TEMPOROMANDİBULAR DÜZENSİZLİK YAKINMASI İLE BAŞVURAN OLGULARIN EKLEM KEMİK YAPILARININ DENTALVOLUMETRİK TOMOGRAFİ KULLANARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı TEMPOROMANDİBULAR DÜZENSİZLİK YAKINMASI İLE BAŞVURAN OLGULARIN EKLEM KEMİK YAPILARININ DENTALVOLUMETRİK TOMOGRAFİ KULLANARAK DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Muhammed İkbal AĞIR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Gülcan COŞKUN AKAR İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Mesleğe ilk adım attığım günden itibaren mesleği öğrenmemde bilgi, deneyimlerini esirgemeyen, hocalarıma, arkadaşlarıma Temporomandibular Düzensizlik Yakınması İle Başvuran Olguların Eklem Kemik Yapılarının Dental volumetrik Tomografi Kullanarak Değerlendirilmesi konulu tezimin hazırlanmasının her aşamasında değerli bilgi ve katkıları ile yön veren başta değerli hocam Doç. Dr. Gülcan COŞKUN AKAR a, radyolojik değerlendirmelerde yardımcı olan Doç. Dr. Esin ALPÖZ; cerrahi tedavilerde yardımcı olan Doç. Dr. Canden EFEOĞLU na ve yaşamımın her anımda sevgi ve destekleri ile yanımda olan aileme teşekkür ederim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Muhammed İkbal AĞIR

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No. 1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ EK: Etik Kurulu Onay Formu... 22

4 TABLO LİSTESİ Tablo 1: Temporomandibular eklemin sert ve yumuşak dokularının görüntülemesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri... 1 Tablo 2: Tablo 3. Tablo 4: Temporomandibular düzensizlerin tedavisinde yararlanılan konservatif tedavi yöntemleri... 1 Temporomandibular düzensizliklerin tedavisinde yararlanılan cerrahi tedavi yöntemleri... 1 Olguların demografik verileri, başvuru yakınmaları ve uygulanan tedaviler (* 3 ay sadece uyku süresince kullanım, her ay önceden planlanan randevular ile kontrol)... 4 Tablo 5: Olguların koronal kesitteki kondiler kemik değişiklikleri... 6 Tablo 6: Olguların sagital kesitteki kondiler kemik değişiklikleri... 7 Tablo 7: Eklem aralığı verileri... 8

5 RESİM LİSTESİ Resim 1. A. Koronal kesitb. Sagital kesit. Oklar pseudokist alanlarını göstermektedir Resim 2.A. Koronal kesitte erozyon. beyaz ok erozyon alanını göstermektedir. B.Sagital kesitte erozyon ve eklem aralığında azalma. beyaz daire eklem aralığında daralmayı göstermektedir Resim 3. Koronal kesitte kondil başında skleroz. Beyaz ok skleroz alanını göstermektedir Resim 4. Sagital kesitte eklem aralığında yer alan kalsifiye parçalar. Siyah oklar kalsifiye parçaları göstermektedir Resim 5. A ve B. Koronal kesit. Siyah daireler eklem başındaki erozyon alanını göstermektedir Resim 6. Sagital kesit. Siyah ok eklem başındaki osteofit alanını göstermektedir... 11

