Dr. Cem UZUN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı EDİRNE

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Dr. Cem UZUN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı EDİRNE"

Gül Akyüz
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 FRANCISELLA TULARENSIS VE TULAREMİ SEMPOZYUMU EYLÜL 2009, TRAKYA ÜNİVERSİTESİ BALKAN YERLEŞKESİ, EDİRNE Dr. Cem UZUN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı EDİRNE

2 Orofarengeal (boğaz şikayetleri var + servikal LAP) Glandüler (boğaz şikayetleri yok + LAP) Ülseroglandüler (cilt ülseri + LAP) Oküloglandüler (konjuktivit + LAP) Pünomonik (öksürük + ) Tifoidal (ateş+ ) İntestinal ( )

3 LAP (servikal, retrofarengeal, periauriküler, submandibüler, ) Tonsillofarenjit Ateş Boğaz ağrısı Yutkunma zorluğu Ağız mukozasında ülserler Öksürük Halsizlik Baş ağrısı

4 Tanı Tanınmama Yanlış tanı Gereğinden fazla tanı? Tüberküloz! Burusella! İ.M.!... Mikrobiyoloji ve Klinik mikrobiyoloji ile işbirliği

5 Metastazlar (epidermoid karsinom,..) Primer habis neoplaziler (lenfoma, lösemi,..) Selim neoplaziler (pleomorfik adenom, schwannom,..) Konjenital lezyonlar (brankial kist, triglossal kist,..) Reaktif LAP (ÜSYE..) Enfeksiyöz nedenler Tüberküloz İ.M. Burusella Kedi tırmığı, difteri, lenfagranüloma venerum, yersenioz, riketsiyozlar, listerioz, melioidozis, fungal enfeksiyonlar,

6 Anamnez Komple KBB ve Baş Boyun muayenesi Toraks ve batın muayeneleri Endoskopik muayeneler Radyolojik tetkikler (BT, MR, anjiografi,..) Boyun, AC, Nazofarenks,.. Hematolojik ve biyokimyasal tetkikler İnce iğne aspirasyon biyopsisi PPD Serolojik ve mikrobiyolojik testler Eksizyonel biyopsi

7 Beta laktam antibiyotiklere cevap vermeyen tonsillofarenjit + servikal LAP Lökosit? Sedimentasyon? İ.M. + spesifik enfeksiyonlar Seroloji + mikrobiyoloji konst. 3 haftadan fazla tedavi geçikmesi: süpürasyon, abse ve fistülizasyon

9 Kontrastlı boyun BT si Spesifik değil Yaygın LAP lar Periferal kontrast Abse formasyonu Kistik formasyonlar Yaygın nekroz Halka oluşumu Oztoprak et al, 2008.

10 Kozmetik amaçlı LAP eksizyonu (skara karşı) Seroloji çalışılmamışsa Klinisyen ve Patolog dikkat! Kr. granülomatöz iltihap (bazen kazeifikasyon nekrozu) Tüberküloz lenfadenit? Gereksiz ve uzun süreli tedavi. Nerkrotizan LAP (diğer bakteriyel lenfadenitler) İnce iğne aspirasyon biyopsisi spesifik değil.

11 Sinan Atmaca ve ark., 2009 Ekim Eur Arch ORL (online 2008 Aralık) 145 hasta (boyun kitleli, primeri bilinmeyen) % 17.9 u Tularemi İnflamatuar boyun kitleleri arasında birinci! Endemik olmayan yerlerde bile düşün!

12 Number Mean age ± SD % Malignant neoplastic ± Inflammatory ± Benign neoplastic ± Congenital ± Total ±

13 Number % Tularemia (glanduler&ulceroglanduler) Reactive lymphadenopathy 8 16 Tuberculosis 6 12 Chronic sialadenitis 5 10 Chronic non specific inflammation 2 4 Foreign body giant cell granuloma 1 2 Hyalinized lymphadenopathy 1 2 Chronic lymphadenitis 1 2 Total

14 30 yaşında bayan hasta 1,5 ay önce ateş,boğaz ağrısı Telitromisin, penisilin ve sefazole yanıt yok 1 ay önce boyunda şişlik başlamış ve giderek şişlik büyümüş te kliniğimize başvuru Tbc lenfadenit? Enfekte brankial kist?

15 Submandibuler 3x4 cm, ağrılı, sert, fikse, üzeri hiperemik kitle ESR: 55 mm/saat USG: submandibuler 2x4 cm lik nekrotik karakterde yer yer kistik dejenere alanlar içeren konglomere LAP

16 Patoloji: Kazeifiye granülomatöz lenfadenit Mikrobiyoloji: Aerop ve anaerop kültür: Negatif AARB: Negatif

17 Tularemi agglütinasyonu 1/10240 (+)

19 Aynı köyde Ocak 2005 ortalarında Benzer yakınmaları olan 4 5 olgu Eşinin abisi TULAREMİ SALGINI!

23 7 (% 2,6) orofarengeal tularemi Dördü: 1/5120+ Üçü: 1/ (%1,1) asemptomatik tularemi 1/160+, 1/320+, 1/ öğrenci: klinik ve laboratuvar

34 Tularemi kültürleri: Negatif Mesut Çeşmesi: PCR +

36 Şebeke suyunun düzenli klorlanması Hastalıkla ilgili köylünün eğitimi Poster Döküman Sunu El yıkama eğitimi Doktorların dikkatinin çekilmesi

37 Doksisiklin 200 mg/gün PO + Streptomisin 1 g/gün İM 10 gün süreyle

41 Amaç: Tularemi kliniği açısından en önemli bulgulardan biri olan servikal LAP klinik özellikleri ile ilgili epidemiyolojik çalışmamızın sonuçlarını sunmak, Ülkemizde bir KBB hekiminin, boyun kitlesi varlığında ayırıcı tanıda tularemiyi de hatırlaması gerektiğini ve Tularemi saptandığında da halk sağlığı açısından neler yapılabileceğini vurgulamak.

