ERCİYES ÜNİVERSİTESİ Şahinur Dedeman Kök Hücre Nakli ve Tedavi Merkezi Özlem KAHYAOĞLU

Transkript

1 ERCİYES ÜNİVERSİTESİ Şahinur Dedeman Kök Hücre Nakli ve Tedavi Merkezi Özlem KAHYAOĞLU

2

3 B.D. ; 24 Yaşında, Kadın hasta, Ev hanımı, Evli ve bir çocuk annesi. 0 RH (+)

4 ÖYKÜ-I B.D. Şubat 2012 de; Halsizlik, yorgunluk şikayetleri ile dış merkeze başvurmuş, Tetkikler sonucunda pansitopeni tespit edilmiş, Tanı amaçlı kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu önerilmiş, Hasta tedaviyi kabul etmediği için taburcu edilmiştir.

5 ÖYKÜ-II Temmuz 2012 de şikayetlerinin artması nedeniyle dış merkeze başvurmuş. Yapılan kemik iliği biyopsisinde aplastik anemi tanısını almıştır. Kemik iliği: hiposellüler olarak yorumlanmış Hgb:2,92gr/dl htc:%8,3 Wbc:770mm^3 PLT:9800mm3

6 ÖYKÜ-III Hastaya 23/08/2012 de siklosporin A 5mg/kg/gün başlanılmış. ATG (antitimosit globülin)başlanılması planlanmış Beş kardeşten ikisi full match uyumlu verici olması üzerine AKİT olması için ERÜ ye yönlendirilmiş. Vericilerden biri hücreyi vermeyi kabul etmediği için A.G. verici olarak kabul edilmiştir.

7

8 FİZİK MUAYENE YORGUNLUK HALSİZLİK ÇARPINTI BAŞ DÖNMESİ MİDE BULANTISI

9 LABORATUVAR -SERUM PARAMETRELERİ HASTA VERİCİ Lökosit: 3,20 7,25 Hb: 8,3 12,7 Plt: CMV IgG: 64(+) 146(+)

10

11 TEDAVİ PROTOKOLÜ AKİT-8 Fludarabin (30mg/m^2/gün) AKİT-7 AKİT-6 Fludarabin (30mg/m^2/gün) Siklofosfamid (60mg/kg/gün) Mesna (120mg/kg/gün)

12 AKİT -5,-4,-3 Fludarabin (30mg/kg/gün) AKİT -2 ATG (5mg/kg/gün)

13 AKİT-1 ATG (5mg/kg/gün) Siklosporin 165mg 3 mg/kg/gün) Nötropenik ateş nedeniyle meropenem (14) başlandı.

14 VERİCİ BİLGİLERİ 42 yaşında Kadın Ev hanımı 7 çocuk annesi O RH (+) Doku Uyumu: FULLMATCH

15 VERİCİ-I AKİT-5. Günde vericiye GCS-F( 12mcg/kg) 2*30mü uygulanmaya başlandı. Vericide gelişebilecek yan etkiler; baş ağrısı, eklemlerde ağrı, yaygın kemik ağrısı, abdomende ağrı, dalak büyümesi, dalak rüptürü gelişebileceği anlatıldı.

16 VERİCİ-II Vericimizin AKİT -1 gecesinde batında hassiyet, ağrı ve bulantı şikayetleri başladı. Nakil günü vericinin şikayetlerinin artması üzerine batın tomografi çekildi.

17 VERİCİ-III Tomografi sonucu dalak rüptürü ile uyumlu olarak raporlandı. Vericinin Genel Cerrahi servisine yatışı yapıldı. Hastanın tedavi protokolünün tamamlanmış olması nedeniyle acil nakil işleminin gerçekleştirilmesi gerekmekteydi.

18 VERİCİ-IV Aferez ünitesinde periferik kök hücre toplama işlemi; verici açısında hayati tehlike teşkil edeceğinden, kemik iliğinden toplanarak uygulanmasına karar verildi. Vericiye hastanın durumunun ciddiyeti açıklanarak onamına başvurulduğunda verici; hücre vermeyi reddetti.

19 VERİCİ-V Diğer fullmatch verici de nakil için hücre vermeyi reddedince; acil olarak UNRELATED tarama başlatıldı. Taramanın 2.gününde 2 adet full match uyumlu kordon kanı bulundu.

