Trombozda Radyolojik Tanı. Dr. Öznur Boyunağa GÜTF Pediatrik Radyoloji

Transkript

1 Trombozda Radyolojik Tanı Dr. Öznur Boyunağa GÜTF Pediatrik Radyoloji

2 Serebral venöz tromboz Baş ağrısı, nöbetler, koma olb YD da venöz trombozun en sık nedeni şok ve dehidrasyon Daha büyük çocuklarda mastoidit gibi lokal enf. veya koagülopati Erişkinlerde koagülopati %70, enf. %10 Kadınlarda oral kontraseptifler ve gebelik risk faktörleri

3 Serebral venöz tromboz yerleşimi Majör dural sinüsler: Superior sagital sinüs, transvers, straight and sigmoid sinüsler Kortikal venler: Labbe veni temporal lobu direne eder Trolard, en büyük kortikal ven sup. sag. sinüse direne olur Derin venler: İnternal serebral ve talamostriat venler Kavernöz sinüs

4

5 RADYOLOJİK BULGULAR TROMBUS PARANKİMAL BULGULAR LOKAL Ödem (VAZOJENİK ve/veya SİTOTOKS İK) Kanama SAK GENEL

6 Hangi Görüntüleme Yöntemi US BT MR

7

8 Ne zaman venöz tromboz düşünmeli Trombüs direkt bulguları Dens pıhtı işareti Kord işareti Boş delta işareti MR da N akım sinyalsizliğinin kaybı Venöz enfarkt Bilateral Parasagital Bitalamik Temporal lob enfarktı Kortikal ödem veya hemoraji Periferal lober hemoraji Klinik bulgular Nöbet Başağrısı Bilinç kaybı

9 Dens Pıhtı İşareti Kontrastsız BT de pıhtının direkt görülmesi (1/3 vakada) Kontrastlı BT

10

11 Kord işareti Tromboze kortikal venin lineer dens pıhtı veya kord şeklinde izlenmesi Diğer adı dens damar işareti

12

13

14 Dens pıhtı işareti

15 Boş Delta İşareti Kontrastlı BT de izlenir Tromboze sinüsün santralde yer aldığı, çevresinde kontrastlanma olan üçgen yapı Trombozun erken döneminde bu işaret görülmeyebilir Trombüs gelişiminden 2 ay sonra trombüs içinde rekanalizasyon olması nedeniyle bu işaret kaybolabilir

16

17

18 MR daki Normal Akım sinyalsizliğinin kaybı

19

20

21 Venöz Enfarkt Venöz tromboz yüksek venöz basınç ve vazojenik ödem vazojenik ödem enfarkt ve sitotoksik ödem Yüksek venöz basınç nedeniyle venöz enfarktta hemoraji sık görülür

22

23 Pek çok ven orta hatta yer aldığı için venöz enfarktlar sıklıkla bilateral superior sagittal sinus, straight sinus ve internal serebral venler gibi

24 Venöz Enfarkt Superior sagital sinüs trombozu superior sagittal sinus infarktı 75% olguda Anomaliler parasagital ve sıklıkla bilat. % 60 olguda hemoraji görülür

25

26

27 Venöz Enfarkt Derin serebral venler

28

29 BT venografi BT venografi venöz trombozu gösteren basit direkt bir teknik Erken evrede tromboze ven kontrastlanmaz, geç evrede trombüs çevresinde kontrastlanma olur boş delta işareti En önemli konu venlerin kontrastlanmasından önce ya da kontrast madde geçtikten sonra BT taraması yapmamaktır

30 MR venografi Serebral venöz trombozda kullanılan MR sekansları: Time of flight (TOF) Faz kontrast anjiografi (PCA) Kontrastlı MR venografi Oluşturulmuş 3 boyutlu görüntülerin yanı sıra her zaman baz görüntülere bakılmalı

31

32 DSA DSA sadece ağır olgularda ve bir girişim planlandığı zaman yapılmalı

33

34 BT tuzakları Araknoid Granülasyonları

35

36

37 Psödo boş delta işareti

38

39 Yanlış KM bolüs zamanlaması

40

41 Hipoplastik transvers sinus MR tuzakları Sağ veya sol transvers sinüsün hipoplazisi ve aplazisi sık görülür MRV de sinüs trombozu ile karıştırılabilir Şüphelenildiğinde o taraftaki juguler foramen boyutuna bakmalı

42

43 Trombüste düşük sinyal MR da N vende akım sinyalsizliği + Trombüsün bir evresinde hücre içi deoksihemoglobin geliştiyse T2 de siyah görülür

44

45 Kontrastlı MR da akım sinyalsizliği Faz kontrast görüntülemeye geçilmeli

46

47 Pitfalls in TOF imaging are: Aynı düzlemdeki akımda sinyal kaybı MR ınvt tanısında yanlış pozitif ve negatif bulguları olabilir Kontrastlı MRV daha güvenilir bir inceleme BT venografi daha da güvenilir (daha kolay ve tuzağı daha az)

48 Tanı koymada Normal venöz anatomi ve varyantlarının Radyolojik bulguların (trombüs, rekanalizasyon, kanama, diffüzyon perfüzyon değişiklikleri) Eşlik edebilecek (İdiopatik intrakranial hipertansiyon gibi) durumların ve Hatalı tanıya yol açabilecek yanıltıcı görüntülerin bilinmesi önemlidir

49 Sinüs Trombozu Sanılandan sıktır Reversibl olabilir Tanı klinik şüphe gerektirir Tüm radyolojik modaliteler sınırları bilinerek kullanılmalıdır.

50 Superior vena kava obstrüksiyonu

51 Superior vena kava obstrüksiyon nedenleri SVK sendromunda ~% 90 olguda malignite, AC karsinomu ve lenfoma santral venöz kateterler Pacemaker Fibrozan mediastinit Behçet hastalığı

52 Direkt Radyografi superior mediastinal genişleme sağ hiler belirginlik

53 BT Seçilmesi gereken modalite Kontrastlı BT SVK obstrüksiyonunun lokalizasyonunu ve derecesini eşlik eden trombüsü mediastinal kitleyi LAP kollateral damarlar AC kitlelerini gösterir

54

55

56 Pulmoner Emboli

57 Pulmoner Emboli Risk faktörleri Primer hiperkoagülasyon durumları Yakında geçirilmiş cerrahi Gebelik Uzamış yatak istirahati / immobilite Malignite Oral kontraseptif kullanımı

58 Pulmoner Emboli % 90 ı pelvik ve alt ekstremite venlerinden kaynaklanır PE hastalarının yaklaşık yarısında alt ekstremite RDUS bulguları normal Tedavi edilmezse mortalite: % Antikoag tedavisi ile mortalite: % 5 8

59 Pulmoner Emboli Pulmoner anjiyografi: referans standart Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi Normal çıkarsa PE ekarte edilir Duyarlılık: (yüksek olasılıklı PE: %88) BTPA Duyarlılık: 1 2 mm kesitler: % Özgüllük: 1 2 mm kesitler: % MRPA duyarlılık: % 87 Özgüllük: % 97

60 Direkt Radyografi Olayın akut veya kronik olmasına bağlı Alt loblarda daha sık Direkt Radyografi: Fleishner sign: genişlemiş pulmoner arter (20%) Hampton hump: periferal kama şekilli parankimal opasite AC enfarktını düşündürür (20%) Westermark's sign:bölgesel oligemi Plevral effüzyon (35%) knuckle sign

61

62

63

64 Akut pulmoner emboli BT Akut PE bazan kontrastsız BT de intralüminal hiperdansiteler olarak saptanır BT pulmoner anjiografi (BTPA) pulmoner vaskülarite içinde dolma defektlerini gösterir

65

66

67 MRG Teknik olarak PE de zor

68 Superior mezenterik ven trombozu

69 Superior mezenterik ven trombozu BT en yüksek tanısal sensitivite (%100 e kadar) Ultrason ve kateter mezenterik anjiografi 70% sensitivite

70 BT Bulgular Barsak duvarı Kalınlaşmış En sık bulgu 8 9 mm (genellikle <15 mm) normal duvar 3 4 mm dansite (değişken) Ödem nedeniyle hipodens Kontrastsız görüntülerde hiperdens duvar (intramural hemoraji nedeniyle) Kontrastlanma (değişken) Enfarkt geliştikten sonra görülmez (arteriyel oklüzyonda sık ) hiper kontrastlanma veya hedef görünümü Uzamış kontrastlanma pnömatozis intestinalis (transmural enfarkt) Dilate ve sıvı dolu lümen Sup. Mezenterik ven ve dallarında dolma defektleri (% 90 olguda) Mesenterik konjesyon ve kirli görünüm asit

71

72

73 Portal ven trombozu

74 Ultrason Akut trombozu (hipoekoik olabileceği için) gri skala US ile saptamak zor olb. Zamanla ekojenik olacaktır Renkli Doppler US (Doppler gain ve filtrelerin ayarı önemli) SMV, intrahepatik portal ven dalları, ve hepatik venler de incelenmeli

75 Portal ven trombozu

76 BTCT Kontrastsız BT genellikle trombüsü gösteremez Arteriyel faz BT trombüsü gösteremez Tanı portal venöz faz kontrastlı BT ile konur Bulgular: Portal ven ve dallarının komplet veya parsiyel nonopasifikasyonu Portal ven duvarlarının kontrastlanması Trombüs kontrastlanmaz, kontrastlanıyorsa tümör trombüsü Kavernöz transformasyon görülebilir Portal HT nun eşlik eden bulguları olb.

77

78 MRG Portal venöz trombozu gösteren en sensitif modalite 3B kontrastlı MRA en sensitif sekans Trombüs ile tümör trombüsü ayırımı için: T1 akut trombüs yüksek sinyal Yavaş ve türbülan akım artefaktları! T2 akut trombüs yüksek sinyal kronik trombüs düşük sinyalli veya sinyalsiz Yavaş ve türbülan akım artefaktları! tümör trombüsü tipik olarak yüksek sinyallidir T1 + C (Gad) tümör trombüsü kontrast tutar MR anjiografi 3B kontrastlı MRA (%98 sensitif ve %99 spesifik)

79

80 Derin ven trombozu

81 DVT Tanı Hiçbir görüntüleme yöntemi mükemmel değil Klinik bulguların tanı değeri çok düşük Kontrast venografi referans standart olarak biliniyor

82 Derin ven trombozu US DVT gen.le alt ekstremitededir Seçilecek inceleme Doppler venöz US US de: Komprese olmayan venöz segment Artmış venöz çap: akut trombüs Azalmış venöz çap: kronik trombüs Valsalva manevrasında fazik akımın kaybı Renkli Doppler de akımın olmaması Yüzeyel venlerde artmış akım lack of flow augmentation of calf squeeze

83 Renkli Doppler US Uyluk bölgesinde ilk tanı yöntemi Avantajları Kolay bulunur ve ucuz Kontrast verilmez ve radyasyon içermez Hasta başında yapılabilir

84 Renkli Doppler US Dezavantajları Yapanın tecrübesine bağlı Şişman hastada, yaralı alçılı bacakta kısıtlı Krural ve pelvik venlerde, addüktör kanal düzeyinde, ven duplikasyonlarında kısıtlı Duyarlılık Semptomatik hastalarda: % 95 Asemptomatik hastalarda: % 60

85

86

87 Neden BT venografi? PE ile DVT tek bir hastalığın iki ayrı bulgusu Kaynak (DVT) ve hedef (PE) aynı anda incelenebiliyor (BTPA BTV) DVT endovasküler tedavisinde pelvik ve İVK uzanımı önemli

88 BTV, avantajlar Ayak bileğinden toraksa kadar tarama imkanı Kesit düzlemine dik venleri değerlendirme kolay Venler arterlere göre daha büyük yapılar Kontrast zamanlaması çok önemli değil Pelviste ve İVK değerlendirilmesinde US den üstün Damar duvarı ve dışını değerlendirebilir Endovasküler girişime yardımcı

89

90

91 BTV, dezavantajlar Kontrast madde allerjisi ya da toksisitesi Radyasyon (gebelerde kullanılamaz) Ortopedik protez varlığında artefaklara bağlı kısıtlı kullanım

92 MR venografi BT ile benzer avantajlara sahip TOF, 2B PC, ya da kontrastlı MRV Kontrastlı MRV avantajları Hızlı çekim Yüksek çözünürlük ve yüksel S/N oranı Yavaş akım ve tortüoz damarlardan az etkilenme

93 MR venografi Kruris ve uylukta Doppler US ile benzer ya da daha yüksek duyarlılık Pelvik venler ve İVK uzanımında Doppler US ye bariz üstün Duyarlılık % Özgüllük %

94

95 Bölgelere göre modalite Kruris bölge incelemesi Venografi, BTV ya da MRV Uyluk bölge incelemesi Venografi, RDUS, BTV ya da MRV Pelvis ve inferior vena kava incelemesi BTV ya da MRV

96 Sonuç DVT tanısında BT ve MR venografi US ve konvansiyonel venografinin yerini alıyor Referans standart BTV? MRV? Endovasküler tedavi sırasında venografi?

97 Teşekkürler