42 Tularemi hastalığının saptandığı köyde 400 kişiden 269 Anamnez, Sistemik ve KBB muayeneleri, serolojik test, tonsil ve ağız içi sürüntüsü, lenf bezi aspiratı, Kültür, PCR Son üç ay içinde tonsillit, farenjit veya stomatit öyküsü olup boyunda LAP ı olan ve serolojik testi pozitif olanlar (>/= 1:160): orofarengeal tularemi (7 kişi), serolojik testi pozitif ve klinik bulgusu yok: asemptomatik tularemi (3 kişi) Geri kalan 259 kişide serolojik test negatif ve klinik bulgu yoktu.

43 Servikal LAP olup, olmadığı, saptanan LAP ların yeri, boyutu, ağrılı olup olmadığı, sertliği ve hareket kısıtlılığını kaydettik. Tularemi gurubu (10 kişi) ile sağlam gurubu (259 kişi) LAP özellikleri açısından karşılaştırdık. Öykü ve klinik bulgulara göre, endemik bir sahada öntanıda yardımcı olabilecek duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri hesapladık.

44 Orofarengeal tularemi hastalığı tanısı konanların hepsinde de son üç ay içinde geçirilmiş tonsillofarenjit öyküsü vardı. Biri hariç hepsi, tetrasiklin ve aminoglikozit grubu ilaçlar dışındaki bir ilaçla, ampirik antibiyotik tedavisi almıştı.

46 LAP pozitif Toplam 39 kişi Üst Juguler LAP Lap Çapı >1.5cm Palpasyonla ağrılı Sert veya orta sert Hareket kısıtlılığı Tularemi (N=7) Sağlam (N=32) 7 (%100) 7 (%100) 7 (%100) 7 (%100) 6 (%86) 22 (%69) 6 (%19) 5 (%16) 8 (%25) 4 (%12.5) p değeri p = p < p < p < p <

47 Veri kombinasyonları LAP ve/veya tonsillo-farenjit Kliniğinde yalnızca LAP Kliniğinde tonsillo-farenjit LAP ve tonsillofarenjit birlikte Çevrede fare artışı + LAP + tonsillo-farenjit Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Tanımlama Oranı Doğruluk Pozitif (%) Negatif (%) oranı (%)

48 Muhtemel bulaş kaynağı olarak PCR pozitif olan köydeki bir çeşmeyi tespit ettik ve kullanımını engelledik. Hastalarımızın hepsinde ampirik tedavilere duyarsız tonsillofarenjit hikayesi ve servikal LAP mevcuttu. Tularemide görülen LAP lar sıklıkla tek taraflıdır ve servikal bölgede saptanır. Tedavi sonrası LAP geriler, fakat bazen birkaç hafta daha devam edebilir. Üç hastamızda tedaviye rağmen yeni LAP çıkışı ve geç süpürasyon gelişimi gözlemledik ve drenajla olumlu yanıt aldık.

49 Yakın zamanda tonsillofarenjit geçirmiş ve yapılan ampirik antibiyotik tedavilerine yanıt vermemiş servikal LAP olgularında, ülkemizde tularemi de ayırıcı tanıda araştırılmalıdır. Orofarengeal tularemide boyunda görülebilen LAP lar genellikle üst jugüler bölgede görülmekle beraber, salgın bölgesinde tularemi olmayan kişilerde de bu bölgede LAP saptanabilir. Bunun dışında, tularemiye bağlı servikal LAP ın özellikleri, çapının 1.5 cm den büyük, palpasyonla ağrılı, sert veya orta sertlikte olması ve hareket kısıtlığı göstermesidir.

50 Bir KBB uzmanı endemik bir hastalık olan tularemiyi düşündüğünde veya saptadığında, hastanın çevresindeki kişilerde de benzer şikayet ve bulguları sorgulamalı, halk sağlığı açısından gerekli tedbirlerin alınmasında yardımcı olmalıdır. Tularemi açısından endemik bir bölgede, öyküsünde yakın çevrede fare artışı bildirmeyen ve kliniğinde LAP ve tonsillit, farenjit, tonsillofarenjit birlikte bulunmayanların büyük bir kısmı (%98.8) sağlamdır. Bu bulgu, kişisel serolojik test önceliğinin belirlenmesinde faydalı olabilir.

51 TEŞEKKÜRLER! Cem Uzun

Benzer belgeler

Muhammet TEKİN Bulaşıcı Hastalıklar Çevre ve Çalışan Sağlığı Şube Müdürü

Muhammet TEKİN Bulaşıcı Hastalıklar Çevre ve Çalışan Sağlığı Şube Müdürü Tularemi Geyik sineği ateşi, tavşan ateşi Kemiriciler (rodentia): sincap, fare, tavşan Temas veya kene Salgınlar halinde Marmara