Gebelik ve Diyabet tanısında yenilikler

Transkript

1 Gebelik ve Diyabet tanısında yenilikler Dr. A. Mete ERGENOĞLU EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİMDALI

2 İnsulin sekresyonu İnsulin aksiyonu Hiperglisemi Her ikisi

3

4

5 Tip I Diyabet Herhangibir yaşta ve insulin bağımlıdır. Tip II Diyabet Genellikle daha ileri yaşta ortaya çıkar.

6 Gebelikte başlayan ya da ilk kez gebelik esnasında tanısı koyulan değişik derecelerde karbonhidrat intoleransı olarak tarif edilir*. Genel olarak tüm gebelerin 3-9% unu etkiler. Gebelikteki diyabet olgularının 90% nı içerir. *Metzger ve ark. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care. 1998

7 Çalışma Populasyon Prevalans (%) Harris ve ark Amerikan yerlileri 8.3 Henry ve ark Avusturalya 7.8 Vietnam 4.3 Nahum ve ark Afrika kökenli amerikalılar 7.5 Beyaz 4.7 Asyalı 4.2 Lopez-de la pena ve ark. Meksika 6.9 Yalçın ve ark Türkiye 6.6 Rith-Najarian ve ark Amerikan yerlileri (chippewa) 5.8 Fraser ve ark İsrail 5.7 Rizvi ve ark Bedouin 2.4 Miselli ve ark. Pakistan 3.5 Serirat ve ark. Thai 2.2 Jang ve ark. Kore 2.2 Creasy&Reanik s Maternal-Fetal Medicine 6. edition 2009

8 Patofizyolojisi? Artan insülin rezistansı Hiperinsülinemi Human plasental laktojen Human plasental growth hormon Östrojen Progesteron Kortizol Prolaktin TNF-α Hiperglisemi Maternal ve Fetal metabolik değişiklikler

9 Neden önemli????????? Fetal sonuçları Spontan abortus Konjenital anomali Kardiomyopati İntrauterin gelişme geriliği Makrozomi Doğum travması Ani ölüm Neonatal sonuçları Polisitemi ve hiperviskosite Hipoglisemi Hipokalsemi Hiperbilirübinemi Respiratuvar distres send. Uzun dönemde Çocuklukta obesite Metabolik sendrom Tip II diyabet Artmış hiperaktivite ve dikkat sorunları Maternal sonuçları Preeklempsi Sezaryan Operatif doğum Polyhidroamniyos Metabolik sendrom Tip II diyabet Koroner arter hastalığı

10 O Sullivan ve Mahan 1964* Açlık Kan Şekeri saat Kan Şekeri saat Kan Şekeri saat Kan Şekeri (2 değer ) (2 değer ) (1 değer ) *O'Sullivan, J.B. & C.M. Mahan Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes ** National Diabetes Data Group ***American Diabetes Association

11 Ancak bu tanı kriterleri: Perinatal riski ortaya koymuyor Gebelik sonrası aşikar DM riski değerlendiriyor Gebelik dışı değerler baz alınarak düzenlenmiş

12

13

14

15 2008 yılında U.S. Preventive services Task Force (USPSTF) GDM nin rutin taranması için yeterli kanıt olmadığını ve bu elde edilene kadar her olgu için ayrı değerlendirme önerdi. Following the Australian carbohydrate intolerance study in pregnant women (ACHOIS) it seems that systematic screening for gestational diabetes may be beneficial to the UK population. A multicentre randomised controlled trial is required to test the existing screening techniques, which have not been systematically evaluated for clinical and cost effectiveness (including acceptability) within the UK yılınında UK National Institute for Health and Clinical Excellence GDM nin tarama, tanı ve tedavi girişimlerinin kısa ve uzun dönemli sonuçları göz önünde bulundurulduğunda maliyet etkin olduğunu ifade etti.

16 Gerçekten tarama yapılmalı mı? Tarama ve tanı testi olarak hangisi kullanılmalı? Ne zaman yapılmalı? Optimal tedavi modaliteleri hangileridir?

