Çocuklarda hırıltılı nefes alma durumunda ne zaman ve hangi doktora başvurmak gerekir?

Transkript

1 Çocuklarda hırıltılı nefes alma durumunda ne zaman ve hangi doktora başvurmak gerekir? Buraya kadar anlatıldığı gibi hırıltılı nefes alıp vermesi olan bir çocuk mutlaka hekime başvurmalıdır. Bu tabiki acil bir başvuru olacaktır. İlk atak tedavi edildikten sonra 3 yaş altındaki bir çocuk için bronşiolit ön planda söz konusudur. Bu yaş grubunda eğer 3 kez ve üstünde hırıltılı nefes alma atağı olan yada bir atağı 2 haftadan fazla sürmüş olan çocuklar mutlaka bir çocuk alerji veya çocuk göğüs hastalıkları uzmanınca görülmelidir. Ancak yineleme söz konusu değilse bu hasta bir çocuk uzmanı tarafından izlenebilir. Bu yaş grubundaki hırıltılı nefes alma atakları çoğunlukla selim seyirlidir ve geçer. 3 yaş üstünde başlayan hırıltılar ise daha çok tekrarlama ve uzun süre devam eğilimindedir. Hele 6 yaş ve üstünde hırıltılı nefes alma yakınması varsa astım olasılığı en yüksek olan çocukları oluşturur. Bu nedenle 3-6 yaşa arasında başlayan hırıltılı nefes alma yakınmalarında şiddetle astım ayrılmalıdır. Tabiki aynı hırıltılı nefes almaya neden olan bir çok durum vardır ki bu nedenle çocuk alerji yada çocuk göğüs uzmanına başvuru önerilir. Çocuğun tüm hastalıkları ve gelişimi erişkinden farklı olduğu için yenidoğan döneminden 17 yaş bitimine kadar tüm çocuklar çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanınca görülmelidir. Hastalık konusunda tam bir teşhis koymak içinse çocuk alerji yada çocuk göğüs uzmanına hasta çocuk hekimi tarafında gönderilmelidir. Çünki doğru teşhis, uygun tedavi, uygun ilaç kullanım tekniği, düzenli izlem ve bunları sağlamak için yapılacak aile eğitimi hastalığın akibetini şüphesiz biçimde iyi yöne sevk edecektir. Astım mı Değil mi? Çocukların en sık çocuk doktoruna başvuru nedeni ateş yüksekliği ve öksürüktür. En sık ateş yüksekliği nedeni ise de üst solunum yolu enfeksiyonu dediğimiz nezle, grip, farenjit, bedemcik iltihabı (tonsillit) gibi hastalıklardır. Bu hastalıklarda solunum yolunun üst kısmı yani akciğerle devam eden hava yolunun başlangıcını ilgilendirmektedir. Bu nedenledir ki çocukluk çağında en sık acil sağlık sorunu nedeni üst (burun, boğaz, gırtlak) ve alt solunum yolu (akciğer) hastalıklarıdır. Aynı zamanda sürekli sağlık sorunu nedeni de solunum yollarıdır. Örneğin alerjik rinit (tıbbi sözlükde alerjik rinit olarak geçer, halk arasında saman nezlesi, bahar nezlesi olarak bilinir), sinüzit, yineleyen larenjit (krup) bunlardan başlıca sürekli yada yineleyen üst solunum yolu hastalığıdır. Ancak bunların hayati tehdit edici boyutu yoktur ve çocuğun sağlığını, yaşam kalitesinin az miktarda bozar. Ancak çocuklarda kronik (müzmin ve yineleyen anlamına kullanılır) öksürük ve hırıltılı (hışıltılı) nefes alma en sık ve en önemli solunum yolu şikayetidir. İşte bu yakınmalar gerçekten çok ciddi akciğer hastalıklarına işaret edebilir. Ancak alt solunum yolu dediğimiz akciğer hastalıklarına ait bazı bulgular da üst solunum yolu kaynaklı olabilir. Çünkü burun ucundan akciğerin bronşlarının sonuna kadar olan havanın geçtiği yer basit tanımıyla tek bir boru gibidir. Bu borunun bir bölgesindeki rahatsızlık diğer bölgelerini de ilgilendirir. Mesela kronik sinüziti olan bir çocukda kronik gece öksürükleri olabilir veya alerjik nezlesi olan bir çocukda boğaz arkasına akıntı ile öksürükler olabilir. Ancak alerjik saman nezlesi olan bir çocukda aynı zamanda astım ihtimali yüksektir ve bu kronik öksürük astıma da bağlı olabilir. Bu nedenle her öksürük de mutlaka akciğer hastalığına işaret etmeyebilir. Ancak bebek ve küçük yaştaki çocuklarda görülen bronşiolit ve daha sonra görülen astım da sadece kronik öksürük ile çıkabilir veya hırıltılı solunum ile karşımıza gelebilir. Bu nedenle hırıltılı nefes alıp vermesi olan bir çocuk hem üst hava yolu hem de akciğer dokusu ve bronşları açısından geniş perspektifde yaklaşım yapılarak değerlendirilmelidir

2 Çocuklarda hırıltı neden olur? Erişkinde de hırıltı kronik bronşit ve astım en önemli bulgusu olmakla birlikte çocuklara göre oldukça az görülür. Gerçekten çocuklarda hırıltı nefes alıp verme özellikle 6 aydan itibaren görülen sık bir yakınmadır. Bazı anneler bunu çocuğumu göğsüme değdirince yada sırtını elleyince kedi mırıltısı gibi bir ses yada cızıltı geliyor diye tanımlar. Çocuklarda hırıltılı nefes alıp verme sıklığı büyüklere göre bebeklikde ortalama 15 kat, okul öncesi dönemde 10 kat, okul dönemimde 5 kat daha fazladır. Çocuklarda bu kadar sık görülmesinin en önemli nedeni çocukların bronşlarının yada uç bronşlar dediğimiz bronşiollerinin büyüklere göre çapının çok dar olmasıdır. Bu nedenledir ki aşağıda anlatacağımız nedenlerle oluşan bronş(iol) çağındaki daralma miktarı çocuk ve erişkinde aynı birimde olmasına rağmen çocuğun bronş(iol)undaki daralma izafi (görceli) olarak daha fazla olmakta ve nefes alırken ve veririken havanın zorlanarak geçmesine neden olmaktadır. Mesela bronşiolit (çocukluk çağı bronşiti) olan bir çocukda nezle, grip yapan virüsler gibi virüsler bronş(iol)lara iner. Orada bronş(iol) duvarında yaptığı iltihap 1 milimetre (mm) kalınlığında iltihaba neden olur. Bu çocukda da büyüktede aynı kalınlıktadır. Ancak bu 1 mm kalınlaşma çocuğun bronş(iol)unun çapını % 50 daraltırken, büyük insanın bronşunu % 25 daraltır. Çap daralması akımı kare katı olarak etkilediğinden hava geçişindeki zorlanma tahmini olarak % 200 fazla olacaktır (Şekil 1). Tabiki bronş(iol) da iltihabi bir balgam artışı da olacağından zorlanarak giren çıkan hava ıslık sesine benzer bir sesin çıkmasına neden olmakta, balgamı yerinden oynatmakta (bir bakıma fokurdatmakta) ve bu kulağımıza hırıltı yada hışıltı olarak gelmektedir. Tabi ki bu arada zor giren ve çıkan hava oksijen alımını azaltacağı için beyin tarafından idare edilen bir mekanizma