) Şoku tanımlayabilmek 2) Şokta sıvı tedavisinde kullanılan sıvıları

Transkript

1 Şok Konusunun Hedefleri Pediatrik Şok Hastasına Yaklaşım Dr. Mehmet Okumuş KSÜTF Acil Tıp AD 1) Şoku tanımlayabilmek 2) Şokta sıvı tedavisinde kullanılan sıvıları ve tedavi dozlarını vermek 3) Yetersiz kalp debisi tedavisinde kullanılan ilaçları, klinik etkilerini uygulama dozlarını ve yan etkilerini sayabilmek 1 2 Tanım Şok; Doku oksijen sunumu ile ihtiyacı arasındaki dengesizliğe neden olan dolaşım yetersizliği, Kan akımının azalması sonucu, dokuların metabolik ihtiyaçlarının karşılanamadığı Aynı zamanda dokulardan metabolitlerin uzaklaştırılamadığı klinik bir durumdur. Patofizyoloji O 2 sunumu ihtiyacı karşılamada yetersiz kalırsa; İlk kompansatuar mekanizma, CO da bir artmadır. Hb den salınan O 2 miktarında artma olur. Santral venöz O 2 azalır <%75 Anaerobik Metabolizma = Laktik asidoz. Laktat (1,5mM/L) genelde s.venöz O 2 < % Patofizyoloji S.Venöz O 2 in kendisi de doku O 2 sunum ve ihtiyacı arasındaki dengenin ölçümünde kullanılabilir S.Venöz O 2 santral venöz kanülden kolayca elde edilebilir 5 Patofizyoloji Hipotansiyon varlığında: Karotid baroreseptöler stimulasyonu ve sempatik sinir sisteminin aktivasyonu sonucunda; Arterioler vazokonstrüksiyon Deri, iskelet kasları, böbrekler, splanknik organlar. Kalp atım hızı ve kontraktilitesi sonuçta CO Venöz vazokonstrüksiyon sonucu venöz dönüş Vazoaktif hormonların salınımı; Arter/Ven tonusu Epinefrin, norep., dopamin, kortizol ADH salınımı ve renin-anjiotensin aktivasyonu Su ve Na tutulumu 6 1

2 Özetle Bütün bu kompansatuar mekanizmaların amacı; en kritik organlarda sistemik O 2 dağıtımını ğ koroner ve serebral dolaşımın ş devamlılığını koruyama çalışmaktır Şok durumunda biri sürü kompansatuar mekanizma devreye girer; vazoaktif ajan / hormonlar, endorfinler salınır, koagülasyon ve enflamatuar sistemler aktive edilir Sonuçta bu mekanizmalar etkilidir, ancak çocukta bunların şoka cevabı sınırlıdır Yetişkinlerde intrestisyel ve intraselüler sıvıdan 1-2L vasküler yatağa hareket etmekte çocuklarda bu orantılı olarak sınırlı olmaktadır 7 8 Dekompanze şok: Sistolik kan basıncı yaşa göre yüzde 5 lik değerin ğ altındadır 70 + (2xYaş) Uzamış veya şiddetli (dekompanze) şokta arterioller vazokonstrüksiyon yeteneklerini kaybederken postkapiller p sfinkterler durumlarını korurlar 9 10 Sonuç olarak kapiller göllenme oluşur Lokal ödem gelişir ve durum daha da kötüleşir Ödem özellikle akciğerlerde tehlikeli fonksiyonel bozukluklara neden olur Şok sürecinde çocukta hipotansiyon gelişmesi tedavide gecikmeye ve kötüye gidişe ş işaret ş eder Tersine çevirmek için acil müdahale gerekir

