Polikistik Böbrek Hastalığında Yeni Yaklaşımlar

Transkript

1 Polikistik Böbrek Hastalığında Yeni Yaklaşımlar Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı Sistemik Bir Hastalıktır

3 The cystic degeneration of the kidneys, once it reaches the point where it can be recognized or suspected during life, is an illness without cure. Rayer, 1841

4 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığının Doğal Seyri Antignac et al: J Am Soc Nephrol 26: , 2015

5 CRISP (The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease) P< P< P< Chapman AB JJ et al.: Kidney Int 64: , 2003

6 CRISP (The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease) Grantham JJ et al.: N Engl J Med 354: , 2006

7 CRISP (The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease) Chapman AB et al.: Clin J Am Soc Nephrol 7: , 2012

8 CRISP (The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease) P<0.01 Chapman AB et al.: Clin J Am Soc Nephrol 7: , 2012

9 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Hipertansiyon ve Hedef Organ Hasarı P< *P < 0.01 vs. Normotensive ADPKD Patients and Healthy Subjects ** P < vs. Healthy Subjects Gabow et al: Kidney Int 1992; 2. Chapman et al: J Am Soc Nephrol 1997; 3. Kocaman et al: Am J Kidney Dis 2004; 4. Kocyigit et al : Am J Nephrol 2012

10 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Hipertansiyonun Patogenezi Ecder, Schrier: Nat Rev Nephrol 5: , 2009

11 558 Hasta Yaş: 15 49; egfr >60 ml/dak/1.73 m 2 ; KB >130/80 mm Hg Lizinopril + Plasebo Lizinopril + Telmisartan Standart Kontrol /70-80 mm Hg Düşük Kontrol /65-75 mm Hg Standart Kontrol /70-80 mm Hg Düşük Kontrol /65-75 mm Hg Birincil Sonlanım Noktası MR ile Toplam Böbrek Hacmindeki Yıllık Değişiklik Schrier et al: N Engl J Med 371: , 2014

12 Schrier et al: N Engl J Med 371: , 2014

13

14

15 Pravastatin Placebo Cadnapaphornchai MA et al.: Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014

16 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Tedavi Yaklaşımı Ecder: Current Hypertension Reviews, 9: 2-11, 2013

17 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığının Tedavisinde Yeni Ufuklar Torres VE, Harris PC: Kidney Int 76: , 2009

18 Suisse ADPKD Çalışması Açık etiketli, randomize, kontrollü çalışma yaş arasında 100 hasta Sirolimus (hedef doz: 2 mg/gün) veya standart tedavi Kreatinin klirensi: >70 ml/dak. Birincil sonlanım noktası: Toplam böbrek hacmi İkincil sonlanım noktası: GFR (CKD- EPI formülü ile) ve idrarla albumin atılımı Takip süresi: 18 ay Serra AL et al.: N Engl J Med 363: , 2010

19 Suisse ADPKD Çalışması P=0.26 P=0.07 Serra AL et al.: N Engl J Med 363: , 2010 P=0.05

20 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Everolimus Tedavisi Çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışma 433 hasta Everolimus veya plasebo tedavisi Birincil sonlanım noktası: Toplam böbrek hacminde değişiklik Takip süresi: 2 yıl Walz G et al.: N Engl J Med 363: , 2010

21 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Everolimus Tedavisi Walz G et al.: N Engl J Med 363: , 2010

22

24

25 ALADIN (The effect of A Long-Acting somatostatin on DIsease progression in Nephropathy due to autosomal dominant polycystic disease trial) Caroli A et al.: Lancet 382: , 2013

30 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Randomize, plasebo kontrollü, çift kör, çok merkezli, faz 3 çalışma 129 merkezden 1445 hasta Yaş: Toplam böbrek hacmi: 750 ml Kreatinin klirensi: 60 ml/dak Tolvaptan ve placebo gruplarına 2:1 randomizasyon Çalışma süresi: 3 yıl

