VAKA SUNUMU. Dr. Orçun Can İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 VAKA SUNUMU Dr. Orçun Can İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 52 yaşında erkek hasta, Erzincan doğumlu : Son bir aydan bu yana devam eden sol yan ağrısı ve ağrısız hematüri nedeniyle üroloji polikliniğine başvuruyor Özgeçmiş: Emekli tekstil işçisi, 40 paket/yıl sigara, ek hastalık yok Soygeçmiş: Babada prostat kanseri

3 Fizik Muayene: TA:130/70 mmhg Nabız:78/dk Ateş:36.4 Konjonktivalar soluk KVS: S1,S2+ ek ses üfürüm yok SS: Dinlemekle solunum sesleri doğal Batın: Sol alt kadranda derin palpasyon ele gelen kitle ECOG : 1 Karnofsky:>80

4 LABORATUAR: ÜRE:20 mg/dl KREATİNİN:1.12 mg/dl LDH:140 U/L KALSİYUM:9.92 mg/dl WBC:8780 mm3/l HB:12.5 gr/dl PLT:330 mm3/l

5 Hastaya üriner sistem USG isteniyor : Üriner sistem USG: Sol böbrekte tüm pelvis ve kaliksiyel sistemi dolduran en geniş yerinde 60x52 mm boyutlu lobule konturlu solid lezyon : Batın BT: Sol böbrek üst polü ve renal pelvisi infiltre eden solid heterojen kontrast tutan, renal pelvisi tümüyle dolduran 82x93 mm solid lezyon. Kitlenin özellikle inferior kesiminde daha yoğun ve noduler kontrast tutan bir komponenti mevcut. Sol renal arter ve renal ven renal hilusa kadar patent görünümde, diğer batın içi yapılarda patoloji yok PA akciğer grafisi: Özellik yok

6

7

8

9

10 Soru-1 Hasta için nasıl bir tedavi planı yapalım? A-Renal kitleden trucut biyopsi alıp tanıyı kesinleştirdikten sonra sistemik tedavi planlayalım B-Nefrektomi yapılmasını önerelim, sistemik tedaviyi sonrasında düşünelim C-Neoadjuvant tedavi verip ardından nefrektomi yapılması için yönlendirelim. D-R0 rezeksiyon şansı olmadığı için biyopsi sonrası sistemik tedavi planlayalım.

11 : Hastaya sol radikal nefrektomi uygulanıyor Patoloji: Sarkomatoid ve berrak hücreli alanlar içeren renal hücreli karsinom Fuhrman grade:4 Cerrahi sınır negatif Tümör boyutu:8 cm Perirenal yağlı doku invazyonu + Hiler yağlı doku invazyonu + Renal ven invazyonu + Evre: III (T3N0M0)

12 Kontrastsız Toraks BT: Mediastinal alanda sağ subkarinal ve sağ paraözefageal alanda yaklaşık 9 mm ölçülen multiple lenf nodları Sol akciğer alt lob posterobazal ve anterobazal segmentte plevra konturlarında düzensizlik Sol akciğerde anterior paramediastinal alanda subplevral yerleşimli 2.5 cm genişlikte ince cidarlı hava kisti Sağ akciğer alt lob laterobazal segmentte 5 mm parankimal nodul

13

14

15

16

17 : Tüm vücut kemik sintigrafisi: T11 vertebra lateralinde artmış aktivite tutulumu : Dorsal vertebra MR Metastatik lezyon yok

18 : PET-CT: Sol akciğer üst lob apekste yaklaşık 11 mm çaplı dansite (SUV maks:1.98 ) sekel değişiklik? Sol akciğer alt lobda bronşial kalınlaşma (SUVmaks:1.93 ) sekel değişiklik? Sağ böbrek pelvisi seviyesinde sol böbrek lojunda aort sol komşuluğunda yaklaşık 13 mm çaplı yumuşak dokuda hafif artmış FDG tutulumu ( SUVmaks:4.48 ) rezidü?

19

20

21

22

23 Kontrastlı Toraks BT: Sağ akciğer alt lob mediobazal segmentte vasküler yapı içerisinde hipodens emboli ile uyumlu dolum defekti izlenmektedir. Sağ akciğer alt lob laterobazal segmentte subplevral milimetrik boyutta nodül mevcuttur. Sol akciğer üst lob anterior segmentte subplevral ince cidarlı hava kisti mevcuttur Sol akciğer üst lobda büyüğü 8 mm ölçülen iki adet düzensiz konturlu parankimal nodül izlenmektedir.

24

25

26

27

28

29 : Toraks BT: Sol akciğer apeksinde 14x8 mm, posteriorda 5 mm, üst lob anteriorda 11x9 mm progrese nodüller. Sağ akciğer orta lob lateral fissür komşuluğunda 6 mm, sağ akciğer alt lob laterobazal 6 mm, sağ akciğer üst lob superior segmentte 20x18 mm progrese nodül Tüm Batın MRI : Operasyon lojunda 2 cm boyutlu düzensiz kitle

30

31

32

33

34

35

36 LABORATUAR: ÜRE:18 mg/dl KREATİNİN:1.02 mg/dl LDH:125 U/L KALSİYUM:9.92 mg/dl WBC:6700 mm3/l HB:13.1 gr/dl PLT:300 mm3/l Nefrektomi sonrası 3.ayda nüks

37 Soru-2 Hasta için hangi tedaviyi seçerdiniz? A-Sunitinib veya Pazopanip B-Interferon C-Temsirolimus D-Sorafenib

38 : Hasta onkoloji polikliniğine yönlendiriliyor Nüks Metastatik RCC kabul edilerek SUT gereği : İnterferon tedavisi başlandı Hasta tolere edemedi : Hastaya sunitinib 50 mg/gün 4/6 hafta başlandı Hastada tolerasyon problemi olmadı (grade 1 mukozit )

39 Soru-3 Hastanın 3. Ay kontrolünde hangi tetkikleri istemeliyiz? A-Toraks BT B-Rutin hemogram, biyokimya, TFT, Akciğer grafisi C-A+B

40 : Toraks BT : Sol akciğerde en büyüğü 11 mm,sağ akciğerde ise en büyüğü 7 mm nodüler lezyonlar. Parsiyel cevap : Batın MRI : Operasyon lojunda 3 cm lezyon Hemogram biyokimya TFT normal Tolerasyon iyi Tedaviye devam edildi

41

42

43

44

45

46 : PET/BT : Sağ akciğer alt lobda izlenen 2x1.5x3 cm tutulum (SUVmaks : 11.5).Sol akciğerde 11x6 mm nodüler lezyon (SUV maks:1,3).t12-l1 vertebralar seviyesinde paraaortik alanda 4.5x5.5x7.5 cm boyutlarında kitle (SUV maks: 22.6).Portal alanda izlenen 1.5x1 cm boyutlarındaki lenf nodunda tutulum (SUVmaks :4.1 ) Hasta progrese kabul edildi.

47 SORU-4 Bu aşamada ne yapalım? A-Everelimus B-Axitinib C-Temsirolimus D-Pazopanib E-Sorafenib

48

49

50

51 : Hastaya nivolumab ( 3 mg/kg 15 günde bir )başlandı İlk 2 doz sonrası grade 1 makulopapuler rash Semtomatik tedavi ile tekrar etmedi

52 : Toraks BT :Akciğerdeki lezyonlarda regresyon : Sol böbrek operasyon lojunda 6.2x4 cm içi nekrotik konglomere LAP ile uyumlu lezyon Parsiyel cevap olarak kabul edildi Tedaviye devam edildi

53

54

55

56

57 Hastanın nivolumab tedavisi 15.seans da tamamlandı Aktif şikayeti yok tolerasyonu iyi.

58 Nivolumab sonrası progrese olursa ne yapalım? mtor yolağını inhibe edelim mi? Lenvatinib+everolimus? Cabozantinib? İnterferon+bevacizumab?

59 TEŞEKKÜRLER