17 Maternal kan glukoz seviyesinin hangi sınırdan sonra fetusa ait riskleri arttırdığı henüz net olarak ortaya koyulamamıştır. Günümüzde kullanılan kriterler ile değerlendirilen olgularda normal kabul edilen değerlerin kontrol altına alınması ile gebelik sonuçlarında düzelme izlenmiştir*. *Jensen, D.M., P. Damm, B. Sorensen, et al Clinical impact of mild carbohydrate intolerance in pregnancy: a study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes.am. J.Obstet.Gynecol. *Yang, X., B. Hsu-Hage, H. Zhang, et al Women with impaired glucose tolerance during pregnancy have significantly poor pregnancy outcomes. Diabetes Care. *Crowther et al AustralianCarbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. *Landon et al Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human DevelopmentMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork. Amulticenter, randomized trial of treatment formild gestational diabetes.

18 1998 yılında DM ve Gebelik ile ilgilenen uluslararası grupları bir araya getirmek amacı ile International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) oluşturuldu. Bu grup hipergliseminin gebelik sonuçları üzerine olan etkilerini değerlendirmek ve uluslararası kabul gören bir sınır değer tespit etmek amacı ile Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) çalışması planlandı.

19 Amaç: Gestasyonel hipergliseminin (diyabet sınırı altındakiler dahil) perinatal sonuçlar (maternal, fetal ve neonetal morbidite) ile olan ilişkisini değerlendirmek Primer Sonuçlar Makrozomi Primer sezeryan doğum Klinik neonatal hipoglisemi Kordon kanı C-peptid >90 per. Sekonder Sonuçlar Prematür doğumlar Omuz distosisi Yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı Hiperbilirübinemi Preeklempsi

20 Prospektif, çift kör, çok merkezli, gözlemsel Çok uluslu, çok kültürlü, farklı etnisiteleri içeren 9 ülke, 15 merkez Temmuz 2000-Nisan 2006 yılları arasında olgunun dahil edildiği Data toplama ve işleme işlemlerinin standardize edildiği

21 24-32 gebelik haftaları arasında fizik ve demografik bulguları Açlık plazma glukoz değerlendirmesi sonrası 75gr oral glukoz tolerans testi 1. ve 2. saatlerde plazma glukoz değerleri gebelik haftaları arasında random plazma glukoz değeri Doğumda kordon kanında C-peptid değerlendirmesi Neonatal adiposite değerlendirmesi için cilt katlantısı ölçüldü Tüm gebelik boyunca elde edilen prenatal bulgular, doğum şekli ve postnatal bulguları standart şekilde kaydedildi.

22 Açlık plazma glukoz değeri 105mg/dl (5.8 mmol/l) 2. saat OGTT değeri 200mg/dl (11.1 mmol/l) Random plazma glukoz değeri 160 mg/dl (8.9mmol/L) Herhangibir plazma glukoz değeri 45mg/dl (2.5mmol/L)

23 olgu olgu Açlık plasma glukoz 75 OGTT 1. saat glukoz 75 OGTT 2. saat glukoz Primer sonuçlar: Makrozomi Kordon kanı C-Peptid Primer sezeryan doğum Klinik neonatal hipoglisemi Sekonder sonuçlar: Prematür doğum Omuz distosisi Yenidoğan yoğun bakım yatışı Hiperbilirübinemi Preeklempsi Neonatal adiposite (Pederson hipo.)

24

25 Haziran 2008 de IADPSG, GDM tanı ve klasifikasyonu amacı ile uluslararası workshop düzenledi. Bu toplantıda başta HAPO sonuçları olmak üzere diğer benzer çalışmalar* değerlendirildi ve sonuç olarak uluslararası kabul göreceği düşünülen risk tabanlı gebelikte diyabet sınıflaması ve tanı testi yayınlandı. *Jensen, D.M., L. Korsholm, P. Ovesen, et al Adverse pregnancy outcome in women with mild glucose intolerance: is there a clinically meaningful threshold value for glucose? Acta Obstet. Gynecol. Scand. *Jensen, D.M., P. Damm, B. Sorensen, et al Clinical impact of mild carbohydrate intolerance in pregnancy: a study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes.am. J.Obstet.Gynecol. *Crowther et al AustralianCarbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. *Landon et al Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human DevelopmentMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork. Amulticenter, randomized trial of treatment formild gestational diabetes

