Vesiko Ureteral Reflu ( 2016 güncelleme) Dr. Ilmay Bilge Çocuk Nefroloji 2016 Güncelleme Toplantısı 8 Nisan 2016, İstanbul

Transkript

1 Vesiko Ureteral Reflu ( 2016 güncelleme) Dr. Ilmay Bilge Çocuk Nefroloji 2016 Güncelleme Toplantısı 8 Nisan 2016, İstanbul

2 idrar yolu enfeksiyonu (İYE) İYE tedavisi akut enfeksiyonun başarılı tedavisi ile tamamlanamaz! İYE olan bazı cocuklarda görüntüleme gereklidir..

3 görüntüleme İdrar yolu enfeksiyonu Ne arıyoruz? Vesikoureteral reflu Skar Ek anomali Aradıgımızı bulamaz isek maliyet ve risk nedir? Doğru ve güncel yaklaşım nasıl olmalıdır?

4 Vesikoüreteral reflu (VUR) Anatomik bir bulgudur (1898) Etiyoloji Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik sonuçlar morbidite ve mortalite 1960, VUR hakkında 7882 (4942 u tedavi) 1971, VUR prognozu hakkında 900 makale TEDAVİ ve PROGNOZ? (2016)

5 Vesikoüreteral reflu (VUR) Mesaneden böbreklere retrograd idrar akımıdır. Üriner traktusu en sık etkileyen anatomik bozukluktur ; böbrekler reflu Prevalans : % IYE (+) çocuklarda: %30 İYE (-) çocuklarda: %17 normal idrar akımı üreterler valv defekti normal valv (Ransley 1978, Kolerman 1974, Sargent, 2000) mesane

6 Neden VUR? Obstruksiyon (Sekonder VUR) Üretral obstruksiyon Nöromuskuler hastalık Gelişimsel kusur (Primer VUR) Mukoza ödemi+enfeksiyon?? Genetik faktörler (primer VUR) HLW AW 32, A9, B12, B15 1. kromozom, PAX2 gen mutasyonu RAS, ACE, AT2 gen polimorfizmi

7 Neden VUR? Reflu önleyen mekanizmalar (Anatomik/ fonksiyonel) Üreterin mesaneye girişindeki flap - valv mekanizması Mesane üreter basınç dinamikleri Tünel/üreter çapı Tünel boy : çap = 5:1 reflü yok Tünel boy : çap = 1.4:1 reflü var Paquin, J Urol, 1959

8 VUR DERECELENDİRME International Reflux Grading classification scheme for vesicoureteral reflux, Lebowitz, Pediatr Radiol 1985

9 Güncelleme 1 GRADE I II III IV Uluslararası VUR Çalışma Grubu Sınıflandırması Renal pelvise ulaşmayan reflü, farklı derecelerde üreteral dilatasyon Reflü renal pelvise ulaşır, toplayıcı sistemde dilatasyon yok, Normal forniksler Üreterde hafif veya orta derecede dilatasyon kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon, Normal veya minimal deforme forniksler Üreterde orta derecede dilatasyon kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon; Küntleşmiş forniksler fakat papillalar görülebilmekte V Üreterde gros dilatasyon ve kinkleşme, Toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon; Papillalar görülememekte; İntraparankimal reflü EAU Guidelines 2014

10 Primer VUR Kimlerde VUR? Idrar yolu enfeksiyonu sonrası Mesane-Barsak disfonksiyonu nedeniyle CAKUT izlem ( Antenatal hidronefroz) Kardeş taramaları Orifisin anormal konfigürasyonu Golf çukuru > At nalı > Stadyum

11 İYE sonrası VUR tanısı Küçük çocuklarda en sık VUR tanı nedenidir! İYE sonrası Sütçocukları : %46 VUR Okul öncesi : % 9 Ateşli IYE sonrası Kız >Erkek <6 ay cins farkı yok Kohort (Siegel 1980) İYE sonrası VUR tanısı alanların %65 i <7 yaş Tuvalet eğitimi olan + IYE+ VUR tanısı: % 43 mesane barsak disfonksiyonu mevcut (Koff, 1998)

12 Mesane-Barsak disfonksiyonu- VUR tanısı Bilinen anatomik veya nörolojik bir patoloji yoktur.. N 366 (voiding disf): %72 kız, yaş : 8.5 %30 konstipasyon/enkoprosis %89 gündüz bulgu %79 gece bulgu %60 yineleyen IYE %20 VUR Farhat et al, 2000 RIVUR trial : % 56 olguda MBD (n:126) <6 yaş, tuvalet eğitimli 1-4.derece VUR Cara-Fuentes G, Gupta N, 2015

13 Mesane-Barsak disfonksiyonu- VUR tanısı Yineleyen IYE + VUR+ Skar ile birliktedir. VUR rezolusyon oranı düşüktür. Reimplantasyonda başarıyı etkiler Cerrahi için relatif kontrendikasyondur Tanıda ürodinaminin yeri tartışmalıdır.