6 1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER Temporomandibular eklem (TME), çiğneme kasları ve/veya TME ile ilişkili yapıları etkileyen sorunların tümü temporomandibular eklem düzensizlikleri (TMD) olarak değerlendirilmekte, dental orijinli olmayan baş-boyun bölgesindeki ağrıların temel kaynağı olarak gösterilmektedir (1,2). Temporomandibular eklem ağrısı, kas ağrısı, ağız açmada sınırlılık, eklem sesleri (kliking, krepitasyon), açmada sapma (deviasyon, defleksiyon) en yaygın klinik belirtiler olarak izlenmektedir (3). Epidemiyolojik çalışmalar populasyonun %40-75 inde semptomların en az birinin gözlendiğini ve özellikle kadın cinsiyeti etkilediğini göstermektedir (4,5). Bu yakınmalar ile başvuran olgularda, eklemdeki kemik yapının değişikliğini doğrulamak ve hareketliliği değerlendirmede rutin klinik incelemelerin bir parçası olarak radyolojik görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmaktadır (Tablo1). Temporomandibular eklemin değerlendirilmesinde farklı görüntüleme yöntemleri (konvansiyonel tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, artrografi vb.) kullanılmaktadır (6,7). Nispeten küçük kemiklerden oluştuğu ve kafatasındaki konumundan dolayı görüntülenmelerinde; görüntüde üst üste binmeler, yüksek radyasyon dozu ve uzun tarama süresi gibi sorunlarla karşılaşılmaktadır. Bu sorunlar temporomandibular eklem görüntülemesinde, düşük radyasyon dozu ile yüksek tanısal kalitedeki görüntülerin elde edilmesine olanak sağlayan konik ışınlı tomografilerin (CBCT) alternatif görüntüleme yöntemi olarak tercih edilmesine neden olmaktadır (8-17).

7 TMD tedavisinde; doğru tanının konulması, etyolojik faktörlerin belirlenmesi ve etyolojik faktörlerin ortadan kaldırılmasını amaçlayan yaklaşımlar tercih edilmekte olup, cerrahi olmayan tedavi yaklaşımları başlangıç tedavileri olarak kabul edilmektedirler (18,19). Mekanik dental konseptlerden başlayan bu yöntemlerin günümüzde biyolojik, psikolojik, sosyal ve medikal konseptlere doğru gelişim gösterdiği görülmektedir (20). Tedavide ilk seçenek olarak ve/veya cerrahi tedavinin etkinliğini arttırıcı ve onu destekleyici olarak düşünülmesi gereken konservatif tedaviler Tablo 2 de gösterildiği gibi çok geniş yelpazede yer almaktadır. Bunlara ek olarak, geri dönüşümsüz konservatif tedaviler arasında yer alan okluzal düzenlemeler (dişler üzerinde yapılan aşındırmalar), ortodontik tedaviler ve protetik tedaviler (sabit, hareketli protetik tedaviler, implant destekli protetik tedaviler, vb.) de seçenekler arasında yer almaktadır. (21, 22, 23). Bunların dışında kalan tüm invaziv tedaviler, cerrahi tedavi olarak adlandırılabilir (Tablo 3). Çalışmalar, TMD in tedavisinde tek bir tedavi yönteminin değil, multi veya interdisipliner tedavilerin (örn; çoklu modüler) daha başarılı sonuçlar verdiğini ve çok geniş yelpazede yer alan konservatif tedavi seçeneklerinin ilk seçenek olarak düşünülmesi gerektiğini göstermektedir. Araştırmada, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine temporomandibular eklem düzensizliği yakınmaları ile başvuran hastalarda temporomandibular eklem kemik yapılarından kondil başının morfolojik yapısının ve eklem aralığının değerlendirilmesi ve yakınmalara göre uygulanan tedavi yöntemlerinin sunulması amaçlandı.

8 Direkt Radyografi Sefalometrik Radyografi Panoramik Radyografi Kinetik x-işını Görüntüleme Artrografi* Artroskopi** Lateral Transkraniyal Projeksiyon Transfaringeal Projeksiyon Transorbital Projeksiyon Ultrasonografi** Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme* Konvansiyonel Bilgisayarlı Konik Işınlı Tablo 1: Temporomandibular eklemin sert ve yumuşak dokularının görüntülemesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri *Eklemin yumuşak dokularının görüntülenmesine olanak sağlar. ** Eklemin hem sert hem de yumuşak dokularının görüntülenebilmesine olanak sağlar.

9 Bilişsel Davranış Tedavisi Hasta Eğitimi- Rehberlik ve Öz-yönetim Tedavileri Farmakolojik Tedavi Fizik tedavi Elektrofizyolojik Okluzal Splintler Tamamlayıcı Tedaviler Çok Modelli Yaklaşımlar Çene Egzersizleri İnterferansiyel Akım Stabilizasyon splinti Yüzeyel ısı Atımlı radyofrekans Anterior ısırma Uygulaması enerjisi tedavisi plağı Germe ve sprey Transkutanoz Pivoting elektriksel sinir splint uyarımı Eklem Iyontoforez Mobilizasyonu Yumuşak doku Biofeedback Mobilizasyonu Friksiyonel masaj Laser Tetik noktalarının uyarılması Akupunkutur Teropatik Ultrason Tablo 2: Temporomandibular düzensizlerin tedavisinde yararlanılan konservatif tedavi yöntemleri

10 Artrosentez ArtroskopikLizis ve Kondilektomi- Disk repozisyonu Disktektomi Disk Replasmanı Koronektomi Lavaj Kondilotomi Tablo 3. Temporomandibular düzensizliklerin tedavisinde yararlanılan cerrahi tedavi yöntemleri

11 2. GEREÇ VE YÖNTEM Retrospektif ve kesitsel nitelikte tasarlanan çalışmaya Ocak Haziran 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne temporomandibular eklem düzensizliği yakınmaları ile başvuran hastalardan Ağız- Diş Çene Cerrahisi ve Protetik Diş Tedavisi kliniklerinde değerlendirildikten sonra, dental volumetrik tomografi çekim endikasyonu alan olgular arasından belirlenen kriterlere uyanlar dahil edildi arası yaşa sahip olunması ve çalışmaya katılmanın gönüllü tarafından kabul edilmesi çalışmaya alınma kriteri olarak belirlenirken, baş-boyun bölgesinde radyoterapi alıyor olmak ve baş-boyun travması yakınması belirtmek çalışmadan dışlanma kriteri olarak değerlendirildi. Hastalara gönüllülük temelinde çalışmaya katılmaları sözel ve yazılı bilgilendirme doğrultusunda yapıldı. Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan onay alındı (#15-3.2/17). Olguların klinik muayeneleri yapılarak, başvuru yakınmaları kaydedildi. Tanı ve tedavi amacıyla dental volumetrik tomografileri çekilen hastaların sağsol temporomandibular eklem bölgelerini içeren dentalvolumetrik tomografi görüntüleri üzerinde eklemi oluşturan iki kemik yapıdan biri olan kondil başı değerlendirildi. Olgulara uygulanan tedaviler listelendi. Çalışmaya dahil edilen olguların demografik verileri, başvuru yakınmaları ve uygulanan tedaviler Tablo 4 de yer almaktadır. 2

12 Kondil başı morfolojileri, sagittal görüntülerde; kemik değişiklikleri yok, osteofit, düzleşme, skleroz, erozyon, pseudokist; koronal görüntülerinde ise kemik değişiklikleri yok, osteofit, skleroz, erozyon ve pseudokist olarak sınıflandırıldı (24). Eklem aralığı sınıflaması aşağıdaki şekilde yapıldı (25, 26). 1) artmış, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe 4 mm den fazla, 2) normal, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe mm, 3) azalmış, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe 1.5 mm den az 4) kondil başı ile mandibular fossa arasında temas Plak tedavileri için hastalardan geri dönüşümlü hidrokolloid alginat ölçü maddesi (Cavex Ca37, Cavex, Haarlem, Netherlands) kullanarak standart kaşıklar ile üst çenelerini ölçüsü alındı. Tip IV sert alçıdan (Zhermack Elite Rock, Zhermack SpA, Badia Polesine, Italy) modeller hazırlandı. Hazırlanan model üzerinde 1.5 mm lik sert plak pres altında şekillendirildi. Şekillendirilen plaklar hastaların üst çenelerine yerleştirilerek karşıt ark ile uyumlandırıldı. Uyumlandırılan plakları hastalardan sadece uyku süresince takmaları, takmadıkları zaman zarar görmelerini engelleyen bir kutuda saklamaları ve diş fırçası ve macunu kullanarak temizliklerini yapmaları istendi. Uyumlandırmayı takiben 1., 2. ve 3. aylarda önceden planlanan randevularda kontrolleri ve uyumlandırmaları yapıldı. Klinik olarak değerlendirilen olgulara başlangıç yakınmalarına ilişkin beklenen düzelme izlenmeyenlere plak tedavisini takiben artrosentez işlemi planlandı. Eklem boşluğunu görmeksizin, eklem boşluğunun yıkanması işlemi olan artrosentez işleminin tamamı lokal anestezi altında yapıldı. İntra-artiküler enflamasyonu 3

13 oluşturduğu düşünülen doku artıkları, kan ve ağrı mediatörlerinin eklem boşluğundan uzaklaştırılması için ml kadar sıvı ile eklem boşluğunun yıkanması hedeflendi. İşlem sonunda üst eklem boşluğuna depo etkili bir steroid enjekte edildi. Olgu No Yaş Cinsiyet Yakınma Tedavi 1 23 E Artralji, ses Plak* 2 48 K Ses Plak* 3 52 K Artralji Plak* 4 43 K Açmada sınırlılık, artralji, ses Plak* 5 35 K Artralji, ses Plak* 6 55 K Ses Plak* 7 45 K Ses, ağrı Plak* 8 64 K Ses, artralji Plak* 9 59 K Artralji Plak* E Ses, ağrı Plak* K Ses, sağ ağrı Plak* - Artrosentez K Ses, ağrı Plak* - protez K Sağa deviasyon Plak* K Artralji, ses Plak* K Artralji Plak* K Ses, Plak* E Ses, artralji Plak* K Artralji Plak* K Açmada sınırlılık Plak* K Ses, artralji Plak*+artrosentez K Artralji, ses, periyodik Plak*+Artrosentez Kilitlenme K Artralji Plak* Tablo 4:Olguların demografik verileri, başvuru yakınmaları ve uygulanan tedaviler 4

14 (* 3 ay sadece uyku süresince kullanım, her ay önceden planlanan randevular ile kontrol) 5

15 3. BULGULAR 3 ü erkek, 19 u bayan 22 olgunun yaşları arasında değişmekte olup ortalama yaş 45,72 dir. Erkeklerin yaş ortalaması 32,6; kadınların yaş ortalaması 47,78 dir. Olguların tamamına plak tedavisi uygulanmış olup üç olguya (11, 21, 22. olgular) plak tedavisine ek olarak artrosentez işlemi uygulandı. Bir olgunun (12. olgu) alt-üst sabit protetik restorasyonları değiştirildi. Çalışmada 22 olgunun 41 eklemine ilişkin sagital ve koronal kondiler kemik değişiklikleri ve bu eklemlere ilişkin eklem aralığı değerlendirildi. Değerlendirmelere ilişkin bulgular Tablo 5,6 ve 7 de verilmektedir. 6

16 Olgu No Kemik değişiklikleri yok (normal) Kondiler Kemik Değişikliği (Koronal) Sağ Sol Kemik Osteofit Erozyon Skleroz Pseudokist değişiklikleri Osteofit Erozyon Skleroz Pseudokist yok (normal) X 6 X X Tablo 5: Olguların koronal kesitteki kondiler kemik değişiklikleri 7

17 Olgu Kondiler Kemik değişikliği (sagital) No Sağ Sol Değişiklik Değişiklik Osteofit Düzlesme Skleroz Erozyon Pseudokist yok yok 1 Osteofit Düzlesme Skleroz Erozyon Pseudokist X 6 X X Tablo 6:Olguların sagital kesitteki kondiler kemik değişiklikleri 8

18 Olgu No Sag Eklem Aralığı Sol Artmış, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe 4 mm den fazla Normal, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe mm Azalmış, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe 1.5 mm` den az Kondil başı ile mandibular fossa arasında temas Artmış, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe 4 mm den fazla Normal, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe mm Azalmış, kondil başı ile mandibular fossa arasında mesafe 1.5 mm` den az Kondil başı ile mandibular fossa arasında temas 4 5 X 6 X X Tablo 7: Eklem aralığı verileri 9

19 Olguların sagital ve koronal kesitlerdeki radyolojik görüntülemelerine ilişkin örnekler Resim 1, 2, 3, 4, 5 ve 6 da izlenmektedir. A Resim 1. A. Koronal kesit B. Sagital kesit. Oklar pseudokist B alanlarını göstermektedir. A Resim 2.A. Koronal kesitte erozyon. Beyaz ok erozyon alanını göstermektedir. B B. Sagital kesitte erozyon ve eklem aralığında azalma. Beyaz daire eklem aralığında daralmayı göstermektedir. 10

20 Resim 3. Koronal kesitte kondil başında skleroz. Beyaz ok skleroz alanını göstermektedir. Resim 4. Sagital kesitte eklem aralığında yer alan kalsifiye parçalar. Siyah oklar kalsifiye parçaları göstermektedir. 11

21 A B Resim 5. A ve B. Koronal kesit. Siyah daireler eklem başındaki erozyon alanını göstermektedir. Resim 6. Sagital kesit. Siyah ok eklem başındaki osteofit alanını göstermektedir 12

22 4. TARTIŞMA TMD ler ağrı, eklem sesi, alt çene hareketlerinde sınırlılık, açma hareketinde deviasyon, defleksiyon, açık ve ya kapalı kilitlenme gibi belirtiler ile karakterizedir (27, 28). Çalışmamızda da yukarıda tanımlanan yakınmalara benzer yakınmalar (ağrı, eklem sesleri, açmada sınırlılık, açmada sapma, vb.) ile başvuran hastalar yer almaktadır. Etki mekanizmaları tam olarak bilinmemekle birlikte okluzalsplintler TMD tedavisinde (özellikle myofasiyal ağrı yakınmalarında) konservatif tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir (29). Elektromyografi (EMG) değerlendirmeleri okluzal splintlerin kası rahatlattığını, kas spazmalarını azalttığını ve kasın EMG aktivitesini düşürdüğünü göstermektedir (30). Ek olarak okluzal splintlerin intraartiküler basıcı da azalttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (31). Hazırlanmaları ve uyumlandırmaları kolaylıkları avantajları arasında gösterilse de son çalışmalar diğer konservatif tedavi yöntemleri (bilişsel davranış tedavisi, hasta eğitimi, özyönetim ve hasta rehberlik tedavileri, vb.) göre daha maliyetli olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda hastalara başlangıç konservatif tedavi olarak ve gerekirse ileride uygulanabilecek cerrahi tedavinin etkinliğini arttırmak amacıyla okluzalsplint uygulaması seçildi. Sadece uyku suresince kullanılan ve üst çeneye hazırlanan okluzal plak, önceden planlanan randevular ile uyumlandırılarak, hastalar klinik olarak değerlendirildi. Başlangıç yakınmalarında iyileşme görülmeyenlere (artralji yakınması devam edenlere) cerrahi tedavi seçenekleri arasında yer alan ve mini invaziv bir girişim kabul edilen artrosentez işlemi uygulandı. 13

23 TMD lerin etyolojisinde yeralan ve TME yapılarına (sert ve yumuşak doku) zarar veren parafonksiyonel alışkanlıkların elimine edilmemesi eklem sert dokularında (kondiler kemik ve glenoid fossa) dejeneratif değişiklerin oluşmasına neden olmaktadır (32). Yamada ve ark. (33) bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme ile yaptıkları çalışmalarında erozyon ve osteofit oluşumunun en sık gözlenen kemik morfolojik değişikliği olduğunu belirtmektedirler. Çalışmamız sonuçları da araştırmacıların sonuçlarını desteklemektedir. 14

