AYAK BİLEĞİ-KOL BASINÇ İNDEKSİ ÖLÇÜMÜNÜN POSTOPERATİF AKUT BÖBREK HASARI GELİŞİMİNİ ÖNGÖRMEDEKİ ROLÜ

Transkript

1 AYAK BİLEĞİ-KOL BASINÇ İNDEKSİ ÖLÇÜMÜNÜN POSTOPERATİF AKUT BÖBREK HASARI GELİŞİMİNİ ÖNGÖRMEDEKİ ROLÜ Sami Uzun 1, Zeki İslamoğlu 2, Serhat Karadağ 1, Ezgi Tatlısu 3, Meltem Gürsu 1, Deniz Tataroğlu 2,Namık Yiğit 2, Hikmet Feyizoğlu 2, Savaş Öztürk 1 1 Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği, İstanbul 2 Haseki Eğitim ve araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul 3 Haseki Eğitim ve araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul

2 Akut böbrek hasarı (ABH) hasta mortalitesini ve morbiditesini arttıran önemli bir perioperatif komplikasyondur Preoperatif renal disfonksiyon varlığı başta olmak üzere perioperatif ABH gelişimi açısından bir çok risk faktörü tanımlanmıştır Ancak preoperatif bilinen böbrek hastalığı olmayan hastalarda dahi birçok kolaylaştırıcı faktörle birlikte postoperatif ABH gelişebilmektedir Kardiyovasküler cerrahi girişimler cerrahi işlemler arasında ABH gelişimi açısından en yüksek riske sahipir Kheterpal S, Anesthesiology Dec;107(6):

3 Periferik arter hastalığı(pah), ilerleyici aterosklerotik darlık ya da damar lümeninin tamamen tıkanması sonucu oluşan bir dolaşım bozukluğu olup, sistemik aterosklerozun bir belirtecidir ABKİ (Ayak bileği kol basınç indeksi), ayak bileği sistolik kan basınç değerinin kol sistolik kan basınç değerine oranıdır Hızlı ve kolaylıkla uygulanabilen bu ölçüm metodu yıllardır alt ekstremite periferik arter hastalığı tanısını koymada ve şiddetini saptamada kullanılmaktadır

4 ABKİ Anlamlı periferik arter darlığı olan hastalarda yüksek sensitivite ve spesitiviteye sahiptir Alt ekstemitede aterosklerotik hastalığı direkt olarak gösteren ABKİ dolaylı olarak da diğer vasküler sistemlerdeki aterosklerozu göstermektedir Altın standart Doppler USG eşliğinde KB ölçümü ile yapılan uygulama olup sadece KB ölçüm aletleriyle yapıldığında da eşdeğer ölçümler alınabildiği gösterilmiştir. Bundó M, BMC Cardiovasc Disord Mar 8;13:15. doi: /

5 Preoperatif ölçülen ABKİ değerinin postoperatif dönemde gelişen böbrek fonksiyonu değişimleri ile ilişkisinin araştırılması, rutin pratiğe yönelik önemli sonuçlar ortaya çıkartabilecektir Kardiyovasküler cerrahi dışı ve normal renal fonksiyonları olan hasta popülasyonunda AKBİ nin ABH gelişimi ile ilişkisini araştıran çok az sayıda çalışma vardır Bu nedenle biz de kardiyovasküler cerrahi dışı girişim yapılan, ABH gelişimi açısından belirgin risk faktörü olmayan bir kohortta preoperatif ABKİ ölçümünün, postoperatif renal fonksiyon değişimi ile ilişkisini araştıran bir pilot çalışma planladık

6 Çalışma için lokal etik kurul onayı alınmış olup onam veren hastalar dahil edilmiştir Tek merkezli, kesitsel ve gözlemsel nitelikli çalışmamıza Aralık 2014 Haziran 2015 arasında, hastanemizin genel cerrahi kliniğinde genel anestezi altında operasyon planlanan, 18 yaşını doldurmuş hastalar dahil edilmiştir

7 Herhangi bir ekstremite ampütasyonu olan Öz geçmişinde akut veya kronik böbrek yetmezliği öyküsü olan Renovasküler girişim öyküsü Kontrolsüz hipertansiyon varlığı İleri evre kalp yetmezliği Karaciğer yetmezliği Büyük damar kesisi (aort, vena kava inferior vs) Postoperatif 2. günden daha erken bir dönemde taburcu olan hastalar

8 Preop demografik ve antropometrik özellikleri kaydedildi Preop, postoperatif 1. Gün ve 2. Gün laboratuvar değerleri kaydedildi Postoperatif birinci gün ameliyat epikrizleri incelenerek ameliyat süresi, ameliyatta herhangi bir komplikasyon gelişip gelişmediği kaydedildi Komplikasyon gelişen hastalar (büyük damar kesisi, şok, büyük organ yaralanması vs) çalışmamızdan çıkarıldı

9 Kol ve bacak sistolik kan basınç değerlerinin tespiti için 2 adet Omron (M2 Basic) otomatik sfingomanometri cihazı kullanıldı Cihazların kendi içinde sistolik tansiyon ölçümünde eşdeğer sonuçlar verip vermediğinin tespiti için normal kişiler üzerinde kol basınç ölçümü her iki alet ile denendi Ölçümler arasında 2-3 mm Hg üstünde bir fark saptanmadı Son 30dk da sigara, çay veya kahve içmedikleri halde, 10 dk supin pozisyonda ve sessiz bir ortamda dinlenmelerinin ardından sırasıyla sağ kol ile eş zamanlı sağ bacak sistolik basınçları, sol kol ve bacak sistolik kan basınçları ölçülüp kaydedildi

10 İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 for Windows programı kullanıldı Tanımlayıcı istatistikler: Kategorik değişkenler için sayı ve yüzde, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma, minumum, maksimum olarak verildi Karşılaştırma testleri: Bağımlı iki grup analizi bağımlı gruplar T testi veya nonparametrik karşılığı olan Wilcoxon testi ile yapıldı Bağımlı ikiden çok grup karşılaştırmaları değişkenlerin farkları normal dağılım koşulunu sağladığında Tekrarlı Ölçüm Varyans Analizi, sağlamadığında Friedman Test ile yapıldı Korelasyon analizleri: Sayısal değişkenlerin ilişkileri parametrik test koşulu sağlandığında Pearson, sağlanamadığından Spearman Korelasyon Analizi ile yapıldı İstatistiksel alfa anlamlılık seviyesi p<0.05 olarak kabul edildi

11 Ort.±SD Min Maks Yaş 57,5±14, Cinsiyet (%) Kadın 48 Erkek 52 Kilo (kg) 74,2±13, Boy (cm) 165,0±9, VKI (kg/m 2 ) 27,4±5,0 16,9 39,6 Sigara kullanımı (%) 47 Son 3 ayda ACEİ veya ARB kullanımı (%) 18 Özgeçmiş (%) HT 26 DM 17 İKH 8 SVH 1 Operasyon süresi (dk) 148,9±73,

12

13 Ort.±SD Min Maks P Kan basıncı* Sistolik 142,25±19, (mm Hg) Diyastolik 80,02±11, Hemoglobin Preop 12,05±2, ,7 <0,001 ( % ) Postop 1.gün 11,06±1, Postop 2.gün 10,51±1, ,3 Üre Preop 31,77±10, ,451 (mg/dl) Postop 1.gün 31,39±12, Postop 2.gün 33,08±14,42 10,2 86 Kreatinin Preop 0,76±0,17 0,2 1,1 0,016 (mg/dl) Postop 1.gün 0,76±0,22 0,2 1,6 Postop 2.gün 0,77±0,35 0,2 2,5 Albumin Preop 3,90±0,64 2 4,8 <0,001 (g/dl) Postop 1.gün 3,17±0,62 1,5 4,8 Postop 2.gün 3,02±0,49 1,7 4,2 Kalsiyum Preop 9,22±0,74 7,3 10,8 <0,001 (mg/dl) Postop 1.gün 8,29±0,70 6,5 9,5 Postop 2.gün 8,32±0,66 6,6 10,2 Sodyum Preop 138,82±3, ,001 (meq/l) Postop 1.gün 137,38±2, Postop 2.gün 137,71±3, Potasyum Preop 4,24±0,50 3,0 5,2 <0,001 (meq/l) Postop 1.gün 4,21±0,47 3,2 5,7 Postop 2.gün 4,02±0,50 2,9 5,4

14 Sağ ABKI: 1.11±0.09 Sol ABKI: 1.12±0.10 p=0.098

15 Hastaların %38 inde bazale göre 2. Günde kreatinin değerinde artış saptandı Bu kreatinin değişiminin bağımsız değişkenlerini bulmak amacıyla yapılan lineer regresyon modelinde ABKİ, HT, RAS blokeri kullanımı ve operasyon süresi anlamı ilişki gösterirken, yaş, cins veya DM varlığı anlamlı bir ilişki göstermedi

16 B Std. Error Beta t p (Constant) 50,737 50,693 Yaş,023,330,008,070,945 Cinsiyet 12,706 9,200,162 1,381,173 Preop ABKI -83,749 41,376 -,229-2,024,048 Operasyon süresi (dk),196,060,366 3,246,002 DM varlığı 2,674 10,784,030,248,805 HT varlığı 55,567 16,861,627 3,296,002 RAS kullanımı -41,877 18,594 -,413-2,252,028

17 Çalışmamızda postop kreatinin yükselmesinin bağımsız değişkenleri ABKİ, hipertansiyon, RAS blokeri kullanımı ve operasyon süresi saptandı Önceki çalışmalarda preop renal disfonksiyon varlığı, ileri yaş, obezite, PAH, eşlik eden kronik akciğer, karaciğer ve kalp hastalıkları, acil cerrahi ve kardiyovasküler cerrahi müdahaleleri postop ABH gelişimi ile ilişkili bulunmuştur Chertow GM et al. Preoperative renal risk stratification. Circulation 1997; 95: Wijeysundera DN et al. Improving the identification of patients at risk of postoperative renal failure after cardiac surgery. Anesthesiology 2006; 104:65 72

18 Bizim çalışmamızda olduğu gibi kardiyovasküler cerrahi dışı hastaların dahil edildiği, düşük riskli hasta grubunda az çalışma vardır ancak bu hasta grubunda da benzer risk faktörleri ABH ile ilişkili bulunmuştur. Kheterpal S et al.. Anesthesiology Dec;107(6): Çalışmamızda hipertansif olanlarda ve RAS blokeri kullanan hastalarda postop kreatinin yükselmesi dikkat çekiciydi Hipertansiyon hem aterosklerotik renovasküler hastalık etiyolojisinde hem de intrarenal vasküler hasar ( hipertansif nefroskleroz ) gelişiminde önemli bir etiyolojik faktördür

19 Grams ME ve ark. çalışmasında da hipertansiyon varlığı postop ABH gelişimi açısından bağımsız risk faktörü saptanmıştır Grams ME et al. Acute Kidney Injury After Major Surgery: A Retrospective Analysis of Veterans Health Administration Data. Am J Kidney Dis Sep 1. pii: S (15) RAS blokajının renal otoregülatuar mekanızmalar üzerine etkileri nedeniyle volüm deplesyonu ve hipotansiyon varlığında ABH gelişimini kolaylaştırdığı bilinmektedir Stirling C et al. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors:--an important cause of acute renal failure. J Hum Hypertens Jun;17(6): Literatürde ABKİ ile ilişkili çalışmalar çoğunlukla değişik lokalizasyonlarda periferik arter hastalığı ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalara odaklanmıştır

20 Bu çalışmalarda düşük ve yüksek ABKİ skorlarının bu hasta gruplarında aterosklerotik vasküler hastalıkların bağımsız risk göstergesi olduğunu gösterdiği gibi mortalite ve morbidite ile ilişkili bulunmuştur Cui R et al. Relationship between the ankle-brachial index and the risk of coronary heart disease and stroke: the circulatory risk in communities study. J Atheroscler Thromb. 2014;21(12): Carmo GA et al. The Ankle-Brachial Index is Associated With Cardiovascular Complications After Noncardiac Surgery. Angiology Jun 9 Aterosklerotik hastalıklar açısından yüksek riskli gruplar genel olarak renal ve renovasküler hastalıklar açısından da yüksek risk taşımaktadır Her iki hastalık grubunda patogenezde endotel disfonksiyonunun temel role sahip olması bu ilişkinin en muhtemel nedenidir