14 Antenatal Hidronefroz VUR tanısı Postnatal VUR: % 10-30, Erkek >Kız (Zerin,1993) Erkek antenal HN ve VUR: sünnetsiz ise IYE sık (Herndon, 1999) Rezolusyon oranı yüksektir (Grade 4-5, 4 yasta %60 rezolusyon) (Upadhyay, 2003)

15 Kardeş taramalarında VUR (Ailevi) VUR VUR %66 VUR %32 Monozigotik ikizlerde % 80, dizigotik ikizlerde % 35 Asemptomatik Spontan rezolusyon oranı yüksek ( %28 /yıl iyileşme) Skar riski düşük (%5-14)

16 Güncelleme 2 Kardeş taramalarında (Ailevi) VUR Yaş <5 y İYE öyküsü US bulgusu olan kardeşlerde tarama yapalım..

17 Neden korkuyoruz?

18 Etiology of chronic renal failure in Turkish children Pediatr Nephrol Oct;9(5): Sirin A, et al The etiology of chronic renal failure (CRF) was studied in 459 Turkish children (205 girls, 254 boys) for the period January 1979-December Their mean age at onset of CRF was 9.5 +/- 4.2 years (range 1-16 years); CRF was defined as a glomerular filtration rate (GFR) below 50 ml/min per 1.73 m2 for at least 6 months. When a GFR determination was not available, the serum creatinine concentration was used: greater than 1 mg/dl for children aged 1-3 years, greater than 1.5 mg/dl for those 3-10 years and greater than 2 mg/dl for those years. Primary renal disorders were as follows: reflux nephropathy 32.4% glomerular diseases 22.2%, hereditary renal disorders 11.4%, amyloidosis 10.6%, urinary stones 8% and other renal disorders 15.4%. Twenty-three cases of reflux nephropathy (15.4%) were associated with neural tube defects (NTD) and 20 (13.4%) were caused by infravesical obstruction. CRF caused vesicoureteral reflux associated with NTD and amyloidosis are more frequent in our series compared with west European and Nordic countries.

19 KBY insidansı (2005) : 10.9 pmp erkek çocuklarda : 12.2 pmp. kız çocuklarda : 9.7 pmp Ortalama tanı yaşı : 8,1 5,3 yıl Urolojik neden : %50.7 ( VUR % 29) Primer glomerulopati : %11.4

20 Vesikoüreteral reflu (VUR) Reflu derecesi DOĞAL SEYİR Spontan iyileşme Piyelonefrit ve renal skar Yaş Cins Lateralite Mesane basıncı/volümü/fonks. Ek anomali varlığı

21 VUR - rezolüsyon Anatomik matürasyon Fonks. matürasyon YD ve süt çocuklarında Düşük dereceli Tek taraflı VUR Parankim normalse Grade 1-2 : % 80 Grade 3-5: %30-50 Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997; 157:1846. Copyright 1997 American Urological Association.

22 Neden korkuyoruz? Reflu Nefropatisi Çocuklukta edinilip erişkinliğe taşınan bir hastalıktır!

23 Renal hasar ( Skar) İlk İYE ( 33 çalışma meta analizi) Akut DMSA %57 parenkim lezyonu İzlemde %15 skar Skar riski VUR lu çocuklarda 2.6 kat fazla Skar riski VUR derecesi ile artıyor Shaikh N, et al. Pediatrics 2010; 126: 1

24 Reflu derecesi & Skar ilişkisi Hafif Orta Ağır %5 %6 %17 %25 %50 ± IYE n: 804 VUR lu böbrek, 97 skar (%12) (Skoog et al, J Urol 1987)

25 Vesikoureteral Reflu & Skar

26 İntrarenal reflu (IRR) reflu Polar skar VUR+PN Obstr+PN Bilateral Grade 5 VUR ve IRR

27 Renal kortikal hasar Asendan idrar yolu enfeksiyonları Renal skar Reflü nefropatisi Yineleyen IYE 1221 olgu Bakteriyel virulans VUR lu çocukların %50 VUR sinde renal parankimal Mesane Barsak Disf. hasar; Küçük yaş İdrar yolu enfeksiyonu Gecikmiş IYE tedavisi ilişkili değildir Genetik faktörler ( ACE polimorfizm ) Wennerstroem M et al. Pediatr 2000;136:30-34

