Dr.Ayşenur DOSTBİL Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Dr.Ayşenur DOSTBİL Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Karaciğer hastalığı bulunan ve cerrahi planlanan hastalar hem cerrahi, hem de anestezi ile ilişkili komplikasyonlar açısından yüksek riske sahiplerdir. Bu riskin derecesi Karaciğer disfonksiyonunun tipi ve ciddiyeti Cerrahi prosedür Anestezinin özelliği

3 Toplumda kronik, ilerlemiş ve cerrahi gerektiren son dönem kc hastalığı ile birlikte olan hasta sayısı gittikçe artmaktadır.

4 Kc in fonksiyonel rezervi çok fazladır ve kc hastalığının aşikar klinik bulguları yaygın hasar meydan gelmedikçe görülmez. Rezervi az olan hastalar ameliyathaneye geldiğinde anestezi ve cerrahinin etkisi hepatik dekompanzasyonu tetikleyebilir ve belirgin kc yetersizliğine yol açabilir.

5 Sağlıklı bireylerde, cerrahi sonrası klinik olarak önemli hepatik disfonksiyon sık değildir. Önceden karaciğer hastalığı olan olgularda bu oran daha yüksektir. Mayo klinikte önceden karaciğer hastalığı olan 733 olguda cerrahi sonrası mortalite %11,6, morbidite %30 olarak saptanmıştır

6 Postoperatif hepatik yetmezlikle ilgili risk faktörlerinin belirlenmesi için Preoperatif kc enzim test sonuçlarında asemptomatik yükselmeler Akut hepatit (viral, ilaç,toksin), steatoz, kronik hepatit ve siroz Postoperatif kc disfonksiyonuna öncülük eden cerrahi prosedürün tipi

7 KC FONKSİYON BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE SKORLAMA Hem kc fonksiyon bozukluğunun kendisi, hemde kc hastalığının neden olduğu diğer organ disfonksiyonları cerrahi ve anestezi riskini etkiler. Bunların tespiti için ayrıntılı bir Anamnez Fizik muayene

8 Laboratuvar ve fonksiyonel testler Risk skorunada bakılarak preanestezik yönetim optimize edilir

9 Kc fonksiyon testlerinin rutin değerlendirilmesi herhangi bir klinik şüphe olmadan önerilmemekte.

10 Sağlıklı hastalarda AST, ALT ve ALP anormallikler genel popülasyonda % Alkol ve yasa dışı ilaç kullanımında ise %36

11 Anormal kc enzim test sonuçları olan cerrahi bir hastaya en uygun ilk yaklaşım, detaylı hikaye ve fizik muayenedir. Yorgunluk İştahsızlık Bulantı,kusma Hematemez Kilo kaybı Bilier kolik Kaşıntı Ateş Koyu renkli idrar

12 İLERİ TETKİK ŞART

13 FİZİK MUAYENE

14 Hikaye ve fizik muayene biyokimyasal anormalliklerin etiyolojisini desteklemiyorsa testlerin tekrar edilmesi akılcı bir yaklaşım.

15

16 HEPATİK FONKSİYON Bilirubin Albumin INR (albuminden daha duyarlı)

17 Hepatik hastaların perioperatif mortalite ve morbiditelerinin tahmin edilmesinde spesifik bir markerın olmaması bizi SKORLAMA sistemlerini uygulamaya teşvik eder.

18

19 A: 5-6 kompanse hastalık B: 7-9 Ciddi fonksiyonel bozukluk C: Dekompanse siroz

20

21 MELD Total bilirubin Kreatin INR

22

23 MELD in cutoff değerinin düşük olması (8-14 arası olması öneriliyor) elektif cerrahiler için relatif olarak güvenli. Ama bu cerrahinin tipine son derece bağımlı Hala Child Pugh sınıflaması karaciğer sirozlu hastalarda cerrahi riski belirlemede en güvenilir yöntemdir

24 Kronik ve son dönem kc hastalığı organ disfonksiyonları ile karşımıza çıkabilir. HEPATİK ENSEFALOPATİ Klinik belirtiler apraksia ve davranışsal değişikliklerden, deserebre postur ve komayıda içeren en ağır formuna kadar değişebilir.

25 Hepatik ensefalopatiyi derinleştirecek faktörlerden korunmak önemli Anestezi idaresinde benzodiazepinlerin çok kısıtlayıcı kullanımı dikkate alınmalıdır.

26 HEPATOPULMONER SENDROM Son dönem kc hastalığı Artmış alveoler-arteryel gradient İntrapolmoner vasküler genişleme Orteodeksi HPS sık görülen fenomeni.

