Diyabetik bireylerde kardiyovasküler hastalık tanısında güncel yaklaşımlar

Transkript

1 Diyabetik bireylerde kardiyovasküler hastalık tanısında güncel yaklaşımlar Doç Dr Dilek Yazıcı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı 52. Ulusal Diyabet Kongresi, Antalya

2 Diyabetiklerde kardiyovasküler hastalık riski artmıştır ve kardiyovasküler olaylara bağlı ölüm diyabetik olmayanlara göre 2-4 kat daha fazladır. Daha önceden MI geçirmemiş olan diyabetik hastalarda MI riski daha önceden MI geçirmiş nondiyabetik kişilerle eşittir Haffner SM, N Engl J Med 1998;339:229-34

3 Dislipidemi Hipertansiyon Sigara içiciliği Ailede erken koroner arter hastalığı Albuminüri varlığı Tüm diyabetik bireylerde kardiyovasküler risk faktörlerinin en azından yılda bir olmak üzere sistematik olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Başka aterosklerotik vasküler hastalık varlığı Renal hastalık Anormal dinlenme EKG si Yaş > 45 yıl Erkek cinsiyet Hareketsizlik Abdominal obezite C-reaktif protein Homosistein Lipoprotein (a) Chillarón JJ, World J Clin Cases 2014 ;2:

4 Risk skorlama sistemleri Framingham risk skoru Sistematik koroner risk değerlendirme skoru (SCORE) United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) skoru,

5 Klinik olarak koroner arter hastalığı riski olanlarda kardiyak mortalite riski Düşük riskli olanlar yılda %1 Orta riski olanlar Asemptomatik tip 2 diyabetik hastalar Yüksek risk olanlar yılda %3

6 Kimlerde tarama? Atipik kardiyak belirtileri olan (açıklanamayan nefes darlığı, göğüste sıkıntı hissi, intermitan klodikasyo gibi), Muayenede vasküler hastalık düşündürecek bulguları olan (karotiste üfürüm gibi) EKG de anormallikleri olan hastalarda

7 Tarama testi? Düşük ve yüksek riski kişileri doğru oranda ayırabilmeli Güvenilir ve tekrar edilebilir sonuçlar sunmalı Kolay yorumlanabilir olmalı Belirlenen risk üzerine artı bir etkisi olmalı Erken girişimin yararlı olacağı kişilerin belirlenmesini sağlamak Geniş kohortlarda valide edilmeli Maliyet-etkin olmalı Miller TD, J Am Coll Cardiol 2006;48:761 4)

8 Tarama testleri Elektrokardiyogram Ekokardiyografi Efor testi Radyonüklid çalışmalar Koroner BT anjiyografi Karotis intima medya kalınlığı Bilek brakiyal indeks ölçümü Akıma bağlı vazodilatasyon-endotel fonksiyon ölçümü

9 Elektrokardiyografi (EKG) Hızlı, ucuz, basit ve kolay ulaşılabilir yöntem Patolojik Q dalgaları, ST-segment değişiklikleri Sol dal bloğu Chillarón JJ, World J Clin Cases 2014 ;2:

10 Egzersiz Stres Test Şüpheli veya kanıtlanmış kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde en sık ve ilk basamakta kullanılan non-invazif yöntemlerden biridir. Ucuz ve her yerde uygulanabilen bir yöntemdir.

11 Egzersiz Stres Test Prognozu, fonksiyonel kapasiteyi, koroner arter hastalığı riski ve yaygınlığını belirlemek ve tedavi etkilerini değerlendirmek için uygun bir yöntemdir. Çok güçlü bir gösterge değil Koroner arter hastalığı göstermede duyarlılık %47, özgüllük %81 Lee DP, Chest 2001; 119: Gianrossi R, Circulation 1989; 80: 87-98

12 Ekokardiyografi: Koroner arter hastalığı taraması açısından duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür Kalbin ve büyük damarların yapısal, fonksiyonel veya hemodinamik anormallikleri için en sık ve genelde ilk olarak kullanılan görüntüleme yöntemidir. Düşük radyasyon riski ve hastada herhangi bir rahatsızlık yaratmamasından dolayı ilk değerlendirme için uygun bir yöntemdir. Greenland P, J Am Coll Cardiol 2010; 56: e50-103