28 Skar oluşumunda yeni görüş Hasarın ne kadarı sonradan gelişiyor? Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011

29 Renal kortikal hasar Asendan idrar yolu enfeksiyonları Konjenital renal displazi Renal skar Reflü nefropatisi

30 edinsel konjenital Görülme yaşı postnatal prenatal IYE(tanı öncesi) sık nadir Yaş dağılımı Her yaşta Küçük çocuklar cins kız erkek VUR derecesi düşük yüksek Displazi (histoloji) Güncelleme 3 VUR da renal hasar yok Var 82

31 VUR & Renal Skar & Sekel Çoğu skar yaşamı tehdit etmez Fokal renal parankimal incelme Generalize atrofi Böbrek büyümesinde azalma Hipertansiyon Proteinüri Böbrek yetersizliği Somatik büyüme geriliği Gebelik sorunları

32 VUR : prognoz VUR lu çocuklar erişkin döneme VUR a bağlı böbrek hasarının sonuçları VUR tedavisine bağlı sonuçlar VUR genetik yükü ile geçerler!

33 Erişkin dönemde VUR erkek IYE nadir sık kadın kreatinin yüksek normal SDBY sık nadir VUR Yüksek derece, bilateral Düşük derece, unilateral proteinüri Sık, masif Nadir, hafif hipertansiyon sık nadir Reflu nefropatisi : Erkeklerde HT, proteinüri ve BY ile başvuru Kadınlar IYE ve gebelik komplikasyonları

34 VUR - Tanı Hasta öyküsü ( + Aile öyküsü) Fizik muayene (Tansiyon ölçümü) TİT ve idrar kültürü Görüntüleme EN AZ İNVAZİV EN AZ RADYASYON EN YETERLİ BİLGİ

35 En Etkin Görüntüleme Stratejisi? VUR un saptanması USG VCUG/RNCG Renal hasarın saptanması USG DMSA

36 VUR : görüntüleme Ultrasonografi: Üst üriner sistem, üreter dilatasyonu (yüksek VUR) ve mesane Eşlik eden anomaliler (duplikasyon, üreterosel, UP darlık) İleri VUR da tarama Akut Piyelonefrit: düşük sensitivite (abse, piyonefroz) Enjeksiyon başarısı: lokalizasyonun doğruluğu rezolusyon ile korele değildir.

37 Hoberman, N Engl J Med, 2003

38 VUR : görüntüleme Ultrasonografi: VUR çalışmaları Rezistiv indeks? Renkli akım Doppler çalışmaları: üreteral jet iyi sonuçlar var Power Doppler : APN de %80-87 sensitive, %81-92 spesifik Voiding Ürosonografi: Mesane ve üretra anatomisini değerlendirmede yetersizlik

39 Voiding- Sisto- Uretro grafi (VCUG) Primer tanı aracı ( ALTIN STANDART) Ayrıntılı anatomik bilgi Derecelendirme Yüksek radyasyon dozu İnvaziv bir işlem VUR : görüntüleme

40 VUR : görüntüleme Sonucu etkiler mi? Kateter tipi, boyu, pozisyonu Mesane dolum oranı Kontrast madde yüksekliği Hasta hidrasyonu Volum, ısı, kontrast konsantrasyonu Sedasyon ( aktif VUR?) Siklik Voiding? PIC sistogram? Düşük doz radiografik ekipman dijital fluoroskopi tercih!

41 Radyonüklid Sistografi VUR : görüntüleme Radyasyon az Anatomik rezolüsyon kötü Evreleme yapma güçlüğü Yüksek yalancı negatiflik oranı

42 VCUG/ Radyonüklid Sistografi/DMSA

43 Renal hasar: görüntüleme DMSA: Teknesyum-99M-Dimerkaptosüksinik asit Kortikal hasar ve diferansiyel fonksiyonun değerlendirilmesinde altın standart (SPECT) Akut veya kronik hasarı ayırt edemez Kalıcı hasar: 6 ay sonra yinelenmeli Normal APN Renal Skar

44 Renal hasar: görüntüleme MRI DMSA yerine geçer mi Skarda ödemli görünen alan Nefrolityazis Skar için yeni yöntemler Dinamik kontrast enhanced MR Gadolinium enhanced MR

45 VUR- biomarkers Proteinuri Renal tubuler enzimler Serum beta 2 microgl artışı Proteinüri en iyi bilinen belirteç Skleroz varsa masif mikroalbuminüri

46 VUR: tanı ultrasonografi VCUG DMSA

47 Vesikoüreteral reflu (VUR) İlk ateşli İYE geçiren 302 çocukta VCUG bulguları : Normal 185 (%61) VUR GI 25 (%8) GII 42 (%14) GIII 45 (%15) GIV 5 (%1.7) GV 0 %95 VUR 1-3. derece Hoberman N Engl J Med 2003

48 Vesikoüreteral reflu (VUR) DMSA reflü yok grade 1-2 grade 3-5 normal (%13) 7* (%4) anormal (%15) 29 (%19) Jodal & Lindberg, Acta Paediatr 1999

49 2 farklı öneri : AAP 2011 & NICE 2007 Aşağıdan yukarı (bottom-up) VCUG VUR tanısını atlamamak Yukarıdan aşağıya (top-down) US- DMSA Gerekirse VCUG

50 İlk IYE sonrası görüntüleme önerileri ( >6 ay) kaynak yıl yaş Rutin US Rutin VCUG Sweden 1999 Tüm çocuklar NICE 2007 Tüm çocuklar evet evet - VUG endikasyonu evet hayır US anormal ise AAP ay evet hayır Yineleyen IYE/ komplike/atipik ISPN ay-3 y evet hayır US Anormal ise /risk faktör varlığı 2015

51 Güncelleme 4 Erken dönemde USG ve DMSA; Bunlarda anormallik varsa VCUG yapılmalıdır. 1.DMSA anormal ya da yeni bir pyelonefrit atağı varsa 2. DMSA yapılmalıdır.

52 VUR lu çocuklarda tedavi Temel amaç; üriner sistemi steril tutmak renal hasar gelişimini önlemek 1- Enfeksiyonları engellemek : Medikal tedavi 2- VUR u düzeltmek: Cerrahi tedavi 3. Surveillance

53 VUR: Bugun ne biliyoruz? steril VUR genel olarak böbreğe zarar vermez birçok çocukta VUR un spontan düzelme olasılığı vardır medikal tedavi VUR süresince renal hasarı önlemeye dönük olmalıdır. 1- PROFLAKSİ 2- MBD TEDAVİSİ 3- GÖRÜNTÜLEME İLE İZLEM

54 VUR medikal tedavi : Profilaksi İLAÇ DOZ Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün (gece dozu) TMP-SMX 2 mg/kg/gün (gece dozu) Trimethoprim 2 mg/kg/gün (gece dozu) Sefaleksin 5-10 mg/kg/gün (gece dozu) Sefadroksil 3-5 mg/kg/gün (gece dozu) ¼ tedavi dozu Sefiksim 1-2 mg/kg/gün (gece dozu) Yüksek üriner konsantrasyon Düşük serum ve fekal konsantrasyon

55 VUR : antibiyotik profilaksisi Sorunlarımız: Yineleyen IYE oranları : 25~38% Antibiyotik direnci > 4 h, < 6 ay Resistan E. coli Yan etkiler 10%, ilk 6 ayda GI semptomlar, döküntü, hepatotoksisite, hematolojik komplikasyonlar (SMZ-TMP) Kİ supresyonu, Stevens-Johnson SD

56 VUR : Antibiyotik Profilaksisi Sorularımız VUR da proflaksi kesilebilir mi? ( Cooper CS, J Urology, 2000) Kompliyans nedir? ( Smyth AR, Arch Dis Child, 1993) VUR (1-3) ve proflaksi almak renal skar oluşumunu ya da enfeksiyon tekrarını etkiler mi? (Garin ve ark. Pediatrics 2006)

57 VUR yaklasımı : proflaksi Ab (+) yeni skar : %2.6 (n:5/28) Ab (-) yeni skar : %3.6 (n:7/40) FARK YOK! R. Houston. Pediatr Nephrol 2008;23:413-9

58 VUR yaklasımı : proflaksi Reflu derecesi N Proflaksi (+) Proflaksi (-) P Rekurrens N / Total N Rekurrens N / Total N yok / / Grade I 72 2 / 37 2 / Grade II / / Grade III / / Grade IV / / ,091 FARK YOK!

59 İYE (VUR ± ) olgularda renal skar (2015) Hasta sayısı Skar + Relative risk Proflaksi/enj No proflaksi Garin 218 7/10 (%7) 6/118 (%5) 1.37 ( ) Pennesi /50 (%44) 18/50(%36) 1.22( ) Montini /187 (%27) 33/108(%31) 0.87( ) Craig /71 (%49) 38/83(%46) 1.07( ) Swedish Reflux Trial /133 (%62) 45/68(%66) 0.93( ) RIVUR /227 (%12) 24/235(% ( ) Toplam /768 (%29) 164/662 (%25) 1.10 ( ) FARK YOK!

60 Ateşli İYE sonrası VUR Taramalarda VUR Güncelleme 4 Kime proflaksi? VUR lu çocuklarda (<1 y) tedavi yaklaşımı ( AUA) standart önerilir seçenektir Her derecede 1-2. derece derece Reflünün derecesine ve renal skar olup olmadığına bakılmaksızın, 1 yaşından önce tanı konulan tüm çocuklara ilk olarak proflaksi başlanmalıdir.

61 Güncelleme 5 Kime proflaksi? VUR lu çocuklarda (> 1 y) tedavi yaklaşımı ( AUA) standart önerilir seçenektir Yineleyen İYE, MBD ya da kortikal defekt yok Yineleyen İYE, MBD ya da kortikal defekt var VUR düşük dereceli ve asemptomatikse, proflaksi başlamadan yakın izlem (surveillance) bir seçenek olabilir..

62 Davranışsal tedavi VUR: Medikal Tedavi Mesane Barsak Disfonksiyonu Eğitim (Sık ve düzenli işeme) İşeme eğitimi (Postür) Konstipasyon tedavisi ve diyet Antikolinerjik tedavi (Aşırı aktif mesane) Pelvik taban relaksasyon tedavisi Tuvalet postürü Kortikosteroidler Bio-feedback Hipertansiyon/proteinüri

63 VUR: Medikal tedavide izlem Aile eğitimi Büyüme gelişme ve kan basıncı İdrar kültürü Görüntülemeler? : Renal ultrasonografi VCUG ya da nükleer sistogram DMSA sintigrafi Thomson validasyon: N:76 2 yıl ara ile VCUG ( 1,2. derece 3 yıl ara ile VCUG ( 3-5. derecede) öneriliyor

64 VUR: Cerrahi tedavi İşeme disfonksiyonu varsa öncelikle tedavi edilmeli Antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyonlar devam ediyorsa Reflü progresif skar oluşumuna neden oluyorsa Reflü derecesinde artış Ek anatomik bozukluklar Ailenin tedaviye uyumsuzluğu Ailenin seçimi Endoskopik subüreteral enjeksiyon Açık cerrahi yöntemler

65 Endoskopik subüreteral enjeksiyon Üreterovesikal açının muskuler arka duvarına bir madde enjeksiyonu Düşük dereceli VUR olguları (Grade 1-3) Tek taraflı VUR olguları Düşük dereceli işeme disfonksiyonu olanlarda En uygun enjeksiyon maddesi, kalıcı biyouyumlu sağlıklı migrasyon göstermeyen Dextranomer/hyaluronik asit (Deflux)

66 cerrahi girişim Cohen tekniği Lich-Gregoir tekniği Yüksek dereceli (Grade IV/V) Ekstravesikal persistan antireflu reflülerde Intravesikal antireflu operasyonu cerrahi operasyonu tedavi düşünülmelidir.. Basit ve güvenilir (%99) Basit ve güvenilir (%99) Yapılacak cerrahi tedavinin zamanlaması ve tipi hakkında bir görüş birliği yoktur!

67 VUR: post- op Post operatif obstruksiyon Persiste eden VUR Kontrlateral reflu DİKKAT! profilaktik antibiyotik tedavisi VCUG çekilene dek sürdürülür, VUR yoksa proflaksi kesilir renal USG & renal sintigrafi 4-6. haftada ( üst üriner sistem obstruksiyonu) VCUG / nükleer sistogram post-operatif 4-6. ayda VUR düzelen olgularda ileri dönemde invaziv değerlendirmeye gerek yoktur

68 VUR: tedavi Herhangi bir tedavi renal hasarı önlüyor mu? Yeni skar gelişimi Gözlem %18 Enjeksiyon %12 Antibiyotik proflaksisi %6 Fark anlamsız Brandström P, et al. J Urol 2010; 184: 286.

69 VUR: tedavi öneri Tedavi seçenekleri: Renal skar varlığı klinik seyir reflü derecesi İpsilateral renal fonksiyon bilateralite yaş Mesane fonksiyonuna eşlik eden üriner sistem anomalisi Uyum ve aile tercihine bağlı

70 SONUÇ Klinik ve olası genetik farklılıklar Renal hasarı olan yüksek riskli hastalarda, daha agresif ve multidisipliner bir yaklaşım VUR, skar ve yineleyen IYE na yol açan gen mutasyonunun tanımlanması yaklaşımımızda çok şeyi değiştirecektir

71 Reflu Nefropatisi Çocuklukta edinilip erişkinliğe taşınan bir hastalıktır!

72 SON SÖZ Hastalık yoktur Hasta vardır. Teşekkürler..