27 Genel anestezi sırasında mekanik ventilasyon intrapulmoner şantı agreve edebilir. Ortotopik Kc TX ile akciğer değişiklikleri geri dönebilir.

28 PORTOPULMONER HİPERTANSİYON DİSPNE Asit oluşumuna neden olabilir, yoğun asit varsa parasentez endike olabilir. Sodyum ve su kısıtlaması, diüretik tedavi

29 Tanısı EKO Prostosiklin analogları, endotelin reseptör antagonistleri önerilmektedir. Artmış mortaliteyle ilişkilidir.

30 HEPATORENAL SENDROM Azotemi Hiperosmolar idrar 10 meq/l altında idrar sodyum atılımı Ortotopik Kc TX Kötü prognozla ilişkilidir.

31 SİROTİK KARDİYOMİYOPATİ Kardiak kontraktilite azalır Fizyolojik strese kompansatuar inotropik ve kronotropik cevap yanıtı bozulur.

32 KOAGÜLOPATi Koagülasyon faktörlerinin sentezinin bozulması. Koagülasyon bozukluğu preoperatif dönemde kc yetmezliği için kesinlikle önemli bir tanı işaretidir. Platalet disfonksiyonu

33 Düşük preoperatif platalet sayısı postoperatif komplikasyon ve mortalitenin bağımsız bir risk faktörü Trombosit transfüzyonu öncesi desmopressin uygulanması

34

35

36 OBSTRÜKTİF SARILIK Postoperatif mortalite için 3 faktör belirtmiştir. Htc<30 Serum bilirubini >11 mg/dl obstrüksiyonun malign nedeninin olması Mortalite oranı %60 lara çıkmaktadır. Hiçbir faktör bulunmadığı takdirde bu oran %5 e gerilemektedir

37 STEATOZ VE STEATOHEPATİT Tanı kc biyopsisi Abdominal girişimler sonrası, postoperatif komplikasyonlar için önemli risk faktörü Hepatik enzim seviyelerinde asemptomatik yada kronik yükselmeler olan hastalar(>6 ay) elektif cerrahi için geniş çaplı değerlendirmeler yapılmalı.

38 OTOİMÜN HEPATİT Kompanse karaciğer hastalığı olan otoimmun karaciğer hastalıklı olgular elektif cerrahi iyi tolere eder. Prednizon alan hastalara perioperatif stres dozunda hidrokortizon verilmelidir

39 HEMOKROMATOZİS Bu olgular perioperatif bakımı etkileyecek diyabet, kardiyomiyopati gibi komplikasyonlar açısından araştırılmalıdırlar.

40 WİLSON HASTALIĞI Cerrahi nörolojik semptomları agreve edebilir. D-Penisillamin kollajen ile çapraz reaksiyona girerek yara iyileşmesini kötü yönde etkileyebilir. Bu nedenle D-Penisillamin dozu cerrahi öncesi ve postoperatif ilk iki hafta boyunca azaltılmalıdır

41

42

43

44 HEPATEKTOMİ Hastaların çoğunun operasyon öncesi kc fonksiyonları normal. Kc in 2/3 ünden fazlası rezeke edilmektedir. Rezeksiyonun sonucunda gelişecek potansiyel postoperatif disfonksiyonun dikkate alınması

45 Bu hastalarda postoperatif kc fonksiyonunun tahmin edilip operabiliteye karar vermede MELD skorları Kontraslı ultrasonoğrafi İndosiyanin yeşil klirensinin ölçümü yardımcı olabilir.

46 SONUÇ Serum transaminaz düzeylerinde asemptomatik yükselme (normal değerin 2 katından az) olan hastalar perioperatif sonuç üzerinde minimal etki ile opere olabilir. Akut hepatitli hastalar nedeni ne olursa olsun elektif ameliyat sonrası hepatik yetmezlik ve ölüm riskleri artmış. Akut hepatosellüler disfonksiyonun çözüldüğü gösterilene kadar elektif cerrahiler ertelenmeli

47 Kronik hepatiti olan asemptomatik hastalar, elektif cerrahiden önce dikkatle değerlendirilmeli,operasyon boyunca hepatik perfüzyon devam ettirilmeli, kc yetmezliği ve hepatik ansefalopatiyi tetikleyebilecek hepatotoksik ajandan ve belirgin hipotansiyondan kaçınılmalı Abdominal cerrahiye alınacak sirozlu hastaların özellikle Child sınıf C olanların perioperatif ölüm riski yüksek. Bu kişilerin elektif ameliyatlarından mümkünse, daha az invaziv girişimler için kaçınılmalıdır.

48