26 75 gram OGTT için önerilen sınır plazma glukoz değerleri

27 Bu değerlere göre HAPO populasyonu incelendiğinde: 11.1% Sadece tek değer pozitifliği 3.9% İki değer pozitifliği 1.1% Üç değer pozitifliği 1.7% Körlük sınıfına girmeyenler 17.8% Total GDM oranı

28 IADPSG bu raporunda ayrıca aşikar diyabet taraması ve sınır değerleri için önerilerde bulundu. 1- Spontan abortus ve konjenital anomali riski 2- Maternal morbidite 3- Fetal morbidite ve mortalite 4- Postpartum dönemde diyabetik komplikasyonlar

29 Gebelikte Aşikar diyabet tanısında kullanılan parametreler ve sınır değerler Glukoz ölçümü Açlık plazma glukozu (APG) Sınır değer 126 mg/dl (7mmol/L) Hemoglobin A1C 6.5% ¹ Random plazma glukozu(rpg) 200 mg/dl (11.1mmol/L) + onaylama testi² ¹ DCCT/UKPDS-standartize ölçüm ile ² Eğer ilk olarak RPG ölçüldü ise tanı açlık plazma gukozu veya HgA1C ile komfirme edilmelidir.

30 Özet olarak IADPSG panelinden çıkan sonuç İLK PRENATAL VİSİTTE RPG,APG veya HgA1C tüm gebelerden veya riskli popülasyondan Aşikar diyabet APG mg/dl APG < 92 mg/dl Tedavi ve takip Erken GDM tanısı haftalarında 75 gr OGTT

31 Aşikar Diyabet GDM Normal

32 Eleştrilerenler Lineer bir ilişkinin yanında kesin bir sınır yok GDM prevalansını arttırdığı Artan prevalansa bağlı sağlık harcamalarının artacağı Uygulamada açlık zorunluluğu olması ek randevular gerektireceği Maliyet etkinlik değerlendirmesinin olmaması Savunanlar Aşikar diyabetin tanısının erken koyulması ve tedavi başlanması Perinatal sonuçların düzeltilmesi ile buna ait giderlerin azaltılması İntrauterin hayatta maruz kalınan hiperglisemi etkilerinin engellenmesi ve kazançları Global data toplanabilmesi ile uygun yaklaşımların planlanması

33

34

35

36 Conclusion: It is likely that the general public in high-income countries such as Australia would find reductions in perinatal mortality and in serious perinatal complications sufficient to justify additional health service and personal monetary charges.over the whole lifespan, the incremental cost per extra life-year gained is highly favourable.

37 Conclusions. The NICE modelling shows that two-stage screening, first with selection by risk factors and then with the 75-g OGTT is also costeffective. The study by Lee et al. (2008)37 addresses that issue, but is only available as an abstract. We recommend that the team which did the modelling for the NICE guidelines group should be asked to update their analysis. Inevitably, modelling requires assumptions, about probabilities and utilities, and any estimate will have confidence intervals. So even the best modelling may not be able to come up with a neat solution to the continuum problem.

38 Given that screening, diagnosis and treatment for gestational diabetes has been shown to be cost-effective,the GDG for the diabetes in pregnancy guideline is of the opinion that gestational diabetes should be treated initially with diet and exercise.

39 Section on gestational diabetes diagnosis revised Fall DOI: /dc12-s by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered. See licenses/by-nc-nd/3.0/ for details

40 Sonuç Neden HAPO Kriterleri??? Bu kriterler daha öncekilerden farklı olarak perinatal sonuçlar baz alınarak ön görüldü 75 gr OGTT ile uygulanan tarama ve tanı testi hem uluslararası bir standart getirecek hem de gebe olmayan populasyonla da uyum sağlanacak Çalışmanın çok merkezli ve uluslu olması uluslararası alanda kabulünü sağlamada avantaj Son yıllarda yayınlanan RCT hafif hipergliseminin tedavisininde perinatal sonuçlar üzerine olumlu etkisinin gösterilmesi HAPO sonuçlarını desteklemektedir.

41