3 Şokun Sınıflandırılması Hipovolemik: Kardiyojenik: Obstruktif: Distribütif: Hemoraji Kusma Diare P. Emboli Kardiak tamponat, Tansiyon Pnömotoraks Nörojenik Septik Anaflaktik 13 Şokun Tanınması Şoktaki hastalar genellikle silik bulgular gösterirler Nedeninin saptanması, tedavinin başlanmasından daha az önemlidir Hedef şok durumunun ve perfüzyonun düzeltilmesi olmalıdır Tedaviye cevabın sık kontrolü önemlidir 14 Tedavi AcBC En az iki yoldan damar yolu İO Juguler ven Subklavian ven Femoral ven Öykü Destekleyici tedavi öyküden önce başlatılmalıdır Ailesi,,y yakınları, hekimi vs.den bilgi al Hastalık öyküsü dikkatlice alınmalıdır Tıbbi geçmişi araştırılmalıdır İlaç kullanımı araştırılmalıdır Fizik Muayene Bilinç durumu değişkendir Huzursuzluk Anne-babasını tanıma Koma Kan basıncını kontrol et! Elbiseler çıkartılıp tüm vücut değerlendirilmeli Hipotermiden korunmalı Perfüzyonu bozar, Asidozu derinleştirir İlaçlara cevabı azaltır ŞOK BULGULARI Ciltte renk değişikliği ve soğukluk Kapiller dolum süresinde uzama Normal yada azalmış kan basıncı Nb Nabız dolgunluğunda l ğ d azalma Takipne Taşikardi Bilinç bozukluğu Oligüri

4 Takip Monitörizasyon Elektrokardiyografik Tansiyon Pulsoksimetre Endtidal CO 2 CVP Şok Tedavisinde Prensip Şoktaki travma hastalarında daima ve öncelikle hemorajik şoku tedavi et İzotonik kristalloid sıvılar Kan ve kan ürünleri Kolloid sıvılar Glukoz içeren sıvılar İzotonik kristalloid sıvılar En ideal sıvıdır %0.9 NaCl Ringer laktat Etkili, ucuz, kullanıma hazır, alerjik değil Sıvı açığı kapatılmalıdır 20 ml/kg (5-20 dakikada) Gerektiğinde 1 saat içinde 2-3 kez tekrarlanabilir Toplam miktar: ml/kg TA değişimleri ile replasmana devam edilmelidir Kan ve kan ürünleri Kristalloid sıvı verilmesine rağmen yeterli doku perfüzyonu sağlanamıyorsağ ml/kg dozunda tam kan verilmelidir. Yoksa? Hb seviyesi 10g/dL

5 Kolloid sıvılar Etkili hacim genişliği sağlarlar Alerjik reaksiyonlara yol açabilirler Akciğer-kalp hastalığı olan hastalarda akciğer ödemine neden olabilirler Asidozu derinleştirebilir Mortaliteyi artırabildiği ileri sürülmüştür 25 ŞOKTA SIVI TEDAVİSİ Şok bulguları düzelen çocukta idame sıvı tedavisi Sürekli sıvı infüzyonuna 1/2 veya 1/3 SF ile başlanmalıdır Çocuklarda günlük sıvı ihtiyacı: İlk 10 kg için 100 ml/kg İkinci 10 kg için 50 ml/kg 10kg dan sonra 20 ml/kg Örneğin 25 kilo ağırlığında bir çocuğun günlük sıvı ihtiyacı: =1600 ml İnfüzyon hızı ise:1600/24= 66 ml/s 66/3=22 damla/dk 26 Vazopressörler: Sistemik ve pulmoner damar direncini arttırırlar Vazodilatörler: Sistemik ve pulmoner damar basıncını düşürürler İnotroplar: Kalbin kasılma gücünü ve kalp hızını arttırırlar DOPAMİN İnotrop, vazopressör, düşük dozlarda vazodilatör DOBUTAMİN İnotrop ADRENALİN İnotrop, vazopressör SODYUM NİTROPRUSSİD Vazodilatör DOPAMİN Endojen bir katekolamindir. Dozla ilişkili olarak; Dopaminerjik β adrenerjik α adrenerjik reseptörleri uyarır. Yüksek infüzyon dozunda inotrop ve sistemik vazopressör etki gösterir. 29 ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ DOPAMİN 2-20μg/kg/dk 2-5 μg/kg/dk : Barsak ve böbrek kan akımını Taşiaritmiler 5-10 μg/kg/dk: ß agonist CO ve kalp hızı periferik vazodilatasyon Hipotansiyon, taşikardi μg/kg/dk: α agonist sistemik direnç, kan basıncı, myokard O 2 tüketiminde Hipertansiyon, aritmiler, renal yetmezlik 30 5

