Karaciğer nakli sonrası biliyer komplikasyonlar. Karaciğer naklinin anastomoz dışı biliyer komplikasyonları. İnsidans

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Karaciğer nakli sonrası biliyer komplikasyonlar. Karaciğer naklinin anastomoz dışı biliyer komplikasyonları. İnsidans"

Aysel Erdal
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Karaciğer nakli sonrası biliyer komplikasyonlar Karaciğer naklinin anastomoz dışı biliyer komplikasyonları Bahattin Çiçek Acıbadem Maslak Hastanesi Acıbadem Üniversitesi Erken komplikasyonlar Safra kaçağı Biloma Roux-en Y torsiyonu ya da kanaması Biliyer anastomoz nekrozu Uyumsuz kanal çapına bağlı striktür Geç Komplikasyonlar Safra kaçağı/ fistülü Striktürler Anastomotik Nonanastomotik Diffüz intrahepatik Kolanjit Koledok taşı Ampulla stenozu Mukosel Biliyer hastalığın nüksü (PSC) İnsidans Karaciğer naklinin biliyer komplikasyonları yıllar içinde azalmaktadır Eski serilerde % 51 e varan oranlar bildirilmiştir Yakın zamandaki çalışmalarda % arasında Safra kanalının anastomoza hazırlanması! Ancak halen ciddi morbidite ve mortalite nedenidir Biliyer komplikasyonlar için risk faktörleri Grafta bağlı faktörler Kardiyak ölümden sonraki süre Vericinin yaşı ABO uyumu Sıcak ve soğuk iskemi süreleri Perioperatif faktörler Hepatik arter komplikasyonları Cerrahi sırasındaki teknik başarı T tüp kullanılması Nonoperatif komplikasyonlar: CMV enfeksiyonu PSC 1

2 Hepatikojejunostomi & Uç-uca anastomoz Koledokokoledokostomi ile HJ arasında, biliyer komplikasyon gelişmesi açısından belirgin fark yoktur Uç uca anastomozda endoskopik tedavi imkanı fazladır Uç uca anastomozda Oddi sfinkteri korunduğu için kolanjit ve taş oluşumu riski azdır T tüp avantaj & Dezavantaj Avantajları Safra yolları kolay görüntülenir Safra akımının miktar ve kalitesi kolay takibedilir Geç anastomotik kaçakları azaltır Darlık ya da Oddi disfonksiyonuna bağlı gelişebilecek safra kanal basıncını düşürür Dezavantajları Safra kaçağı fazladır (t tüp çıkarılırken, yerinden oynayabilir) Kolanjit riski artar Obstrüksiyon olasılığı artar T tüpe bağlı komplikasyonlar % arasında bildirilmektedir T tüp konusu henüz sonuca bağlanmamıştır 180 nakilli hastayı kıyaslayan (90 T tüplü, 90 T tüpsüz hasta) bir çalışmada T tüp gurubunda kolanjit, safra kaçağı daha sık T tüp gurubunda biliyer komplikasyonlar daha fazla, T tüp gurubunda kolanjiyogram diğer guruba göre çok kolaylık sağlamıyor T tüp gurubunda komplikasyon daha fazla ancak bunlar genellikle minor komplikasyonlar T Tüp Toplam biliyer komplikasyon T tüp gurubunda daha fazla, darlık tüp konmayanlarda, kaçak tüp gurubunda fazla 2

3 Komplikasyonların yeri Nakillide ERCP Biliyer komplikasyonlar en çok anastomoz hattında, daha sonra verici ve en az alıcı safra kanalında olur Bir çalışmada toplam % 16,5, anastomoz % 7,6; verici safra kanalında % 5,8; alıcı safra yolunda % 3,1 komplikasyon bildirilmiştir. Koagülopati, enfeksiyon açısından dikkatli ol Trombosit sayısı /mm3 den az ise trombosit transfüzyonu, protrombin zamanı 4 sn (INR 1,6) den uzun ise taze donmuş plazma Nakillide ERCP az çok standardize edilmiştir ve benze sorunları olan diğer ERCP endikasyonlarından çok farklı değildir. Nakilli karaciğerde koledok Yeterli, değişik ERCP aksesuvarı bulunmalıdır. Nakillide ERCP (devam) Uç-uca anastomoz varlığında standart ERCP den çok farklı değil Aksesuvar çeşitliliği başarı için önemli Safra yolu denervasyonu nedeniyle staza eğilim daha fazla, sfinkterotomi mümkün olduğunca tam yapılmalı. Safra kaçaklarının klinik önemi Biliyer kaçaklar, striktür gelişmesi için major bir risk faktörüdür Erken müdahale edilmez ise sepsise neden olabilir Nakilli hastada mortaliteyi en çok arttıran biliyer komplikasyon kaçaklardır 3

4 Safra kaçaklarının sınıflaması Kaçak yeri Erken kaçaklar (ilk 1 ay) Anastomoz yerinden Teknik nedenler, iskemik (hepatik arter trombozu, stenozu, iskemik tip biliyer lezyon) sorunlar Canlı vericilerde kesi yüzeyinden Periduktal bölgenin aşırı disseksiyonu Uç-uca anastomuzun gergin olması Kanama nedeniyle elektrokoterin aşırı kullanılması Eğer T tüpü varsa açık bırakılır, çıkarılmaz Geç kaçaklar (1 aydan sonra) T tüp yerinden T tüp trakt maturasyonunun gecikmesi Endoskopik tedavi ile % 100 e yakın başarı Stenoz riski daha fazla Anastomoz Sistik güdük T tüp Kesi yüzeyi (% 8 kadar, safra kanal basıncı fazla olduğunda artıyor) Lushka kanalları Tanısal yaklaşım Tanıda MRCP? PTK? ERCP? Ateş ve iştahsızlık Karın ağrısı Drenlerden safralı mayii Kolanjiyogramda kontrast ekstravazasyonu US +doppler, KCFT, HIDA (hepato iminodiasetik asit) MRCP? Eğer US de safra yolları dilate Müdahale olasılığı çok yüksek: ERCP Müdahale olasılığı yüksek değil ya da karar verilemiyorsa: MRCP PTK endoskopik girişimin başarısız olduğu durumlara saklanılmalıdır. Karaciğer biyopsisi Bazen görüntülemeler tanı koydurucu olmadığında akut rejeksiyonu dışlamak için gerekebilir, ancak özellikle safra yolları dilate olanlarda kaçınılmalıdır. Ayrıca tıkanma ikterinin histolojisi bazen rejeksiyonla da karışabilir. Kaçak tedavisi Amaç Oddi basıncını düşürmek Kaçak yerini bypass etmek Biliyer sfinkterotomi Stent konması Plastik stent Metalik stent NBD Büyük ve kompleks kaçaklarda çoklu stent ve sfinkterotomi, ancak bazılarında cerrahi gerekir ERC kadavradan nakilli kaçakların tedavisinde % 84 başarılıdır 4

5 Cerrahi? perkütan? endoskopi? Başlangıçta cerrahi, gittikçe PTK, bugün endoskopi Komplikasyonun şekli, şiddeti önemli Sadece izleme, T tüp varsa bir süre daha yerinde tutma, endoskopik, radyolojik müdahaleler ve bazen de reoperasyon Bazı durumlarda belli modalite zorunlu, bazen de o hastanedeki ekibin tecrübesi belirleyici olur Cerrahi diğer yollar başarısız olduğunda, safra yolu hasarı varlığında HJ hayat kurtarıcı, 5 yıllık sağ kalım % 70 Biliyer kaçaklarda, kaçak yerini bypass edecek stent başarı şansını arttırır Uç uca koledokokoledokostomide en sık kaçak yeri ya anastomoz yeri ya da T tüp traktıdır. İdeal şartlarda kaçakta uç-uca onarım da yapılabilir. Biloma Kaçaklarda eğer biloma var ve cerrahi gerekiyorsa öncelikle bilomanın drene edilmesi, uygun antibiyotik tedavisi şarttır Taşlar 492 nakil hastası 57 (11,5) hastada bir ya da daha çok biloma %37 enterokok % 26 koagülaz negatif stafilokok % 26 kandida Çoklukla striktür varlığında gelişir Bazı serilerde darlığı olan hastaların yarısı kadarında taş, cast, çamur var Biliyer enfeksiyonlar Safra reflüsü, safra yolu inflamasyonu Nakil sonrası safranın litojenitesi artıyor Siklosporin safra asit yapımı ve safra akımını inhibe eder Sfinkterotomi, striktür dilatasyonu, balon-basket 5

6 1289 nakil hastası % 3,8 (49 hasta) safra kanalı taşı Nakilden ortalama 613 gün sonra Ursodeoksikolik asit koruyucu Safra kanal hasarı, kolesterol ve trigliserid yüksekliği risk faktörü ERC teknik olarak bütün hastalarda başarılı Nakillerde % 18 e varan sıklıkta Morbidite, graft kaybı, retransplantasyon ve mortalite nedeni Akut hücresel rejeksiyon İskemi, Biliyer enfeksiyon Biliyer obstrüksiyon Endoskopik tedavi % 60 kadarında başarılı Bilirubin, safra asitleri, kolesterol ve proteinlerden oluşur Gastrointestinal Endoscopy (1) Oddi disfonksiyonu Nakil öncesi oddinin denerve edilmesi, T tp ya da papil üstüne konan stent neden olabilir Nakillilerde % 0-7 oranında bildiriliyor Manometri nadir, genellikle endoskopistin tanısı T tüp klempinin açılması ile enzimlerin düzelmesi, kolanjiyogramda boşalmanın 15 dakikadan uzun sürmesi T tüp ya da Oddi manometrisi vb Sfinkterotomiye yanıt tam 6

7 Mukosel Nakil hastalarının % 2-4,5 inde Mukoza ile kapalı, distandü sistik güdükte kesecik Mukusla dolup safra yollarına bası yapar US de porta hepatiste sıvı dolu kese şeklinde Hepatik arter anevrizması Biloma Barsak ansı Abse vb den ayırdedilmeli Cerrahi eksizyon ya da drenaj Koledoko-koledokostomi Nakil sonrası Biliyer komplikasyon Koledoko-Jejunostomi Kadavradan nakil ile canlıdan nakilde fark var mı? T Tüp + T Tüp - Ciltaltı yol + (Permanent access) Ciltaltı yol - T Tüp kolanjiyo ERCP Endoskopik tedavi Perkütan tedavi Normal Anormal Başarısız Başarılı Cerrahi Oranlar Teknik 7

8 Biliyer komplikasyonların etyolojisi Teknik Vasküler Organı saklama İmmunolojik Enfeksiyöz Ampuller disfonksiyon Komplikasyonun lokasyonu ve tipi Anastomotik Uç-uca HJ T tüp yerinden Kesi yüzeyinden Nakil hastasında T tüp farkı? İmmunsupresyon nedeniyle yara iyileşmesi daha geç, stent ya da T tüp daha uzun tutulmalı. Safra kaçakları, nakil hastalarında, biliyer kaynaklı ölümlerin en sık nedenidir. Biliyer komplikasyonlarda tartışma Biliyer rekonstrüksiyon şekli Stent kullanılması Alıcının hastalığının şiddeti Safra kaçakları için sıcak iskemi bağımsız risk faktörüdür Canlı vericili nakillerde biliyer komplikasyonlar daha fazla görülmektedir 8

9 Safra kaçağı olanların % 44 ünde sonradan darlık gelişmiştir. 9

Benzer belgeler

Biliyer Komplikasyonlar. Biliyer Komplikasyonlar NAS-RİSK FAKTÖRLERİ 19.10.2011

Biliyer Komplikasyonlar. Biliyer Komplikasyonlar NAS-RİSK FAKTÖRLERİ 19.10.2011 Duct-to-duct anastomoz lu kadavra nakilli hastalarda biliyer non-anastomotik darlıkların endoskopik tedavisi Doç Dr Bülent Ödemiş Biliyer komplikasyonlar karaciğer Tx sonrası görülen en yaygın komplikasyonlardır.