Girişimcim Ziraat Güvencesinde Sigortası Bilgilendirme Formu

Transkript

1 En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır. A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER (ilgili alanlar acente tarafından doldurulacaktır) 1) Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin; Ticaret Unvanı : Adresi : Tel & Faks No. : (0 ) ; Faks: (0 )... 2) Teminatı veren sigortacının; Ticaret Unvanı : Ziraat Sigorta A.Ş. Adresi : Turgut Özal Millet Cad. No:7 Aksaray/İSTANBUL Tel & Faks No. : (0 212) ; Faks: (0 212) ( B. UYARILAR 1. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için, talep halinde sigortacı tarafından verilecek Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Teknik Şartları dikkatlice okuyunuz. 2. Sigortacının sorumluluğu, sigorta priminin peşin ödenmesi kararlaştırılmış ise tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise peşinatının (ilk taksitin) ödenmesi ile başlar. Aksi halde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz. 3. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı ödeme yapılmadığı sürece sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre vadeden başlar. Prim alacağının muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması halinde, sözleşmeden cayılmış olunur. 4. İzleyen primlerden biri zamanında ödenmezse sigortacı sigorta ettirene on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi halde süre sonunda sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar kanunundan doğan diğer hakları saklıdır. Sigorta priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde, riziko gerçekleşince, ödenecek tazminat veya bedele ilişkin primlerin tümü muaccel olur. 5. Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir. 6. Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi taktirde, - Sayfa 1 / 7 -

2 tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabilir. 7. Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır. C. GENEL BİLGİLER 1. Bu sigorta ile aşağıdaki teminatlar sağlanmaktadır. Bu Sigorta Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde teminat vermektedir. Nakit Destek Teminatı Sigortalının birden çok Ticari İşletmesi olsa dahi sadece poliçede riziko adresi bölümünde belirtilen firması (bundan sonra işyeri olarak ifade edilecektir) için teminat verilmektedir. Poliçede sigortalı olan kişinin firmanın sermayesinin en az %20 sine sahip olması gerekmektedir. Riziko adresinde belirtilen sigortalıya ait işyerinde, aşağıda yer alan risklerden herhangi birinin gerçekleşmesi nedeniyle faaliyetlerinin 14 günden uzun süreli durması halinde; 14 günü aşan her gün için, günlük 100 TL (bir poliçe döneminde ise en fazla 200 gün) tazminat ödemesi yapılır. Poliçede belirtilen teminat limiti bir poliçe döneminde ödenebilecek azami teminat tutarını ifade etmektedir. Yangın, Dâhili Su, Fırtına, Taşıt Çarpması, Duman, Terör, Grev, Lokavt, Kargaşalık, Halk Hareketleri, Kötü Niyetli Hareketler. Teminat dışı hâller için Poliçe Özel Şartlarına bakınız. Riskli Hastalıklar Tedavi ve Destek Teminatı Poliçe teminatı dâhilinde bulunan ameliyat gerektirmeyen hastalıkların (kanser, inme/felç, miyokart enfarktüsü) kesin teşhis tarihinden, ameliyat gerektiren hastalıkların (koroner damar hastalığı nedeniyle yapılan açık kalp ameliyatı (By-Pass), kalp kapakçığı değişimi ve kalp -karaciğer-böbrek nakli) ise ameliyat tarihi itibariyle geçecek 30 günlük süre içindeki ameliyat masrafları dâhil tetkik ve tedavi masrafları teminat altına alınır. 30 günlük sürenin sonunda sigortalı vefat etmedi ise, varsa ameliyat, tetkik ve tedavi için ödenen tazminatlar teminat limitinden düşüldükten sonra kalan teminat limiti kadar tazminat - Sayfa 2 / 7 -

