NütrisyonelRikets. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

Transkript

1 NütrisyonelRikets Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

2 Dersin içeriği Rikets nedir? Nütrisyonelrikets (vitamin D eksikliği ve/veya kalsiyum alım eksikliği) Vitamin D bağımlı rikets tip 1 vetip 2 Hipofosfatemik rikets

3 Rikets nedir?

4 Rikets Tarihsel perspektif Daniel Whistler( ) Francis Glisson "De Rachitide 1650

5 Rikets nedir? Büyüyen çocukların hastalığıdır. Büyüme plağı ve osteoid minerilizasyonda bozuluma Düşük serum fosfat düzeyi riketsin olmazsa olmasıdır. Normal büyüme plağı Raşitik büyüme plağı FOSFAT iyonlarından kaynaklanan hipertrofik kondrositlerin apoptozu HİPOFOSFATEMİ Hipertrofik kondrositlerde apoptoz OLMUYOR

6 Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış kondrositlerin apoptozunda bozulma riketsin klinik ve radyolojik bulgularından sorumludur.

7 Rikets Kalsiopenik rikets Vitamin D ilişkili rikets Vitamin D eksikliği Hepatik 25-hidroksilizasyon Bozukluğu 25(OH)D nin renal 1αhidroksilizasyonundabozulma 1,25(OH) 2 Dson organ direnci Diyet ile kalsiyum alım eksikliğine bağlı rikets Fosfopenik rikets (Hipofosfatemik rikets) - X-linked Dominant (PHEX gen mut.) - Otozomal Dominant (FGF23 mut.) - Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.) - Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.) - Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.) -İlişkili durumlar: (a) McCune-Albright sendromu (b) Tümör ilişkili osteomalazi (c) Lineer nevus sebaseus sendromu

8 Rikets Kalsiopenik rikets Artmış PTH Fosfopenik rikets (Hipofosfatemik rikets) Renal fosfat kaybı HİPOFOSFATEMİ Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış kondrositlerin apoptozunda bozulma ve Kemik mineralizasyonunda azalma

9 Klinik belirti ve bulgular Kemik ağrısı, huzursuzluk, irritabilite El ve ayak bileklerinde şişlik Fontanel kapanmasında gecikme (normali 2 yaşına kadar kapanır) Diş çıkmasında geçikme(10 aylık olduğunda kesicilerin olmaması, 18 aylık olduğunda molar dişlerin olmaması) Kraniotabes Frontal Bossing Raşitik tespih Rachitic rosary Raşitik tespih

10 Klinik bulgular Kraniotabes: Kafa kemiklerinin yumuşak olması, erken süt çocukluğu döneminde gözlenir. Fakat normal bir bebekte de -özellikle prematüre bebeklerde- gözlenebilir. Eğer rikets daha ileri bir yaşta gelişirse kafatasında kalınlaşma frontal bossing Frontal bossing

11 Kemik Dışı Klinik Bulgular Hipokalsemik nöbet ve tetani Hipokalsemikdilatekardiyomiyopati(kalp yetmezliği, aritmi, kardiyak arrest, ölüm) Ateş veya huzursuzluk özellikle geceleri Kilo alım azlığı, uzama hızında azalma Kas güçsüzlüğü ile kaba motor gelişiminde gerilik Artmış intrakranialbasınç

12 Göğüs deformitesi- Huni göğüs (Funnel chest pectus excavatum) Güvercin göğsü (Pigeon chest)

13 O bacak X bacak

14 Radyolojik bulgular Uzun kemiklerde osteopeni ve kortikal kemiklerde incelme Stres kırıkları Metafizyel genişleme-düzensizlik Metafizyel çanaklaşma

15 Knock knee deformity (genu valgum) X bacak Bowleg deformity (genu varum) O bacak Wind-swept Abnormality due to Calcium Deficiency Rickets

16 Vitamin D ilişkili rikets Vitamin D eksikliğine bağlı rikets Hepatik 25-hidroksilizasyon bozukluğu Vitamin D bağımlı rikets TipI (25(OH)D nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma ) Vitamin D bağımlı rikets TipII (1,25(OH) 2 Dson organ direnci )

17 Vitamin D eksikliğine bağlı rikets

18 Vitamin D kaynağı UV-B

19

20 Minimum eritemdozu (MED) UV maruziyet birimi MED cildin hafif pembemsi olmasına neden olan maruziyet Tüm vücut 1 MED maruziyet'i IU vit D Vücudun %40 i ¼ MED maruziyet'i 1000 IU vitd Saat MED açık tenlilerde 4-10 dk koyu tenlilerde dk Çocuklarda daha az maruziyet yeterli olabilir.

21 Vitamin D kaynağı

22 Morina balığı Uskumru Ringa balığı Somon

23 25(OH)-D düzeyine göre vitamin D durumunun sınıflaması 25(OH)-D düzeyi ng/ml 25(OH)-D düzeyi nmol/l Ciddi eksiklik 5 12,5 Eksiklik Yetersizlik Yeterli Fazlalık >100 >250 Toksisite Vitamin D fazlalığı + Hiperkalsiemi + Hiperkalsiüri + Baskılı paratiroid hormon (PTH) Munnset al. HormResPaediatr. 2016

24

25 D vitamini eksikliğinde biyokimyasal değişikliler 25(OH)-D Ca PO4 ALP PTH 1,25(OH)- D Radyolojik değişiklikler Hafif N/ N N N Osteopeni Orta N/ Raşitik değişiklikler + Ağır /N/ Raşitik değişiklikler ++