20 Vericinin genel durumunun bozulması ve nakil işlemi konusundaki belirsizlikler hastayı olumsuz etkiledi. Süreç içerisinde hastaya eşi ve sağlık ekibi destekte bulundu. Vericinin durumu ve hastanın kendi tedavi seyri hakkında bilgilendirmeler yapılarak; hasta ve ailenin endişeleri giderilmeye çalışıldı. Vericinin hücre vermeyi reddetmesi hastanın hayatını devam ettirmesi ile ilgili ümitsizliğe kapılmasına neden oldu.

21 J AKİT +0 (17/11/2012) Kordon kanı ile yapılan nakil sorunsuz bir şekilde tamamlandı. CD 34 SAYISI: 0,56*10^5/kg ÇEKİRDEKLİ HÜCRE SAYISI: 5,15*10^5/kg

22 AKİT +2 İdrarda e.coli üredi. İntaniyenin önerisi olmadı. AKİT +4 Yetersiz CD34 sayısından dolayı immün sistemini desteklemek amacıyla GCS- F 1*30mü SC başlandı.

23 AKİT +6 Ellerinde titreme olduğundan dolayı CSA dozu 165mg dan 150mg a düşürüldü. AKİT kordon kanı nakli yapılacağı için ATG başlandı. Meropenem kesildi.(14)

24 AKİT (30/11/12) 2. kordon kanı nakli sorunsuz bir şekilde yapıldı. CD34 SAYISI: 0,09*10^5/kg ÇEKİRDEKLİ HÜCRE SAYISI: 1,21*10^7/kg

25 AKİT Nötropenik ateş nedeniyle İmipenem 4*500mg IV başlandı(14). karın ağrısı (+) yapılan tetkiklerde (tüm batın usg, alt abdomen bt) anormal bulguya rastlanmadı. İntaniyenin farklı bir önerisi olmadı. AKİT Hastanın karın ağrılarının devam etmesi üzerine yapılan tetkiklerde ileit düşünüldü. Vancomicin 2*1gr başlandı.

26 AKİT Hastamız nötropeniden çıktı. Şikayetlerinin gerilemesi üzerine vancomicin kesildi. AKİT İmipenem kesildi.

27 AKİT Hastamız taburcu edildi. (WBC:3,6 Ne:2,6 Hgb:6,2 PLT:12)

28 ÖNERİ Lamivudin 1*100mg tb Lansoprazol 1*30mg cap Flukonazol 2*200mg cap Ursodeoksikolik Asit 3*250mg cap Siklosporin 2*100mg cap Mg saşe 2*1 GCS-F 1*30mü S.C.(haftada 2 kez) olacak şekilde taburcu edildi.

29 TAKİP Poliklinik kontrolü(1/7gün) CSA düzeyi CBC- BK Düzeyi GVHD takibi Kimerizm takibi CBC hemogram değerine göre GCS-F ile desteklenerek takibi planlandı.

30 07/03/2013 poliklinik kontrollerinde hastada pansitopeni tespit edildi. Hasta; vericinin hücre vermeyi kabul ettiğini iletmesi üzerine nakil amaçlı servise yatışı yapıldı. Hastayla serviste yapılan ilk görüşmede vericisinin para karşılığında hücre vermeyi kabul ettiği öğrenildi.

31 Hasta; vericinin tekrardan hücre vermekten vazgeçebileceğinden dolayı çok endişeliydi. Hastanın endişesini gidermek amacıyla psikiyatri ve psikolog desteği alındı. Ayrıca hastaya verici hücre vermeyi reddetmesi durumunda; tedaviye akraba dışı vericiler ve farklı ilaç protokolleriyle devam edilebileceği anlatıldı.

32 Nakil hazırlıklarına başlanıldı. Verici; nakil hazırlıklarının bitiminde GCS-F uygulanması öncesi değerlendirmek amaçlı çağırıldığında hücre vermekten vazgeçtiğini ifade etti.

33 Bu durum hastanın tedaviye yönelik umudunu yok ettiğinden artık tedavi olmak istemediğini iletti. Yapılan görüşmeler sonucunda hastalığının başka tedavilere de cevap verebileceği anlatılarak tedaviye ikna edildi. At kaynaklı antitimosit globulin protokolüne başlandı. Tedavi bitiminde hastanın genel durumunun ve kan parametrelerinin düzelmesiyle birlikte; hasta taburcu edildi.

34 TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER