oranları arasında istatistiksel fark yoktur Meniru GI et al. Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) and intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod Update. 4:57-71, 1998 Aboulghar MA et al. Fertilization and pregnancy rates after intracytoplasmic sperm injection using ejaculate semen and surgically retrieved sperm. Fertil Steril. 68:108-11, 1997

42 Komplikasyonlar Hematom Enfeksiyon Hipogonadizm gelişimi nadir Ancak;

43 Sonuç OA: MESA ve TESA gibi seçenekler mevcut ve etkili NOA: heterojen sperm üretimi Tanısal biopsi yararsız Mikro TESE NOA da testise zarar vermeyen en etkin yöntem