Olgularla Lenfoma ve Myelomada PET/BT Agresif NHL. Doç. Dr. Metin Halaç İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 Olgularla Lenfoma ve Myelomada PET/BT Agresif NHL Doç. Dr. Metin Halaç İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

2 FDG-PET in agresif Non-Hodgkin lenfomaların tedavi öncesi evrelemesindeki ve tedavi sonrası yeniden evrelemesindeki doğruluğu BT den üstündür Cheson BD, J Clin Oncol Tedavinin erken döneminde yapılan PET görüntülemesi (interim-pet) kemosensivitenin belirlenmesi ve uzun dönem sonuçlar hakkında daha doğru bilgiler verir Haioun C, Blood Mikhaeel NG, Ann Oncol Kostakoglu L, Cancer. 2006

3 NHL larda FDG tutulum yoğunluğunun derecesi indolent ve agresif gruplar arasında farklılık gösterir Indolent lenfomalarda genel olarak FDG tutulum seviyesi daha düşüktür Indolent lenfomalarda lezyonların FDG tutulum paterni agresif formlara dönüşümün belirlenmesi hakkında fikir verebilir Agresif NHL larda FDG tutulum seviyesi daha yüksektir

4

5

6 İnisyal evreleme PET/BT ile yapılan evrelemede BT ile yapılan konvansiyonel evrelemeye göre genellikle evre yükselmektedir Primer hastalık tarafından infiltre edilmiş subsantimetrik boyutlu lenf nodları Beklenmedik ekstranodal tutulumlar Karaciğer-dalak gibi visseral organ tutulumları Kemik-kemik iliği tutulumları gösterilebilir

7 İnisyal evreleme FDG tutulumunun değişkenlik gösterdiği veya düşük olduğu bilinen NHL larda tedavi yanıtının değerlendirilebilmesi için inisyal PET çalışması zorunludur FDG tutulumunun iyi olduğu bilinen lenfomalarda (HL, DLBCL, FL veya MCL) ise tedavi yanıtının değerlendirilebilmesi için inisyal PET çalışması zorunlu değildir Agresif NHL larda da tedavi öncesi inisyal PET çalışması, tedavi sonrası PET in ve tedavi yanıtının değerlendirilebilmesini kolaylaştıracaktır Cheson BD, J Clin Oncol Juweid ME, J Clin Oncol Delbeke D, The Oncologist. 2009

8 İnisyal evreleme Agresif lenfomalarda inisyal evrelemenin daha doğru yapılabilmesi ve prognoz belirlenmesi amacıyla inisyal PET/BT çalışması önerilmekle birlikte her zaman yapılması şart değildir Konvansiyonel görüntüleme bulguları ile yapılan inisyal evrelemede evre IV hastalık saptandığı ve başlangıçtaki tedavi planının tam doz tedaviyi içerdiği durumlarda inisyal PET/BT çalışması tedavide bir değişiklik oluşturmayacaktır Başlangıçta kötü prognoz belirteçleri bulunan hastalar tedaviye direnç göstermeye veya tedavinin tamamlanmasından hemen sonra nüks etmeye eğilimlidirler İnisyal PET/BT çalışması olmaksızın tedavi sonrası PET/BT incelemesinde FDG tutulumu gösteren olası rezidiv lezyonların yorumlanması güç olabilir Cheson BD, J Clin Oncol Juweid ME, J Clin Oncol Delbeke D, The Oncologist. 2009

9 İnisyal evreleme Sağ inguinal LAP biyopsi sonucu DBHL olan olguda inisiyal evreleme

10 İnisyal evreleme

11 İnisyal evreleme

12 İnisyal evreleme 50 yas erkek Oksıpıtal bolge saçlı deriden yapılan bıyopsi sonucu diffüz büyük hücreli lenfoma Toraks BT: dar çapı<1 cm fizyolojik sınırlarda lenf nodları Batın BT: dar capı<1cm olan lenf nodları

13 İnisyal evreleme Karaciğer biyopsi sonucu DBHL

14 Sağ servikal biyopsi sonucu grade 1 Burkith Lenfoma, klinik olarak ilave lezyon beklenmeyen 14 yaşında hasta Agresif NHL PET/BT İnisyal evreleme

15 İnisyal evreleme 2000'de sol servikal LAP dan HL tanısı Takipsiz hasta, Aralık 2009 da kemik iliği biyopsi sonucu DBH NHL BT: Hepatomegali, kc dansitesinde özellik yok. Dalak büyük, alt kısımlarda daha belirgin subkapsüler hipodens alanlar (enfarkt?). LAP saptanmamış. PET çekimi sonrası korelatif amaçla yapılan USG: Karaciğer ve Dalakta PET tutulumları ile ilişkili olabilecek lezyon saptanmadı

16 Tedavi sonrası yeniden evreleme DBHL ve HL larda tedavi sonrası komplet remisyon-tam kür için PET negatifliği istenmesi nedeniyle yeniden evreleme amacıyla PET yapılması zorunludur Kesin tedavinin mümkün olmadığı histolojik gruplarda, tedavi öncesi PET pozitif ise tedavi yanıt oranının değerlendirilmesi primer amaçtır Cheson BD, J Clin Oncol Juweid ME, J Clin Oncol Delbeke D, The Oncologist. 2009

17 Tedavi sonrası yeniden evreleme Tedavi sonrası fibröz doku-canlı tümör dokusu ayırımında PET/BT etkin bir görüntüleme yöntemidir Tedavi sonrası rezidiv tümöral lezyonların araştırılmasındaki PET/BT nin negatif prediktif değeri genel olarak yüksek olmasına rağmen rezidiv mikroskobik tümöral lezyonlarda kaçınılmaz olarak yalancı negatif sonuçlar izlenebilir Tedavi sonrası negatif PET sonucunun RT gerekliliğini ortadan kaldırıp kaldırmayacağı tartışmalıdır

18 Tedavi sonrası yeniden evreleme Tedavi sonrası PET çalışmasının pozitif prediktif değeri daha önemli olup bu hastalarda tedavi değişiklikleri veya ilave tedavi yaklaşımları gündeme gelebilir FDG-PET incelemelerinde bazen enfeksiyöz-enflamatuar proseslerden kaynaklanan yalancı pozitifliklerle karşılaşılabilinir Tedavi sonrası PET çalışmasında orijinal hastalık bölgesinde izlenen FDG tutulumunun pozitif prediktif değeri %90 ın üzerinde olup bu hastalarda ileri tedavi yaklaşımları gerekebilir Orijinal hastalık bölgesi dışında yeni gelişmiş FDG tutulum odakları ise öncelikle enfeksiyoz-enflamatuar prosesleri düşündürmelidir Yalancı pozitif sonuçlardan kaçınılması için yeni bir tedaviye başlamadan önce FDG pozitif lezyonların histopatolojik olarak doğrulanması gerekebilir

19 Tedavi sonrası yeniden evreleme International Harmonization Project kriterlerine göre lenfomalarda tedaviye yanıt sınıflaması Yanıt Tam yanıt Parsiyel yanıt Progresif hastalık Stabil hastalık FDG afiniteli* inisyal PET FDG afinitesi düşük inisyal PET FDG tutan tüm lezyonlarda tam regresyon ve kemik iliği biyopsisi negatif Lezyonların boyutunda %50 den fazla regresyon ve en az birisinde FDG tutulumu varlığı FDG tutan yeni lezyon, FDG tutulumu ile beraber lezyonların boyutunda %50 den fazla artış veya yeni-nüks kemik iliği tutulumu Tam yanıt, parsiyel yanıt veya progresif hastalığa girmeyen grup Lenf nodlarının normal boyuta dönmesi ve ekstranodal hastalıkta tam regresyon Lezyonların boyutunda %50 den fazla regresyon 1.5 cm den büyük yeni lezyon, lezyonların boyutunda %50 den fazla artış veya yeni-nüks kemik iliği tutulumu Tam yanıt, parsiyel yanıt veya progresif hastalığa girmeyen grup PET pozitif= Lezyon >2cm ise FDG tutulumu mediastinal kan havuzu aktivitesinden belirgin, lezyon <2cm ise FDG tutulumu background aktivitesinden belirgin Cheson BD, J Clin Oncol Juweid ME, J Clin Oncol Cronin CG, AJR Am J Roentgenol. 2010

20 Tedavi sonrası yeniden evreleme Potansiyonel olarak tedavi edilebilir NHL larda tedavi sonrası PET çalışmasında metabolik olarak tam yanıt izlenmesi iyi prognoz ve hastalıksız uzun dönem sağ kalımın açısından iyi bir göstergedir Bu hastalarda daha sonraki tedavi yaklaşımı tamamlayıcı tedaviyi içerebileceği gibi rutin takip de olabilir Tedavi sonrasında persiste eden hastalığın varlığı erken nüks ve kötü prognoz göstergesidir PET/BT bulguları rezidiv hastalığı gösterdiğinde tedavi yaklaşımı mevcut tedavinin devamı, tedavinin değiştirilmesi veya kök hücre nakli olabilir

21 Tedavi sonrası yeniden evreleme Tedavi öncesi

22 Tedavi sonrası yeniden evreleme

26 Tedavi sonrası yeniden evreleme Tedavi öncesi

29 Tedaviye erken yanıtın değerlendirilmesi Interim PET PET/BT çalışması bazen 6-8 kürlük tedavi şemasının erken döneminde (2-4. kürler sonrası, interim-pet) uygulanabilir ve dirençli hastalık varlığında tedavi rejiminde değişiklik düşünülebilir Juweid ME, N Engl J Med KT nin 2. kürü sonrası yapılan interim-pet in prediktif değeri 4. kür KT sonrası yapılan interim-pet sonuçlarına benzer olarak bulunurken, 1. kür KT sonrası yapılan interim-pet sonuçlarına göre daha iyi bulunmuştur Haioun C, Blood Negatif interim-pet in uzun dönem remisyonu, pozitif interim- PET in ise hemen her zaman nüks hastalığı gösterdiği bildirilmiştir Haioun C, Blood Mikhaeel NG, Ann Oncol Kostakoglu L, Cancer. 2006

30 Tedaviye erken yanıtın değerlendirilmesi Interim PET Agresif NHL larda interim-pet çalışması sonucunun pozitif olmasının tedavi protokolünde değişiklik gerektirip gerektirmediğinin prospektif olarak araştırılması- PETAL çalışması The PETAL trial. Leuk Lymphoma. 2009

31 Tedaviye erken yanıtın değerlendirilmesi Interim PET PETAL çalışması

32 Tedaviye erken yanıtın değerlendirilmesi Interim PET PETAL çalışması Interim-PET çalışmasında lezyonların SUVmax değerinde tedavi öncesi PET e göre %66 nın altındaki azalmalar tedaviye yanıtsızlık, yani pozitif interim-pet çalışması olarak kabul edilmiştir İlk sonuçlarına göre interim-pet incelemesinde izlenen SUVmax değerlerindeki azalma oranının inisyal PET incelemesindeki lezyonların SUVmax değerleri ve international Prognostic Index skorundan bağımsız olduğu görülmüştür Interim-PET çalışmasının negatif olduğu olgularda nüks oranı %17 olarak bulunurken, interim-pet çalışmasının pozitif olduğu olgularda nüks oranı 6 kat daha yüksek bulunmuştur

33 Tedaviye erken yanıtın değerlendirilmesi Interim PET DBHL için interim PET çalışması rutin klinik uygulamalar için kanıtlanmış bir test değildir DBHL tanılı, interim PET yapılan 97 hasta Interim PET 59 hastada negatif olup bu hastaların 51 inde progresyonsuz takip Interim PET 38 hastada pozitif, bu hastaların 33 ünde biyopsi negatif olup 26 sı progresyonsuz takip Interim PET negatif ve pozitif grup arasında progresyonsuz takip açısından anlamlı fark izlenmemiştir Moskowitz CH, J Clin Oncol 2010

34 Rutin takip Tedavi sonrası yeniden evreleme amacıyla yapılan PET incelemesi sonrasında rutin takipte PET önerilmemektedir

35 Kök hücre nakillerinde Yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli sonrası prognoz kemoterapiye duyarlı ve kemoterapiye dirençli hasta grupları arasında belirgin farklılık gösterir Yüksek doz kemoterapi sonrası kök hücre naklinden hemen önce yapılacak PET çalışmasının pozitif olduğu yani kemoterapiye dirençli olgu grubunda prognoz daha kötüdür

36 Biyopsi rehberliği Görüntü rehberliğindeki iğne biyopsisi özellikle yeni hastaların tanısında ve tedavi sonrasında inkomplet remisyon veya progresyon düşünülen hastalarda histolojik tanıda önemlidir FDG tutulumunun en yoğun olduğu alanlar metabolik olarak en aktif alanlardır ve en agresif lezyonları temsil ettiği düşünülmekte olup biyopsinin özellikle buralardan yapılması işlemin doğruluğunu artıracaktır FDG-PET rehberliğindeki iğne biyopsisinin doğruluğu %90-96 olarak bulunmuştur de Kerviler E, Cancer de Kerviler E, Eur Radiol. 2007

37 Delbeke D, The Oncologist Özet Tedavi öncesi tüm hastalara iv kontrastlı BT (CECT) yapılmalıdır Karaciğer veya dalak tutulumu negatif agresif NHL ve HL larda iv kontrastsız düşük doz BT yeterli olup, CECT gerekli değildir Karaciğer veya dalak tutulumu pozitif agresif NHL larda ve low-grade NHL larda PET/CECT veya ayrı bir CECT yapılmalıdır