DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş. 32 DİŞ SAĞLIĞI POLİÇESİ ÖZEL ŞARTLARI

Transkript

1 DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş. 32 DİŞ SAĞLIĞI POLİÇESİ ÖZEL ŞARTLARI Madde 1: SAĞLIK POLİÇESININ KONUSU: Demir Hayat 32 Diş Sağlığı Poliçesi, sözleşme başlangıç tarihinden sonra teminat kapsamında belirtilen DİŞ HEKİMLİĞİ HİZMETLERİNİ sözleşmedeki şartlar dâhilinde güvence altına alır. İş bu poliçe, sigorta sözleşmesi sahiplerini sözleşme süresi içinde ortaya çıkabilecek koruyucu ve tedavi amaçlı DİŞ HEKİMLİĞİ HİZMETLERİ için teminat kapsamı dâhilinde geçerlidir. Teminatları sadece poliçede yazılı ve adlarına DEMİR HAYAT 32 DİŞ SAĞLIĞI SİGORTA SÖZLEŞMESİ düzenlenmiş kişiler için geçerli olup, sigorta sözleşmesi sahipleri dışındaki kimseler poliçe teminatlarından yararlanamazlar. Madde 2: TEMİNATLAR: Bu teminat; yaş gruplarında poliçe sahibinin poliçe süresi içinde ortaya çıkabilecek rahatsızlıkları için koruyucu ve tedavi amaçlı olarak aşağıda belirtilen DİŞ HEKİMLİĞİ HİZMETLERİ ni, sadece 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği nde kapsar. Yapılacak tedavi planı, 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği hekimleri tarafından belirlenecek kapsamda olacaktır. Sigortalının tedavi planı konusunda yapacağı talepler, 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği diş hekimleri tarafından uygun bulunmadığı takdirde işlem yapılmayacaktır. 2.1 TEMİNAT KAPSAMI: Diş Hekimi Muayenesi, Detartraj (alt ve üst çene diş taşı temizliği), Amalgam Dolgu Çift yüzlü, Amalgam Dolgu Tek yüzlü, Amalgam Dolgu Üç yüzlü, Kompozit Dolgu bir-iki-üç yüzlü, Diş Rontgen Filmi, Konsültasyon, Kuafaj, Okluzal Film, Panoramik film, Radiografi, Teşhis amaçlı anestezi, Vitalite kontrolu, Fissür örtülmesi (sealant ), Amputasyon, Oral hijyen eğitimi Kanal tedavisi (tek kanal) Kanal tedavisi (iki kanal), Kanal tedavisi (üç kanal), Periapikal lezyonlu dişte kanal tedavisi (tek kanal), Periapikal lezyonlu dişte kanal tedavisi (iki kanal), Periapikal lezyonlu dişte kanal tedavisi (üç kanal), Dolgu (restorasyon) tamiri, Açık çene eklemi (TME) filmi, Antero posterior film, Apse drenajı, Aşırı kole hassasiyet tedavisi, Biopsi, Black 5 kole restorasyonu, Cam ionomer dolgu, El bilek filmi, Extra oral röntgen filmi, Kanalda gangren tedavisi, Kanama müdahelesi, Komposit dolgu (komposit restorasyon-anterior),ortopantomograf film, Posterior sefolometrik film, Sefelometrik film, Vizyografi, Normal diş çekimi, Periodontal şine (splint geçici- yarım çene), Periodontal şine (splint sabit), Periodontal şine (splint- hareketli). Vestibül plak, Yerel fluor uygulaması, Periodontal apse tedavisi, Kök ucu rezeksiyonu, Hemiseksiyon, Coronale kaydırma. 2.2 İSTEĞE BAĞLI EK TEMİNAT: Prim farkı ödemek kaydı ile Bleaching (beyazlatma)ek teminatı isteğe bağlı olarak alınabilmektedir. Madde 3: BEKLEME SÜRESİ Bu üründe bekleme süresi bulunmamaktadır. Teminat kapsamındaki hizmetler için anlaşmalı kuruma direkt ödeme yapılmaktadır. Sayfa 1 / 5