31 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Birincil Sonlanım Noktası Toplam böbrek hacminde yıllık değişim oranı İkincil Sonlanım Noktaları Klinik ilerleme (böbrek işlevinde kötüleşme, böbrek ağrısı, hipertansiyon ve albüminüri) ve böbrek işlevinde azalmanın bileşimi

32 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Demografik ve Klinik Özellikler Torres VE et al.: N Engl J Med 367: , 2012

33 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Demografik ve Klinik Özellikler Torres VE et al.: N Engl J Med 367: , 2012

34 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Birincil Sonlanım Noktası P<0.001 Toplam böbrek hacminde artış: Tolvaptan grubunda yılda %2.8 Plasebo grubunda yılda %5.5 Tolvaptan toplam böbrek hacmindeki artışı yılda %49 azalttı. Torres VE et al.: N Engl J Med 367: , 2012

35 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) İkincil Sonlanım Noktası P<0.001 egfr Kaybı: Tolvaptan ile yılda 2.72 ml/dak/1.73 m 2 Plasebo ile yılda 3.70 ml/dak/1.73 m 2 Torres VE et al.: N Engl J Med 367: , 2012 Tolvaptan yıllık egfr kaybı hızını %26 yavaşlattı.

36 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Torres VE et al.: N Engl J Med 367: , 2012

39 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Tolvaptan Plasebo Tedaviyi bırakma oranı (%) İstenmeyen etkiye bağlı olarak tedaviyi bırakma oranı (%) Tolvaptan grubundaki hastaların %8.3 ü poliüri nedeniyle, %1.2 si karaciğer fonksiyon testlerindeki bozukluk nedeniyle ilacı bıraktı. Torres VE et al.: N Engl J Med 367: , 2012

40 Tolvaptan Tedavisine Ne Zaman Başlanmalı? Horie S: Kidney Int 88: 14-16, 2015

41 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Torres VE et al.: Clin J Am Soc Nephrol 11: , 2016

42 TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes) Torres VE et al.: Clin J Am Soc Nephrol 11: , 2016

43 Tolvaptan Tedavisini Kimlere Vermeli? Grantham JJ et al: Nat Rev Nephrol 7: ,2011 Grantham JJ et al.: N Engl J Med 359: , 2008

44 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Prognozu Belirleyen Göstergeler Schrier RW et al.: J Am Soc Nephrol 25: , 2014 Gansevoort RT et al.: Nephrol Dial Transplant 31: , 2016

45 Irazabal MV et al.: J Am Soc Nephrol 26: , 2015

46 Irazabal MV et al.: J Am Soc Nephrol 26: , 2015

47 Cornec-Le Gall et al: J Am Soc Nephrol 27: , 2016

48 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında PRO-PKD Scoru Erkek cinsiyet: 1 puan 35 yaşından önce hipertansiyon saptanması: 2 puan 35 yaşından önce ilk ürolojik olay (makroskopik hematüri, böğür ağrısı veya kist infeksiyonu): 2 puan PKD2 mutasyonu: 0 puan Non-truncating PKD1 mutasyonu: 2 puan Truncating PKD1 mutasyonu: 4 puan Skorun <3 olması 60 yaşından önce SDBH na ilerleme ihtimalini dışlar (Negatif prediktif değer: %81.4). Skorun >6 olması 60 yaşından önce SDBH na ilerleme ihtimalini öngördürür (Pozitif prediktif değer: %90.9). Ara skorlarda (4-6 puan), prognoz tahmin edilemez. Cornec-Le Gall et al: J Am Soc Nephrol 27: , 2016

49 Gansevoort RT et al.: Nephrol Dial Transplant 31: , 2016

50 Polikistik Böbrek Hastalığında Progresyonu Belirlemek için Mayo Sınıflaması 1C, 1D ve 1E sınıfındaki hastalarda hızlı ilerleme olacaktır ve tedaviden yarar beklenir. Gansevoort RT et al.: Nephrol Dial Transplant 31: , 2016

51 Polikistik Böbrek Hastalığında Tolvaptan Tedavisine Başlama İndikasyonları Gansevoort RT et al.: Nephrol Dial Transplant 31: , 2016

