Radyoterapi nükslerinde sistektomi: diversiyon tipi ve morbidite. Dr. Güven Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi Üroloji AD

Transkript

1 Radyoterapi nükslerinde sistektomi: diversiyon tipi ve morbidite Dr. Güven Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi Üroloji AD

2 Radikal Sistektomi Radikal Sistektomi Pelvik Lenfadenektomi Üriner Diversiyon

3 Radikal Sistektomi Endikasyonları Kasa invazif olmayan mesane tümörlerinde (pta, pt1, CIS): Transüretral rezeksiyon sonrası intravezikal tedaviye direnç Sistoskopik rezeksiyona uygun olmayacak derecede yaygın tümör İnvazif prostatik üretra tutulumunda Uzak metastazı olmayan veya rezeke edilebilecek düşük hacimli lokal invazyonu olan kasa invaze mesane tümörleri (pt2-pt4a) İnvazif mesane kanserinin herhangi bir evresinde uzak metastaz olsa bile, kanama veya ağrı palyasyonu için yapılabilir

4 Preoperatif Barsak temizliği Komorbidite yönetimi Peroperatif Anestezi Radikal Sistektomi Emniyet Tedbirleri Epidural analjezi Hipotermiden kaçınmak Lenfadenektomi Cerrahi teknikte ilerlemeler Postoperatif Erken postoperatif dönem yönetimi

5 Radikal Sistektomi 5 yıllık sağkalım ort: % ve 90 gün mortalite % ve %4.6 Morbidite % Anastomoz kaçağı Batın içi abse Yara yeri enfeksiyonu peritonit İleus Reoperasyon Elektrolit ve kan gazı değişiklikleri (pre-op; post op) Uzamış drenaj Uzun Hospitalizasyon..

6 Radikal Sistektomi- Komplikasyonlar Postoperative complications, n (%) Overall Overall 340 (31.1) Cardiovascular 15 (1.4) Pulmonary 71 (6.5) Thromboembolic 65 (5.9) Septic 155 (14.2) Renal failure 45 (4.1) UTI 113 (10.3) Wound 113 (10.3) Median operative time (minutes; IQR) 331 ( ) Transfusions, n (%) 425 (38.8) Median length of stay (days; IQR) 8 (7 11) Readmission *, n (%) 128 (20.2) Postoperative mortality, n (%) 29 (2.7) Can Urol Assoc J Sep-Oct; 8(9-10): E681 E687.

7 Mesane Koruyucu Tedavi Transüretral rezeksiyon İndüksiyonTedavisi: Radyoterapi + kemoterapi (cisplatin) Sistoskopi 1-3 ay içinde Tümör yok Tümör var Konsolidasyon: RT + KT Sistektomi

8 Salvaj (Kurtarma) Sistektomi Endikasyonları Radyoterapi alan ve mesane koruyucu tedaviye yanıt vermeyen hastalar %13-50 İnflamatuar barsak hastalığı Jinekolojik kanserler Kolorektal kanserler Kolovezikal Fistül sonrası

9 YILLARI ARASINDA MORTALİTE %0-33 MORBİDİTE %29-70

10 SALVAJ SİSTEKTOMİ- TEKNİK ÖZELLİKLER Künt diseksiyondan kaçın Keskin Diseksiyon Anatomik planları bilmek-deneyim Obturator sinir dikkat

11 LENFADENEKTOMİ Standart lenfadenektomi her zaman mümkün değil

12 SALVAJ SİSTEKTOMİ- TEKNİK ÖZELLİKLER Üreter alt uçları diseksiyonu proksimalden

13 Barsak Segmentleri En az etkilenmiş En az yapışık segment tercih edilir Proximal segment kullanmak gerekebilir

14 En tehlikeli planlar Posterior mesane ve rektum diseksiyonu Rektum hasarı dikkat

15 TEKNİK ÖZELLİKLER Anastomoz kaçağı riski yüksek Bağırsak: Radyasyon enteritine dikkat Fibrozis Vaskülarize doku tercih et Üriner kaçak Kateter stent kullanımı Üreter Striktür %12 Lokal iskemi ve beslenme bozukluğu Distal üreterden uzak dur JJ Kateter veya Perkütan kateter uygula

16 Üriner Diversiyon Tipleri ILEAL Konduit inkontinan diversiyon) KONTİNAN KÜTANÖZ DİVERSİYON (Kontinan Cilt Diversiyon) ORTOTOPİK YENİ MESANE (Kontinan Üretra diversiyonu)

17 İleum kullanılır İleal kondüit: Kondüitler İleumun distal bölümü kullanılır Terminal ileum cm korunur Safra tuzları, vitamin B12, yağda eriyen vitaminleri korumak için

18 Kontinan Kütanöz Diversiyon Detubulerize düşük basınçlı kateterize edilebilir barsak rezervuarları İleum İlocekal Çıkan kolon Sigmoid kolon Katerize edilebilen bir stoma ve rezervuar yapılır

19 Ortotopik Yeni Mesane Rezervuar hastanın kendi üretrasına bağlanır Değişik tipleri var Hautmann Studer Stanford

20 Salvaj Sistektomi- Diversiyon tercihi İnkontinan diversiyon İleal loop (ileal conduit) Kontinan kütanöz diversiyon Mainz pouch Indiana pouch Ortotopik yeni mesane Studer, T Pouch, Hautman, Stanford TÜM DİVERSİYON TİPLERİ GÜVENLE UYGULANABİLİR