2 Madde 4: TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER Aşağıdaki haller ve bu haller nedeni ile oluşan harcamalar teminat dışı kalır. a) Harp, harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç karışıklıklar, b) Cürüm işlemek ve cürüme teşebbüs, c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, kart sahibinin kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması, d) Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması, e) Esrar, eroin vb. uyuşturucuların kullanımı, f) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj, g) Sigorta sahibinin intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri, h) Konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar ve/ veya yapı bozuklukları, i) AİDS ve komplikasyonları, j) Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde bağımlılığı ve kötüye kullanımı neticesinde meydana gelen bütün durumlar k) Kaza sonucu oluşabilecek tüm diş tedavi giderleri. l) 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği nde Madde 2 Teminatlar başlığı altında belirtilenler dışındaki tedaviler ve/ veya 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği dışında yapılan her türlü tedavi Madde 5: İNDİRİMLİ UYGULAMAYA GİREN DİŞ TEDAVİ HİZMETLERİ Poliçe teminatı kapsamında olmayan ve aşağıda belirtilen tedavilerde 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği fiyatlarından belirtilen oranlarda indirim yapılarak yararlanılır. a) İmplantoloji (Çene kemiğine yapay diş kökü yerleştirilmesi) % 10 b) Bleaching (diş beyazlatma)(ek teminat alınmadığı takdirde) % 20 c) Çene ve yüz bölgesini ilgilendiren her türlü tümörler ve kanser cerrahileri % 20 d) Diş ve preapikal dokuları ilgilendirmeyen kistler % 20 e) Ortodontik tedavi % 10 f) Protez % 20 g) Tüm ameliyatlar ve komplikasyonlu, çene ve yüz cerrahisi gerektiren diş çekimleri % 20 Sayfa 2 / 5

3 h) Kaza sonucu oluşabilecek tüm diş tedavi giderleri % 20 Madde 6: EK HİZMETLER a) Sigortalı, Demir Hayat 32 Diş Sağlığı Poliçesi nin başlangıç tarihinden itibaren en geç üç ay içinde kuruma başvurup ağız check up ını yaptırabilecektir. İlk üç aylık süre, sigortalının sekiz (8) gün öncesinde 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği'ne başvurması koşulu ile geçerlidir, geç başvurulardan ve randevulara uyulmamasından sigortalı mesuldur. b) İlk muayene sonrasında yapılacak check up ile yaş grubuna uygun kontrol tetkikler yapılacak, tetkik sonuçları ve muayene bulguları ile anamnez doğrultusunda sağlık dosyası oluşturulacaktır. c) Kurum Ağız diş sağlık sorunları doğrultusunda bir tedavi planı oluşturarak, bu programa uygun işleyişi protokol çerçevesinde sağlamakla yükümlüdür. d) Sigortalının mevcut bir sağlık sorunu olmasa dahi yılda en az iki kez "32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği 'ne başvurup kontrolünü yaptırabilecektir. e) Sigortalı, 365 gün /24 saat numarayı arayıp Demir Hayat Sigorta A.Ş. den tıbbi destek hizmeti alabilecektir. Madde 7: COĞRAFİ KAPSAM Poliçe, sadece 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği nde geçerli olup, Türkiye'de yerleşik yaşayan gerçek kişiler için tanzim edilir. 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği nde Madde 2 Teminatlar başlığı altında belirtilenler dışındaki tedaviler ve/ veya 32 Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği dışında yapılan her türlü tedavi sözleşme kapsamının dışında olup sigortalı tarafından karşılanır. Madde 8: SÖZLEŞMENİN BAŞLANGICI VE SONU İLE PRİMLER Sözleşmede başlangıç ve bitiş tarihi olarak yazılan günlerde aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğlen saat 12:00 de başlar ve öğlen saat 12:00 de sona erer. Diş tedavi teminatı 1 yıl süre ile geçerli olup sözleşmede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Poliçe primi hesaplanırken kullanılan yaşlar, poliçe başlangıç tarihi baz alınarak hesaplanır. Yaş, bu tarih ile doğum tarihi farkının "gün/ay/yıl" olarak hesaplanması ile bulunur. Hesaplamada kişinin en yakın yaşı dikkate alınarak ilgili tarife primi uygulanır. Standart tarife Primleri, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sağlık enflasyonu ve seçilen teminatlar dikkate alınarak hesaplanmaktadır. Poliçenın teminatları; Başvurunun şirketçe kabul edilip sözleşmenin düzenlenmesi ile başlar. Sigorta sözleşmesi sahiplerine sunulan hizmetler, ücretin tamamının veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksidin ödenmesi ile başlar. Poliçeye ilişkin plan başvuru aşamasında seçilir ve poliçe süresince değiştirilmez. Sayfa 3 / 5

