Bu Ünitede; Şokun Tanımı Fizyopatoloji Şokta sınıflandırma Klinik Özellikler Tedavi anlatılacaktır

Transkript

1 Doç. Dr. Onur POLAT

2 Bu Ünitede; Şokun Tanımı Fizyopatoloji Şokta sınıflandırma Klinik Özellikler Tedavi anlatılacaktır

3 Öğrenim Hedefleri; Şokun genel tanımını Şoktaki genel fizyopatoloji ve kompanzasyon mekanizmalarını Şokun evreleri ve sınıflandırılmasını Özellikle hipovolemik şokun sistemler üzerindeki etkileri Şok tanı ve tedavisinde temel yaklaşımlar; sıvı replasmanı ve farmakolojik tedavi konularında genel bilgiler edinmiş olacaksınız.

4 Şokun Tanımı Şok, vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılamaya yetecek oksijen taşınmasının veya dokulara oksijen sunumunun veya dokulara kan dağılımının yetmediği durumların tamamını kapsar.

5 Şokun Tanımı Şokta erken tanı, ayrıntılı klinik ve hemodinamik değerlendirme ve ardından erken ve uygun tedavi ile hastaların çoğunun yaşamasını sağlamak mümkün olmaktadır. Tanı ve tedavide gecikme ise, agresif tedaviye rağmen hastanın tedaviye cevap vermemesi ve kaybedilmesine neden olur.

6 Şokun Tanımı Başlangıçta her bir şok sendromunun seyri farklı olabilir, ancak klinik sürecin devamında benzer reaksiyonlar, doku hipoksisi ve toksik metabolitlerin artması ve kanlanmanın sağlanamaması nedeni ile yaygın hücre fonksiyon yetmezliği söz konusudur.

7 Fizyopatoloji Dolaşım sisteminin temel fonksiyonu periferik dokulara yeterli oksijen ve besin maddeleri sağlamak ve oluşan metabolik artıkları dokudan uzaklaştırmaktır. Bir organa oksijen ve besin sunumunu belirleyen en önemli faktör organın kanlanmasıdır.

8 Fizyopatoloji Kanlanmayı belirleyen en önemli faktörler ise sistemik arter basıncı, o organın damarlarının direnci ve organın içindeki besleyici kapiller damar sisteminin açıklığıdır.

9 Fizyopatoloji Arteriyel kan basıncı, kalp debisi ve sistemik vasküler dirence bağlıdır. Damar direnci damarın çapı, kanın viskozitesi, organı besleyen arteriyel sistemin boyu ve kesit alanı ile orantılıdır. Kesit alanı damar direncinin belirlenmesinde çok önemlidir, çünkü damar direnci damar yarıçapının dördüncü kuvveti ile ters orantılıdır. Damarın yarıçapı ise damar düz kasının tonusu ile düzenlenir.

10 Fizyopatoloji Damar düz kasının tonusu da dolaşımdaki humoral faktörler, myojenik faktörler yani lokal metabolik faktörler ve başlıca sempatoadrenal sistem tarafından modüle edilir. Tüm şoklarda altta yatan temel patofizyoloji, yetersiz doku oksijen tüketimi ve buna bağlı olarak hücre metabolizmasında ağır bozukluk gelişmesidir.

11 Fizyopatoloji Şok tablosunda ya dokulara oksijen ve besin sunumu yetersizdir ya da oksijen ve besinlerin vücutta dağılımı bozulmuştur. Şoku klinik olarak şekillendiren mekanizmalarda patofizyolojik yönden kardiyovasküler sistemin üç önemli komponenti rol oynamaktadır. Bunlar damar tonusu, kan hacmi ve kalbin gücüdür.

12 Fizyopatoloji Dolaşım şoku genellikle hipodinamik şok şeklinde gelişir. Buna karşın septik şoku olan hastaların çoğunda başlangıçta hiperdinamik şoka rastlanırken, genellikle kompanzasyonun yapılamadığı geç dönemde hipodinamik şok gelişir. Genel olarak şok fizyopatolojisinin anlaşılmasında hipovolemik şok modeldir.

13 Fizyopatoloji Hipodinamik şok dokuların perfüzyonunu akut olarak azaltarak bilinç bozukluğu, idrar miktarında azalma, soğuk ve nemli ekstremiteler ve periferik nabızlarda zayıflama gibi son-organ kanlanma yetmezliğinin klinik bulgularının ortaya çıkmasına yol açar.

14 Fizyopatoloji Kalp debisinde artma, sistemik vazodilatasyon, vasküler tonusta progressif azalma, kan akımının dağılımında bozukluk ve hipotansiyon ile seyreden septik şokta da hiperdinamik şoka karşın aynı klinik bulgular görülür. Ancak septik şokta hipodinamik şoktan farklı olarak periferik vazodilatasyon nedeni ile ekstremiteler genellikle sıcaktır.

15 Fizyopatoloji Neden ne olursa olsun hücreye giren oksijen miktarı sunum azalması ve talep düzensizliği gibi nedenler ile azalır ve özellikle anaerobik metabolizma sonucu oluşan maddeler birikmeye başlar.

16 Fizyopatoloji Dolayısı ile organizma bazı kompanzasyon mekanizmalarını harekete geçirerek mevcut durumu kompanze etmeye çalışır. Bu nedenle şok gelişimi basit olarak kompanze, dekompanze ve irreversibl dönemler olmak üzere üç dönemde incelenebilir.

17 Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre Şokun başlangıcında bu evrede görülen kompanzasyon mekanizmalarının devreye girmesi ve devamlılığı sağlayacak doku ve organlarda henüz hasar gelişmemiş olmasıdır. Hipovolemik şokta kalbe gelen kan hacmi, kardiyojenik şokta kalbin kasılma gücü düşer.