ile çocuk otomatik olarak daha sık nefes almak isteyecek ve bu da sık soluma olarak gözlenecektir. Anne ve babalar bu nedenle hırltılı nefes alma duyduklarında çocuklarının sık nefes aldığını tarif ederler. Eğer ebeveyn soluma sayısına dikkat etmemişse bile asla gözden kaçmayacak bir bulguyu fark eder. Bu bulgu nedenini bilmedikleri ve daha önce görmedikleri şekilde çocuğun karnının sık sık inip kalktığı, sanki çocuk karnından soluyor gibi olduğudur. Ancak her ne olursa olsun hırıltılı nefes alıp veren bir çocukda balgam artışı, iltihap, bronşlarda kasılma yada yabancı cisim gibi bronşları daraltarak hava geçişini engelleyen bir durum vardır

3 Çocuklarda hırıltılı nefes almanın bulguları nelerdir? Yukarıda anlatıldığı gibi hırıltılı nefes alıp verme nedeni bronş(iol)larda bir tıkanma olduğu için zor nefes alma sonucu çıkan bütün bulgular görülebilir. Ayrıca çocuk yeterli nefes alamadığı ve beslenince bu sıkıntısı arttığı için huzursuzdur. Aynı nedenlerle halsizdir. Ancak yaş büyüdükçe bu ek bulgular daha az görülür. Birinci olarak nefes sayısı artar. Çocuk öncelikle daha çok hava ve oksijen alabilmek için burun kanatlarını açar. Bu çocuklarda her nefes almada burun kanatlarında açılma ve oynamalar görülür. Normal şartlarda nefes alma zorluğu ve hırıltının olmadığı durumlarda burun kanatları nefese katılmaz. Aynı zamanda çocuk daha güçlü nefes almak için solunum kasları dediğimiz diafram, kaburga arası kaslar, boyun kasları vb daha güçlü ve hızlı kasar. Bunun sonucunda o kasların olduğu yerlerde göğüs içine doğru bir çekilme olur. Bu sternum (iman tahtası) üstünde, göğüs duvarında, sırtta alt bölgelerde belirgindir. Alınan ve verilen nefesdeki havanın asıl zorlanması nefes verirken olur. Bunun nedeni nefes kaslarının bu dönemde daha az çalışmasıdır. Bu nedenle hırıltı daha çok nefes verirken olur. Bunu anne tarafından cızıltı şeklinde, ağzından gelen nargile sesi şeklinde, göğsü elleyince kedi mırıltısı şeklinde olabilir. Bazen ise horultu şeklinde olabilir. Ancak yukarıda belirtildiği gibi bazen üst solunum yolu kaynaklı sesler de hırıltı ile karışabilir. Bu nedenle özellikle küçük bebek ve çocuklarda iyi bir üst solunum yolu ve akciğer muayenesi yapmak gerekir. Dikkatli bir çocuk doktoru solunum sayınsında artışı, bahsedilen çekilmeleri, akciğeri dinleyince kulaklıktan gelen ıslık sesini (sibilans denir) fark edebilir. Yalnızca bebeklerde eğer özellikle huzursuza solunum seslerini değerlendirmek zor olabilir ve ustalık isteyebilir Çocuklarda bronşit olur mu? Çocuklarda erken yaş grubunda (özellikle 3 yaş altında) küçük bronşların (bronşioller) iltihabı söz konusudur. Bu durumda bronşioller enfeksiyon etkeni, bronşiol hücre dökülmesi, iltihabı şişme ile kısmen tıkalıdır. Ancak 3 yaş üstünde broşiolit görülme sıklığı azalır. Bronşit ise çok özel enfeksiyon etkenleri (mikoplazma, klamidya vb) dışında pek görülmez. Hatta bir çocuğun bu yaşta yineleyen bronşite sahip olması da oldukça nadirdir. Erken yaş grubunda ise (3 yaş altında) neden enfeksiyon bile olsa çocuğun bronşiolit geçirdiği hırıltılı nefes alma atakları tekrarlıyorsa mutlaka yukarıda bahsedilen nedenler ayırt edilmeldir. Hiçbir çocuk çok büyük ihtimalle altta bir neden olmadan ilk 3 yaşda 2-3 ün üstünde bronşiolit geçirmez. 