3 sigortalıya ödenir. Hastalığın kesin teşhis ve ameliyat tarihinden sonraki 30 günlük süre içinde sigortalının vefat etmesi halinde ise; ödenen toplam tazminat vefat ettiği süreye kadar geçen ameliyat, tetkik ve tedavi masrafları ile sınırlı olacaktır. Teminat kapsamına giren hastalıklardan birden fazlasının aynı poliçe döneminde ortaya çıktığı durumlarda sadece tek hastalık için ödeme yapılır. Teminat altına alınan rahatsızlıklar: Kanser İnme/Felç (Serebrovasküler Hastalıklar) Miyokart Enfarktüsü (Kalp Krizi) Koroner Damar Hastalığı Nedeniyle Yapılan Açık Kalp Ameliyatı (By-Pass) Kalp Kapakçığı Değişimi Kalp, Karaciğer ve Böbrek Nakli Bu Teminat Kapsamına Girmeyen Haller: Sağlık Sigortası Genel Şartlarındaki istisnalardan başka; Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıklar (belirti, bulgu, teşhis veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar) ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar, Aşikâr sarhoşluk, doktor kontrolü dışında ilaç ve uyuşturucu maddeler sebebiyle ortaya çıkan, Motorlu bisiklet, motosiklet ve elektrikli bisiklet kullanılması sonucu ortaya çıkan, Her türlü profesyonel ve/veya tehlikeli sporlar (dağcılık, paraşütçülük, havada yolculuk dışı uçuş, su altı sporları, ralli) ve bunlara ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mukavemet yarışları yapılması sırasında meydana gelen sakatlık ve yaralanmalara sonucu ortaya çıkan, Sigortalının intihara teşebbüsü veya kasıtlı olarak kendisini yaralaması sonucu ortaya çıkan, AIDS ve buna bağlı komplikasyonlar veya HIV virüsü enfeksiyonları sonucu ortaya çıkan, Poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 90 gün içinde ortaya çıkan, Poliçede belirtilen 6 rahatsızlığın dışında kalan diğer hastalık ve rahatsızlıklar, Teminat kapsamı dışındadır. Kaza Sonucu Vefat ve Kaza Sonucu Maluliyet: Sigortalının Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarında belirtilen bir kaza sonucunda derhal veya kaza tarihinden itibaren bir sene içerisinde vefat etmesi halinde poliçede belirtilen teminat limitleri dâhilinde tazminat ödemesi yapılacaktır. Sigortalının Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarında belirtilen bir kaza sonucunda derhal veya kaza tarihinden itibaren iki sene içerisinde sürekli sakatlığa maruz kalması halinde tıbbi tedavinin sona ermesi ve sürekli sakatlık oranının belgelendirilmesi şartıyla sakatlık oranına göre poliçede belirtilen teminat limitleri dâhilinde tazminat ödemesi yapılacaktır. Teminat Verilmeyen Meslekler Yeraltı ve yerüstü maden, patlayıcı, parlayıcı ve yanıcı özelliği olan maddelerin imali, kullanımı, depolaması ve nakli, gemi yapımı, yüksek gerilim hattı, köprü, baraj ve enerji üretim santrallerinin inşası ve bakım/onarım faaliyetlerinden herhangi birini gerçekleştiren - Sayfa 3 / 7 -

4 iş yerlerinde çalışan kişilerin, belirtilen faaliyet konularını ifası kapsamında meydana gelebilecek olaylar sonucu vefatı poliçe kapsamı dışındadır. Teminat dışı hâller için Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartlarına bakınız. Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarında yer alan Daimi Maluliyet, Gündelik Tazminat ve Tedavi Masrafları teminatları poliçe kapsamı dışındadır. Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarının 5.maddesinde sayılan haller teminat haricidir. Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarının 6.maddesinde sayılan aşağıdaki haller teminat haricidir. a) Motosiklet ve takma motorlu bisiklet kullanmak ve bunlara binmek, b) Açık deniz balıkçılığı ile sürek ve sürgün avları, yaban domuzu ve sair vahşi hayvan avcılığı ve yüksek dağlarda avcılık, c) Dağlara ve cümudiyelere tırmanma suretiyle yapılan dağcılık, kar veya buz üzerinde yapılan bilumum sporlar (kayak, patinaj, hokey ve boks ley gibi); cirit oyunu, mani alı binicilik, polo, rugby, eskrim, halter, güreş, boks, basketbol, futbol ve yelken sporlar ile ağır ve tehlikeli jimnastik hareketleri ve profesyonel spor hareketleri, d) Her nevi spor müsabakalar ile sürat ve mukavemet yarışları, e) Havada yolcu sıfatından gayri bir sıfatla uçuş, f) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması. g) 5 inci maddenin (e) bendinde belirtilen zararlar ve aynı maddenin (g) bendinde belirtilen terör ve sabotaj eylemlerine katılma hali hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler. Kaza Hastalık Sonucu İş Göremezlik Teminatı: Sigortalının kaza veya hastalık sonucu iş göremez duruma gelmesi ve devlet/üniversite hastanesi sağlık kurulu tarafından verilecek istirahat raporu ile belgelemesi halinde ilk 14 günü geçen raporlu olduğu her gün için, günlük 100 TL (bir poliçe döneminde ise en fazla 30 gün) tazminat ödemesi yapılacaktır. Poliçede belirtilen teminat limiti bir poliçe döneminde ödenebilecek azami teminat tutarını ifade etmektedir. Bu Teminat Kapsamına Girmeyen Haller: Sağlık Sigortası Genel Şartlarındaki istisnalardan başka; Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıkları ve mevcut maluliyetleri, doğuştan ileri gelen hastalık ve sakatlıkları, kalıtımsal hastalık ve sakatlıklar ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar nedeniyle oluşan iş göremezlik halleri, Organ sağlanması ya da donör olmak kaynaklı iş göremezlik halleri, AIDS, ARCS ve HIV virüsüne bağlı hastalıklar nedeniyle oluşan iş göremezlik halleri, Sigortalının alkol ve uyuşturucu maddeler tesiri altında bulunmasından ileri gelen her türlü hastalık ve kaza, alkol ve uyuşturucu maddelerin kullanımına bağlı olarak gelişen her türlü hastalık ve komplikasyonları nedeniyle oluşan iş göremezlik halleri, Alkol, sigara v.b. her türlü madde bağımlılığını bırakma tedavileri nedeniyle oluşan iş göremezlik halleri - Sayfa 4 / 7 -

5 Alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, hipnoz, aromaterapi, nöral terapi v.b.) ve kaplıca kür merkezlerinden alınan tüm hizmetler kaynaklı iş göremezlik halleri, Motorlu bisiklet, motosiklet ve elektrikli bisiklet kullanılması nedeniyle oluşan iş göremezlik halleri, Her türlü profesyonel ve/veya tehlikeli sporlar ( dağcılık, paraşütcülük, havada yolculuk dışı uçuş, su altı sporları, ralli) ve bunlara ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mükavamet yarışları yapılması sırasında meydana gelen sakatlık ve yaralanmalara nedeniyle oluşan iş göremezlik halleri, tüm poliçe süresi boyunca teminat kapsamına girmez. Hastane Gündelik Tazminat Teminatı: Sigortalının kaza veya hastalık sonucu hastanede yatarak tedavi görmesi durumunda, hastanede yatacağı ilk 14 günü aşan her gün için, günlük 100 TL (bir poliçe döneminde ise en fazla 30 gün) tazminat ödemesi yapılacaktır. Poliçede belirtilen teminat limiti bir poliçe döneminde ödenebilecek azami teminat tutarını ifade etmektedir. Bu Teminat Kapsamına Girmeyen Haller: Sağlık Sigortası Genel Şartlarındaki istisnalardan başka; Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıkları ve mevcut maluliyetleri, doğuştan ileri gelen hastalık ve sakatlıkları, kalıtımsal hastalık ve sakatlıklar ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar nedeniyle yapılan hastane yatışları, Organ sağlanması ya da donör olmak kaynaklı hastanede yatışlar, AIDS, ARCS ve HIV virüsüne bağlı hastalıklar nedeniyle hastane yatışları, Sigortalının alkol ve uyuşturucu maddeler tesiri altında bulunmasından ileri gelen her türlü hastalık ve kaza, alkol ve uyuşturucu maddelerin kullanımına bağlı olarak gelişen her türlü hastalık ve komplikasyonları nedeniyle hastane yatışları, Alkol, sigara v.b. her türlü madde bağımlılığını bırakma tedavileri nedeniyle gerçekleşen hastane yatışları, Alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, hipnoz, aromaterapi, nöral terapi v.b.) ve kaplıca kür merkezlerinden alınan tüm hizmetler kaynaklı yatış halleri, Motorlu bisiklet, motosiklet ve elektrikli bisiklet kullanılması nedeniyle oluşan hastane yatışları, Her türlü profesyonel ve/veya tehlikeli sporlar (dağcılık, paraşütçülük, havada yolculuk dışı uçuş, su altı sporları, ralli) ve bunlara ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mukavemet yarışları yapılması sırasında meydana gelen sakatlık ve yaralanmalara nedeniyle oluşan hastane yatışları, tüm poliçe süresi boyunca teminat kapsamına girmez. D. YANLIŞ SİGORTA UYGULAMALARI Sigorta ilişkisi içerisindeki taraflardan ya da bu ilişkide rol oynayan kişilerden bir veya birkaçına haksız menfaat sağlamaya yönelik her türlü fiil yanlış sigorta uygulamasıdır. Sigortalı/Sigorta Ettiren/Lehdar/Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabileceği gibi Türk Ceza Kanunu ile 30 Nisan 2011 tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanan "Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu - Sayfa 5 / 7 -