4 Sigortacı, değerlendirme yaparken, ek tıbbi rapor ve belge isteyebilir. Bunların temini ve ücreti sigorta sözleşmesi sahibine aittir. Madde 9: YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ Bu poliçeye yıl içerisinde giriş yapılmamaktadır. Madde 10: GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR Bu poliçede başka bir şirketteki sağlık veya hastalık poliçesinden veya Demir Hayat Sigorta A.Ş. deki farklı sağlık veya hastalık sigorta ürünlerinin birinden geçiş söz konusu olmadığı gibi, kazanılmış hak transferi de yapılmaz. Sigortacı, 5684 numaralı Sigortacılık Kanunu hükümleri gereği sigorta ettiren ve sigortalıya ait tüm bilgileri gizli kalması kaydı ile Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve kanunen bilgi vermekle yükümlü olduğu tüm kurum ve kuruluşlarla paylaşacağı gibi bilgi de alabilecektir. Sigorta ettiren ve sigortalı, poliçe başvurusu ile bu konuda Sigorta Şirketini yetkili kıldığını kabul eder. Madde 11: SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI Bu poliçe bir yıl süre ile geçerlidir. Sözleşmenin bitiş tarihinden itibaren kendiliğinden sonlanır ve teminatlar durur. Bitiş tarihinden önce sigorta ettirenin isteği ile sözleşmenin iptal edilmesi halinde, iptal tarihinden sözleşmenin bitiş tarihine kadar olan sürenin ücreti gün esası üzerinden sigortacı tarafından hesap edilir. Sigorta ettirenin iptal talebinde bulunması sırasında prim borcu var ise nakden ve def'aten ödemekle yükümlüdür. Tedavi teminatının kullanılması durumunda iade yapılmaz. Prim borcunun zamanında ödenmemesinin sonuçları T.T.K ve maddeler ile Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. maddesinde açıklanmıştır. Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının vefatı durumunda ise Sigortacı aşağıda belirtilen durumlara göre işlem yapar. Sigorta Ettirenin vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren ile poliçede yer alan Sigortalı /Sigortalıların farklı olması ve sigortalıların Sigorta Ettireni değiştirerek poliçeyi devam ettirmek istemeleri halinde, Sigorta Ettiren'in kanuni varislerinin yazılı onayının sigortacı'ya iletilmesi gereklidir. Bu durumda Sigorta Ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır. Sigorta Ettiren'in Sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir Poliçede, Sigorta Ettirenin vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren kanuni varislerinin yazılı talebi halinde yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işlem yapilarak iade edilecek prim tutarii olursa iade kanuni varislerine yapılır. Birden fazla kişinin sigortalı olduğu Poliçelerde, Sigortalılardan birinin vefat etmesi durumunda vefat eden sigortalının poliçeden vefat tarihi itibariyle çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda varsa prim iadesi Sigorta Ettiren'e yapılır. Tüm yukarıda ifade edilen sebepler nedeni ile yapılacak poliçe iptali veya sigortalı çıkışı durumlarında (vefat dahil); riziko gerçekleşince, ödenecek tazminata veya bedele ilişkin primlerin tümü muaccel olur. Sayfa 4 / 5

5 Madde 12: KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL Sigorta poliçesi ile teminat altına alınmayan kişilerin bu poliçenin teminatlarından yararlandığının ve/veya sigorta şirketinin tazminat ödeme kararına temel teşkil etmesi için gerçekleştirdiği araştırmalarda sigortalının bilgisi dâhilinde şirketin yanlış veya eksik yönlendirilmesinin saptanması durumunda Demir Hayat Sigorta A.Ş. kişinin sigortasını prim iadesi yapmadan iptal etme veya ödemiş olduğu tazminatı geri isteme hakkına sahiptir. Madde 13: SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ VE YENİLEME GARANTİSİ VERİLMESİ Bu poliçe 1 yıllıktır. Sözleşmenin bitiş tarihinden itibaren kendiliğinden sonlanır ve teminatlar durur. Sigorta ettirenin talebi durumunda yeni bir poliçe düzenlenir. Bir önceki poliçeden kazanılmış hak söz konusu değildir. Bu diş sağlığı sigortasında herhangi bir Yenileme Garantisi uygulaması yoktur. Madde 14: YETKİLİ MAHKEME Bu sözleşmeden doğan uyuşmazlıklar nedeni ile açılacak mahkemelerde İstanbul Merkez Mahkemeleri yetkilidir. Madde 15: ZAMAN AŞIMI Bu sözleşmeden doğan bütün işlemler iki yıllık zaman aşımına tabidir. Madde 16: ÖNEMLİ HATIRLATMALAR Sigortalı / Sigorta Ettiren / Lehdar / Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabileceği gibi 30 Nisan 2011 tarih ve sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan "Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Hükümleri" çerçevesinde işlem tesis edilecektir. Sayfa 5 / 5