3 yaşından sonra ise hiç geçirmez. Ancak özel bronşit (bronşiolit) etkeni olan mikroplarla (mikoplazma vb) enfeksiyonların geçirilmesi, astım yada sigara ve diğer zararlı solunan gaz veya dumana maruziyet durumunda bronşit söz konsudur. Ayrıca bazen çok ciddi ve uzun sürmüş viral akciğer hastalıkarında bronşit tablosu görülür. Ancak bir enfeksiyon sonrası hassasiyet artışıdır ve tekrarlamalar pek söz konusu değildir. Bu nedenle çocukluk döneminde (3 yaş altı yada üstü) yineleyen bronşit diye bir durum aksi ispat edilinceye kadar söz konusu OLMAMALIDIR. Altta bir neden aranmalıdır. Hele bir neden aranması yapılmadan yineleyen antibiyotik, öksürük şurubu veya benzeri ilaçların sürekli kullanılması uygulaması OLDUKÇA YANLIŞ tır. Bu uygulama sık antibiyotik kullanımı ile alerjik duyarlılığın artışına neden olacak, öksürük şuruplarında bronş genişleticiler olduğu için şikayetlerin geçiştirilerek teşhisin gecikmesine neden olacaktır. Ancak her iki ilaç grubu bir çocuk alerji veya bir çocuk solunum uzmanı gözetiminde kullanılabilir. Sonuç olarak ÇOCUĞUNUZA YİNELEYEN BRONŞİT TEŞHİSLERİ KONULUYORSA ASTIM OLABİLECEĞİ UNUTULMAMALIDIR

4 Çocuklarda alerjik bronşitin karşılığı nedir? Astımın iki ayrı özelliği vardır. Bunlardan birincisi alerjik olup olmamasıdır. Çocukluk çağı astımında % arasında alerji saptanır. Ancak astımın asıl önemli olan astımlı çocuğun küçük ve orta çaplı bronşlarında mikrobik olmayan kronik iltihaba bağlı bir aşırı duyarlılık reaksiyonu vardır. Bu bronş her çevresel uyarana (en sık nezle, grip gibi viral enfeksiyonlar ve ayrıca sigara dumanı, ısı değişiklikler, ) hızlı bir bronş kasılması ile cevap verir. Ancak bu iltihabı olayın mutlaka alerjik olması gerekmez. Eğer bir çocuğa yapılan alerji deri testleri veya kan testleri ile saptanmış bir alerjen varsa ve bu klinik bulgularla uyumlu ise alerjik astımdan bahsedilir. Belki alerjik bronşit de denilebilir ancak bu astım tanımı için kullanılacak yeterli bir terim değildir. Maalesef bir çok çocuk hekimi bunu kullanmaktadır. Bunun ısrarla kullanılmasının nedeni astım tanısı duymaktan irkilecek aileye iyi yönde ruhsal bir destek vermektir. Astım tanısı duyan aile yıkılmakta, ancak alerjik bronşit terimini duyan aile ise o kadar olayı önemsememektedir. Eğer yeterince aileye bilgi ve eğitim verilirse hem aile hastalığa karşı soğukkanlı yaklaşabilmektedir. Hem de hastalığın önemini bildiği için daha iyi tedavi izlemi yapılabilmektedir. Bu nedenle alerjik bronşit tanımının astım yerine kullanıldığını bilmek gerekir. Ancak bu terim astım için uygun değildir.

5 ALLERJK RİNİT Allerjik rinit (saman nezlesi), toplumda sık görülen allerjik hastalıkların en önemlilerinden biridir. Özellikle allerjik olan anne ve/veya babaların çocuklarında görülme sıklığı daha fazla olan bu hastalık; endüstriyel gelişmiş ülkelerde, çevre kirliliği gibi faktörlerin artması ile giderek artmaktadır. Hastalığın başlama yaşı genellikle küçük yaşlarda olmakla birlikte, ileri yaşlarda da başlayabilir. Hastalık genllikle allerjik konjonktivit (göz nezlesi), allerjik sinüzit veya astımla birliktelik gösterebilir. Allerjik rinit hayatı tehdit etme özelliği olmayan ancak hastanın konforunu belirgin şekilde bozan bir hastalıktır. Bu hastalıkta özellikle hastalar belirli bir allerjen ya da allerjenlerle karşılaştığı zaman şikayetler ortaya çıkar. Hastanın şikayetlerinin orrtaya çıkabilmesi için hastanın en azından sorumlu allerjenle daha önceden bir kez karşılaşmış ve ona duyarlı hale gelmiş olması gereklidir Allerjik rinit genel anlamda 3 ayrı kategoride incelenebilir: 1. Yıl boyu süren allerjik rinit, 2. Mevsimsel allerjik rinit, 3. Yıl boyu süren ancak, mevsimsel artışlar gösteren allerjik rinit. Bu hastalıklarda allerjiyi ortaya çıkaran allerjenler hastalığın görülme zamanını belirler. Örneğin yıl boyu allerjik rinit genel anlamda mite (ev tozu akarı) lara bağlıdır; mevsimsel allerjik rinit ise genel anlamda polen (ağaç, ot, yabani ot, hububat poleni) lere bağlıdır. Yıl boyu süren mevsimsel artışlı allerjik rinitlerde ise sorumlu allerjen hem mite lar hem de polenlerdir. Yıl boyu allerjik rinit bazen ev içerisinde yaşayan hayvanlara (kedi, köpek, kuş gibi), bazen yıl boyu polenizasyon yapan bitki polenlerine (parietaria= yağışkan duvar otu), bezan de hamam böceği çıkartılarına bağlı olabilr. Allerjik rinitte bulguların ortaya çıkabilmesi için allerjenle kontağın olması gerekir demiştik; bu anlamda özellikle ev tozu akarı ile her zaman karşılaşmak mümkündür. Özellikle ev içi ortamda geçirilen akşam ve gece uyku saatleri allerjenle en çok kontakt edilen saatlerdir. Böyle olunca hastalara özellikle sabahları uykudan kalktıklarında allerjik rinit bulguları gösterirler. Oysa polen allerjisi olan hastalar o bitkinin polenizasyon yaptığı mevsimde bulgu verirler Bulgular: Allerjik rinitli hastalarda allerjenle karşılaştıktan sonra dakikalar içerisinde hapşurma, burunda kaşınma, burun akması ve/veya burun tıkanıklığı olur. Bu kişilerde devamlı bir burun çekme, burun kaşıma nedeni ile özel mimikler gelişir (şekil-1). Yine bu kişiler çocukluklarından beri burunlarını avuç içleri ile yukarı doğru sildiklerinden dolayı bu harekete allerji selamı, burun üstünde oluşan yatay çizgiye de allerji çizgisi denilir (şekil-2). Hastalarda özel bir yüz görünümü dahi oluşabilir (şekil-3). Bu hastalarda genelde allerjik konjonktivit (göz nezlesi) te eşlik ettiği için gözlerde yanma, batma, kaşınma, sulanma gibi bulgular da görülebilir. Yine bu hastalarda eğer allerjik sinüzit varsa, geniz akması, baş ağrısı, gece gelen öksürük nöbetleri olabilir. Astımın da birlikte görüldüğü hastalarda, nefes darlığı, hırıltlı solunum, göğüste sıkışma hissi, öksürük gibi bulgular olabilir. Özellikle allerjik rinitli hastalarda antiallerjik (antihistaminik) ilaç aldıktan sonra bulgularda belirgin gerileme olur. Hastalığın tanısı: Allerjik rinitli hastalar uzun süre grip zannedilip yanlış tedaviler uygulanabilir. Eğer ailesinde allerjik hastalık hikayesi olan bir kişi ise allerjik rinit, hasta ve hekimin aklına daha erkenden gelir. Hastalarda allerjik rinit düşündükten sonra, öncelikle burun içi mukoza muayenesi yapılır. Burun içi mukozası ödemli, şiş ve soluktur. Bu özelliği ile gripten ayrılır. Bu hastaların kan testlerinde total IgE yüksektir. Ayrıca kanlarındaki eozinofil sayısı artmıştır. Yine kan testinde allerjene spesifik IgE saptanabilir (RAST gibi metodlarla). Bu hastalarda tanıyı desteklemek ve sorumlu allerjeni saptamak için için cilt testleri uygulanır. Cilt testleri içerisinde özgüllüğü ve duyarlılığı en yüksek olan test ön kol iç yüzüne ya

6 da sırta uygulanabilen prick (delme) testtidir (şekil-4). Bu testte genellikle ön kol iç yüzüne bir damla allerjen eksteresi damlatılır ve üzerinden deride ince bir iğne ucu ya da özel prick test ucu ile küçük bir delik açılır. Delik derinin sadece üst tabakasını kapsar. 15 dakika sonra ciltte oluşan kızarıklık ve kabarıklık ölçülür ve kayıt edilir. Test yaparken pozitif ve negatif kontrol mutlaka uygunlamalıdır. Pozitif kontrol olarak histamin, negatif kontrol olarak serum fizyolojik kullanılır. Pozitif kontrol optimum bir değerlendirme için mutlaka en az 3 mm kabarıklık göstermelidir. Diğer test sonuçları bu değere göre değerlendirilir. Negatif kontrol de mutlaka negatif sonuç vermelidir. Prick cilt testinin negatif bulunduğu ama ısrarla allerji düşünülen vakalarda ise cilt içine bir miktar allerjenestersi verilerek yapılan intra dermal test pozitif sonuç verebilir. Fakat bu test hem prtik değil, hem de bazen sistemik allerjik reaksiyonlara yol açabileceği ve aynı zamanda özgüllüğünün yeterli olmaması nedeni ile çok seçilen bir test değildir. Kesin tanı için ise özellikle araştırma amaçlı çalışmalarda burun basıncını ölçen aletler yardımı ile burun içine allerjen sıktıktan 15 dakika sonra burun basıncı tekrar ölçülür (nazal provakasyon testi). Burun içi basınçta belirli oranda bir artış varsa pozitif olarak kabul edilir. Hastalığın tedavisi: Allerjik rinit için öncelikle, hastanın mutlaka allerjenle kontağını bitirmesi veya bunu minumum düzeye indirmesi gereklidir (korunma yöntemlerini web sayfamızda bulabilirsiniz). Bunun dışında ilaç olarak öncelikle burun içine uygulanacak veya ağızdan uygulanacak antihistaminiklerden fayda sağlanmaya çalışılır. Hastaların önemli bir kısmında bu ilaçlardan fayda elde edilir. Hekimin uygun gördüğü durumlarda burun içine uygulanan kortizonlu spreylerden de belirgin yarar sağlanır. Bu tür kortizon preparatlarının yan etkisi yok denecek kadar azdır. İlaçlardan fayda görmeyen, yeteri derecede fayda sağlanamayan hastalarda allerjen immünoterapi (aşı) tedavisi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün onayladığı bir tedavidir. Etkinliği kesin kanıtlanmış olan bu tedavi yönteminde bu günkü standartlarda yüksek kalitede allerjenler kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar gösteriyor ki bu tedavi yaklaşık % 85 dolayında fayda sağlıyor. Ancak bu tedavinin özellikle doz artımı döneminde daha da iyisi tedavi boyunca bir allerjist tarafından yapılması ve takip edilmesi uygun olur. Tedavi hastanın verdiği klinik ve laboratuvar sonuçlarına göre 3 veya 5 yıl kadar sürer. Öncelikle birkaç ay süren ve aşının her hafta yapıldığı bir doz artımı rejimi uygulanır. Bu program sonucunda optimum doza (sabit doza) ulaşılınca aşılar önce 15 günde bir daha sonra ayda bir uygulanmaya başlanır. Tedavi süresince yılda bir kez cilt testlerini tekrarlamak hastanın takibi açısından uygun olur. Uygulanan bu allerjen immünoterapi programının allerjik astımdan korumada da belirgin şekilde etkin olduğu kanıtlanmıştır.