Erişkin Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu ve Duygudurum Bozuklukları

Transkript

1 DERLEME Erişkin Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu ve Duygudurum Bozuklukları Prof.Dr. Lut TAMAM, a Dr. Mehmet Emin DEMİRKOL a a Psikiyatri AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Yazışma Adresi/Correspondence: Prof.Dr. Lut TAMAM Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Adana, TÜRKİYE ltamam@gmail.com ÖZET Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) çocukluk çağında başlayan ve yaşam boyu süren ve birçok alanda işlevselliği ciddi anlamda bozan nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Erişkinlerde DEHB prevalansı %4-6 oranındadır. Duygudurum bozuklukları ve DEHB birlikte görüldüğü zaman her iki hastalığın şiddeti genelde artmakta ve hastaların toplumsal, mesleki işlevsellikleri önemli oranda bozulmaktadır. Bu yazıda duygudurum bozukluklarından major depresyon ve bipolar bozukluk ile DEHB nin birlikte bulunduğu hastaların demografik ve klinik özellikleri ile tedavileri üzerinde kısaca durulmuştur. Anahtar Kelimeler: Hiperaktivite ile birlikte dikkat eksikliği bozukluğu; mizaç bozuklukları; eşzamanlı hastalık ABSTRACT Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a childhood-onset, lifelong disease which affects daily functions in many ways seriously. The prevalence of ADHD in adults is 4-6%.The comorbidity of ADHD and mood disorders increases the severity of both disorders and impairs the social, occupational functionality of the patients. This article briefly reviews the clinical and demographic features of patients with comorbid ADHD and mood disorders and their treatment options. Key Words: Attention deficit disorder with hyperactivity; mood disorders; comorbidity Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(1):48-53 Copyright 2012 by Türkiye Klinikleri ikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtileri ile giden, ilk olarak çocukluk çağında kendini gösteren olguların büyük bir kısmında erişkinlik dönemlerine kadar devam eden nörogelişimsel bir bozukluktur. 1 DEHB, çocuklarda sık görülen bir davranışsal bozukluk tanısıdır. DSM-IV e göre DEHB tanısının çocukluk çağında (7 yaşından önce) konmuş olması hem ergenlik hem de erişkin DEHB tanısı için bir zorunluluktur. 2 Çocukluk çağında yaygınlığının klinik örneklemlerde %3-10 arasında, geniş ölçekli alan çalışmalarında ise %6-9 olarak bildirilmiştir. 3 Türkiye de kentsel kesimdeki ilkokul çocuklarında yapılan epidemiyolojik bir çalışmada DEHB nin yaygınlık oranı %8,1 olarak saptanmıştır. 4,5 Son zamanlarda klinik çalışmalar, hastaların yarısından fazlasında bozukluğun erişkinlik döneminde devam ettiğini göstermektedir. 6 Erişkin dönemde DEHB yaygınlığının yaklaşık %2-6 olduğu bildirilmektedir. 1,2 ABD de erişkin DEHB nin yaygınlık oranı %4,4, uluslararası bir 48 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(1)

2 ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ/HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Lut TAMAM ve ark. epidemiyolojik çalışmada ortalama yaygınlık oranı %3,4 bulunmuştır. 7,8 Türk toplumunda bu konu ile ilgili olarak Sivas ta 901 olgu üzerinde yapılmış bir çalışmada erişkin DEHB oranı uluslararası literatüre benzer şekilde %3,8 bulunmuştur. 5 Çocukluk çağında başlayan DEHB tanısı bireylerin yaşamlarının birçok alanlarında işlevselliklerinin bozulmasına neden olur. Erişkin DEHB hastalarının çoğu işe yoğunlaşma ve başladıkları işi tamamlama ile ilgili zorluklar, sık iş değiştirme, organizasyon eksikliği, düşük benlik saygısı, becerilerini sergilemede yetersizlik ve daha tipik olarak unutkanlık ve odaklanma eksiklikleri nedeniyle akademik, sosyal yaşamda ve iş yaşamında ciddi sorunlarla karşılaşırlar. 6-8 Öte yandan, çalışmalarda erişkin DEHB nin yaşam boyu psikiyatrik eş tanı için önemli bir risk etkeni olduğu, DEHB tanısı konmuş erişkinlerin daha yüksek oranda eş tanı gösterdiği ve bunun tedavi sürecine ve prognoza belirgin etkisi olduğu görülmüştür. 9 Erişkin DEHB si olan hastaların büyük bir kısmında (yaklaşık %80 i) en az bir yaşam boyu bir kez başka bir psikiyatrik hastalık ek tanısı olduğu saptanmıştır. 9,10 Bu oran DEHB tanısı almayan bireylere göre anlamlı oranda yüksektir. Erişkin DEHB olanlarda sık görülen ek tanılar, duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, alkol ve madde kullanımı ile ilgili bozukluklar ve antisosyal kişilik bozukluklarıdır. 10 Birlikte bulunan ek tanılar arasında duygudurum bozuklukları özellikle major depresyon, erişkin DEHB ye en sık eşlik eden bozukluk gruplarından biridir. 10,11 DEHB na eşlik eden major depresyon prevalansının %1,9 ile %12,6 arasında olduğu bildirilmiştir. 10,12 Erişkin DEHB olan olgularda bu oran %24,4 e çıkmaktadır. 10 Ülkemizde yapılmış olan bir epidemiyolojik alan çalışmasında bu oran %20,8 olarak bildirilmiştir. 5 Bir diğer duygudurum bozukluğu olan bipolar bozukluk ile DEHB arasında konuşkanlık, dikkat dağınıklığı ve artmış motor aktivite gibi benzer semptomlar nedeniyle olası bir ilişki olduğu sıkça dile getirilmektedir Çocuklar ve ergenler arasında bipolar bozukluk- DEHB birliktelik oranları %38-98 oranında saptanmıştır. 14 Bu oranın yaş arttıkça azaldığı ve erişkin bipolar bozukluk hastalarında DEHB sıklığının %15 civarında olduğu bildirilmiştir. 15 Erişkin DEHBolgularında major depresyon ve bipolar bozukluk gibi duygudurum bozuklukları ek tanısının bu hastalıkların tek başlarına görüldüğü durumlardan farklı klinik özellikler gösterdiği ve genelde daha kötü prognoz ve tedavi yanıtına neden oldukları sıkça vurgulanmaktadır. 11,16 Bu yazıda erişkin DEHB ile duygudurum bozuklukları özellikle major depresyon ve bipolar bozukluk (BPB) birlikteliği üzerinde ayrı ayrı durulmuş, bu birlikteliğin klinik ve demografik özelliklere olan etkileri ve tedavi yaklaşımları kısaca tartışılmıştır. ERİŞKİN DEHB-MAJOR DEPRESYON BİRLİKTELİĞİ EPİDEMİYOLOJİ Major depresyon erişkin DEHB ile birlikte en sık görülen ruhsal bozukluklardan biridir. Genel toplumda yapılan çalışmalarda yaşam boyu major depresyon görülme oranı %5-12 aralığındayken, erişkin DEHB tanısı alanlarda major depresyon sıklığının yaklaşık %16-31 aralığında olduğu bulunmuştur. 12 Norveç te yapılan bir çalışmada erişkin DEHB olan olgularda yaşam boyu major depresyon görülme sıklığı %63, son bir aylık prevalans %9 olarak bildirilmiştir. 17 Ülkemizde yapılan iki ayrı çalışmada ise erişkin DEHB popülasyonunda major depresyon oranı %20,8 ve %22,5 olarak bulunmuştur. 5,18 Depresyonun daha hafif fakat kronik bir formu olan distimik bozukluğunda %19-37 oranında erişkin DEHB hastalarında görülebilir. 11 Ülkemizde yapılan iki çalışmada distimik bozukluk için de bu oranlar %20,8 ve 22,5 olarak saptanmıştır. 5,18 KLİNİK ÖZELLİKLER VE ETYOLOJİ Fisher ve arkadaşlarının 320 erişkin DEHB tanısı almış hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada, hastaların %25,3 ünde (n=81) major depresyon ek tanısı bulunduğu belirlenmiş ve erişkin DEHB-major depresyon birlikteliği ile çeşitli klinik ve demografik değişkenlerin ilişkileri araştırılmıştır. 19 Bu birlikteliğin bulunduğu olgulara sosyal fobi ve yaygın anksiyete bozukluğunun daha fazla eşlik ettiği, madde kullanım bozukluğunun ise daha az bulunduğu gözlenmiştir. Bu iki bozukluğun bir arada bulunduğu olgularda panik bozukluk, agorafobi, obsesif kompulsif bozukluk, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu sıklığının ise artmadığı belirlenmiştir. 19 Çalışmada major depresyon ek tanısı alan erişkin DEHB olgularının özgeçmişlerinde daha fazla psikoterapi ve farmakoterapi gördüklerini, okul başarılarının daha düşük olduğu görülmüştür. Bir diğer önemli bulgu major depresyon ek tanısının erişkin DEHB şiddetini arttırmıyor olmasıdır. Çalışmada iki bozukluğun bir arada bulunduğu olguların doktora ilk başvurduklarında depresif bozukluk yakınmalarının ön planda olduğunu, DEHB bulgularının olmadığını ya da tanı alacak düzeyde yeterli olmadığı yorumu yapılmış, Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(1) 49

3 Lut TAMAM ve ark. ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ/HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ve depresyon bulgularının bazı hastalarda DEHB tanısı için bir uyarı sinyali rolü oynayabileceği belirtilmiştir. Fisher ve ark. major depresyon ve diğer tanıların DEHB tanısının konulmasını geciktirdiğini ve bu konuda yeterli bilgi sahibi olmayan hekimlerin tanıyı atlayabileceğini de vurgulamışlardır. 19 Literatürde yer alan bazı izlem çalışmalarında çocukluk döneminde DEHB tanısı almış çocukların erişkinlik dönemlerinde depresyon geliştirme risklerinin normalden farklı olmadığı bildirilmiştir. 20 Öte yandan Milwaukee Çalışmasında hiperaktif çocukların uzun dönemde izlemlerinde olguların yaklaşık %27 sinin erken erişkinlik döneminde major depresyon geliştirdikleri saptanmıştır. 21 Bramham ve ark. ise ilk defa erişkinlik döneminde tanı konan DEHB olgularında, hastanın ne kadar geç tanı almışsa, depresyon belirtilerinin şiddetinin o kadar yoğun olduğunu bildirmiştir. 20 Araştırmacılar, ilgili hekimlerin DEHB tanılı erişkin hastalarda, özellikle tanı erişkin dönemde konulmuşsa altta yatan depresyon yönünden çok dikkatli olmaları gerektiği uyarısını yapmışlardır. Pliszka ise çocukluğunda DEHB ve davranım bozukluğu bir arada görülen olguların ileriki yaşamlarında antisosyal kişilik bozukluğu geliştirme riskinin arttığını, ek tanı olmaksızın DEHB tanısı alanlar ise daha çok duygudurum bozukluğu geliştirme eğiliminde olduğunu ileri sürmüştür. 22 Depresyonla DEHB nin yüksek birliktelik oranlarını açıklamak üzere çeşitli kuramlar öne sürülmüştür. Bu kuramlara göre DEHB duygudurum bozukluklarının bir varyantı olabilir, duygudurum bozuklukları DEHB nin sonucu olabilir. Herhangi birine yatkınlık diğerine de yatkınlığı doğurabilir. Her iki bozukluk genetik olarak ilişkili olabilir. Depresyon altta yatan kronik ve ciddi bir süreç olan DEHB ye ikincil olabilir. 11 DEHB li bireyler karşılaştıkları önemli yaşam olaylarının üstesinden gelme becerilerinin olmaması durumunda depresyon açısından risk altındadırlar. 20 Depresyondaki kişilerde sıklıkla elemli duygulanım, enerji ve motivasyon kaybı ile geleceğe yönelik umutsuzluk düşünceleri vardır. Bu belirtiler DEHB tablosu ile birleştiğinde, hastanın konsantrasyon kaybı, uyku sorunları ve uyuşukluk gibi ek belirtileri olur. İçsel olarak belirgin huzursuzluk duygularına ek olarak, motivasyon ve enerji kayıplarının olması bu kişilerin yaşama arzu ve heyecanlarının depresif ruminasyon kısır döngüsünde tıkanmasına yol açabilir. 11,20 DEHB tanısı konan ve tedavi sonrası düzelme gösteren hastaların depresif ruminasyona yatkın oldukları bildirilmiştir. Bu hastaların dürtüsel eğilimleri özellikle özkıyım düşüncelerinin varlığında ani, tepkisel davranışlara ve sonuçlara neden olabilir. Bu yüzden, DEHB tanılı hastalarda görülebilecek depresyon belirtileri çok yakından izlenmelidir. 20 Erişkin DEHB si olan hastaların çocukluk döneminde travmatik olaylar yaşama olasılıkları yüksektir. DEHB li çocuklara ebeveynlik yapmak oldukça zordur. Ebeveynlerin başka bir ruhsal bozuklukları olmasa bile otoriteye sürekli meydan okuyan, kurallara uymayan, aile yaşamını bozan ve yönetimi güç DEHB li çocukların anne-babası olmaları bile önemli bir stres kaynağıdır. Bu stres bireylerde depresyona neden olabilecek denli fazla olabilir. Yapılan çalışmalarda erişkin DEHB lilerin akrabalarında istatistiksel olarak anlamlı oranda DEHB ve depresyon saptandığına dikkati çekilmiştir. 21 DEHB li çocukların annelerinin depresyon oranlarının daha yüksek olduğu, ebeveynlerinde DEHB olan ve olmayan erişkinlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada; etkilenmiş ebeveynlerin daha erken yaşta depresyon tanısı alma ve distimi açısından daha büyük risk altında olduğu gösterilmiştir. 5,19 Ayrıca DEHB li çocukların anne-babalarının birçoğunda tanı konmamış DEHB bulunabilir. Bu bireylerin ebeveynlik tarzları tutarsız ve kaotik olabilir ve çocukların gelişimsel süreçleri için uygun ortamı sağlamada yetersiz kalabilirler. 20 DEHB hastalarını depresyona sürekleyebilecek bir diğer süreçte çocukluk sürecinde hem okulda hem evde sürekli eleştirilere ve baskıya maruz kalmalarıdır. Eğitim sürecindeki başarısızlıkları çoğunlukla başlangıçta DEHB ye bağlanmaz ve tembel olmalarının bir sonucu olarak değerlendirilir. Hem okuldaki arkadaşları hem de erişkinlerle iletişim kurmada güçlük çekmeleri, gelişimsel süreçte yeterli sosyal desteği sağlayamamalarına, dışlanmalarına ve yakın ilişki kuramamalarına neden olur. Öte yandan yaş ilerledikçe yakınlarına ya da sevdiklerine yönelik olarak eyleme vuruk dürtüsel davranışlar sergileyip kırıcı olabilir ve bundan suçluluk duyabilirler. Yaşlandıkça hiperaktivitenin yerini alan artan dikkat bozuklukları kişinin kendilerine verilen görevleri tamamlama şansı vermez ve kişinin yeterlilik duygularını zedeleyebilir. 18 Kısacası DEHB li hastalarda depresyon ve distimik bozukluk, çocukluk çağından itibaren var olan başarısızlık beklentisi ve sosyal ilişki güçlükleriyle bağlantılı düşük benlik değeri ve genel mutsuzluğun bir sonucu olabilir. 20 Sürekli olumsuz ve umutsuz bakış açısı sergilemesi bireyin alkol ve benzeri maddeleri rahatlamak ve bu sıkıntılı düşüncelerden kurtulmak için kullanmasına neden olabilir. DEHB li hastalarda sık görülen alkol ve madde bağımlılığı bu sürecin bir ürünü olabilir Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(1)

4 ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ/HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Lut TAMAM ve ark. TEDAVİ Erişkin DEHB ve depresyon tanıları alan bir hastanın tedavisinde öncelikle önerilen yaklaşım antidepresan ilaçlar ve psikolojik yaklaşımların bir arada uygulanmasıdır. Depresyonda etkinlikleri kanıtlanmış olan bazı antidepresanların DEHB tedavisinde de etkinliği gösterilmiştir. Özellikle noradrenalin aracılığıyla etkiyen antidepresanların DEHB sürecinde belirtilerin azaltılmasında yardımcı olduğu bilinmektedir. Bu antidepresanlar arasında desipramin, bupropion, duloksetin, venlafaksin sayılabilir DEHB tedavisinde piyasaya sürülen atomoksetin bir norepinefrin geri alım inhibitörüdür, başlangıçta sadece DEHB tedavisinde etkin olduğu öngmrülmüşse de sonraki çalışmalar anksiyete ve depresif belirtilerde de düzelmeye yol açtığını göstermiştir. 26 Öte yandan sadece serotonin üzerinden etkili serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) DEHB çekirdek belirtileri üzerinde hiçbir etkisi olmadığı saptanmıştır. Antidepresanlar dışında metilfenidat gibi geleneksel psikostimulanların DEHB nin yanısıra özellikle tedaviye dirençli depresyon olgularında da etkin olduğu bildirilmektedir. Kimi DEHB ve depresyon olgularında psikostimulanların antidepresanlarla birlikte kombinasyonunun iyi bir tedavi yaklaşımı olabileceği bildirilmektedir. 11 Farmakoterpainin yanı sıra bu hastalara bilişsel davranışçı terapi uygulanmasının tedavi sürecinde çok yararlı olacağı vurgulanmaktadır. Depresyon ve DEHB hastalarının düşünme tarzlarını hedefleyen bir bilişsel yaklaşım geliştirilmiş ve bu hastalara başarıyla uygulanmıştır. Bu hastalarda psikoeğitiminde çok işe yarayabileceği bildirilmiştir. 20 ERİŞKİN DEHB-BİPOLAR BOZUKLUK BİRLİKTELİĞİ EPİDEMİYOLOJİ Çocuk ve ergenlerde yapılan çalışmalarda bipolar bozuklukta DEHB oranının %38-98 arasında değiştiği, geç ergenlikte ise %30 oranlarında bulunduğu gösterilmiştir. 10,27 Erişkin dönemde bipolar bozuklukta DEHB ek tanısının yaygınlığı ise %9-35 aralığında değişmektedir. 10 Son yıllarda ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda bipolar bozukluğu olan hastalarda erişkin DEHB oranı %15-22 arasında bulunmuştur. 15,28 KLİNİK ÖZELLİKLER VE NEDENLERİ DEHB nda görülen konuşkanlık, dikkat dağınıklığı, motor aktivitede artış, yerinde durmama, huzursuzluk ve denetim kaybı gibi belirtiler bipolar bozukluğun manik dönemi belirtilerine benzer ve bazı zamanlar bu iki bozukluğu birbirinden ayırt etmek oldukça güç olabilir. 15,16 Örtüşen belirtilerin fazlalığı bu iki bozukluğun birlikte olduğu durumlarda tanı koymayı güçleştirir. Bipolar bozuklukta DEHB ek tanısı bulunduğunda, duygusal değişkenlik, daha çok depresif ve karma atak, erken başlangıç, ötimik dönem süresinde kısalma, özkıyım riskinde ve suça eğilimde artış, alkol ve madde kullanım bozuklukları daha sık görülmektedir. DEHB ek tanısı daha sıklıkla bipolar I bozuklukta görülmekte, hastalık başlangıcındaki ilk atağın türü depresyon olmaktadır. 16 Bazı araştırıcılar bu birlikteliğin bipolar bozukluğun erken başlangıçlı, daha kötü gidişli, sağaltıma yanıtın az olduğu ayrı bir klinik görünüm olduğunu düşünmektedirler. DEHB ek tanılı bipolar bozukluk olgularının daha erken başlangıç, daha şiddetli ve kötü hastalık süreci, yüksek oranda dürtüsellik ve çevreyle uyumsuz mizaç özellikleri (daha yüksek olumsuz affektivite, daha düşük esneklik, azalmış denetim gibi) gösterdikleri bildirilmektedir. 10,16 Bu birlikteliğin nedenselliğine yönelik çalışma sayısı oldukça azdır. Bu birlikteliğin genetik yönünü aydınlatmaya amaçlayan bir çalışmada Faraone ve ark., DEHB olan 140 çocuk ve onların birinci derece akrabaları (n=822) üzerinde kontrol gruplu bir çalışma yürütmüşlerdir. 8 Çalışmada; DEHB ve bipolar bozukluk tanısına sahip olan çocukların akrabalarında bipolar bozukluk görülme riskinin beş kat arttığı ve ayrıca major depresyon riskinin de belirgin olarak arttığı saptanmıştır. DEHB ve bipolar bozukluk komorbiditesinin diğer DEHB olanlardan genetik geçişli başka bir formu oluşturabileceği yorumu yapılmıştır. Bunun dışında DEHB tanısı almış hastaların yakınlarında bipolar bozukluk sıklığı kontrol grubuna oranla iki kat fazla bulunmuştur. 29 Diğer taraftan bipolar bozukluğu olan anne-babaların çocuklarında DEHB sıklığı kontrollere oranla üç kat fazla saptanmıştır. 29 DEHB-bipolar bozukluk birlikteliği olan hastaların yakınlarında da bu birlikteliğin yüksek bulunması bu tablonun farklı bir alt grup olabileceği tezini güçlendirmektedir. 30,31 Öte yandan son yıllarda sirkadyen gen poliformizmlerinin hem DEHB hem de bipolar bozuklukla ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu bulgu sirkadiyen sistem anormalliklerinin her iki bozukluğun patogenezinde rol oynadığına dair yaygın kanıyı desteklemesi açısından oldukça önemlidir. 31 TEDAVİ DEHB tanısının yanlış olarak konması ve bu hastaların sadece psikostimulanlarla tedavi edilmesinin bipolar hastalarda manik kaymaya ve hızlı döngülülüğe neden olduğu kabul edilmektedir. 16 Ancak son yıllarda bunun Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(1) 51

5 Lut TAMAM ve ark. ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ/HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI çokta geçerli olmadığı, manik hastalarda psikostimulan uygulamasının korkulduğu kadar dramatik sonuçlara yol açmadığı, ortaya çıkan toksik yan etkilerin daha çok kısa süreli geçici yan etkiler olduğu ve mani tanısını gerektirecek düzeye ulaşmadığı ileri sürülmektedir. 31 Kimi araştırıcılarda psikostimulanların bipolar bozukluktaki yorgunluk ve bilişsel disfonksiyon gibi belirtilere etki ettiğini ve hastalarda düzelme sağladığını belirtmişlerdir. 31 Konunun ayrıntılı değerlendirilmesi bu hastalar için büyük önem taşımaktadır. Ancak her koşulda iki bozukluğun birarada olduğu durumlarda DEHB tedavisi için kullanılan psikostimulanlar ve antidepresanların bipolar bozukluk tedavisinde sağlanmış olan dengeyi bozabileceği ve hastalığı alevlendirebileceği unutulmamalıdır. 32 Bu nedenle bipolar bozuklukta DEHB ek tanısı varlığında temel tedavi stratejisi öncelikle duygudurum dengesinin sağlanmasıdır. İleriye dönük bir kontrollü çalışmada, bipolar bozukluk ve DEHB olan çocuk hastalarda manik dönemin valproatla düzeltilmesinin ardından amfetaminlerin güvenli bir şekilde eklenebileceği belirtilmektedir. 8 haftalık dönemde valproatla manik belirtiler kontrol altına alındıktan sonra, 4 haftalık çift kör plasebo kontrollü olarak amfetamin eklendiğinde, DEHB belirtilerinde güvenli ve etkin bir tedavi sağlanmıştır. Sonuçta önemli bir yan etki veya manik belirtilerde kötüleşme gözlenmemiştir. 33 DEHB ek tanısı bulunan bipolar bozukluk hastalarında, DEHB tedavisi için bupropionun kullanıldığı 6 haftalık açık çalışmada, hastaların %82 sinde mani ortaya çıkmadan DEHB belirtilerinde iyileşme gözlenmiştir. Çalışma sonunda mani ve depresyon puanlarında istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır. 34 SONUÇ Erişkin DEHB tanısı konan hastalarda ektanıların belirlenmesi tedavinin sürecinde büyük bir önem taşımaktadır. Bu hastalarda %80 gibi yüksek oranlarda bulunan ektanılar arasında en sık görüleni duygudurum bozukluklarıdır. Depresyon ve bipolar bozukluk gibi ektanıların saptanması tedavi protokollerinin yanı sıra hastalığın gidişatını da ciddi biçimde etkileyecektir. Erken yaşta saptanan DEHB nun ileri yaşta bipolar bozukluğun bir habercisi olabileceğinin bilinmesi klinisyenlerin bu hastalara bakışını nasıl değiştirecekse, erişkin DEHB olan bireylerde depresyon gelişme riskinin yüksekliğinin bilinmesi özkıyım gibi olası istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasını önleyecektir. Her koşulda erişkin DEHB nin tanınması ve tedavisinin klinisyenlerce bilinmesi, bu hastaların yaşadıkları sıkıntıların hafifletilmesinde ve yaşam kalitelerinin geliştirilmesine katkısı olacaktır. 1. Hechtman L, McGough JJ. Dikkat Eksikliği Bozuklukları. In: Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Öner Ö, Aysev A, çev. ed. In: Aydın H, Bozkurt A, eds. 8. baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi; p Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı, 4. Baskı, (DSM-IV), Köroğlu E, çev. ed. Ankara, Hekimler Yayın Birliği; Öner Ö, Arsev AS. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. In: Arsev AS, Taner YI, eds. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları nda. İstanbul: Golden Print; p Erşan EE, Doğan O, Doğan S, Sümer H. The distribution of symptoms of attentiondeficit/hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder in school age children in Turkey. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13(6): Yapıcıoğlu B, Kavakcı Ö, Güler AS, Semiz M, Doğan O. Sivas il merkezinde erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun yaygınlığı ve eşlik eden eksen-i, eksen-ii tanıları. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011;12(3): KAYNAKLAR 6. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attention deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry 2004;65(10): Adler LA. Clinical presentations of adult patients with ADHD. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3: Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Wilens T, Seidman LJ, Mick E, et al. Attentiondeficit/hyperactivity disorder in adults: an overview. Biol Psychiatry 2000;48(1): Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder adults: co morbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry 1996;37(6): Sobanski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256(Suppl 1):i Tuğlu C, Şahin ÖÖ. Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu: Nörobiyoloji, tanı sorunları ve klinik özellikler. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010;2(1): Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006;163(4): Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ, Guille C. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early- and late- onset bipolar disorder. Am J Psychiatry 2000;157(3): West SA, McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE, McConville BJ. Attention deficit hyperactivity disorder in adolescent mania. Am J Psychiatry 1995;152(2): Tamam L, Karakuş G, Ozpoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalance and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258(7): Özpoyraz N, Karakuş G. Bipolar bozuklukta ek tanılar. Psikiyatride Güncel 2011;1(2): Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. ADHD in adults: a study of clinical characteristics, impairment and comorbidity. Nord J Psychiatry 2006;60(1): Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(1)

6 ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ/HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Lut TAMAM ve ark. 18. Ekinci S, Öncü B, Canat S. Erişkin dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu: Eş tanı ve işlevsellik. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011;12 (3): Fischer AG, Bau CH, Grevet EH, Salgado CA, Victor MM, Kalil KL, et al. The role of comorbid major depressive disorder in the clinical presentation of adult ADHD. J Psychiatr Res 2007;41(12): Young S, Bramham J. ADHD in adults: A psychological guide to practice. West Sussex, England: Wiley; p Barkley RA, Murphy KR, Fisher M. ADHD in adults: What the science says? New York: Guilford Press; p Pliszka SR. Patterns of psychiatric comorbidity with attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9(3): Biederman J, Gastfriend DR, Jellinek MS. Desipramine in the treatment of children with attention deficit disorder. J Clin Psychopharmacol 1986;6(6): Daviss WB, Bentivoglio P, Racusin R, Brown KM, Bostic JQ, Wiley L. Bupropion sustained release in adolescents with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder and depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(3): Findling RL, Schwartz MA, Flannery DJ, Manos MJ. Venlafaxine in adults with attention deficit/hyperactivity disorder: an open clinical trial. J Clin Psychiatry 1996;57(5): Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, et al. Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo controlled studies. Biol Psychiatry 2003;53(2): Klassen LJ, Katzman MA, Chokka P. Adult ADHD and its comorbidities, with a focus on bipolar disorder. J Affect Disord 2010;124(1-2): Ateşci F, Tüysüzoğulları HD, Özdel O, Oğuzhanoğlu NK. Erişkinlerde bipolar I bozukluk ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu eştanısı: Bir ön çalışma. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2010;20(1): Zepf FD. Attention deficit-hyperactivity disorder and early-onset bipolar disorder: two facets of one entity? Dialogues Clin Neurosci 2009;11(1): Franke B, Neale BM, Faraone SV. Genomewide association studies in ADHD. Hum Genet 2009;126(1): Hegerl U, Himmerich H, Engmann B, Hensch T. Mania and attention-deficit/hyperactivity disorder: Common symptomatology, common pathophysiology and common treatment? Curr Opin Psychiatry 2010;23(1): Biederman J, Mick E, Prince J, Bostic JQ, Wilens TE, Spencer T, et al. Systematic chart review of the pharmacologic treatment of comorbid attention deficit hyperactivity disorder in youth with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 1999;9(4): Scheffer RE, Kowatch RA, Carmody T, Rush AJ. Randomized, placebo-controlled trial of mixed amphetamine salts for symptoms of comorbid ADHD in pediatric bipolar disorder after mood stabilization with divalproex sodium. Am J Psychiatry 2005;162(1): Wilens TE, Prince JB, Spencer T, Van Patten SL, Doyle R, Girard K, et al. An open trial of bupropion for the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;54(1):9-16. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(1) 53