13 Stres ekokardiyografisi: Egzersiz veya dobutamin uygulamasıyla uygulanır reverzible iskemi miyokard viyabilitesi Sistolik ve diyastolik fonksiyon ve duvar hareket bozuklukları ile ilgili bilgi vermektedir. Chillarón JJ, World J Clin Cases 2014; 2(9):

14 Stres ekokardiyografisi: Koroner anjiografiye göre duyarlılık %81 ve özgüllüğü %85 karşılaştırıldığında benzer. Prognostik bilgi de vermekte Stres egzersiz testi pozitif olan 935 hastanın stres ekokardiyografi ile takip edildiği bir çalışmada normal stres EKO 2 yıl için iyi prognoz belirteci olarak görülmüş Fateh-Moghadam S, Int J Cardiol. 2009;131: Elhendy A, J Am Coll Cardiol. 2001;37:

15 Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi En sık kullanılan stres testidir birlikte SPECT görüntülemesi %91-96 duyarlılık ve %75-82 özgüllükle miyokard iskemisini gösterebilmektedir. Bu yöntemle miyokard perfüzyon bozukluğunun derecesi ve yaygınlığı belirlenebilmektedir.

16 Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Egzersiz yapamayacak olanlarda, periferik nöropati ve ayak problemleri-amputasyon olanlarda farmakolojik stres önerilir Bazal EKG sinde yorumlamayı engelleyecek problemleri (sol dal bloğu veya ST-T anormallikleri gibi) olanlarda önerilir De Feranti SD, Diabetes Care 2014;37: Bertoluci MC, Diabetology & Metabolic Syndrome 2014, 6:58

17 Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Tarama açısından: Diyabetiklerde Koroner arter hastalığı belirleme duyarlılığı ve özgüllüğü genel popülasyonunkine benzerdir (duyarlılık %86, özgüllük %56; diyabetik olmayanlarda duyarlılık %86, özgüllük %46) Prognoz açısından: Normal MPI diyabetiklerde en az 2 yıllık düşük kardiyak mortalite göstergesi-anjiyografiye gerek kalmamakta 2 yıl sonrasında öngörülebilirlik azalıyor KangX, Am Heart J. 1999;137: Giri S. Circulation. 2002;105:32 40

18 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) Pozitron-emitting radionüklidlerin imaj oluşturmak için kullandığı bir yöntem Koronerlerde % 70 darlık için PET in özgüllüğü (%89) SPECT ten (%79) daha fazla Di Carli MF, Circulation. 2007;115:

19 Koroner arter kalsiyum skorlama sistemi Bilgisayarlı tomografi aracılığıyla yapılan ve kişinin aterosklerotik yükünü belirlemek için kullanılan bir yöntemdir. koroner arterler içindeki kalsiyum gösterilirken, dansitenin derecesine hesaplanmakta Kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyle bağımsız olarak ilişkisi gösterilmiştir.

20 Koroner arter kalsiyum skorlama sistemi Bilgisayarlı tomografi ile noninvazif olarak radyasyon maruziyeti fazla olduğu için hasta popülasyonunun dikkatli seçilmesi önerilmekte (>40 yaş erkek, >50 yaş kadın) Kalsiyum skoru 100 iskemi yok sayılacak kadar az Kalsiyum skoru 400 iskemi riski yüksektir Nasir K, Am Heart J 2003; 146: Anand DV, Eur Heart J 2006; 27:

21 MESA Çalışması 6,814 kardiyovasküler hastalığı olmayan hasta Koroner kalsiyum skoru ± geleneksel risk faktörleri 5.8 yıllık takip, 209 kardiyak olay (122 MI, koroner arter hast. bağlı ölüm veya kardiyak arrest) Model 1: standard Framingham risk faktörleri Model 2:bu risk faktörleri + koroner kalsiyum skoru) Olay geçirmeyen %23 hasta yüksek risk olarak; %13 hasta da düşük risk olarak sınıflanmış Polonsky TS, JAMA 2010;303:

22 Koroner BT Anjiografi Koroner arter görüntülemesi Plak karakteri (kalsifiye/nonkalsifiye), noktasal kalsifikasyon gösterebilmekte Asemptomatik hastalarda prognostik değerini gösteren birkaç çalışma mevcut Min JK, Atherosclerosis. 2014; 232(2): Faustino A, BMC Cardiovasc Disord. 2014; 14: 2.

