MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM

Transkript

1 MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM

2 Akut Koroner Sendrom ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI) Kararsız angina pektoris (KA)

3 Tanı Semptomlar (angina veya ilişkili semptomlar) EKG Kardiyak enzimler Troponinler (ctnt,ctni ) CK-MB Yoğun bakımda yatakbaşı ekokardiyografi

4 Göğüs ağrısı ayırıcı tanı Aort diseksiyonu Perikardit GIS hastalıkları Pulmoner emboli Pleura hastalıkları Pnömotoraks Göğüs duvarına ait ağrılar ATİPİK SEMPTOMLARDA OLABİLİR

5 EKG BULGULARI ST ELEVASYONU 2 veya daha fazla ardışık derivasyonda 0.1 mv (V 1,2,3 de 0.2 mv ) YENİ GELİŞMİŞ SOL DAL BLOĞU ST ELEVASYONU OLMAYAN HASTALARDA ST segment depresyonu T dalga değişiklikleri Q DALGASI

6 KARDİYAK ENZİMLER Kardiyak troponinler (T ve I) 3-12 saate, 14.güne kadar kalır. CK-MB 3-12 saatte, 24 saatte peak, saatte normale döner. En az iki ölçümde, veya bir ölçümde normalin 2 katı artması Diğerleri (myoglobin, LDH, SGOT)

7 Kardiyak Enzimler Ayırıcı Tanı CK yükselmesi : cerrahi, kas hasarı, travma, şok, myokardit Troponin yükselmesi : myokardit, sepsis, pulmoner emboli kronik böbrek yetmezliği

8 Tedavi En hızlı şekilde revaskülarizasyon sağlanmalı İlk 12 saat içerisinde STEMI Trombolitik tedavi Perkütan koroner girişim (PKG) NSTEMI-KA Medikal tedavi Yüksek riskli grupta erken PKG

9 Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonlar Kesin aktif kanama bir ay içinde GIS kanaması aort diseksiyonu şüphesi yakın dönemde kafa travması intrakraniyal neoplasm hemorajik stroke öyküsü 6 ay içinde iskemik stroke 2 hafta içinde major cerrahi Kanama bozuklukları Göreceli TA 180/110 mmhg aktif peptik ülser gebelik travmatik KPR sonrası ileri KC yetmezliği 6 ay içinde TİA oral antikoagülan alıyor olmak Daha önce streptokinaz almışşsa aynı ajan tekrar verilmez.

10 Trombolitik Tedavi tpa (actilyse) 15 mg bolus, 50 mg/30dk, 35 mg/60dk Streptokinaz 1.5 milyon ünite/ 60 dk Diğer (ürokinaz, TNK-tPA )

11 Perkütan Koroner Girişim (PKG) PTCA/Stent Bazı merkezlerde MI da primer PKG rutin Trombolitik kontrendike olan tüm hastalara uygulanır Kardiyojenik şoktaki hastalara Refrakter angina, reinfarktüs Kalp yetmezliği Donanımlı ve tecrübeli merkez olması şart İlk 90 dk içerisinde uygulanmalı

12 EKG Oksijen (4 lt/dk,sat>%90) Asetilsalisilik asit 300 mg Nitrogliserin (SL, IV) Morfin (3-5 mg IV) STEMI,LBBB NSTEMI-KA Trombolitik Tedavi: kontrendikasyon yoksa semptom süresi<3 saat ise PKG >90 dk da mümkünse Perkütan girişim: merkez uygunsa trombolitik kontrendike 90 dk içinde mümkünse kardiyojenik şokta Erken invazif strateji (PKG) Konservatif veya elektif invazif strateji Heparin(UFH veya LMWH), Clopidogrel, Gp IIb/IIIA reseptör blokerleri Beta bloker, ACE inhibitörleri, Statinler

13 AKS de kullanılan ilaçlar Nitratlar Aspirin Klopidogrel Heparin (UFH, LMWH ) Beta blokerler ACE inhibitörleri Statinler

14 NİTROGLİSERİN IV Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu IV nitrogliserin 10 µg/dk başlanıp titre edilir İlk saatte -geniş anterior MI - refrakter veya rekürran angina - hipertansiyon - konjestif kalp yetmezlikli hastalar Kan basıncı<90 mmhg Sildenafil almış olanlar RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz

15 AKS de kullanılan ilaçlar Morfin 3-5 mg IV gerekirse ek doz Oksijen Tüm hastalara ilk saatler içerisinde Saturasyonu <90% olanlara Konjesyonu olanlara

16 Antiplatelet ajanlar ASA Tüm hastalara 300 mg çiğneme Sonrasında mg/gün oral idame Clopidogrel 300 mg yükleme dozu, 75 mg/gün idame GP II b/iiia inhibitörleri (tirofiban ) NSTEMI-KA yüksek riskli grupta kullanılabilir

17 Heparin tpa kullanılan hastalar (IV heparin en az 48 saat) Streptokinaz alanlarda (SC) Taburcu olana kadar (~ 7 gün, SC devam) PKG uygulanan hastalarda IV Sistemik emboli riski yüksek hastalar (AF, LV trombüs)

18 Heparin UFH 60 ü/kg bolus (max 4000 ü) 12 ü/kg/saat infüzyon ( max 1000 ü/saat) aptt sn tutulur LMWH ( Enoxaparin ) 100 IU /kg x 2 dozda SC PTT monitorizasyonu gerekmez Heparine bağlı trombositopeni nadir KBY hastalarında doz azaltılır NSTEMI-KA da tercih edilir

19 Beta blokerler Metoprolol 5 mg IV bolus, 15 mg dek çıkılabilir 4 x 25 mg veya 50 mg PO başlanır 2x mg idame edilir Mortalite,reinfarktüs, rüptür, VF riskini azaltır AV blok, bradikardi,hipotansiyon,ağır KKY ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz

20 ACE inhibitörleri Mortaliteyi azaltır Düşük dozlarda başla, titre et Özellikle akut anterior MI, kalp yetmezliği olanlarda KB<100 mmhg olanlarda kullanılmaz Angiotensin reseptör blokerleri alternatif

21 AKS de kullanılan ilaçlar Statinler 24 saat içerisinde başla Antiaritmikler Proflaktik olarak kullanılmaz Ca antagonistleri MI da kullanılmazlar Beta bloker kullanılamayan hastalar Beta bloker ve nitrat kullanılmasına rağmen semptomları kontrol edilemeyen hastalar Kontrolsüz hipertansiyon Kısa etkili dihidropiridinler (nifedipine) kullanılmaz, verapamil kullanılabilir

22 MI da Pace endikasyonları GEÇİCİ PACE Semptomatik bradikardi (atropine cevapsız) Asistoli Bilateral BBB (alterne) Bifasiküler ve 1. derece blok KALICI PACE 2.derece AV blok ve BBB AV tam blok Semptomatik AV blok 2. derece AV blok (Mobitz Tip II)

23 Monitorizasyon Hemodinamik monitorizasyon Ciddi konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem Kardiyojenik şok Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu Ciddi hipotansiyon Vazopressör ajan alan hastalar

24 İntra-aortik balon Kardiyojenik şokta revaskülarizasyon öncesi stabilizasyon Akut MI mekanik komplikasyonları Refrakter post MI angina

25 Koroner anjiyografi endikasyonları Post MI angina (spontan veya minimal efor ile) Hemodinamik instabilite Akut MY, VSD veya LV anevrizması nedeniyle cerrahiye gitmeden önce LV fonksiyon bozukluğu

26 Cerrahi endikasyonları Anjiyografide koroner damar anatomisi uygunsa PKGbaşarısız olduğunda (nadir) Refrakter ağrı Hemodinamik instabilite varlığı Mekanik komplikasyonlarda VSD, MV cerrahisi