Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul

Transkript

1 Hepatit t A ve Hepatit t E Klinik ve Laboratuvar Tanı-İzlem Dr.Serhat Birengel Ankara ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 AKIŞ Etiyoloji Hepatit A virusu (HAV)/ Hepatit E virusu (HEV) Kısa Epidemiyoloji Prevalens Bulaş yolları Klinikik Laboratuvar Yönetim-İzlem

3 ETİYOLOJİ -HAV HAV, nm çapında ikosahedral partikül, zarfsız Picornaviridae ailesinden Tek iplikçikli, ikli RNA virusu Sadece 1 serotip, fakat 4 insan genotipi (I-IV) Antijenik olarak yakın ilişkili immunite ş aynı

4 HAV Kuruluğa oldukça dirençli Oda sıcaklığında haftalarca, Deniz suyunda, kayalarda, istiridye-midyede aylarca, -20 o C' de yıllarca canlı Sodyum hipoklorid 3-10mg/lt 5-15 dk inaktive

5 Hepatit A-Epidemiyoloji Epidemi Yavaş (inkub per. uzun!) Uzun süreli Endemisite Kötü altyapı-hijyen Yakın-sıkı-kalabalık yaşam Düşük: İskandinav ülkeleri <%15 Yüksek: Afrika, Grönland, Orta Doğu,Orta Amerika,Hint yarımadası, Okyanusya... ~ %100 Türkiye de %85-95, son yıllarda görülme yaşı ilerledi orta endemisite!

6 Hepatitis A enfeksiyonunun coğrafik dağılımı Anti-HAV seroprevalensi Yüksek Yüksek/orta Orta Düşük Çok düşük

7 Hepatit A-Bulaş Fekal oral İnsandan insana Direkt temas-aile içi (Sekonder atak hızı %15-20) Kontamine su/gıda tüketimi Parenteral Pre/perinatal Anal ilişki

8 Hepatit A-Risk faktörleri ve grupları Yakın temas Eviçi Kreş, okul, kışla, bakımevi,... Cinsel temas (erkek homoseksüel) Uyuşturucu madde bağımlılığı l ğ Gıda-su kaynaklı Mesleki Kanalizasyon Laboratuvar çalışanları Prevalensi yüksek bölgelere seyahat edenler

9 Hepatit A Klinik Özellikler Hepatit A Çoğu kez asemptomatik-belirtisiz enfeksiyon; Semptomatik 1-2 hafta süren subklinik; İkterli hepatit birkaç aya kadar uzamış ş ciddi hastalık veya Fulminan seyir-hepatik yetmezlikle

10 Hepatit A-Evreler-Semptomlar İnkubasyon: 28 (15 50) gün. 1. İnkubasyon fazı Semptomlar ani başlangıçlı ateş, Halsizlik (%95), kas-eklem ağrısı, bulantı, kusma, ishal, karında huzursuzluk (%60), nezle, fotofobi, başağrısı, öksürük grip benzeri semp. (%25) koku ve tat duyusunda değişiklikler, idrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma, sarılık. kaşıntı, döküntü, 2. Preikterik faz 3. İkterik faz 4. Konvelasan fazı

11 Hepatit A-Bulgular Sarılık: Konjunktiva, cilt İdrar renginde koyulaşma, Dışkı renginde açılma, kolestaz! Kaşıntı izleri Karaciğer, dalak büyüklüğü, Lenfadenopati Peteşi

12 Hepatit A-Klinik seyir Semptomların görülme sıklığı enfeksiyona maruz kalınan yaşla ilintili. < 6 yaş >%70-90 asemptomatik; Erişkin > %80 ikterik hastalık semptomatik hastalık seyri <2 ay Kronikleşmez; Uzamış hepatit, Relapslar, 6-9 ay Vaka-fatalite oranı = %0.3 X 6 >50 yaş erişkinlerde %1.8 y ş ş

13 Hepatit A-Klinik seyir Uzamış hepatit Kolestazla seyreder Semptomatiklerin ~% 10 u Ateş, kaşıntı ş ve sarılık (ALT, ALP N, Bil. Yüksek) Relaps: Semptomatiklerin % 5-20 si Asemptomatik 6-10 haftalık evreleri takip eden 2 akut atak

