Vaka sunumu. M. Gökhan Gözel Cumhuriyet Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Vaka sunumu M. Gökhan Gözel Cumhuriyet Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 66 y, erkek hasta Şikayeti: Ateş, üşüme, titreme, idrar yaparken yanma, nefes darlığı Hikaye: 6 ay önce BPH tanısı konulan hastanın 4 gündür idrar yaparken yanma şikayetine bugün ateş, üşüme, titreme ve nefes darlığı eklenmesi üzerine acil servise başvurmuş. 1 ay önce de dizüri ve 1-2 gün süren ateş yakınmalarının olduğunu, doktora başvurmadığını ve herhangi bir ilaç kullanmadığını ifade etti. Sık üriner sistem enfeksiyon öyküsü, antibiyotik kullanım öyküsü, hastaneye yatış öyküsü yok.

3 Özgeçmiş: BPH, 6 ay önce Parkinson, 3 yıl önce Hipertansiyon, 10 yıl Soygeçmiş: Özellik yok

4 Fizik muayene: Ateş: 39.2 ºC, Nabız: 112/dk, SS: 28/dk, TA:60/40 mm Hg, CVP: 18 cm H2O Bilinç açık, koopere, oriyante, meninks irritasyon bulguları yok Orofarinks hiperemik, mukozalar hafif kuru Solunum sesleri doğal, ral yok, ronkus yok, belirgin takipne Kalp sesleri doğal, ekses yok, üfürüm yok, taşikardi Batın doğal, defans yok, rebound yok, organomegali yok KVAH: sağda (+), suprapupik hassasiyet yok Döküntü yok, ekimoz yok

5 Laboratuvar Bk:15000/uL, PMNL:% 88, TG: (+), Çomak:% 10 Lenf: % 5, Hb: 12,1 mg/dl Plt: /uL Üre:51 mg/dl, Kraet:3.9 mg/dl, Glu:115 mg/dl, Na:138 meq/l, K: 5.2 meq/l, AST: 24 U/L, ALT: 25 U/L, T. Prot: 6.2 meq/l Alb: 3.5 meq/l APTT: 26.6, PTZ:15.6, INR:1.4 İdrar mikroskopi: 400 lökosit, yoğun gram negatif basil, İdrar ph:5, Densite: 1030, Glu: (-), Keton: (-) Sedimentasyon: 57 mm, CRP: 121 (1-5), Prokalsitonin: 158 (N<0.05) AKG; ph:7.39 po2:65 pco2:24.4 so2:72 HCO3:16 PAAG: Normal EKG: Sinüs taşikardisi

6 Tanı/tanılarınız nedir? Akut pyelonefrit Akut komplike pyelonefrit Akut prostatit/kronik prostatit Primer bakteriyemi Sekonder bakteriyemi Akut böbrek yetmezliği Sağ/sol kalp yetmezliği Klinik sepsis Sepsis/ürosepsis Ağır sepsis Septik şok Refrakter septik şok MODS

7 Tedavi yaklaşımınız nedir? Ampirik tedavi başlamam, kültür sonucu/sonuçlarını beklerim Ampirik tedavi başlarım, ayaktan takibe alırım Ampirik tedavi başlarım, hastanede yatırılırak takibe alırım Ampirik tedavi başlarım, YBÜ de takibe alırım

8 Ampirik tedavi seçeneğiniz nedir? Siprofloksasin/Levofloksasin/Moksifloksasin Ampisilin-sulbaktam/Amoksisilin-klavulanik asit 2. kuşak sefalosporin 3. kuşak sefalosporin Aminoglikozid (amikasin, gentamisin) Geniş spektrumlu B-laktam (Pip-tazo, Sefepim, Sefop-sulba) Imıpenem, meropenem, ertapenem Kombine tedavi (B-laktam + aminoglikozid, B-laktam + kinolon)

9 Klinik izlem Hasta serviste hospitalize edildi CVP kateteri takıldı, damar yolu açılarak uygun hidrasyon başlandı Üriner sonda takıldı, idrar çıkışı ve AÇT takibine alındı Nazal O2 başlandı (2-5 lt/dk) NaHCO3 replasmanı başlandı Piperasilin-tazobactam başlandı??? Dopamin infüzyonu başlandı

10 Klinik izlem (24. saat) Ateş: 40.2 ºC, Nb: 120/dk, SS: 32/dk, TA: 70/40 Bilinç açık, koopere, oriyante, huzursuz ve ajite Dipne (+), Öksürük (+), Balgam(-) İdrar çıkışı <20 mm/saat (toplam 100 ml) CVP cm H2O Uygun hidrasyon, Dopamin infüzyonuna devam edildi, NaHCO3 devam edildi O2 desteğine devam edildi (AKG; ph: 7.29 po2: 55 pco2: 25) Hasta diyalize alındı so2:61 chco3:14.7

11 Klinik izlem (48. saat) Ateş: 39.2 ºC, Nb: 138/dk, SS: 40/dk, TA: 85/50 Bilinç açık, koopere, oriyante, ajitasyonları arttı Dispne: (+), Öksürük: (+), Takipne: (+), Taşikardi: (+) İdrar çıkımı: <20 ml/saat CVP: cm H2O Uygun hidrasyon, Dopamin infüzyonuna devam edildi, NaHCO3 devam edildi O2 desteğine devam edildi (AKG: ph:7.50 po2:62 pco2:26) Hasta diyalize alındı so2:72 chco3:20.2

12 Laboratuvar (48. saat) Bk:13500/uL, PMNL:% 92, TG: (+), Çomak:% 5 Lenf: % 6, Hb: 11,8 mg/dl Plt: /uL Üre:66 mg/dl, Kraet:5.2 mg/dl, Glu:125 mg/dl, Na:142 meq/l, K: 6.7 meq/l, AST: 77 U/L, ALT: 36 U/L, T. Prot: 6.5 meq/l Alb: 3.6 meq/l AKG: ph:7.50 po2:62 pco2:26 so2:72 chco3:20.2 CRP: 373 (1-5),

13 Tedavi değişikliği veya takip ile ilgili önerileriniz (48. saat)

14 Tedavi değişikliği veya takip ile ilgili önerileriniz (48. saat) Kültür - İdrar kült: E. coli (Amp-sulb,cip,levo,TMP-SMZ => Dirençli ak,caz,cep,ctx,ımp,mrp,tzp => Duyarlı) - Kan kült: Gram (-) sinyal

15 Ek tetkikler Kültür - İdrar kült: E. coli (Amp-sulb,cip,levo,TMP-SMZ => Dirençli ak,caz,cep,ctx,ımp,mrp,tzp => Duyarlı) - Kan kült: Gram (-) sinyal PAAG: Normal EKG: Sinüs taşikardisi EKO: Sol ventrikül boyutları, sistolik fonksiyonları normal Sağ kalp boşlukları normal Ejeksiyon frak:%60, 1ºAY:(+), 1ºMY:(+), vejetasyon yok Üriner USG: Sol böbrek 100x45 mm, sağ 120x60 mm, parankim kalınlıkları sol 9 mm, sağ 12 mm Sağ böbrekte minimal orta derecede pelvikaliektazi, proksimal üreter dilate, proksimal üreterde 2.5 cm kalkül mevcut

16 Klinik izlem (72. saat) Ateş: 38.1 ºC, Nb: 108/dk, SS: 28/dk, TA: 90/50-110/70 Bilinç açık, koopere, oriyante, ajitasyonları azaldı Dispne: (+), Öksürük: (+), Takipne: (+), Taşikardi: (+) İdrar çıkımı: >20 ml/saat (total 600 ml) CVP: cm H2O Uygun hidrasyon, Dopamin infüzyonuna devam edildi, O2 desteğine devam edildi (so2:90)

17 Laboratuvar (72. saat) Bk:10500/uL, PMNL:% 80, Lenf: % 16, Hb: 9,9 mg/dl Plt: /uL Üre:56 mg/dl, Kraet:4.2 mg/dl, Glu:120 mg/dl, Na:139 meq/l, K:4.2 meq/l, AST:102 U/L, ALT:41 U/L, T. Prot: 6.3 meq/l Alb: 3.3 meq/l AKG: ph:7.42 po2:68 pco2:34 so2:78 chco3:25.2 Kan kült: E. coli (antibiyogram benzer),

18 Klinik izlem (7. gün) Ateş: 36.7 ºC, Nb: 92/dk, SS: 22/dk, TA: 130/60 Bilinç açık, koopere, oriyante, Dispne: (+), Öksürük: (+) İdrar çıkımı: >20 ml/saat (total 1800 ml) CVP: cm H2O Iv hidrasyon devam edildi O2 desteği kesildi (so2:90) Üroloji: Tedavi bitiminde nakil önerildi

19 Laboratuvar (7. gün) Bk:10000/uL, PMNL:% 80, Lenf: % 16, Hb: 9,4 mg/dl Plt: /uL Üre:68 mg/dl, Kraet:3.7 mg/dl, Glu:110 mg/dl, Na:139 meq/l, K:4.2 meq/l, AST:41 U/L, ALT:42 U/L, T. Prot: 6.3 meq/l Alb: 3.2 meq/l

20 Teşekkürler