26 Nütrisyonel rikets tedavisi için vitamin D dozu Yaş Günlük doz 90 gün,iu Tekdoz, IU Stoss tedavisi * <3 ay ay >12 ay- 12 yaş >12 yaş İdama günlük doz, IU * Stosstedavisi; IU/kg (max Ü ) oral tek doz Oral kalsiyum mg/kg/gün elementelkalsiyum 3 dozda Yüksek dozda başla 2-4 haftada dozu azalt Pratik yaklaşım 500 mg/gün (yaş ve kiloya bakılmaksızın)

27 Tedavi yanıtının izlemi Belirtilerin düzelmesi serum Ca, P ve 25(OH)-D serum PTH & ALP Radyolojik iyileşme (~ 2 hafta) (1.-3. ayda kontrol edin) (3. ayda kontrol edin) (~ 3 ay) O bacak veya X bacakta iyileşme (~ 2 yıl) İyileşme sonra ü/gün D vitamini takviyesi sağlanmalı

28 Radyolojik değişiklikler Reçete Vitamin D + Kalsiyum

29 Vitamin D eksikliğinin önlenmesi 0-12 ay 400 Ü / gün D vitamini 1-18 yaş 600 Ü / gün D vitamini Daha düşük dozlar D vitamini eksikliğine bağlı riketsi önler Fakat vitamininin kemik dışı faydaları göz önünde bulundurulduğunda yukarıdaki dozlar önerilmektedir.

30 Vitamin D takviyesi Tüm anne sütü ile beslenen bebekler < 500 ml/gün D vitamini takviyeli bebek maması ile beslenen bebekler D vitamini takviyesine bebek > 10 gün olduğunda başlanmalı

31 Kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

32 Günlük Kalsiyum ihtiyacı Süt çocukları Okul öncesi çocuklar Kalsiyum mg/gün 0-6 ay ay 260 > 12 ay >500 yeterli yetersiz alım < 300 eksiklik = risk

33 Günlük Kalsiyum ve D vitamini İhtiyacı Süt çocukları Kalsiyum mg/gün Dvit ünite 0-6 ay 400 (200) ay 600 (260) 400 Okul öncesi çocuklar 1-3 yaş 700 (>300) yaş Okul çocukları ve genç erişkinler 9-13 yaş yaş > 18 yaş Besin Miktar Caiçeriği (mg) Süt 200 ml 240 Yoğurt 200 ml 320 Beyaz Peynir Kibrit 150 kutusu Kaşar Kibrit 240 Peyniri kutusu Ayran 200 ml 160 Sperling 4. baskı

34 Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets 19aylık Erkek Somalili Anne sütü ile beslenmiş Süt ürünleri yumurta ve balık allerjisi var Makarna pirinç, patates ve az miktarda et ile beslenmiş Multivitaminkullanıyormuş Geç yürüme yakınması ile başvurmuş Ca mg/dl 6,5 düşük P mmol/l 1.01 düşük ALP U/L 1023 yüksek PTH pg/ml (11-35) 192 yüksek 25OHD 2 nmol/l 70.6 normal 25OHD 3 nmol/l <15 düşük

35 Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets 19 ay 24 ay Reçete Calcium Sandoz

36 Vitamin D Bağımlı rikets (VDDR) Tip1veTip2

37 VDDR Tip 1 cca 8.1 mg/dl (8,8-10,4) P 0.59 mmol/l ( ) ALP 3636 IU/l ( ) PTH 1087 pg/ml (10-60) 25(OH)D 31 ng/ml (20-100) 1,25(OH) 2 D < 10 pg/ml (20-50) Ciddi riketsli 16 aylık çocuk CYP27B1 (1α-hidroksilaz) geninde inaktivasyon mutasyon

38

39 4 yaş 3 aylık kız

40 VDDR Tip2 cca 8.4 mg/dl (8,8-10,4) P 2,0mg/dl (2,7-6,0) ALP 6182IU/l (20-400) PTH 423pg/ml (10-60) 25(OH)D 40 ng/ml (20-100) 1,25(OH) 2 D 128 pg/ml (20-50)

41 Tedavi VDDR tip 1 (1 alfa hidroksilaz eksikliği) Fizyolojik dozda kalsitriol[1,25(oh)2d] veya alfakalsidiol VDDR tip 2 (Vitamin D direnci) Farmakolojik dozda kalsitriol[1,25(oh)2d] veya alfakalsidiol (örn.: 3-6 mcg/gün) + Oral kalsiyum(2-3 gr/gün) Uzun dönem IV kalsiyum infüzyonu gerekebilir (özellikle alopesisiolan hastalarda)

42 Rikets Kalsiopenik rikets Vitamin D ilişkili rikets Vitamin D eksikliği Hepatik 25-hidroksilizasyon Bozukluğu 25(OH)D nin renal 1αhidroksilizasyonundabozulma 1,25(OH) 2 Dson organ direnci Diyet ile kalsiyum alım eksikliğine bağlı rikets Fosfopenik rikets (Hipofosfatemik rikets) - X-linked Dominant (PHEX gen mut.) - Otozomal Dominant (FGF23 mut.) - Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.) - Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.) - Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.) -İlişkili durumlar: (a) McCune-Albright sendromu (b) Tümör ilişkili osteomalazi (c) Lineer nevus sebaseus sendromu

43 NütrisyonelR. VDDRtip 1 VDDR tip 2 HipofosfatemikR. Ca D veya N D D N P D veya N Y, N veya D D D ALP Y Y Y Y 25 (OH)-D D Y N N 1,25 (OH)-D D, N veya Y D Y N PTH Y Y Y N KMY D D D N veya Y Tedavi Ca, vit D ve/veya P Kalsitriol Yüksek doz Ca P ve Kalsitriol D; düşük, N; normal, Y; yüksek, KMY; kemik mineral yoğunluğu

44 Soru ve katkılar lütfen Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği