HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TOPLAMA PERİFERİK KÖK HÜCRE KORD KANI

Transkript

1 HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TOPLAMA PERİFERİK KÖK HÜCRE KORD KANI Şerife Koçubaba Dr. A.Y.Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kök Hücre Nakli Ünitesi

2 SUNUM KAPSAMI KÖK HÜCRE MOBİLİZASYON KORDON KANI PERİFERİK KÖK HÜCRE KRİYOPREZERVASYON

3 KÖK HÜCRE NEDİR? Kendini yenileyebilen (Self-Renewal) Farklı hücrelere yönlenebilen (Differentiation) Yamalanma yapabilen (Engrafment)

4 HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NASIL TESPİT EDİLİR? Kök hücreler yüzeyinde belirli protein eksprese ederler CD 34+ kök hücre belirteci olarak kullanılmakta CD 34 + hücreler akım sitometri kullanılarak ölçülebilir CD34 + kök hücrelerin oranı / tüm çekirdekli hücrelerin * kemik iliğinde % 3- % 5 * periferik kanda % % 0.05

5 MOBİLİZASYON Kemik iliğinde bulunan hematopoetik kök hücrelerin çevre kanına geçişini sağlayan metod Periferik kanda CD34+ hücrelerin bazal seviyesi mobilizasyon metodu ile yaklaşık misli artmaktadır

6 OPTİMAL MOBİLİZASYON Hematopoetik yapılanmanın desteklenmesi ve transplant sonrası iyileşmenin hızlı olması için HH YETERLİ KÖK HÜCRE TOPLANMASI MİNİMAL AFEREZ İŞLEMİ İLE

7 Başarılı bir engrafmanın sağlanabilmesi için yeterli sayıda canlı kök hücrenin infüze edilmesi gereklidir OKHN ve kemik iliği kaynaklı AKHN için minimum kök hücre dozu: 2x10 6 CD34+ hücre/kg AKHN ideal kök hücre dozu x 10 6 CD34+ hücre/kg

8 MOBİLİZASYON AKIŞ ŞEMASI Harwesting G-CSF 10 µg /kg / gün + Plerixafor 0.24 mg / kg / gün KT + G-CSF 10 µg / kg /gün G-CSF 10 µg / kg / gün 5-7 gün

9 AKHN DONÖRLERİ İÇİN PERİFERİK KÖK HÜCRE MOBİLİZASYON PROTOKOLÜ D:-8 D:-7 D:-6 D:-5 D:-4 D:-3 D:-2 D:-1 D: 0 DONÖR e G-CSF 2x5 µg / kg gün SC.

10 HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI KEMİK İLİĞİ Özellikle aplastik anemi ve hemoglobinopatilerde 18 yaş altı çocuk donörler PERİFERİK KAN Transplantasyon sonrası relaps riskinin yüksek olduğu yetişkin hastalar KORD KANI Aile içi uygun donör olmayan ve kemik iliği kayıt sistemlerinden uygun akraba dışı verici bulunamayan hastalar için önemli bir kök hücre kaynağı

11 KORD KANI Çekirdekli hücrelerin % 0.3 YETİŞKİN KEMİK İLİĞİNE GÖRE DAHA İMMATÜR HÜCRELER SİTOKİN YANITI DÜŞÜK LENFOSİTLERİN ALLOREAKTİF ORANI DAHA AZ GvHH OLASILIĞI DÜŞÜK MİSMATCH NAKİL YAPILABİLİR

12 KORDON KANI KÖK HÜCRE TOPLAMA Bilgilendirilmiş onam formu alınması KK toplanmadan önce annenin infeksiyöz ve genetik hastalıklar açısından sorgulanması Gerekli testlerin yapılması

13 Kordon kanı plasenta uterusta iken veya doğumdan sonra elde edilir Bebek doğduktan sonra kord klemplenir Umblikal kord antiseptik solüsyon ile silinir Plasenta ve umbilikal kordta kalan ml kan alınır Toplama işlemi 2-4 dakika sürmektedir

14 Toplanan kord kanından kültür için örnek alınır Anne kanından: HIV,HBV,HCV,CMV,sifiliz,toksoplazma ve diğer prevalansı yüksek hastalık testleri Kordon kanından: Genetik testler ve HLA doku grupları

15 Ürün etiketlenip, kriyoprotektan ilave edilir Kademeli dondurucuda dondurulup -196 C de sıvı azot tankına aktarılır

16 PERİFERİK HKH TOPLAMA Çekirdekli hücrelerin % Aferez cihazlarının çekiş hızı genellikle erişkinde ml/dk Bu nedenle yüksek debili akıma izin veren,sürekliliği olan damar yoluna ihtiyaç var

17 HASTA / DONÖR DAMAR YOLU DEĞERLENDİRİLMELİ Periferik Venler Medyan kübital ven Medyan sefalik ven Basilik ven Sefalik ven Santral Venöz Yerleşim Subklavyan ven İnternal juguler ven Femoral ven

18 AFEREZ İŞLEMİ NASIL GERÇEKLEŞİR? Eritrosit tabakası Plazma tabakası Buffy coat tabakası SANTRİFÜJ ÇÖKME DEDEKTÖRLE AYRIŞTIRILMA

19 PERİFERİK KÖK HÜCRE AFEREZİNDE İŞLENEN KANIN HACMİ NE KADAR OLMALIDIR? Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan miktarı hastanın /donörün toplam kan hacminin % 15 ini aşmamalıdır İşlem gören kan miktarı total kan hacminin katıdır

20 AFEREZDE ANTİKOAGULAN KULLANIMI SİTRAT HEPARİN EKSTRAVASKÜLER SİSTEMDE DOLAŞIM SIRASINDA KANIN PIHTILAŞMASINI ENGELLEMEK İÇİN EN SIK KULLANILAN ANTİKOAGÜLAN

21 Hastanın / donör : cinsiyet, boy, kilo, wbc, hct bilgileri cihaza kayıt edilir

22 Deri yüzeyinden kontaminasyon riski nedeniyle ilk 2-3 ml kan örnek torbasına alınır Dakikada ml kan akım hızı ile L kan işlemden geçer Aferez süresi 2-4 saat sürmektedir

23 Laminar air flow kabinde elde edilen periferik kök hücre ürünü etiketlenir Kültür ve CD34+ sayımı için örnek alınır

24 Periferik kök hücre ürünü santrifüj edilir Ürünü konsantre etmek için ekstraktörle plazması ayrılır

25 Santrifüj edilen ürün 50 cc lik enjektörlere çekilir 5 yollu musluk sistemine ürün torbası, plazma torbası, kriyoprotektan torbası ve cryobag steril olarak bağlanır.vana sistemi ile enjektördeki ürün soğutulmuş cryobag içine konur

26 Ürünü dilüe etmek için plazma ilave edilir Yaklaşık ml ürün elde edilir Kullanılacak krioprotektan ajan (%10 DMSO veya %5 DMSO + %6 HES) plazma ile karıştırılarak yavaş yavaş ilave edilir

27 Hazırlanan cryobag içindeki hava plazma ekstraktörü ile sıkıştırılıp musluk sistemindeki enjektör yardımı ile çıkarılır İstenirse kontaminasyon için kültür örneği alınır 4 C soğutulmuş alüminyum plakalar arasına konup programlı dondurucuya konur

28 HKH SAKLAMA SÜRESİ Krioprotektan ilave edilmemiş ürün + 4 C lik soğutucuda 72 saat stabildir Kök hücreleri için en uygun ısı nedir? -80 C ile C arasıdır. -80 C nin üzerinde 5 sene kadar saklanabileceği, -196 C de sonsuza dek saklanabileceği düşünülmektedir.

29 KAYNAK: 1) 4. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI ) 5. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI ) 6. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI.2011 TEŞEKKÜRLER

30

31

32 Yaş (> 60) HKH mobilizasyonu üzerine Cinsiyet (Kadın dezavantaj) etkili risk faktörleri Daha önce aldığı KT dize ve sayısı (Lenfoma tedavisinde her KT siklusunda 0.2 x 10 6 /kg CD34 + kök hücre kaybı olur) Kök hücreye toksik tedaviler almış olması : alkilleyiciler, purin analogları (Busulfan,Karmustin,Fludarabin,Melfelan, Lenalidomid Sisplatin, Siklofosfamid, ) Geniş alan RT (kemik iliği toksisitesi) Periferik kanda bazal CD34+ hücre < 2/mm³ Primer hastalığa bağlı kemik iliği infiltrasyonu / fibrozu NHL > AML > ALL Trombosit sayısı < /mm³ Normal sınırı aşan LDH Remisyon durumu

33 G-CSF İLE MOBİLİZASYON Filgrastim / Lenograstim Kemik iliğinde proteaz salınımını arttırması, reseptör-ligand ilişkisinin bozulması sonucu granülosit aktivasyonu sağlanır 2x5µg/kg gün SC. 5 ' ci gün CD34+ saydır Maximum CD34+ hücre 5-7 gün CD 34 + hücrelerde 22 kat artış

34 KT+ G-CSF İLE MOBİLİZASYON (CY, Etoposid,ICE,DHAP,ESHAP) Kemik iliği supresyonu sonrası kök hücreler uyarılır CD Transplant öncesi sitoredüksiyon ve mobilizasyon birlikte sağlanır - İnvivo tümör yükü azaltılarak aferez ürününde tümör hücre kontaminasyonu en aza indirgenir - İnfeksiyon ve morbidite oranı - Hastanede yatış süresi - Antibiyotik ve kan transfüzyon ihtiyacı vardır

35 KEMOTERAPİ İLE MOBİLİZASYONDA G-CSG ne zaman başlanır? Kemoterapiden 24 st sonra + G-CSF 2x5µg/kg gün WBC: KT sonrası en alt seviyeye indikten sonra WBC > 1000 mm³ olduğunda CD34 + saydır Maximum CD34+ hücre günler arasındadır

36 PLERİXAFOR ETKİ MEKANİZMASI Plerixafor SDF-1α ve CXCR4 kök hücre trafiğinde ve kök hücrelerin kemik iliğinde tutunmasında anahtar düzenleyici rol oynamaktadır Plerixafor CXCR4/SDF-1α etkileşimini bloke etmektedir. Bu ilişkinin bozulması sonucu kemik iliği nişlerinde tutunmuş olan kök hücreler dolaşıma salınır

37 PKH MOBİLİZASYONU İÇİN PLERİXAFOR DOZU VE SÜRE NEDİR? G-CSF 2x5µg/kg gün SC. ile birlikte 1-4 gün süre ile Mozobil 0.24 mg/kg/gün SC. 4'cü gün akşam Mozobil uygulamasından 10 saat sonra aferez işlemi yapılır Uygulamadan 24 st sonra ilacın %70 i idrarla atılır Renal yetmezlikte kreatin klirensi < 50ml/dk ise doz 0.16mg/kg

38 MOBİLİZASYON BAŞARISIZLIĞI NEDİR? OKHN için 10µg/kg/gün G-CSF kullanılmasına rağmen 5 Aferez işleminde < 2x10 6 CD 34 + hücre/kg AKHN için 10µg/kg/gün G-CSF kullanılmasına rağmen 2 Aferez işleminde < 3x10 6 CD 34 + hücre/kg hücre toplanmasıdır

39 HKH KAYNAĞI SEÇİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Primer hastalık tipi (bening hast:ki,yüksek riskli hastalarda PKH kronik GvHH Hastalık evresi (ileri evre PKH ) Hasta yaşı (çocuk hastalarda KK) Nakil işleminin zamanlaması;elektif-acil GvTM (akraba verici olmadığı durumlarda,unrelated HKHN için zaman,kk hazır kaynak) Alıcı-verici arasındaki HLA uyumu( KK daha az 4/6 HLA uyumu ile HKHN yapılabilir) Kök hücre miktarı (yetişkin hastalar için KK kök hücre miktarı az) Naklin yapılacağı merkezin deneyimi

40 HKH KAYNAKLARI KARŞILAŞTIRILMASI KORDON KANI PK/Kİ Donör için risk Yok Var Arama süresi (ay) Graft yerleşimini sınırlayan faktör Hücre sayısı HLA uygunluğu Sonucu etkileyen ana faktör Graft yerleşmemesi Gecikmiş immün düzelme GvHH HLA Uygunluk en az 4/6 akraba : 5-6/6 akraba dışı : 9/10 GvHH riski Az Yüksek DLİ Yok Olası KHT sonrası infeksiyon Daha yüksek Yüksek

41 KORD KANI Kordon kanındaki kök hücreler yetişkin kemik iliğindeki kök hücrelere göre daha immatürdür Sitokin yanıtlarının düşük olması nedeniyle lenfositlerin alloreaktif yanıt oranı daha az olup GvHH olasılığı ile mismatch nakillere izin verir Kord kanındaki kök hücre miktarı yetişkindeki kemik iliğine göre daha azdır ve engrafman daha geç olmaktadır Bu nedenle 2-3 kordon kanından kök hücre nakli yapma eğilimi artmaktadır

42 KEMİK İLİĞİ KAYNAKLI HKH TOPLAMA AVANTAJ / DEZAVANTAJ Anestezi gerekliliği Kateter gereksinimi olmaması Kronik GvHH daha nadir G-CSF nin yan etkileri yoktur Hastaneye yatırılma gerekliliği Kan transfüzyonu gerekliliği(otolog donasyon) Tekrarlayan kemik iliği aspirasyonu yapılması gerektiğinden yaklaşık 2 hafta süren lokal ağrı

43 PERİFERİK KÖK HÜCRE AVANTAJLAR Genel anestezi gerektirmiyor Hastaneye yatırılmadan, ayaktan yapılabilir Daha az travmatik ve ağrısız Transplant sonrası daha hızlı engrafman Morbidite ve mortalite oranını daha düşük

44 PERİFERİK KÖK HÜCRE DEZAVANTAJLAR Sitokin veya aferez işlemine bağlı komplikasyonlar Toplama işlemini birkaç seans sürebilir % 5-20 SVK gerektirir (kadınlarda % 17,erkeklerde %4 ) Mobilizasyon protokolü gerekli Dondurulmuş ürünün infüzyonu sırasında görülebilecek yan etkiler (DMSO) PKH içeriğinin Kİ ne göre yaklaşık 10 kat daha fazla T-lenfosit içermesi GvHH riskini arttırabilir Akut GvHH gelişimine etkisi yok Kronik GvHH insidansını arttırabilir

45 AFEREZ İŞLEMİ NASIL GERÇEKLEŞİR? Periferik kanın sanrifüj edilmesi Hücrelerin yer çekimi etkisiyle çökmesi PLAZMA LÖKOSİT TABAKASI ERİTROSİT Eritrositlerin üzerinde kalan lökosit tabakasının dedektör tarafından tespiti ve ayrı torbaya toplanması