14 Hepatit A doğal seyri Klinik hastalık Enfeksiyon Titre Viremi (dışkıda) Haftalar

15 Hepatit A-Laboratuvar tanı Serum ALT Nx Akut viral hepatit! Karaciğerin diğer fonksiyonel testleri bozulabilir: Kanama-pıhtılaşma testleri, ALP, GGT,... Serum bilirubin (konjuge) İdrarda bilirubin +, ürobilinojen EIA Anti-HAV IgM kesin tanı (duyarlılık %100, özgüllük % 99) temastan 5-10 gün sonra oluşmaya başlar, 3-5 ay kalır. Anti-HAV IgG, 2-3 haftada çıkmaya başlar; ömür boyu kalıcı bağışıklık sağlar.

16 Hepatit A-Laboratuvar tanı Tanısal testlerin yapılamadığı durumlarda epidemiyolojik kanıtlar (indeks olgularla temas, ), klinikle uyumlu vakaların tanısını destekler. HAV-RNA tanısal amaçla kullanımı maliyet etkin değil; rutin değil; çalışma amaçlı.

17 Tanı sorunu Semptomatik hastada Anti-HAV IgM (-) testin 1-2 hafta sonra tekrarı Yalancı negatiflik hiperbilirübinemi nedeniyle serum sulandırıldıysa Aşılı bireydeki hafif enfeksiyona Anti-HAV IgM cevabı gecikebilir Uzun süreli Anti-HAV IgM pozitifliği persistans şeklinde d yorumlanabilir. Otoimmüniteyi tetikleme otoimmun hepatit!

18 Hepatit A-Ekstrahepatik görünümler-komplikasyonlar Kolestaz Vaskulit, artrit ve kriyoglobulinemi: Hemoliz: eritrosit ömrünün immün kompleks oluşumu kısalması /otoimmün İnterstisyel nefrit, böbrek yetmezliği, mekanizma akut tubuler nekroz, glomerulonefrit Aplastik anemi, Otoimmün trombositopenik Mononörit, Guillain Barré sendromu, purpura postviral ensefalit, transvers myelit, Kırmızı küre aplazisi konvülziyon, meningoensefalit Akut kolesistit Plevral efüzyon Akut pankreatit Bradikardi- EKG de uzamış PR ve QT intervalleri, sol aks devisyonu

19 İzlem-Yönetim Spontan remisyon <2 ay Genelde hospitalizasyon gerekmez Spesifik tedavi yok, Tedavi destekleyici. i Relaps ve kolestaz ihtimali dikkate alınmalıdır Genel durumu iyi Evde yatak istirahati Hospitalizasyon : 1. Bulantı-kusma Dehidratasyon, beslenme bozukluğu 2. Mental bozukluk hepatik yetmezlik!? ALT ani düşme, hipoglisemi, i karaciğer boyutlarında ani küçülme

20 Hospitalize Hepatit A yönetimi Yatak istirahati Sıvı replasmanı Karaciğer koruyucu diyet?! dengeli beslenme Vit K Alkol almama Parasetamol ağrı Metoklopramid kolestaz (klorpromazin kolestaz yapar!) Steroid kolestatik fazda aşırı bilirubini düşürme, aşırı kaşıntıyı azaltmada Kolestramin kaşıntı Erişkinde fulminana gidiş açısından yakın izlem (2 / hafta) Vital bulgular, kanama kontrolü (üst GIS-melena,...); ALT,AST, Bil, Alb, Glu, INR

21

22 ETİYOLOJİ -HEV HEV, nm, Caliciviridae ailesi içinde heparnavirus cinsinin tek üyesi, zarfsız. Tek iplikçikli RNA virusu Coğrafik varyasyon +; pasajlarda varyant oluşumu + Domuz HEV (SHEV) ile benzerlik yüksek Sıvı nitrojende uzun süre canlı Soğukta (+4 ile C) titresi azalır Dondurulup eritmeye duyarlı

23 Hepatit E-Epidemiyoloji Hepatit E 1980 Hindistan Su epidemisi Hepatit A kaynaklı mı? Hayır, testler (-) Asya ve Afrika nın gelişmekte olan ülkeleri su kaynaklı hepatit epidemisi oldukça az.? İlk deneysel araştırmalar: ş 1983 yeni bir su kaynaklı hepatit etkeni! vakalık Çin-Sincan epidemisi 1990 HEV klonlanması

24 HEV Enterik bulaşan (transmitted) non-a non-b hepatitis (ET-NANB) = Epidemic non-a non-b hepatitis (ENANB) = Fekal-oral non-a non-b hepatitis HEV

25 Hepatit E-Epidemiyolojik özellikler Gelişmekte olan ülkelerde salgın Gelişmiş ülkelerde, endemik bölgeye seyahatle sporadik Ülkemizde sporadik (%3-29 seroprevalens) Salgınlar 6 ayda pik yapar Sekonder atak hızı düşük (% ) Gebelerde fatalite yüksek (3.trim.%20-25), nedeni? En yüksek k atak hızı genç (15-40) erişkinlerde (%1-15) 15)

26 Hepatitis E enfeksiyonunun coğrafik dağılımı Sporadik Non-ABC hepatitlerinin >%25 inde konfirme edilmiş veya salgınlara göre

27 Hepatit E-Bulaş Fekal oral Kontamine içme suyu, en sık raporlanan yol İnsandan insana geçiş önemsiz, Cinsel temasla ve parenteral bulaş (-) Enfekte gebeden (öz. anikterik) ik) bebeğe b ğ geçiş yenidoğanda fulminan hepatik nekroz

28 Hepatit E-Risk faktörleri ve grupları Endemik bölgeye seyahat eden genç erişkinler Enfeksiyona duyarlı gebeler Atak hızı Gebe olmayanda %2.8 X trim 3.trim : %8 %19

29 Hepatit E Klinik özellikler Hepatit E Asemptomatik Anikterik ya da İkterik seyreder Fulminan karaciğer yetmezliği: %0.5-3, 3.trim gebede %25

30 Hepatit E-Semptomlar ve bulgular İnkubasyon: gün (ort. 5 hafta) Semptomlar ve bulgular, Hepatit A benzeri Halsizlik, bulantı, kusma, akrın ağrısı, ateş, Sarılık İdrar renginde koyulaşma, Dışkı renginde açılma, kolestaz! Karaciğer büyüklüğü,

31 Hepatit E-Klinik seyir HEV, dışkıda ş >3.hafta atılmaya başlar, ş Sarılık öncesi 1 hf.-10 günlük prodromal belirtiler + Sarılık 2 haftada geriler, 1 ayda kaybolur. Kronikleşmez; kalıcı viremiden bahsedilmez. Kolestatik hastalık Hepatit A daki gibi; 2-6 ayda geriler. Altta yatan karaciğer hastalığına (örn. HBV enf.) akut HEV enf. eklenirse karaciğer dekompansasyonu!

32 Hepatit E doğal seyri Semptomlar Tit tre HEV (dışkıda) Haftalar

33 Hepatit E-Laboratuvar tanı EIA Anti-HEV IgM : kesin tanı (özgüllük % 97) Erken dönemde, IgG den önce ort. çıkar 4-6 ayda kaybolur Vakaların %90 ında ilk 8 hf. İçinde + Anti-HEV IgG: Önceki temas / konvelasan; 2 yıla yakın +, 14 yıl + vakalar var. Koruyucu özellik (-) Ig G ve Ig M (total) anti- HEV yalancı pozitiflik HEV-RNA : Serum, vücut sıvıları ve dışkıda duyarlılığı % 93.5

34 Hepatit E İzlem-Yönetim Spontan remisyon <2 ay Spesifik tedavi yok Tedavi destekleyicidir. Gebede fulminan karaciğer yetmezliği ihtimali dikkate alınmalıdır Hospitalizasyon

35 ÖZET Özellik HAV HEV Virus ailesi Picornaviridae Caliciviridae Nükleik asit RNA RNA İnkubasyon süresi gün gün Bulaş yolu Fekal-oral + + Cinsel temas + - Kan Nadir - Kronikleşme - - Total mortalite (%) 0.3 (>50 yaş %1.8) (hospitalize hastada 0.5-4) Gebelikte!!!