6 DOBUTAMİN Dobutamin, β 1 -adrenerjik reseptörlere selektif, sentetik bir katekolamindir Kalp debisini artırır, pulmoner kapiller basınç ve sistemik damar direncini bir miktar düşürür Özellikle myokard işlevindeki yetersizliğe ikincil gelişen düşük kalp debisi tedavisinde kullanılır ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ DOBUTAMİN 2-20μg/kg/dk Myokard kasılma gücünü artırır Periferik vazodilatasyon Taşikardi Taşiaritmi Ektopik atımlara neden olabilir ml SF içine 100 mg dopamin veya dobutamin konur, 2. 6 x kg x istenen doz = ml/st 100 Elde edilen değerin 3 e bölünmesi ile de bir dakikada gönderilecek damla sayısı bulunur Şok tablosu sergileyen ve yeterli sıvı replasmanına rağmen tablosu düzelmeyen 30kg ggelen çocuk hastada infüzyon tedavisi: 100 ml SF içine 100 mg dopamin 6 x 30 x 10 = 18ml/st /3 = 6 damla/dk ADRENALİN Vazopressör ve pozitif inotrop etkilidir Sistemik ik dolaşım yetersizliği ve kalbin kasılma gücünde yetersizlik varsa kullanılabilir Kan basıncında düşüklük ya da hemodinamik bozukluklara neden olan bradikardi tedavisinde kullanılır ADRENALİN μg/kg/dk 1/ infüzyon 0.1 ml/kg 1/ IV, IO Doz; kalp hızı, kan basıncı ve sistemik dolaşım takiplerine göre her 5 dakikada bir yeniden ayarlanmalıdır Vazopressör etkili ilaçlar güvenli bir damar yolundan verilmelidir Hiçbir ilaç NaHCO 3 ile birlikte verilmemelidir

7 ADRENALİN İstenen doz x kg x 1440 formülü ile günlük toplam verilmesi gereken adrenalin miktarı bulunur Adrenalin 24 ml SF ile tamamlanır 1ml/s hızında infüze edilir ADRENALİN 30kg çocuk hasta için: 0.1 x 30 x 1440 = 4320 μg/24s 4,32mg= 1/1000 4,3 ml 4,3mL 24mL 1mL/s hızında verilecek SODYUM NİTROPRUSSİD Lokal nitrik oksit üretimini uyararak tüm damar yataklarında damar tonusunu azaltan bir vazodilatatördür Tedavi edici dozlarda kalp kası üzerine doğrudan bir etkisi yoktur SODYUM NİTROPRUSSİD Sistemik ve pulmoner damar direncini düşürerek kalbin etkili kasılma gücünü ve dolayısıyla y kalp debisini arttırır Sıvı açığı olan hastalarda önerilmez Hipotansiyon Metabolik asidoz Trombositopeni Siyanid toksisitesi ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ SODYUM NİTROPRUSSİD μg/kg/dk dır İhtiyaca göre 8 μg/kg/dk ya kadar çıkarılabilir İlaç, uygun dozda dekstroz içeren sıvı içinde hazırlandıktan sonra, şişenin alüminyum sargı ya da benzeri bir cisimle örtülerek ve beraberinde özel serum seti kullanılarak güneş ışığından korunması sağlanmalıdır ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ Na Bikarbonat Şokta asidozun tedavisindeki asıl hedef altta yatan nedene yöneliktir Şokta tanıya hızla ulaşılamadığı için bikarbonat sıklıkla hemen uygulanmaktadır İntraselüler asidozu artırabilir Dokuda Hb den O 2 ayrılmasını zorlaştırır

8 Tedavide Hedeflenen Sonuç Geleneksel olarak kan basıncının, kalp hızının ve idrar çıkışının normalleşmesi hedeflenir. İdrar çıkışı: >1ml/kg/s CVP 8-10 cm Su Sistolik tansiyon 70+(2xYaş) Santral venöz O 2 > %70 Tedaviye Cevap Yoksa! Hasta uygun monitörize edildi mi? Hastaya uygun miktarda sıvı verildi mi? Vazopressörlerin erken verilmesi CVP de yalancı yükselme yapıp hipovolemiyi maskelemiş olabilir mi? Sıvı ve ilaçların verildiği damar yolu çalışıyor mu? İlaç dozları doğru mu? Pnomotoraks/kalp tamponadı dışlandı mı? Tedaviye Cevap Yoksa! Hasta tamamen soyulup gizli yaralanmalar yönünden incelendi mi? Batın trauması varsa gizli kalmış karaciğer ve dalak rüptürü açısından değerlendirildi mi? teşekkürler