23 Kardiyak Manyetik Rezonans görüntüleme Kardiyak fonksiyon, iskemi, enfarkt değerlendirmesinde özellikle kullanılan bir yöntemdir. Dobutamin veya adenozin ile farmakolojik stres testi yapılabilir. Stres ekokardiyografiye benzer bir yöntem olmakla birlikte perfüzyon veya viabilite görüntülemeleriyle de kombine edilebilme özelliğine sahiptir.

24 CE-MARC çalışması 96 diyabetik içeren 962 hastanın dahil olduğu çalışmada kardiyak MR ın koroner arter hastalığını belirleyebilme için duyarlılığı %86.5, özgüllüğü %83.4 olarak tespit edilmiş Greenwood JP, Lancet. 2012;379:

25 Karotis intima medya kalınlığı (KIMK) ölçümü: Ultrasonografi karotis duvarı ve lümeninin yüzey özelliklerini belirlemek için kullanılan bir yöntemdir. Aortik intima medya kalınlığı ölçümleriyle korelasyonu gösterilmiş Sistemik aterosklerozun ciddiyetini gösterebileceği düşünülmektedir. Geleneksel yöntemlere göre artmış prognostik bilgi vermekte-özellikle plak varlığıyla birlikte değerlendirildiğinde Katakami N, J Diabetes Invest 2014; 5: 3 13 Nambi V, J Am Coll Cardiol. 2010;55: Inaba Y, Atherosclerosis. 2012;220:

26 Katakami N, J Diabetes Invest 2014; 5: 3 13

27 420 hasta bir metaanlizden alınmış den Ruijter HM, Diabetologia. 2013; 56(7):

28 Bilek brakiyal indeks (ABI): Periferik arter hastalığı değerlendirilmesi için kullanılan non-invazif, kolay uygulanabilen ve maliyet-etkin yöntem ABI da azalmanın ileride görülebilecek kardiyovasküler olaylar için duyarlı bir gösterge olduğu bildirilmiştir. ABI nın <0.90 olması alt ekstremitede >%50 stenoz açısıdan %90 ve %98 özgüllüğe sahip Lau JF, Nat Rev Cardiol 2011;8: Goff DC Jr, J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25 Pt B):

29 Tibialis posterior basıncı Brakiyal arter basıncı

30 Doobay AV, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:

31 Endotel disfonksiyonu Brakiyal arterde akıma bağlı dilatasyon (FMD) şeklinde ölçülür Aterosklerotik leyonların erken tanımlanmasında etkili FMD vasküler endotel hücrelerinin işlevini belirler %FMD majör vasküler komplikasyonlar için iyi bir göstergedir %FMD nin <8 olması kardiyovasküler olaylar için uzun dönemli bir gösterge Tip 1 ve tip 2 diyabetik hastalarda %FMD düşük bulunmuştur Celermajer DS, Lancet 1992; 340: Yeboah J, Circulation 2009; 120: J arvisalo MJ, Circulation 2004; 109:

32

33 561 hastanın dinlenme/stres SPECT ile tarandığı, 561 hastanın konvansiyonel izlendiği 5 yıllık izlem Primer sonlanım noktası: kardiyak ölüm veya non-fatal MI Koroner anjiografi ve revaskülarizasyon işemleri SPECT ile taranan grupta daha fazla yapılıyor Wackers FJ, Diabetes Care. 2004; 27:

34 Amerikan Diyabet Cemiyeti İleri ve invazif kardiyak test için adaylar: A) Tipik veya atipik kardiyak belirtiler B) Anormal dinlenme EKG si Testler: Egzersiz EKG ± Ekokardiyografi Koroner arter kalsiyum skorlaması >40 yaş Farmakolojik stres eko veya radyonüklid görüntüleme (bazal EKG sinde problem olup egzersiz yapamayacak hastalar veya egzersiz yapamayanlar )

35 Asemptomatik <40 yaş diyabetiklerde Koroner kalsiyum skoru bakılması (Düzey B) Asemptomatik diyabetik hastalarda HbA1c kardiyovasküler risk için bakılabilir (Düzey B) Asemptomatik hastada ileri değerlendirme için Stres MPI, veya kalsiyum >400 olması gibi yüksek riskli durumlarda Stres MPI (Düzey C) Goff DC, Journal of the American College of Cardiology, 63:25, 2014

36

37 Teşekkürler