18 Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre Septik şokta salınan mediyatörler miyokardiyal depresyon yolu ile kontraktiliteyi, kapiller sızma ve vazodilatasyon nedeniyle önyükü azaltarak kalp debisini etkilerler ve sonuçta kan basıncı düşer. Erken dönemde kalp debisinin düşmesi veya periferik vazodilatasyon gelişmesi hipotansiyona yol açabilir.

19 Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre Ancak kalp debisinin ve kan basıncının düşmesi ile kan basıncını ve hayati organlara kan akımını arttırmaya yönelik çeşitli kompansatuar mekanizmalar harekete geçtiğinden bu evrede kan basıncı genellikle normal veya hafifçe düşüktür. Kompanze şokta adından da anlaşılacağı üzere şokun klinik bulguları henüz belirgin değildir.

20 Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre Bu nedenle de tanı ancak fazla şüpheci olunduğunda konulabilir. Bu evrede genellikle kalp hızı artar ve nabız basıncı ise daralır. Kompanze şokta esas problemin başarılı şekilde ortadan kaldırılması ile hastaların çoğunda minimal morbite ile tam iyileşme sağlanabilir.

21 İkinci Evre: Dekompanzasyon Dönemi Bu evrede kompanzasyon mekanizmaları tükenmeye ve yetersiz kalmaya başlamıştır. Organ perfüzyonları önemli derecede azalır ve hipotansiyon, zayıf ve hızlı nabız, takipne, nabız basıncında daralma, bilinç değişiklikleri (beyin perfüzyon azalması), oligüri (böbrek perfüzyonunda azalma) ve miyokard iskemisi (koroner perfüzyonunu azalması) gibi şokun klasik klinik bulguları ortaya çıkar.

22 İkinci Evre: Dekompanzasyon Dönemi Aşırı sempatik tonus artışı ile uçlarda siyanoz, periferik vazokonstriksiyon ve terleme (soğuk, soluk ve nemli ekstremiteler) gelişir. Bu evrede, önemli mikrovasküler ve hücresel bozukluklar gelişir. birinci evreye göre bir ya da birden fazla organda işlev bozukluğu gelişmesi nedeni ile morbidite daha yüksektir.

23 Üçüncü Evre: Geri Döndürülemez Geç Evre Şokun bu geri döndürülemez evresinde tüm dokuların perfüzyonları ileri derecedeki azalır ve hücre membranlarının işlevlerinde önemli bozukluklar gelişir. Doku perfüzyonunda azalma metabolik bozukluklara, metabolik bozukluklar ise organ işlevlerinde biraz daha bozulmaya yol açar ve böylece bir kısır döngü gelişir.

24 Üçüncü Evre : Geri Döndürülemez Geç Evre Bu evrede yapılan tüm tedaviye rağmen vital dokularda ciddi hasar gelişir, sonunda çoklu organ yetmezliği sendromu ve ölüm kaçınılmazdır. Organların geri dönüşsüz olarak etkilenmesi belirgin klinik bulgulara neden olurken sistemlerde hasarı daha da arttırmaktadır. Böbrek perfüzyonunun ciddi derecede azalması ile akut tübüler nekroz gelişir.

25 Üçüncü Evre : Geri Döndürülemez Geç Evre Gastrointestinal sistemin iskemisi ise mukozal hasar, bağırsağın bariyer fonksiyonunda bozulma, translokasyon ile enterik bakteriler ve bunların toksinlerinin sistemik dolaşıma absorbsiyonu ve diğer organlarda sekonder hasara neden olur.

26 Üçüncü Evre : Geri Döndürülemez Geç Evre Dokuların aerobik metabolizma için gerekli besinleri sağlayamaması nedeni ile anaerobik metabolizma, kan laktat düzeyinde artış ve metabolik asidoz gelişir. Şokun bu son evresi hücresel mekanizmalarda ağır ve geriye döndürülemez değişiklikler gelişmesi ile karakterizedir.

27 Şokta Sınıflandırma Şok sınıflandırmasında farklı yollar izlenebilir. En sık kullanılan sınıflandırma yöntemi altta yatan etiyolojiye göre yapılan sınıflandırmadır. Bu sınıflandırmada şok beş başlık altında gruplanmıştır.

28 Şokta Sınıflandırma

29 Distrubitif Şok Omurilik hasarı, bakterilerin oluşturduğu toksinler gibi nedenlerle damar duvarı gevşemesine ve damar duvar geçirgenliğinin artışına bağlı olarak dolaşımın bozulduğu tablodur

30 Kardiyolojik Şok Kalbin kan pompalama gücündeki yetersizliğe bağlı olarak dolaşımın sağlanamaması durumudur.

31 Obstruktif Şok Kardiyak tamponat gibi kalbin pompalama gücünü ya da aort darlığı gibi dolaşımın engellendiği durumlarda oluşan dolaşım bozukluğu durumudur.

32 TEDAVİ Neden ne olursa olsun hastaların hepsine yaklaşımda temel nokta dolaşımı arttırmak olmalıdır. İlk aşamada hızlıca hastaların nabız, tansiyon, solunum sayısı, kapiller dolum zamanı, bilinç durumu değerlendirilmelidir.

33 TEDAVİ Her acil durumda olduğu gibi ilk yapılacak iş havayolu açıklığının sağlanmasıdır. Hastalara hızlıca sıvı desteği verilmeli ve kan kaybı düşünülüyorsa uygun şekilde kan replasmanı sağlanmalıdır Şokta verilen sıvı desteği ile düzelme sağlanamıyorsa farmakolojik destek gerekebilir.

34 İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM