Böbrek yetmezliği sürecinde diyabetes mellitus. Prof. Dr. Siren Sezer Başkent Üniversitesi Nefroloji BD

Transkript

1 Böbrek yetmezliği sürecinde diyabetes mellitus Prof. Dr. Siren Sezer Başkent Üniversitesi Nefroloji BD

2 Percentage of incident patients with ESDR due to diabetes USRDS 2012

3 2013 yılında diylize başlıyan hastaların etyolojilerine göre dağılımı

4 İngiltere 2011 registry

5 78 yaşında kadın hasta Diyabetik Bir yıldır hemodiyalize giriyor Oral antidiabetik kullanıyor kullanıyor LDL:165 statin kullanmıyor Bilinen kardiyovasküler olay hikayesi yok Hb A1c:8 Ne yapalım?

6 Hb A1C hedefi ne olmalı? <6.5 < Hedefe ulaşmak için ne kullanmalı? Oral antidiyabetik devam edilebilir İnsuline geçilmeli

7

8

9

10

11

12 Niye burn out diyabet? İnsulinin renal kleransı azalır İnsulinin hepatik kleransı azalır Renal insulin degredasyonu azalır İnsulin yarı ömrü uzar Böbrek glukoneogenezi azalır Protein enerji tükenmesi Komorbid durumlar Diyet kısıtlamaları Hemodiyalizde hipoglisemi

13

14

15 Glisemik indeks Süre Etkileyenler Güçlü yanı Limitasyonu HbA1C 2-3 ay Yanlış +: Artmış BUN,metabolik asidoz,fe,b12 eksikliği Yanlış -:Anemi,Kan transfuzyonu, Hbpatiler, ESA;PEW Genel populasyonda sağ kalım ile ilgili güçlü ilişki HB/eritropoez, ESA kullanımı Fruktozamin gün Değişen protein dengesi (diyalizat protein kaybı),nefrotik sendrom Malnutrisyon Tiroid/KC hastalığı Sigara Steroid kullanımı Hb ve eritropoezden etkilenmiyor KBH da hedef değer bilinmiyor Sağkalım değerleri net degil Glikozile-albumin 2-3 hafta Bozuk protein dengesi Malnutrisyon Tiroid/KC hasta Hb ve eritropoezden etkilenmiyor Vasküler hasrala ilişkili KBH da hedef değer bilinmiyor Sağkalım değerleri net degil Pahalı

16 KBH hastalarında HbA1C KBH olmayanlardan farklı KBH hastalarında bile kendi içinde tutarlı değil KBH da aynı düzey daha yüksek şekere karşılık geliyor Çok yüksek değerler HD hastalarında prognostiktir Hd hastalarında 8.5% altındaki değerleri yorumlamak zordur HbA1C: Glukoz 30 günlük %50si,30-60 gün %25, gün %25

17 Hipoglisemi riski değerlendirilmesi

18 Diyalizatta Glukoz içeriği hipoglisemiyi önlemek için unutulmamalı

19

20 ? Oral antidiyabetik kullanıyorsa ve kan şekeri regüle ise ne yapmalıyım? Diyaliz öncesi ve sonrası dönemde antilipemik tedavi yaklaşımı nasıl?

21

22

23 METFORMIN

24

25

26

27 Sınıf Etki mekanizması İlaç Diyalizde kullanım Sulfonüre Meglitinid Biguanidler Tiazolidinedion Dipeptidil peptidaz inh(dpp-4) Glukagon benzeri peptid 1 analoğu Amylin Analoglar Alfa-glukosidaz inhibitörleri Sodyum-glukoz kotransporter 2 Pankreas B hücresine bağlanır ve insulin salımını uyarır ATP bağımlı potasyum kanalı aracılığıyla ß hücrelerden endojen insulin sekresyonunu uyarır Karaciğer glukoneogenezi inhibe eder,bağırsak glukoz emilimini azaltır,periferik insulin duyarlılığını arttırır Periferik insulin duyarlılığını düzeltir Karaciğer glukonegenezinini baskılar DPP-4 enzimi deaktive ederek insulin salımını uyarır Glukoz bağımlı insulin salımını uyarır Glukoz bağımsı insulin salımı Gastrik boşalmayı uzatır Glukagon salımını inhibe eder İştahı azaltır Proksimal tübuler geri emilimi engeller Kiloyu düşürür 1.Gen: Acetohexamid,Klorpro pamid,tolazamid,tolb utamid 2.Gen: Glipizid,Gliklazid,Glim epirid,gliburid Repaglinid Neteglinid Metformin Rosiglitazon Piaglitazon Sitagliptin Saxagliptin Linagliptin Tenegliptin Exenatid Liraglutid 1. Gen kullanılmaz 2. İdeal ajan:glipizid Doz azaltımı (%10) Önerilmiyor Diyaliz hastalarında kullanılmaz Kısıtlı kullanım Doz değişimi gerekmiyor %75 doz azalt,25 mg gün 2.5 mg/gün doz azaltımı Normal doz Normal doz Kullanmayın Yan etki Hipoglisemi Hipersensitivite Bulantı KCFT bozukluğu Hipoglisemi Laktik asidoz Hipoglisemi Kilo alımı Sıvı birikimi Ödem Pankreatit Anormal KCFT Cilt reaksiyonu Nause Pankreatit Diarre Pramlintid Kullanmayın Bulantı Kusma Acarboz Miglitol Canaglifozin Dapaglifozin Kullanımı sınırlı (bazı rehberler olumlu) Diyalizde kullanmayın Karıda şişkinlik,ishal Vulvovajinal kandididasis

28 Glipizid: Glucoltol XL,minidiab Glimeprid: Amaryl,Glimax,Glirid Repaglinide: Novanorm Pioglitazon: Dropia,Glifix Sitagliptin:Januvia doz azaltarak Linaglipitin: Trajenta

29 Protection effects of pioglitazone relating to various organs. Guntram Schernthaner et al. Dia Care 2013;36:S155-S161

30

31

32 European Nephrology guidelines

33 Superior doctors prevent the disease; mediocre doctors treat the disease before evident; inferior doctors treat the full-blown disease Huang Dee: Nai-Ching (2600 bc, First Medical Text)