21 Bununla uyumlu olarak yakın dönemde yapılan bir çalışmada periferik arter hastalığı olanlarda endotel disfonksiyonu ile böbrek fonksiyonlarında azalma ilişkili bulunmuştur Chong KC et al. Relationship between kidney disease and endothelial function in peripheral artery disease. J Vasc Surg Dec;60(6): Son dönemde bir kardiyovasküler risk parametresi olarak değerlendirilen ABKİ ile renal disfonksiyon ilişkisi daha çok araştırılmaya başlanmıştır ABKİ skoru yüksek diyabetik hastalarda hem mikrovasküler hem de makrovasküler komplikasyon prevalansının arttığı, makroalbuminüri ve kronik böbrek hastalığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir Yan BP et al. Borderline ankle-brachial index is associated with increased prevalence of micro- and macrovascular complications in type 2 diabetes: A cross-sectional analysis of 12,772 patients from the Joint Asia Diabetes Evaluation Program. Diab Vasc Dis Res Jul 3

22 Violi R ve ark. atrial fibrilasyonlu olup düşük ABKİ skoruna sahip hastalarda renal fonksiyon kaybının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu göstermişlerdir Violi F et al. Relationship between low Ankle-Brachial Index and rapid renal function decline in patients with atrial fibrillation: a prospective multicentre cohort study. BMJ Open May 21;5(5). Chang ve ark. diyabetik nefropatili hastalarında düşük ABKİ skoru kötü prognoz ve tüm nedenlere bağlı mortalite ile ilişkili bulunmuştur Chang LH, Chu CH, Lin HD, Kwok CF, Won JG, Chen HS, Lin LY. The ankle brachial index is associated with prognosis in patients with diabetic kidney disease.diabetes Res Clin Pract May;108(2): Bu sonuçlar ABKİ skorunun sadece PAD için bir risk göstergesi olmasından öte ateroskleroz ve endotel hasarı ile seyreden tüm patolojiler için genel bir gösterge olabileceğine işaret etmektedir

23 ABKİ, KVH ların güçlü bir belirteci ve kardiyovasküler olay ve mortalitenin güçlü bir prediktörüdür Fowkes FG et al.aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303: Bu nedenle ABH gelişen grubun hipertansif ve düşük ABKİ li olması beklenen bir sonuçtur Anestezinin kendisi hem direkt böbrek üzerine etkileri hem de indirekt hemodinamik ve hormonal etkilerle akut böbrek hasarına neden olabilmektedir Burchardi H et al.the effect of anaesthesia on renal function. Eur J Anaesthesiol May;11(3): Review.

24 Çalışmamızda da önceki çalışmalarla benzer şekilde operasyon süresi postop böbrek fonksiyon kötüleşmesi için bağımsız risk faktörü saptanmıştır Diğer çalışmalardan farklı olarak yaş, cins veya DM varlığı anlamlı bir ilişki göstermedi Chang LH et al. The ankle brachial index is associated with prognosis in patients with diabetic kidney disease.diabetes Res Clin Pract May;108(2): ) Diyabetik hasta oranının düşük(%18) ve majör organ hasarı gelişmemiş hastalar olması, ileri yaş hasta sayısının görece düşük olması bu farkın sebebi olabilir

25 Renal fonksiyonları normal olup non-kardiyovasküler cerrahi uygulanan, ABH açısından görece düşük riskli hasta popülasyonunda noninvaziv kardiyovasküler risk prediktörü olan ABKİ, postop böbrek fonksiyon değişiminin bağımsız bir göstergesidir Bu sonuç ile çalışmamız bu hasta popülasyonunda ABKİ-ABH ilişkisinin değerlendirildiği ve dikkat çekici sonuca ulaşıldığı ilk çalışma özelliğini taşımaktadır

26 ABKİ, morbidite ve mortalitesi yüksek ve sık görülen bir komorbidite olan ABH nın cerrahi uygulanan hasta popülasyonlarının perioperatif risk değerlendirmesinde, özgeçmişinde periferik arter hastalığı olmayan hasta grubunda dahi, pratik ve kolay uygulanabilir bir test olarak günlük pratikte yer bulabilir

27 Ancak bu sonuçların, ABH sınıflandırmasının da dahil edildiği, yüksek ve düşük ABKİ değerlerine sahip daha hasta fazla hasta içeren kontrollü çalışma sonuçlarıyla desteklenmesine ihtiyaç vardır Öte yandan ABKİ ölçümünde, komplike ve pahalı Doppler cihazları yerine, basit otomatik tansiyon ölçüm cihazların kullanımı oldukça kolay, ucuz ve pratik olarak uygulanabilir bir yöntemdir