52 Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında tolvaptan kullanımı ile ilgili kontrindikasyonlar, özel uyarılar ve önlemler Kontrindikasyonlar İlaca karşı aşırı duyarlık Tedaviye başlamadan önce karaciğer enzimlerinde yükseklik ve/veya karaciğer yetersizliğinin bulguları ve semptomları Hipovolemi Hipernatremi Susama hissi bozuk olan hastalar Gebelik Emzirme Özel uyarılar ve önlemler İdyosenkratik karaciğer toksisitesi Suya ulaşılabilmeli Dehidratasyon Üriner obstrüksiyon Sıvı ve elektrolit bozuklukları Anafilaksi Diabetes mellitus Ürik asit düzeyinde artış GFR ye etki Gansevoort RT et al.: Nephrol Dial Transplant 31: , 2016

53 TEMPO 4:4 Tarama Bazal Tedavi İlaçsız -6 HAFTA - -1 HAFTA 0. GÜN Minimum 24 ay 90/30 mg TEMPO 3:4 çalışmasını tamamlayan tüm hastalar (Japon hastalar hariç) Tüm uygun hastalar 60/30 mg 45/15 mg 7 gün takip Dahil edilme kriterleri TEMPO 3:4 çalışmasını tamamlayan hastalar egfr 30 ml/dak/1.73m 2 Japon hastalar hariç 871 hasta alındı (Mayıs Ekim 2013) Ara analiz Temmuz 2013 Başlangıç Tedavisi En düşük dozda başlanıp en yüksek doza titre edildi. Devam Eden Tedavi Son dozdaki tedaviye devam edildi. 1. Aydan sonra doz artırıldı veya azaltıldı. Torres VE. et al. J Am Soc Nephrol. 25: SA-OR038, 2014

54 egfr deki değişiklik (ml/dak/1.73m 2 ) Tedavisiz TEMPO 4:4 Çalışma Süresi (Ay) Plasebodan tolvaptana geçince egfr eğrisinde belirgin iyileşme (-3.59 ml/dak/1.73 m 2 /yıl dan ml/dak/1.73m 2 /yıl a tedavi etkisi %21, p=0.048) Çift-kör Randomize Plasebo Kontrollü Çalışma Açık Etiketli Tolvaptan Tedavisi TEMPO 3:4 TEMPO 4:4 Torres VE. et al. J Am Soc Nephrol. 25: SA-OR038, 2014

55 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığının Tedavisinde Tolvaptan Kullanımı Japonya: Samsca Avrupa: Jinarc Kanada: Jinarc 24 Şubat 2014 de onaylandı 27 Mayıs 2015 de onaylandı. 26 Şubat 2015 de onaylandı. İndikasyon Böbrek hacminde hızlı artış olan ve böbrek hacmi büyük olan otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında ilerlemeyi yavaşlatmak Reçete yazma kriterleri: Toplam böbrek hacmi>750cc Yıllık büyüme > %5 Evre 1-3 olan ve hızlı ilerleyen otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında böbrek kistlerinin büyümesini ve böbrek işlevlerinin azalmasını geciktirmek Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olan hastalarda böbrek hacmindeki (kist hacmindeki) artışı geciktirmek Doz ve Uygulama Reçete yazabilme Karaciğer Testleri Her ay mg, günde 2 kez Polikistik böbrek hastalığı uzmanları (Tolvaptan tedavisinin yararlarını ve risklerini bilen) İlk 18 ay boyunca her ay; daha sonra 3 ayda bir

56 REPRISE (Replicating Evidence of Preserved Renal Function: An Investigation of Tolvaptan Safety and Efficacy in ADPKD) Key Inclusion Criteria: Age 18 to 55 with egfr range between 25 and 65 ml/min/1.73m 2, or Age 56 to < 66 years with egfr range between 25 and 44 ml/min/1.73m 2 Enrolment: 1371 Study Start Date: May 2014 Estimated Study Completion Date: April 2017 Estimated Primary Completion Date: April 2016 (Final data collection date for primary outcome measure)