6 Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik" hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir. Bu nedenle sigorta başvurusu sırasında tarafınıza sorulan sorulara mutlaka doğru cevap veriniz, verilmesini sağlayınız. E. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ 1. Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeyi, poliçenin hazırlanmasını müteakip sigortacınızdan isteyebilir veya şirketimiz web sitesinden temin edebilirsiniz. 2. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda beş işgünü içinde, gerekli bilgi ve belgelerle birlikte ön sayfada adres ve telefonları yer alan sigortacıya başvuruda bulununuz. 3. Bildirim esnasında, sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket ediniz. 4. Rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir. F. TAZMİNAT Sözleşmenin kurulması sırasında verilen teminatların ihtiyaçlarınıza uygun olup olmadığına dikkat ediniz. Teminat limiti, poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminatın azami tutarıdır. G. TAZMİNAT ÖDEME KURALLARI 1. Akdedilecek sözleşmede uygulanacak muafiyet ve uygulama koşulları poliçede belirtilecektir. 2. Sigortacı Tahkim sistemine üyedir. H. ŞİKÂYET VE BİLGİ TALEPLERİ Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır. Adresi : Turgut Özal Millet Caddesi No:7 Aksaray/İSTANBUL Tel & Faks No. : (0 212) ; Faks: (0 212) sigorta@ziraatsigorta.com.tr Sigorta Ettirenin Adı/Soyadı ve İmzası Tarih / / Sigortacı veya acentenin kaşesi ve yetkilinin imzası Tarih / / - Sayfa 6 / 7 -

7 ZİRAAT SİGORTA GİRİŞİMCİM ZİRAAT GÜVENCESİNDE SİGORTASI SİGORTA TALEP VE SAĞLIK BEYAN FORMU Aşağıdaki rahatsızlıklarla ilgili olarak tarafınızca bilinen herhangi bir bulgu, teşhis veya tedavi söz konusu oldu mu? Kanser By- Pass (Açık Kalp Ameliyatı) Miyokart Enfarktüsü (Kalp Krizi) İnme/Felç (Serebrovasküler Hastalıklar) Kalp Kapakçığı Değişimi Kalp, Karaciğer ve Böbrek Rahatsızlığı Evet Hayır Sigorta şartlarını kabul ederek doldurduğum bu formda yer alan sağlık durumum ile ilgili yukarıdaki soruyu okuyarak eksiksiz ve doğru olarak cevaplandırdım. Soruya doğru cevap vermemiş olmam halinde bu durumun kasten beyan yükümlüğüne aykırılık teşkil ettiği hakkında tarafıma bilgi verilmiştir. Yukarıda yer alan hastalıklara ilişkin soruya evet cevabı vermem halinde mevcut hastalığım nedeniyle sigorta kapsamına alınmayacağım hususunda tarafıma bilgi verilmiştir. Bu hastalıklara ilişkin soruya hayır cevabı vermem ve sigorta başvurumun kabulü halinde poliçenin düzenleneceği hususunda tarafıma bilgi verilmiştir. İş bu formun Şirket ile aramızdaki sigorta sözleşmesinin temeli olacağını, bu formu doldurmam nedeniyle Şirketin bir taahhüt altına girmediğini, (Sigorta ettirenin sigortalıdan farklı olması durumunda, sigorta ettirenin bu formu, sigortalıların sağlık durumları ile ilgili tüm bilgileri öğrenerek doldurmuş olduğu kabul edilmektedir.), başvurumun Şirket tarafından kabul edilerek poliçenin tanzim edilmesi ve primin ödemesinden sonra teminatların başlayacağını, Sağlık durumum ile ilgili olarak doktor, sağlık kurumları, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, SGK, Sağlık Bakanlığı ve diğer ilgili yerlerden bilgi ve belge alma konusunda Ziraat Sigorta A.Ş. yi yetkili kıldığımı, bu nedenle gerek şirkete gerekse bilgi veren doktor ve kuruma karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğimi, Talep, kabul ve beyan ederim. SİGORTA ETTİREN/SİGORTALI Ad-Soyadı : Tarih : Okudum-anladım-beyan ve talep ettim. İmza : T.C Ziraat Bankası.Şube Yetkilisi Ad-Soyad : Tarih : İmza :