Göğüs Cerrahisi Akın Yıldızhan. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Göğüs Cerrahisi Akın Yıldızhan. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine"

Sanaz Cevdet
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Künt Toraks Travmaları Yaşamın ilk dört dekatında birinci ölüm nedeni travmadır. Toraks travması ölümlerin %25 inde ana nedendir. Toraks travmalarının %70 kadarı künt toraks travmalarıdır. Künt travmaların mortalitesi penetran olanlardan daha yüksektir. Bunun nedeni künt toraks travmasında multisistem travma sıktır. Künt toraks travmaları % 16 oranında izole toraksta görülür. Eşlik eden travmalar arasında ekstremite fraktürleri % 54, kafa travmaları % 44, batın travmaları % 21, pelvis travması %12, vertebra fraktürü % 6 oranında görülür. Fizik muayenede; dispne, taşipne, paradoksal solunum, ciltaltı amfizemi ve boyunda venöz dolgunluğa özellikle dikkat edilmelidir. Akciğer grafisi ile genelde tanı konulur. Toraks tomoğrafisi, ekokardiyografi, bronkoskopi gerekli durumlarda yapılmalıdır. Künt toraks travmasında etkilenen başlıca yapılar; Göğüs duvarı ( kotlar, sternum, klavikula, skapula, vertebralar), akciğer, plevra, trakeobronşiyal ağaç, kalp ve büyük damarlar, özefagus, duktus torasikus ve diyafragmadır. Göğüs Cerrahisi Akın Yıldızhan Kosta Fraktürü; Toraks travmalarında en sık görülen yaralanma (%35-40) kosta fraktürüdür. En sık 4-9 kostalarda fraktür görülür. 1. ve 2. kosta fraktürü travmanın şiddetini gösterir, genellikle büyük damarlar ve mediastinal yapılar travmaya eşlik eder. Alt kostaların (9-12) fraktürlerinde 281 1

2 dalak, karaciğer ve böbrek hasarlanabilir. Çocuklarda immatür yapıdaki kemikler basıya daha toleranslı olduğu için toraks içi organlara enerji transferi daha fazla olur ve morbidite ve mortalite daha fazla gerçekleşir. Tedavinin ana teması ağrı kontrolü ve gelişebilecek komplikasyonların önlenmesidir. Bandaj yapılması göğüs duvarı hareketlerini kısıtladığı için önerilmez. İnterkostal blokaj, intraplevral kateter ve epidural analjezi uygulamaları şiddetli ağrılarda tavsiye edilmektedir. Kosta fraktürlerinde erken komplikasyonlar pnömotoraks ve hemotoraks, geç komplikasyonlar ise atelektazi ve pnömonidir. Özellikle yaşlılarda ağrı ve sekresyon kontrolü titizlikle yapılmalıdır. Kostal Kartilaj Travmaları; Genellikle kostakondral bileşim yerinde görülür. Kostal fraktürlerden daha ağrılı ve ağrı süresi daha uzundur. Radyolojik olarak bu tür travmalar görüntülenemezler. Kosta fraktürleri gibi tedavi edilir. Nadiren kartilajlar enfekte olabilir ve tutulan kartilajların eksizyonu gerekebilir. Yanlış kaynama sonucu ağrı uzun süre devam edebilir. Yelken Göğüs; Toraks duvarında solunumla ters hareket eden (paradoks) bir bölgenin oluşmasına yelken göğüs denir. Ardışık 3 veya daha çok kostanın, 2 veya daha çok yerinden kırılması sonucu oluşur. Künt toraks travmalarında %5 oranında gö