21 Salvaj Sistektomi-Mortalite Günümüzde 90 gün mortalite: %2.1-6 En sık ölüm nedeni: Sepsis Myokard İnfarktüs Pulmoner Emboli Hepatik-respiratuvar yetmezlik Aspirasyon Pnömoni 90. Gün mortalitede radyoterapi alan vs almayan istatistiksel anlamlı fark yok Minerva Urologica 2016, 68: JCO 2014,34 Swanson AD, Salvage Cystectomy

22 Salvaj Sistektomi-Komplikasyonlar Günümüzde gün komplikasyon oranları: %69-77 (Klavien Dindo) En sık komplikasyon: GIS kaynaklı (%6-31) İleus, barsak tıkanıklığı Genitoüriner sistem (%5-22) Reoperasyon % 5,7 En az 1 komplikasyon %77 Diversiyon İleal Konduit: %43,9 Kütanöz rezervuar: %23,6 Ortotopik mesane: %32,4 Minerva Urologica 2016, 68: JCO 2014,34 Swanson AD, Salvage Cystectomy

23 Salvaj Sistektomi-Komplikasyonlar Anastomoz kaçağı Barsak: %1,4-8 Üriner: %3,5-3,8 Ürinom Yara yeri kapanma problemleri: %2,7-3,5 Komplikasyonlar primer sistektomiye yakın oranlarda Son yıllarda komplikasyon oranları belirgin azalmıştır

24 Salvaj Sistektomi-Geç Komplikasyonlar Geç komplikasyon oranı: %21 En sık sebep : Genitoüriner sistem: Diversiyona bağlı sorunlar Stomal Komplikasyonlar %24 (Primer sistektomide %8) Üreteroileal darlık Reoperasyon %2,1 Erken Komplikasyonlar birbirine yakın oranda ancak geç komplikasyonlar majör özellikte ve daha fazla

25 Salvaj Sistektomi-Hastalık kontrol, rekürens ve sağkalım Radyoterapi alan hastalarda sistektomi sonrası sağkalım daha düşük Agresif hastalık İleri evre Geç tanı Evreleme sorunları, Görüntülemede sorunlar Kısıtlı lenf nodu çıkarılması

26 Salvaj Sistektomi-Yaşam Kalitesi İnkontinans yüksek Cinsel fonksiyon bozukluğu yüksek Sinir koruyucu teknik zor Kadınlarda sadece 1/3 ü cinsel ilişkiye girebiliyor Cerrahiden bağımsız olarak önceki radyasyonun cinsel fonksiyon üzerinde etkisi de olabilir

27 Salvaj Sistektomi-Morbidite ve Mortalite-Prediktif Faktörler 1 Hastaya ait faktörler İleri yaş Kadın Geçirilmiş abdominal cerrahi ASA skor Radyoterapiye tam yanıt Erken veya Geç Salvaj sistektomi (10 yıl Hastalıksız sağkalım) Radyoterapi tam yanıt- Relaps-Geç Salvaj Sistektomi: %61 Radyoterapiye yanıt yok-erken salvaj sistektomi: %38 Minerva Urologica 2016, 68: JCO 2014,34 Swanson AD, Salvage Cystectomy

28 Salvaj Sistektomi-Morbidite ve Mortalite-Prediktif Faktörler 2 Hastaneye ait faktörler Normal bir sistektomi için kurumda en az 10 sistektomi yapılmalı Komplikasyon > ameliyat <10 vaka 25 ve üzerinde risk belirgin azalır Komplikasyon doğruda ameliyat sayısı ile ilişkili Cerrahın vaka sayısı hastane ortalamasının ne kadar altında Salvaj sistektomi yüksek deneyim ve belli vaka sayısı üzerinde yapılırsa komplikasyon oranları anlamlı düşer

29 Salvaj Sistektomi-Morbidite ve Mortalite-Prediktif Faktörler 3 Preoperatif faktörler Kreatinin düzeyi 2,5 mg/dl üzerinde Hidronefroz Beslenme durumu ve beslenme desteği Operatif Faktörler Lenfadenektomi yapılabilirliği Operasyon süresi (En az 45 dk fark ) Diversiyon tipi (En çok ileal kondüit) Diversiyonda yaş, komorbidite ve fonksiyonel durum karar vermede daha önemli Uygun hastada ortotopik diversiyon yapılabilir Minerva Urologica 2016, 68: JCO 2014,34 Swanson AD, Salvage Cystectomy

30 Salvaj Sistektomi-Morbidite ve Mortalite-Prediktif Faktörler 4 Radyoterapiye bağlı faktörler Nonürolojik hastada radyoterapi alması İleri evre kolorektal veya jinekolojik kanser Düşük-yüksek doz radyoterapi almak 39 Gy erken hematolojik kardiyovasküler komplikasyonlar 64,7 Gy iyileşme ve doku problemleri Kemoradyoterapi almış olmak Kemoradyoterapi alanlarda komplikasyon biraz daha yüksek ancak belirgin lokal kontrol ve sağkalım avantajı sağlıyor

31 SONUÇ Salvaj sistektomi yaygın değil Hastalar ve hekimlere ait faktörler Salvaj Sistektomi komplikasyon oranları biraz daha fazla Günümüzde cerrahi teknik ve operatif deneyimde ilerleme var Radyoterapinin diversiyon tercihinde doğrudan etkisi düşük Hastanenin ve Cerrahın deneyimi en belirleyici faktör Radyoterapiye başlangıçta yanıt alınan relaps olgularında sonuçlar daha iyi

32 TEŞEKKÜRLER