24 5. SONUÇ ve ÖNERİLER Tempromandibular düzensizlik yakınmaları ile başvuran olguların klinik bulgularının eklem yapılarının üç boyutlu görüntülenmesine olanak sağlayan radyolojik teknikler ile desteklenmesi önemlidir. Radyolojik değerlendirmelerin sagital ve koronal kesitlerde yapılması kemik yapıların morfololojik değişikliklerinin karşılaştırmalı belirlenebilmesini sağlar. Bu klinisyene tedavide yol gösterici olacaktır. 15

25 6. ÖZET Çalışmada, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne temporomandibular eklem düzensizliği yakınmalarıyla başvuran hastalardan, Ağız- Diş Çene Cerrahisi ve Protetik Diş Tedavisi kliniklerinde değerlendirildikten sonra, tanı ve tedavi amaçlı alınan dental volumetrik görüntüleri dijital klasör içinde toplanarak temporomandibular eklem aralığı ve eklem başı kemik değişikliklerin değerlendirilmesi ve başvuru yakınmaları ve uygulanan tedavilerin sunulması amaçlandı. Bu amaçla yılları arasında çekilen, sağ-sol temporomandibular eklem bölgelerini içeren dental volumetrik tomografi görüntülerden sagital ve koronal kesitte kondil başı morfolojileri ve eklem aralığı sınıflandırıldı. Hastalara uygulanan tedaviler listelendi. Yaşları arasında değişen (ort.yaş 45,72) 22 olgunun (3 erkek, 19 bayan) 41 ekleminden elde edilen görüntüler değerlendirildi. Skleroz ve erozyon her iki kesitte de sıklıkla izlenen kondil kemik değişikliği olarak kaydedildi. Tüm hastalara uygulanan plak tedavisine ek olarak üç hastaya artrosentez işlemi uygulandı. Bir olgunun alt-üst sabit protetik restorasyonları değiştirildi. Tempromandibular düzensizlik yakınmaları ile başvuran olgularda klinik değerlendirmeler eklem morfolojisinin sagittal ve koronal kesitlerdeki radyolojik değerlendirmeleri ile desteklenmelidir. 16

26 7. ABSTRACT The present study aimed to evaluate changes in the condylar head and joint space of the temporomandibular joint(tmj) and to present complaints at the time of presentation and outcomes of the applied treatments by gathering dental volumetric images of the patients presenting to the School of Dentistry of Ege University with complaints of temporomandibular joint disorders (TMD) taken with diagnostic and therapeutic purposes in a digital file after evaluating the patients in the Oral, Dental and Maxillofacial Surgery and Prosthetic Dental Treatment clinics. For this purpose, the morphologies of the condylar heads and joint spaces were classified based on the sagittal and coronal sectional views of the dental volumetric tomographies taken between 2013 and 2015 covering the right-left TMJ regions. Treatments applied to the patients were listed. Images of 41 joints from 22 subjects aged between 23 and 64 years (mean age: years; 3 males and 19 females) were evaluated. Sclerosis and erosion were recorded as condylar bony changes often observed in both joints. In addition to occlusal plaque treatment applied to all patients, 3 patients underwent arthrosyn thesis. Lowerupper prosthetic restorations of one subject were replaced. Clinical evaluations in the subjects presenting with complaints of TMD should be supported with radiological evaluations of the joint morphology on the sagittal and coronal sections. 17

27 8. KAYNAKLAR 1. deleeuw R (ed). Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management (4th edn). Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co, Inc, Bronstein, SL, Tomasetti BJ, Ryan DE. Internal derangements of the temporomandibular joint: correlation of arthrography with surgical findings. J Oral Surg 1981, 39, s: Mohl ND, Dixon DC. Current status of diagnostic procedures for temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 1994, 125, s: LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: Implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997, 8, s: Carrara SV, Conti PCR, Barbosa JS. End of the first consensus on temporomandibular disorders and orofacial pain. Dental Press J. Orthod 2010, 15, s: Larheim TA. Current trends in temporomandibular joint imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995, 80, s: Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG, Omnell KA, et al. Imaging of the temporomandibular joint: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997, 83, s: Ludlow JB, Davies KL, Tyndall DA. Temporomandibular joint imaging: a comparative study of diagnostic accuracy for the detection of bone change with biplanar multidirectional tomography and panoramic images. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995, 80, s: Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dento Maxillofac Radiol 2004, 33, s:

28 10. Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dento maxillofac Radiol 1999, 28, s: Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the conebeam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998, 8,s: Cohnen M, Kemper J, Mobes O, Pawelzik J, Modder U. Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol 2002, 12: Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod Craniofacial Res 2003, 6, s: Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. DentomaxillofacRadiol 2003, 32, s: Hashimoto K, Arai Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S, Terakado M. A Comparison of a new limited cone beam computed tomography machine for dental use with a multi detector row helical CT machine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 95, s: Mah J, Hatcher D. Three-dimensional craniofacial imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 126, s: Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopoulou V, Hourdakis CJ. Dose reduction in maxillofacial imaging using low dose cone beam CT. Eur J Radiol 2005, 56, s: Lyons MF. Current practice in the management of temporomandibular disorders. Dent Update 2008, 35(5), s: Rashid A, Matthews NS, Cowgill H. Psysiotherapy in the management of disorders of the temporomandibular joint- perceive deffectiveness and access to services: a national United Kingdom survey. Br J Oral Maxillofac Surg 2013, 51(1), s: Mc Neil C. History and evolution of TMD concepts. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 1997,83, s:

29 21. McNeill C. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. J Prosthet Dent 1997, 77, s: McNeill C, Mohl ND, Rugh JD, Tanaka TT. Temporomandibular disorders: diagnosis, management, education, and research. J Am Dent Assoc 1990, 120, s:253, 255, Okeson JP, ed. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. Quintessence Publishing Co, Chicago dosanjos Pontual ML, Freire JS,Barbosa JM,Frazão MA, dosanjos Pontual A.Evaluation of bone changes in the temporomandibular joint using conebeam CT. Dentomaxillofac Radiol 2012, 41(1), s: Gynther GW, Tronje G. Comparison of arthroscopy and radiography in patients with temporomandibular joint symptoms and generalized arthritis. Dento Maxillofac Radiol 1998, 27, s: Gynther GW, Tronje G, Holmlund AB. Radiographic changes in the temporomandibular joint in patients with generalized osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996, 81, s: Gencer ZK, Ozkiris M, Okur A, Korkmaz M, Saydam L. A comparative study on the impact of intra-articular injections of hyaluronic acid, tenoxicam and betametazon on the relief of temporomandibular joint disorder complaints. J Craniomaxillofac Surg 2014, 42(7), s: Leeuw R: Temporomandibular disorders. In: Leeuw R (ed.), American academy of orofacial pain guidelines for assessment, diagnosis and management, 4th edn. Chicago: Quintessence, 131e133, Ekberg EC, Vallon D, Nilner M. The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized, controlled, short-term trial. J Orofac Pain 2003, 17, s:

30 30. Torii K, Chiwata I. A Case report of the symptom-relieving action of an anterior flat plane bite plate for temporomandibular disorders. Open Dent J 2010, 4, s: Nitzan DW. Intra articular pressure in the functioning human temporomandibular joint and its alteration by uniform elevation of the occlusal plane. J Oral MaxillofacSurg1994, 52, s: De Meyer MD, De Boever JA. The role of bruxism in the appearance of temporomandibular joint disorders. Rev Belge Med Dent. 1997, 52, s: Yamada K, Hiruma Y, Hanada K, Hayashi T, Koyama J, Ito J. Condylar bony change and craniofacial morphology in orthodontic patients with temporomandibular disorders (TMD) symptoms: a pilot study using helical computed tomography and magnetic resonance imaging. Clin Orthod Res 1999, 2, s:133 21

31 9.ÖZGEÇMİŞ 1992 yılında Aksaray Sultanhanı Kasabası nda doğdum, ilk ve ortaokulu Sultanhanı İlköğretim okulunda ve liseyi Aksaray Anadolu Öğretmen Lisesi nde bitirdim yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 22

32 10. EK: Etik Kurulu Onay Formu 23