3 rülür. Göğüs duvarında yelkenleşen flail segment anterior, laretal ve posterior olarak lokalize olabilir. Paradoksik hareket azaltıldığında hastanın bundan yarar gördüğü kanıtlanmıştır. İnternal pnömatik stabilizasyon yöntemi volüm kontrollü ventilatörlerle yapılır. Bu durumda flail segment nötral pozisyonda tutulur. Günümüzde, yelken göğüs tedavisinde mekanik ventilasyon selektif olarak kullanılmaktadır. Hastanın oksijenasyonunun bozulması durumunda mekanik ventilasyon düşünülmeli, sadece paradoks hareketin mevcudiyeti bir mekanik ventilasyon kriteri olarak algılanmamalıdır. Kırık kostaların açık redüksiyon ve stabilizasyonu tartışmalı olup çoğunlukla açık fiksasyon uygulanmamaktadır. Başka nedenlerle torakotomi gereken olgularda yapılabilir. Sternal Fraktür; Künt toraks travmasında % 3-5 oranında görülür. Fraktür genellikle transverstir, bazen oblikte olabilir. Yan akciğer grafileri radyolojik olarak gösterilmesi için şarttır. Tanıda ultrasonografi de başarılı olarak kullanılmaktadır. Aşırı ayrılmış kırık uçları ve açık kırık yok ise uygun tedavi konservatif yaklaşımdır. Genellikle analjezi ve istirahat yeterlidir. Myokard hasarlanma riski nedeniyle ekokardiyografi ihmal edilmemelidir. Klavikula Fraktürü; En sık orta bölümden kırılır. Nadiren subklavian damar ve brakiyal pleksus ya

4 ralanmalarına neden olabilir. Sekiz bandaj ile omuzun arkaya çekilmesi tedavi için yeterlidir. Aşırı deplase kırıklarda cerrahi redüksiyon gerekebilir. Sternoklavikular eklem dislokasyonu var ise sedasyon ya da genel anestezi altında redüksiyon uygulanır. Skapula Fraktürü; Korunaklı yapısı nedeniyle nadirdir. İlk muayenede %30 oranında gözden kaçabilir. Akciğer ve omuz grafileri ile tanı konulabilir. Omuz immobilizasyonu tedavide yeterlidir. Travmatik Asfiski; Toraks ve batının ciddi kompresyon altında kaldığı künt travmalarda, glottis kapalı iken ani intratorasik basınç artışı ile kapakçık sistemi olmayan vena cava süperior ve servikofasiyal venlerde oluşan ani venöz hipertansiyondur. Peteşiyal hemorajiler, kapiller dilatasyon ve desatürasyon nedeniyle yüz mavi renk alır. Hastaların 1/3 ünde serebral disfonksiyon görülür. Sıkışma uzun sürmemiş ise, destekleyici tedaviler ile nörolojik defisitler dahil tüm semptomlarda tam düzelme görülür. Akciğer Travması Pulmoner Kontüzyon; Majör toraks travmalarında en sık görülen yaralanma türüdür (%30-75). Pulmoner kontüzyonun mekanizması hakkında üç görüş vardır; çarpan enerji dalgasının pozitif basıncı nedeniyle alveollerin gerilmesi ve yırtılması, ener

5 ji dalgasının yoğunluğu farklı olan alveol ve bronşları farklı hızlarda hareket ettirmesi sonucu alveol ve bronşların ayrılması, enerji dalgasının alveol duvarındaki sıvı-gaz temas yüzeyine çarparak ortak yüzeyi yırtmasıdır. Pulmoner kontüzyon pulmoner ventilasyon-perfüzyon oranında değismeye neden ve arteryel hipoksemi gelişir. Akciğer grafisi ve toraks tomoğrafisinde yamalı infiltrasyonlar şeklinde başlayıp konsolidasyona kadar giden bulgular görülür. Günler içinde pulmoner kontüzyonda artma olabileceği gibi stabil kalabilir veya geriler. Akut solunum yetmezliği veya ARDS ağır kontüzyonlu hastalarda sık görülür. Tedavi akciğer fizyoterapisi ve sekresyonların temizlenmesinden ibarettir. Arter kan gazlarında bozulma olursa mekanik ventilasyon gerekir. Sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı ve kolloid sıvılar tercih edilmelidir. İdrar çıkışı sağlanmalıdır. Antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Kısa süreyle yüksek doz kortikosteroid tedavisi önerilir. Pulmoner Laserasyon; Dört tip pulmoner laserasyon tanımlanmıştır. Tip 1: Elastik göğüs duvarının kompresyonu nedeniyle alttaki havayla dolu akciğerde oluşan rüptür, Tip 2: Göğüs duvarının alt kısmının kompresyonu sonucu alt lobun vertebraya doğru ani yer değiştirmesiyle yırtılması, Tip 3: Kosta kırıklarının batması sonucu oluşan küçük periferik laserasyonlar, Tip 4: Göğüs duvarının ani kompresyonu nedeniyle akciğerin yer değiştirmesi sıra

6 sında plöro-pulmoner bir adezyonun neden olduğu yıltılmadır. Çoğu durumda pulmoner laserasyonlar göğüs tüpü takılmasından sonra önemli sekel bırakmadan düzelirler. İntraparankimal Hematom; Visseral plevra bütünlüğü korunmuş parankim içerisinde kan birikmesi sonucu oluşur. Bazen kistik bir yapı halini alabilir ve abse veya travmatik akciğer kistine dönüşebilir. Genelde birkaç haftada kendiliğinden düzelir. Eğer enfeksiyon gelişir ve antibiyotik tedavisi yetersiz kalırsa operasyonla abse eksize edilmelidir. Pnömotoraks; Künt toraks travmalarında %15-50 oranında görülür. Kırık kotların visseral plevraya penetrasyonu veya travmanın blast etkisi ile oluşan akciğer rüptürü sonucu gelişir. Mediastinal plevranın hasarlandığı trakeobronşiyal rüptür ve özefagus perforasyonlarında da görülür. Fizik muayene ve akciğer grafileri ile tanı konulur. Gerekli durumlarda ekspiryum grafileri tanıda yardımcıdır. Seçkin tedavi tüp torakostomidir. Tansiyon pnömotoraks; Toraks boşluğuna tek yönlü valv şeklinde çalışan bir delikten sürekli hava girmesi sonucu oluşur. Mediastinal shift ile karşı akciğer ve kalbin çalışması etkilenir, venöz dönüş ve kardiyak output azalır. Derhal tüp torakostomi uygulanmalıdır. Kalın bir iğne ile toraks boşluğuna 286 6

7 girip tansiyon pnömotoraksı açık pnömotoraks haline getirmek, hayat kurtarıcı olabilir. Hemotoraks; Oturu pozisyonda çekilen akciğer grafisinde plevral sıvı görünümü izlenir. Kesin tanı torasentezde kan aspire edilmesi ile konur. Tedavi mümkün olan en alt ve posterior aralıktan tüp torakostomi uygulamaktır. Acil torakotomi Endikasyonları; Masif hemotoraks (ilk dren takıldığında 1500 ml veya 20 ml/kg drenaj, takip eden ikidört saatte 200 ml/saat veya 2 ml/kg/saat drenaj, altı-sekiz saatte 100 ml/saat veya 1 ml/kg/saat drenaj olması), tüp torakostominin ilk 24 saatinde 1500 ml drenaj olması ve şok tablosu, kardiyak tamponat, kalp ve büyük damar yaralanması, trakeobronşiyal rüptür, özefagus perforasyonu, masif hava kaçağı ve hava embolisi şüpesi endikasyonlar arasındadır. Hava embolisi; Pulmoner ven ve bronş rüptürünün birlikte olduğu durumlarda, bronştan pulmoner vene hava geçmesi sonucu sol kalbe hava gelir ve sistemik hava embolisi gerçekleşir. Üç formda görülebilir: 1) Fokal ve lateralize nörolojik bulgular, 2) Ani kardiyovasküler kollaps, 3) İlk alınan arter kan örneğinin köpüklü olması. Tanı düşünüldüğünde hızla yapılan torakotomi ile künt travmada hastaların %20 si, penetran travmada ise %55 i kurtarılabilir

Benzer belgeler

Göğüs Cerrahisi Alkın Yazıcıoğlu. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi

Göğüs Cerrahisi Alkın Yazıcıoğlu. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Künt Toraks Travmaları Ülkemizde künt toraks travmaları trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Travmaya